CC BY
320
И.С. Кицул,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Б.С. Балханов,
к.м.н., главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ «Детская больница Сагаан-Дали» Н.К. Бадмаева,
главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ «Городская поликлиника №1» В.П. Амагыров,
к.м.н., главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ «ГК БСМП им. В.В. Ангапова» В.М. Очиров,
к.м.н., главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ «Городская детская клиническая больница» А.Б.-Ж. Бимбаев,
к.м.н., главный врач ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Т.А. Сымбелова,
главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ «Городская инфекционная больница» А.С. Михеев,
главный врач ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер» А.В. Борголов,
к.м.н, главный врач ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр»
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ РИСК-МЕНЕДЖМЕНТА В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 614.2
Кицул И.С, Балханов Б.С, Бадмаева Н.К, Амагыров В.П, Очиров В.М, Бимбаев А.Б.-Ж, Сымбелова Т.А, Михеев A.C., Борголов А.В. Применение технологий риск-менеджмента в системе оказания
медицинской помощи (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; «Детская больница Саган-Дали», г. Улан-Удэ; МБУЗ «Городская поликлиника NeJ», г. Улан-Удэ; МБУЗ «ГКБСМП им. В.В. Ангапова», г. Улан-Удэ; МБУЗ «Городская детская клиническая больница», г. Улан-Удэ; ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница»; МБУЗ «Городская инфекционная больница», г. Улан-Удэ; ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер»; ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр») Аннотация: В статье представлены теоретические и практические аспекты управления рисками в системе оказания медицинской помощи. Представлен пример реализации технологий риск-менеджмента в конкретной медицинской организации.
Ключевые слова: риск, риск-менеджмент, управление, медицинская помощь, международные стандарты.
На сегодняшний день нет однозначного понимания сущности риска. Дело в том, что явление это многогранно, а подчас имеет несколько несовпадающих или же вообще противоположных реальных основ. Одно из определений, возможно, в большей степени определяющее сущность этого понятия, звучит так: РИСК — сочетание вероятности события и его последствий, при этом в качестве рискового события рассматривается только такое, которое может оказать воздействие на достижение результата, соответствующего поставленной цели деятельности учреждения, а его последствия могут быть как положительными, так и отрицательными.
И.С. Кицул, Б.С. Балханов, Н.К. Бадмаева, В.П. Амагыров, В.М. Очиров, А.Б.-Ж. Бимбаев, Т.А. Сымбелова, А.С. Михеев, А.В. Борголов, 2012 г.
енеджер № 10
здравоохранения 3013
По определению международного стандарта ISO 31000:2009, риск — результат неопределенности в отношении целей.
Применительно к здравоохранению риск можно охарактеризовать как вероятность того, что случится нежеланное событие, или эффект, опасный для здоровья. В конце XX века в развитых странах возникло новое научно-практическое направление — риск-менеджмент различных сфер человеческой деятельности. Риск-менеджмент в здравоохранении — новое направление, исследующее влияние рисков, наносящих физический и моральный ущерб здоровью пациентов.
Риск-менеджмент представляет собой постоянный и развивающийся процесс, анализирующий развитие организации в движении, а именно, прошлое, настоящее и будущее в целом. Современное здравоохранение невозможно без риска, при этом существуют многочисленные медицинские, организационные, управленческие, психоэмоциональные, экономические и другие риски, которые могут привести к нежелательным последствиям.
Управление риском — скоординированные действия по руководству и управлению организацией в отношении риска (ISO Guide 73:2009). Все процессы включают идентификацию и оценку риска, распределение ответственности, реализацию мер по уменьшению или избежанию риска, надзор и оценку результативности этих мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т.д. Внедрение элементов управления рисками на каждом этапе процесса позволяет не только минимизировать степень тех или иных отрицательных последствий, но и значительно улучшить качество медицинской помощи.
В настоящее время имеется множество проблем в области риск-менеджмента, связанных либо с недостаточным использованием существующих управленческих технологий, либо их отсутствием на уровне
конкретного учреждения. Опыт по использованию риск-менеджмента в учреждениях системы здравоохранения явно недостаточен, большинство функционируют и каждодневно принимают управленческие решения в условиях риска.
Свой отрицательный вклад в эту ситуацию вносят отсутствие знаний, полной информации, низкий уровень компетентности руководства, отсутствие тщательно продуманной исполнительной документации на местах, элементы случайности и т.д.
Нами предпринята попытка разработать и предложить к практическому внедрению комплекс практических действий по управлению рисками в медицинской организации на примере муниципального автономного учреждения здравоохранения «Детская больница Сагаан-Дали» г. Улан-Удэ.
Это учреждение, оказывающее услуги в области восстановительной медицины и реабилитации детям. Больница находится в Тун-кинском районе Республики Бурятия, в с. Ар-шан, на расстоянии 540 км от г. Улан-Удэ. Больница располагает 60 койками педиатрического профиля, на которых круглогодично проводятся восстановительное лечение и реабилитация по разным направлениям.
В целях улучшения качества предоставляемых услуг необходимо внедрение программы по управлению рисками учреждения.
Согласно ISO 31000:2009, процесс риск-менеджмента включает в себя несколько стадий, структурная схема процесса риск-менеджмента представлена на рис. 1.
Авторами было определено, что деятельность больницы осуществляется в условиях постоянных рисков, требующих проведения мероприятий по их снижению и минимизации последствий.
Для идентификации рисков, возможных в больнице, проведен опрос работников методом анкетирования с помощью специально разработанной анкеты, по результатам которого выявлено 23 наиболее значимых риска. Классификация выявленных рисков следующая:
№Ю Менеджер
2012
здравоохранения
ISO 31000:2009
Коммуникации и
консультации (5.2)
Установление контекста (5.3)
Оценка
риска (5.4)
Идентификация риска (5.4.2)
Анализ риска (5.4.3)
Определение степени риска (5.4.4)
Обработка риска (5.5)
Мониторинг и
анализ
(5.2)
Рис. 1. Процесс риск-менеджмента с позиции стандарта 1БО 31000:2009
1. Внешние риски.
• Изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению.
• Внесение изменений в систему финансирования здравоохранения.
• Реорганизация системы медицинского страхования (ОМС, ДМС, смешанное медицинское страхование)
• Инновационные процессы в совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохранения (новые организационно-правовые
формы деятельности медицинских организаций, предпринимательство в здравоохранении, защита прав пациентов, страхование профессиональной медицинской деятельности и др.)
• Судебные иски.
• Недобросовестные поставщики.
• Природогенные.
• Терроризм.
2. Внутренние риски
• Отсутствие системы подготовки специалистов в области менеджмента экономики, законодательства и медицинского права.
енеджер
здравоохранения
№10
sais
• Низкий профессиональный уровень персонала.
• Пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности.
• Риск, связанный с диагностическими действиями.
• Риск, связанный с лечебными мероприятиями.
• Риск, связанный с воздействием медикаментов, ИБП (фармакотерапевтический).
• Внутрибольничная инфекция.
• Психогенные (психоэмоциональные), в том числе связанные с перегрузкой персонала.
• Угроза здоровью медицинских работников со стороны больных с ООИ; ВГ; ВИЧ-инфекцией; венерическими заболеваниями, ТВС.
• Угроза здоровью медицинских работников со стороны психических больных и наркоманов.
• Техногенные (технико-эксплуатационные).
• Риск при транспортных перевозках.
• Пожароопасные.
• Криминогенные.
• Суицид.
Для количественной оценки рисков по ISO 31010:2009 предлагается более 30 методик оценки риска. Нами был применен метод экспертной оценки (метод Делфи) — процедура достижения консенсуса мнений группы 7 экспертов. Экспертам были предложены для заполнения полуструктурированные анкеты. Для измерения риска применялась 2-фак-торная модель, определены 2 параметра для оценки риска: вероятность наступления риска и серьезность последствий: R = P x Z,
где R — количественное выражение риска, P — вероятность реализации риска, Z — серьезность последствия.
По результатам экспертных оценок были проведены расчеты средневзвешенных групповых значений вероятности и серьезности последствий (табл. 1).
Для оценки вероятности реализации риска предлагается использовать качественную шкалу: критический, высокий, средний и низкий уровни.
К уровню низкой степени отнесены риски, имеющие 1—3 балла, к средней степени отнесены риски, набравшие 4—6 баллов, к рискам высокой степени — 8—9 баллов, критические риски — 12—16 баллов. Ранжирование рисков отображено на матрице рисков (табл. 2).
В результате проведенной оценки выявлены риски критической, высокой, средней и низкой степени вероятности.
Наибольшее количество рисков лежит в зоне низкой и средней вероятности. Риски критической степени вероятности при исследовании не выявлены.
К рискам высокой степени (21,7%) отнесены внешние риски, связанные с политическими и экономическими влияниями, которые в последние годы наиболее активны в сфере здравоохранения и вызывают ощущение нестабильности и опасности, в то же время воздействовать на которые практически невозможно. К этой же категории экспертами отнесен риск, возникающий при перевозке пациентов на расстояние 540 км из г. Улан-Удэ до места лечения.
К рискам средней степени (34,7%) отнесена часть внутренних и внешних рисков: судебные иски, недобросовестные поставщики, отсутствие системы подготовки специалистов в области менеджмента экономики, законодательства и медицинского права, низкий профессиональный уровень персонала, пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности, риски, связанные с диагностическими и лечебными действиями, а также риски при психоэмоциональном напряжении, связанные с перегрузкой персонала.
К рискам низкой степени вероятности (43,4%) отнесены риски, встречающиеся очень редко или практически никогда, но имеющие большие последствия, такие как риски, связанные с воздействием медикаментов, ИБП; внутрибольничной инфекции; угрозой здоровью медицинских работников со стороны инфицированных, психических боль-
№Ю Менеджер
2012
здравоохранения
D-
Таблица 1
Результаты оценки вероятности и серьезности последствий идентифицированных рисков
Вероятность Серьезность последствий Вероятность X серьезность
№ Риски Очень часто Иногда Очень редко Практически никогда Очень большие Большие Небольшие Практически никогда
4 3 2 1 4 3 2 1
Изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению
Внесение изменений в систему финансирования здравоохранения
Реорганизация системы медицинского страхования (ОМС, ДМС, смешанное медицинское страхование)
Инновационные процессы в совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохранения
Судебные иски
Недобросовестный поставщик Отсутствие системы подготовки специалистов в области менеджмента экономики, законодательства и медицинского права Низкий проф. уровень персонала Пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности Риск, связанный с диагностическими действиями
Риск, связанный с лечебными мероприятиями
Риск, связанный с воздействием медикаментов, ИБП (фармакотерапевтические) Внутрибольничная инфекция
Психогенные (психоэмоциональные), в том числе связанные с перегрузкой персонала
Угроза здоровью медицинских работников со стороны больных с ООИ; ВГ; ВИЧ-инфекцией; венерическими заболеваниями, ТВС
Менеджер N° Ю
\ здравоохранения 3013
io/шш^^
Таблица 1, окончание
Матрица рисков
Серьезность последствий
0 1 2 3 4
1 16 17 20 21 12 13 15 19 22 23
2 10 5 6 7 8 9 11
3 14 1 2 3 4 18
4
низкая степень 1-3 балла средняя степень 4-6 баллов высокая степень 8-9 баллов критическая степень 12-16 баллов
ных и наркоманов; техногенными и природными воздействиями, пожарами, криминалом, суицид, терроризм.
Принимая во внимание полученные данные, нами разработана схема дальнейших действий в виде организационно-функциональной модели интегрированного риск-менеджмента, позволяющая комплексно проводить необходимую последовательность действий (рис. 2).
Разработанный комплекс практических предложений, представленный в виде организационно-функциональной модели интегрированного риск-менеджмента, функциониру-
ет в рамках организационной структуры учреждения и на основе разработанной и утвержденной системы документов, состоящей из общеорганизационных и индивидуальных планов работ, внутренних приказов, положений структурных подразделений, должностных инструкций исполнителей, стандартных операционных процессов(СОПов).
Идентификация рисков и их оценка дают возможность для разработки плана предупредительных мероприятий по снижению рисков.
На основании выше приведенной процедуры риск-менеджмента нами выделены наи-
Таблица 2
№10 Менеджер
3012 здравоохранения /
лт Госпитальный менеджмент
^- -
Рис. 2. Модель интегрированного риск-менеджмента
более опасные риски с большой степенью вероятности и со значительными последствиями при их реализации. В данную категорию вошли 4 риска, в том числе риск при перевозке пациентов до места лечения — это опасный внутренний риск, минимизация которого позволит учреждению и пациентам избежать серьезных последствий.
Ниже на примере риска при транспортных перевозках приводится технология управления риском.
При детализации данного риска группой выявлены несколько важных факторов: А. Климато-географический фактор. Транспортировка осуществляется по федеральной трассе М 55. Расстояние от г. Улан-Удэ до Детской больницы составляет 540 км, общее время в пути 8 часов, трасса проходит по равнинной и гористой местно-
сти, климат — резко континентальный с длительной и холодной зимой и коротким летом ( средняя ТЯнВ -24°С; средняя Тиюля +20°С).
Б. Дорожный фактор (состояние дорог).
Дорожное покрытие — асфальтобетон, ширина 2-полосной проезжей части — 7 м, имеется ряд участков, находящихся на ремонте (около 50 км) и с повышенной опасностью (крутые спуски и подъемы, повороты, ограничение видимости (Мандрик — 30 км, Слюдян-ка, Култук — 340 км).
В. Придорожная инфраструктура.
АЗС, СТО, пункты питания и отдыха, медицинские пункты располагаются в среднем на расстоянии 40-50 км друг от друга. Практически на всем протяжении трассы имеется устойчивая сотовая связь (кроме района Мандрик, при подъезде к г. Байкальску, всего около 7 км).
менеджер
здравоохранения
№10
sais
Риск ДТП
Риск обострения заболевания
I
НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПДЦ
ПЛОХАЯ ПОГОДА
I-
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ НА ЛЕЧЕНИЕ
НИЗКАЯ КОМФОРТАБЕЛЬНОСТЬ
ПЛОХОЕ КАЧЕСТВО ДОРОГ
ОТСУТСТВИЕ ТО, АКСЕЛЕРОМЕТРА
НИЗКАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ ВОДИТЕЛЯ
ОТСУСТВИЕ СОПРОВОЖДЕНИЯ ГИБДД
ОТСУТСТВИЕ АПТЕЧКИ
ОТСУТСТВИЕ СОПРОВОЖДЕНИЯ
ОТСУТСТВИЕ ДОГОВОРОВ С ЛПУ
СНИЖЕНИЕ ТРАНСПОРТНЫХ
РИСКОВ
ОТСУТСТВИЕ КОНТРОЛЯ ЗА КОЛИЧЕСТВОМ ПАЦИЕНТОВ
ОТСУТСТВИЕ СОПРОВОЖДЕНИЯ
ОТСУТСТВИЕ МОНИТОРИНГА КРИМИНОГЕННОЙ СИТУАЦИИ
Риск пищевого отравления
ПИТАНИЕ В КАФЕ
ОТСУТСТВИЕ КОНТРОЛЯ ЗА ПИЩЕВОЙ ПРОДУКЦИЕЙ
НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПРАВИЛ ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ
Риск пищевого отравления
Рис. 3. Причинно-следственная диаграмма факторов, влияющих на возникновение
рисков при транспортных перевозках
Г. Состояние техники.
Перевозка пациентов осуществляется в автобусах «мягкого класса», предназначенных для перевозки более 6 часов, своевременно прошедших технический осмотр, экипажем не менее двух водителей.
Д. Качество обучения персонала и сопровождающих родителей.
Обязательный инструктаж за 1 день до отправки для сопровождающих родителей, обучение водителей правилам оказания первой медицинской помощи, текущие и повторные инструктажи сопровождающих медицинских работников. Имеется памятка для родителей по сбору ребенка на госпитализацию в Сагаан-Дали.
Е. Состояние здоровья пациентов.
Для транспортировки (госпитализации) отбор пациентов проводит врач-педиатр
согласно утвержденным показаниям и требованиям.
Ж. Питание в дороге.
При отправке каждому ребенку выдается индивидуальная бутилированная питьевая вода. Горячее питание 1 раз за время следования в придорожном кафе.
3. Межведомственное взаимодействие.
Сопровождение экипажем ГИБДД в течение всего маршрута.
Учитывая имеющиеся факторы, нами выявлена взаимосвязь между ними через сгруппированные риски, влияющая на степень вероятности наступления и серьезность негативных последствий, которая представлена на причинно-следственной диаграмме (рис. 3).
В данном случае причинно-следственная диаграмма является рабочим инструментом
№10 Менеджер \
3012 здравоохранения /
Таблица 3
№ п/п
План предупредительных мероприятий по снижению рисков при транспортных перевозках
Мероприятия
Риск
1 дорожно-транспортного происшествия
Риск обострения 2 хронического заболевания
3 Риск потери пациента
Риск пищевого отравления
Риск криминальной ситуации
— Сопровождение службой ГИБДД
— Нанесение на карту маршрута мест ремонта дорог
— Соблюдение правил дорожного движения
— Управление автобусами опытными водителями (со стажем работы не менее 5 лет) в 2 смены
— Своевременное прохождение ТО
— Наличие акселерометра на автобусе
— Профилактический осмотр автобуса перед транспортировкой
— Обеспечение средствами связи
— Схема взаимодействия с ЛПУ, находящимися на трассе М-55
— Предрейсовый осмотр водителей
— Проведение тщательного предварительного врачебного отбора пациентов
— Перевозка пациентов в автобусах «мягкого класса», предназначенных для дальних перевозок
— Обеспечение специальной аптечкой
— Сопровождение медицинскими работниками
— Заключение договоров с ЛПУ, находящимися на трассе М-55
— Контроль за количеством перевозимых пациентов при посадках в автобус сопровождающими медицинскими работниками
— Питание только в организациях общепита, не имеющих претензий со стороны надзорных органов
— Запрет на употребление продуктов питания, указанных в памятке
— Запрет на употребление небутилированной воды
— Контроль за соблюдением правил личной гигиены
— Сопровождение работниками ГИБДД
— Контроль за вероятностью возникновения криминальной ситуации сопровождающими медицинскими работниками
для составления плана предупредительных мероприятий по снижению рисков при транспортных перевозках (табл. 3).
Таким образом, разработанный комплекс практических действий на уровне организа-
ции обеспечивает управление рисками, при котором основным элементам структуры и деятельности организации гарантируется высокая устойчивость и защищенность от внутренних и внешних рисков.
UDC 614.2
Kitsui I.S., Balkhanov B.S., Badmaeva N.K., Amagirov V.P., Ochirov VM, Bimbaev A.B., Simbelova T.A., MikheevA.S., Borgolov A.V. Application of the technologies of risk-management in the system of medical care (Irkutsk state institute for advanced studying of doctor, Russia)
Abstract: The article presents theoretical and practical aspects of risk management in the system of medical care. Is an example of realization of technologies of risk management in the medical organization. Keywords: risk, risk management, management, medical care, international standards.
1енеджер №10
здравоохранения 3013
