CC BY
250
ЭКОНОМИКА СЕРВИСА
SERVICE ECONOMY
УДК 338.46 ББК 65.206 3 38
Е.Н. Захарова,
доктор экономических наук, профессор, профессор кафедры экономики и управления Адыгейского государственного университета, г. Майкоп. Тел.: +7 (928) 275-98-42, e-mail: zahar-e@yandex.ru
И.П. Ковалева,
кандидат экономических наук, доцент кафедры экономики, финансов и менеджмента Новороссийского филиала Финансового университета при Правительстве РФ, г. Новороссийск. Тел.: + 7 (918) 255-44-08, e-mail: ipk28@yandex.ru
ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
( Рецензирована )
Аннотация. В статье рассматриваются основные механизмы и инструменты управления рисками при оказании медицинских услуг. Оказание услуг медицинскими учреждениями невозможно без возникновения рисковых ситуаций. Риску подвержены как производители, так и потребители медицинских услуг, однако более актуальны проблемы, связанные с возникновением медицинских ошибок и асимметрией рыночной информации. В современных российских условиях ситуация по управлению рисками усложняется, поскольку отсутствуют стандартизированные требования к организации процессов риск-менеджмента, а основу системы управления рисками создают только анализ причин возникновения зарегистрированных инцидентов и разработка корректирующих (предупреждающих) действий. Зарубежный опыт демонстрирует использование более широкого инструментария, в частности, положительную практику создания и функционирования разноуровневых агентств, имеющих собственные системы мониторинга инцидентов с использованием метода FMEA.
Ключевые слова: медицинские услуги, риск, безопасность, медицинские ошибки, минимизация рисков, риск-менеджмент, система мониторинга инцидентов, метод FMEA.
E.N. Zakharova,
Doctor of Economies, Professer, Professer of Economies and Management Department, Adyghe State University, Maikop. Ph.: +7 (928) 275-98-42, e-mail: zahar-e@yandex.ru
I.P. Kovaleva,
Candidate of Economie Sciences, Associate Professer, Economies, Finance and Management Department, Novorossiysk Affiliate, the Financial University
under the Government of the Russian Federation, Novorossiysk. Ph.: + 7 (918) 255-44-08, e-mail: ipk28@yandex.ru
THE FORMATION OF RISK MANAGEMENT MECHANISMS IN THE MEDICAL ORGANIZATIONS
Abstract. The paper examines the main mechanisms and tools of risk management in medical services providing. The provision of services by medical institutions is impossible without the occurrence of risk situations. At risk are both producers and consumers of medical services, but the more immediate problems associated with the occurrence of medical errors and asymmetry of market information. In modern Russian conditions the situation risk management becomes more complicated. There are no standardized requirements for the organization of the processes of risk management. The basis of the risk management system creates only the analysis of the causes of reported incidents and corrective (warning) action. Foreign experience demonstrates the use of broader instrumentation, and in particular, best practices for the establishment and functioning of multi-level agencies that have their own system of monitoring incidents using the FMEA method.
Keywords: medical services, risk, safety, medical errors, risk minimization, risk management, monitoring of incidents, FMEA method.
Осуществление деятельности медицинской организации невозможно без наличия определенного риска, как для медицинского персонала, так и для пациентов. В современных условиях существуют многочисленные профессиональные, организационные, управленческие, психоэмоциональные, экономические и другие риски, которые могут привести к нежелательным последствиям процесса оказания медицинских услуг. В сфере оказания медицинских услуг риски принимают совершенно иное значение, нежели в какой-либо другой области человеческой деятельности.
Отметим, что применительно к сфере оказания медицинских услуг риск трактуется в качестве вероятности наступления нежелательного события либо эффекта, опасного для здоровья пациента либо безопасности медицинского работника [1]. При этом одной из характерных черт подобного события является сложность или невозможность точного определения времени и места его проявления.
В этой связи ключевые риски в сфере предоставления медицинских услуг, учитывая основную направленность ее деятельности, связаны
с проявлениями различных форм опасности в отношении пациента как потребителя данных услуг. Повседневная практика медицинского работника, как правило, сопровождается проявлением следующих видов медицинских рисков: диагностических, лечебных (хирургических, анестезиологических, медикаментозных и т.п.), профилактических (внутрибольничных инфекций, послеоперационных нагноений и т.д.) и др. [2]. Недопущение возможностей для реализации данных рисков обеспечивает безопасность пациента, являющуюся важнейшей компонентой качества оказываемой медицинской помощи.
Необходимо отметить, что сфера медицинских услуг производит блага, которые, как правило, относятся к категории доверительных благ, под которой понимаются блага, оценка качества которых связана с большими затратами и рисками для потребителей, что обуславливается выраженной информационной асимметрией, существующей на рынках этих благ [3]. Проявлениями подобной асимметрии являются неполнота информации о заболевании (невозможности самостоятельной
постановки диагноза, определения объема и методов необходимой медицинской помощи), ограниченность возможностей использования накопленного опыта потребления конкретного блага, наличие трудностей при оценке целесообразности выбранных объема и методов лечения. Вследствие вышеуказанных причин, потребитель медицинских услуг вынужден доверять их производителю выбор объема, форм и качества медицинской помощи. Подобная ситуация характеризуется наличием потенциального конфликта интересов, оказывающего прямое воздействие на отношения между производителем и потребителем медицинских услуг.
Помимо наличия информационной асимметрии, к рискам потребителей в сфере оказания медицинской помощи относятся наличие неопределенности в отношении возникновения спроса на них, локальный монополизм производителей, наличие внешних эффектов от оказания медицинской помощи, несовершенство системы защиты прав
потребителей с точки зрения законодательного регулирования.
Кроме того, одним из важнейших факторов риска являются ошибки медицинских работников. Отметим, что современная концепция безопасности пациентов различает ошибки двух типов [4]:
- действия персонала медицинского учреждения, причиняющие непосредственный ущерб здоровью пациентов (активные ошибки, связанные с несоблюдением функциональных обязанностей, алгоритмов и стандартов работы, несобранностью и невнимательностью работников);
- ошибки системы (организации), подразумевающие комплекс неблагоприятных условий и факторов оказания медицинской помощи, которые создают предпосылки для появления активных ошибок.
При этом порядка 30% от общего количества медицинских ошибок наносят вред здоровью пациентов, о чем, в частности, свидетельствуют данные анализа американского опыта, приведенные на рис. 1.
1%
е%
25%
т
68%
Без вреда i Низкий вред ¡Умеренный вред Смерть
Рис. 1. Степень опасности медицинских ошибок для уровня здоровья пациентов
Анализируя вышеприведенные данные, необходимо отметить, что медицинские ошибки занимают восьмое место среди основных причин смертности в США, обеспечивая летальный исход для 98 тысяч пациентов в год и принося ущерб, оцениваемый приблизительно в 29 млрд долларов.
В свою очередь, производители платных медицинских услуг
несут предпринимательские риски, в структуру которых входят производственные, финансовые и инвестиционные факторы, например, заключение и исполнение «расходных договоров», связанных с закупкой оборудования, лекарственных средств, изделий медицинского назначения, работ по текущему ремонту, услуг связи, клининга, питания, относительно низкая оплата
медицинских услуг за счет фонда обязательного медицинского страхования и т.д.
К рискам производителей медицинских услуг можно также отнести риски, связанные с необходимостью соблюдения порядка обработки и распространения информации в области персональных данных и врачебной тайны, отсутствие стандартов качества предоставляемых медицинских услуг, а также громоздкость процедуры подтверждения диплома о медицинском образовании и профессиональных знаний иностранными врачами, что, с точки зрения передачи опыта, является эффективным инструментом нивелирования некоторых медицинских рисков [5].
Необходимо отметить, что отсутствие стандартизированных требований к организации процессов риск-менеджмента в системе российского здравоохранения создает трудности для успешного внедрения систем управления рисками в медицинских учреждениях, так как данная сфера деятельности требует использования специальных методик и технологий. Однако целый ряд отечественных медицинских организаций достаточно успешно решает данные проблемы, опираясь на результаты зарубежного опыта, а также на собственные исследования и разработки.
При этом, по мнению зарубежных специалистов, процесс формирования системы риск-менеджмента в медицинских учреждениях базируется на двух основных подходах: организационном и человекоориентированном.
Фокус организационного подхода направлен на внутреннюю и внешнюю среду организации в контексте формирования унифицированной системы отношений и процедур, обеспечивающих предотвращение либо снижение вероятности наступления неблагоприятных событий на основе принятия соответствующих упреждающих мер.
При этом управленческие риски, на устранение которых направлен данный подход, проистекают из неадекватного выбора целей развития организации и формирования соответствующего им механизма управления, недостаточной компетентности руководства, низкого уровня квалификации и профессионализма медицинского персонала.
Человекоориентированный подход направлен на индивидуальные ошибки медицинских работников, связанных с человеческим фактором (некомпетентность, забывчивость, невнимательность), причем проводимые исследования показывают, что зачастую именно подобные ошибки являются ключевым фактором возникновения риска, а стимулирование персонала к избеганию подобных ошибок является достаточно низкоэффективным.
М.В. Потапова и Л.Ф. Сабиров выделяют такие подходы к обеспечению минимизации рисков в медицинских учреждениях, как структурный подход, процессуальный подход, а также подход, базирующийся на анализе результатов оказания медицинских услуг [6].
Первый из них ориентирован на четкую организацию лечебно-диагностических процессов, предусматривающую разработку штатного расписания и графика работы, исключающих перегрузку медицинского персонала как одну из ключевых причин, провоцирующих его ошибки. Кроме того, реализация структурного подхода предполагает:
- четкое определение должностных обязанностей медицинских работников;
- документирование процедур оказания медицинской помощи и анализ результатов лечения;
- разработку политики регулирования медицинской практики на основе стандартов и правил;
- применение адекватных мероприятий в области управления качеством.
В свою очередь, использование процессуального подхода подразумевает осуществление процедуры контроля за лечебно-диагностическим процессом и его корректировку в случае необходимости. Данное направление предполагает стандартизацию и регламентацию процессов оказания медицинских услуг на основе локальной нормативной базы.
Наконец, еще один подход к обеспечению минимизации рисков основывается на проведении мониторинга удовлетворенности потребителей через анкетирование, осуществление опросов, анализ претензий потребителей и т.д. При этом на основе обобщения информации о степени удовлетворенности потребителей принимаются соответствующие управленческие решения, направленные на совершенствование системы управления качеством медицинских услуг.
Основу для формирования механизма управления рисками в рамках медицинского учреждения создает система анализа инцидентов, связанных с обеспечением безопасности пациентов. При этом, по мнению ведущих зарубежных экспертов, для выявления неблагоприятных событий и ошибок наиболее приемлемым является использование анонимного сбора информации об имевших место инцидентах, ретроспективного анализа медицинской документации, интервьюирования пациентов и медицинских работников, непосредственного наблюдения за оказанием медицинской помощи, изучения жалоб и судебных исков пациентов, компьютерного мониторинга баз медицинских данных, патологоанатомических исследований и клинико-анатомических конференций. Использование указанных инструментов позволяет выявить скрытые риски, которые зачастую не регистрируются и, соответственно, не анализируются.
В частности, должен производиться анализ любого нежелательного события, к которым можно отнести:
- хирургические осложнения;
- случаи интраоперационной летальности;
- внутрибольничные инфекции;
- ошибки лекарственной терапии;
- все случаи падения пациентов;
- пролежни 3-й и более степени, возникшие в медицинском учреждении;
- все случаи ожогов;
- попытки самоубийства;
- жалобы пациентов.
Таким образом, ключевой задачей в рамках системы риск-менеджмента медицинского учреждения является формирование системы мониторинга инцидентов (иначе называемой системой отчетов по инцидентам). Подобные системы реализуются на различных уровнях - национальном, региональном, учрежденческом. При этом, например, в Соединенных Штатах Америки, функционируют национальные и локальные агентства, имеющие собственные системы мониторинга инцидентов, использующие следующие методы идентификации медицинских рисков:
- регистрация инцидентов;
- регистрация клинических происшествий;
- скрининг клинических происшествий.
Данные мониторинга формируют основу для реализации функции по анализу рисков, которая состоит из идентификации рисков (качественная составляющая анализа, заключающаяся в изучении влияющих факторов) и их оценки (количественная составляющая анализа, состоящая в определении вероятности и размера возможного ущерба). После того, как внешняя и внутренняя среда медицинского учреждения проанализированы и количественно охарактеризованы, необходимым является выбор
методов управления выявленными рисками с целью минимизации возможного ущерба в будущем [7].
Отметим, что в отечественной практике деятельность в области управления рисками в медицинских учреждениях, как правило, завершается этапом анализа причин возникновения зарегистрированных инцидентов либо, в лучшем случае, разработкой корректирующих и предупреждающих действии, что явно недостаточно для повышения качества оказания медицинских услуг в целом и уровня безопасности пациентов - в частности.
В этой связи в настоящее время все большее распространение получает использование метода анализа видов и последствий отказов (РМЕА), позволяющего медицинским учреждениям производить анализ процессов с точки зрения возможности проявления рисков и снижать выявленные риски еще до того, как пострадает пациент либо медицинский работник [8]. Данный
метод помогает идентифицировать способы отказа систем, их компонентов либо процессов, приводящих к неисполнению их назначенных функций. Метод анализа видов, последствий и критичности отказов является важным инструментом менеджмента риска в медицинском учреждении, так как дает возможность предотвратить ошибки до того, как они произошли, определить, какие этапы процесса являются наиболее уязвимыми и требуют незамедлительного вмешательства, а какие являются стабильными.
Процесс внедрения метода анализа видов и последствий отказов в деятельность медицинского учреждения предполагает реализацию следующей последовательности шагов:
Определение процесса, в отношении которого требуется проведение оценки риска.
Формирование рабочей группы, в функции которой входит проведение этого анализа.
Оценочное значение (балл) Вероятность возникновения Вероятность обнаружения Степень последствий для пациента Степень последствий для организации
5 Присутствует постоянно Более, чем через сутки Летальный исход Невозможность дальнейшего оказания медицинских услуг
4 Присутствует периодически В течение суток Причинение тяжкого вреда здоровью Длительное прерывание деятельности
3 Наблюдался ранее и может проявиться вновь В течение 12 часов Причинение вреда средней степени тяжести Долгосрочное прерывание деятельности отдельных подразделений
2 Отсутствует, но может возникнуть В течение часа Причинение легкого вреда здоровью Краткосрочное или ограниченное прерывание деятельности
1 Нет предпосылок для возникновения В течение 30 минут Отсутствие причинения вреда здоровью Не является причиной приостановки деятельности
Таблица 1
Качественная характеристика числовых значений, используемых при оценке ранга приоритетности риска, сопровождающего процесс оказания медицинских услуг
Определение всех этапов процесса, в отношении которого производится анализ.
Составление перечня возможных ошибок, неблагоприятных событий и других прецедентов на основе использования систем идентификации инцидентов и опасностей.
Для каждого потенциального прецедента проводится определение ранга приоритетности риска, в рамках которого для каждого из выявленных видов риска оценивается вероятность возникновения, вероятность обнаружения и степень значимости последствий, как для пациента, так и для медицинской организации.
При этом, если взять за основу пятибалльную шкалу оценки, можно следующим образом сопоставить характеристику числовых значений, иллюстрирующих параметры риска (табл. 1).
Члены рабочей группы должны изучить процессы, предшествующие ошибке, для того чтобы предусмотреть в них предупреждающие действия. В свою очередь, в
отношении ошибок высокого риска должны быть разработаны планы предупреждающих действий, которые должны содержать следующие разделы:
- собственно корректирующие действия;
- обучение персонала;
- мониторинг «слабого звена» в течение не менее полугода;
- отчет о выполнении плана.
Таким образом, использование
инструментария РМЕА позволяет медицинскому учреждению занять проактивную позицию в вопросах управления рисками. Метод РМЕА также помогает определить наиболее уязвимые звенья процесса оказания медицинских услуг и разработать эффективный план предупреждающих действий в их отношении через направление необходимых ресурсов в зоны наиболее высокого риска. Кроме того, использование данного подхода является обязательным требованием к медицинской организации для прохождения ею международной сертификации в соответствии со стандартами ЛО.
Примечания:
1. Кицул И.С., Балханов Б.С., Бадмаева Н.К. Применение технологий риск-менеджмента в системе оказания медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. 2012. № 10. С. 7.
2. Кучеренко В.З., Эккерт Н.В. Организационно-управленческие проблемы рисков в здравоохранении и безопасности медицинской практики // Вестник Российской Академии медицинских наук. 2012. № 3. С. 7.
3. Винокурова A.M. Особенности институциональной среды здравоохранения // Известия Иркутской государственной экономической академии. 2013. № 3. С. 62.
4. Фоменко А.Г. Методы выявления, анализа и оценки ошибок и неблагоприятных событий, возникающих при оказании медицинской помощи // Медицинские новости. 2012. № 4. С. 43.
5. Зелинская Г.А., Соловьева К.И. Риски производителей и потребителей услуг в сфере здравоохранения // Экономика и управление: проблемы, решения. 2015. № 12. С. 174.
6. Потапова М.В., Сабиров Л.Ф. Особенности формирования системы менеджмента качества и управления рисками в ведомственном здравоохранении // Вестник современной клинической медицины. 2010. Вып. 3. С. 9.
7. Прохорова A.C. Качественный анализ факторов риска в сфере здравоохранения России // Стратегии бизнеса. 2017. № 5. С. 33.
8. Кондратова Н.В. Метод FMEA: проактивный подход к управлению рисками // Здравоохранение. 2015. № 10.
References:
1. Kitsul I.S., Balkhanov B.S., Badmaeva N.K. Application of risk management technologies in the system of medical assistance rendering // Health manager. 2012. No. 10. P. 7.
2. Kucherenko V.Z., Ekkert N.V. Organizational and managerial problems of risks in public health and safety of medical practice // Bulletin of Russian Academy of Medical Sciences. 2012. No. 3. P. 7.
3. Vinokurova A.M. Features of the institutional healthcare environment // Izvestiya of Irkutsk State Economics Academy. 2013. No. 3. P. 62.
4. Fomenko A.G. Methods for identifying, analyzing and evaluating mistakes and unfavorable events that arise in the provision of medical care // Medical News. 2012. No. 4. P. 43.
5. Zelinskaya G.A., Solovyova K.I. Risks of producers and consumers of services in the sphere of public health // Economics and management: problems, solutions. 2015 No. 12. P. 174.
6. Potapova M.V., Sabirov L.F. Features of the formation of a quality management system and risk management in departmental health care // Bulletin of modern clinical medicine. 2010. Issue 3. P. 9.
7. Prokhorova A.S. Qualitative analysis of risk factors in the healthcare of Russia // Business Strategies. 2017. No. 5. P. 33.
8. Kondratova N.V. The FMEA method: a proactive approach to risk management // Health. 2015. No. 10.
