CC BY
15
M. N. Muratbekov
PROSPECTS OF PALLIATIVE THERAPY OF PATIENTS WITH EXTENSIVE FORMS OF STOMACH CANCER
In ths work the follow-up of 277 patents wth III-IV stage of stomach cancer after the dfferent methods of the pall atve therapy s g ven. 2-year survval rate s 7.3% (4) of the patents wth IIIa stage of the on-colog c process wh le no one from the group of the pat ents w th IIIb and IV stages have overcome 2-year survval rate.
М. Н.Муратбеков
АСКАЗАН КАТЕРЛ1 1С1Г1НЩ АСКЫНЫП КЕТКЕН ТУРЛЕР1МЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЬЩ ПАЛЛИАТИВТ1 ЕМ1НЩ КЕЛЕШЕКТЕР1
Бул жумыста асказаннык катepлi iciKTepiHiK III-IV даму сатысындары 277 наукаска жYргiзiлген паллиативтi eмнiк тYpлi эдicтepiнiк алыс мepзiмдeгi нэтижeлepi кел^ршген. EKi жылдан жорары eMip CYPУ кабiлeтi Ша даму сатысындары 7,3% (4) наукаста байкалса, ал Шб жэне IV сатысындары топтардары наукастардык бipeуi де 2 жылдык мepзiмнeн аса алмады.
Ж. А. Тельгузиева
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДИК В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Казахский НИИ онкологии и радиологии (Алматы)
В случаях развившегося рака шейки матки (РШМ) для точного определения стадии заболевания и для осуществления мониторинга проводимого лечения широко используют лучевые методы диагностики. Причем, среди других методов визуализации приоритет имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), для которого характерна высокая информативность, простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования, многократного проведения и отсутствия лучевой нагрузки на организм [3, 4]. Последние достижения научно-технического прогресса и применение современных компьютерных технологий привели к созданию нового поколения ультразвуковых аппаратов, обладающих высокой диагностической эффективностью, а высокое качество УЗ-изображения достигается в первую очередь благодаря применению цифровой техники для обработки полученных акустических сигналов.
Целью настоящего исследования является оценка возможностей различных методик УЗИ при лучевой терапии рака шейки матки (натив-ная и вторая гармоника, когерентное формирование изображения, цветовое допплеровское картирование, энергетический допплер, трехмерная и панорамная эхография, эхоконтрастная ангиография, трехмерные реконструкции в реальном времени).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для настоящего исследования послужили данные о 120 больных с морфологически подтверждённым диагнозом рака шейки матки, находившихся на лечении в отделении контактной лучевой терапии Казахского НИИ
онкологии и радиологии. По характеру лечебного воздействия на первичную опухоль все пациентки были разделены на 3 группы: I группа (n-40) -больные, получившие сочетанную лучевую терапию (СЛТ) на фоне радиосенсибилизации (внут-риопухолевое введение ингибитора ЦОГ-2 - дик-лофенака в сочетании с пероральным приемом малых доз метотрексата); II группа (n-40) - больные, получившие СЛТ на фоне радиосенсибилизации (внутриопухолевое введение 5-фторураци-ла в сочетании с пероральным приемом ингибитора ЦОГ-2 - кетонала); III группа (n-40) - больные, получившие радикальный курс СЛТ без использования радиомодификаторов.
Для объективной оценки эффективности примененных методов лечения в изучаемых группах больных РШМ было использовано специальное УЗ-диагностическое оборудование: SDU-1200 (фирма «Shmadsu», Japan); «Vkng-2400» В/С (Netherland); «Logc-7» (фирма «General Electrc», USA). УЗИ проводилось в динамике на основных этапах лечения (до начала терапии, при СОД-20 Г и после завершения СЛТ) в идентичных режимах.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На начальном этапе всем пациенткам (n-120) после предварительного естественного наполнения мочевого пузыря выполнялось двухмерное УЗИ трансабдоминальным доступом в В-режиме на аппарате «Vkng-2400» В/С» методом «свободной руки» с частотой датчика вариабельностью 2,5 - 5 Мгц. После этого шейку матки осматривали в продольной плоскости (на УЗ-сканах ось X изображения имеет сагиттальное направление, а ось Y - поперечное). Ультразвуковой датчик удерживают неподвижно и пациентку просят спокойно лежать на кушетке. Затем включают режим объемного сканирования. Трехмерное УЗ-сканирование производилось автоматическим вращением механического преобразователя на 360°. Полученное объемное изображение имело форму усечённого конуса глубиной 4,3 - 8,6 см и вертикальным углом 90°. При использовании средней линейной плотности сканирование обычно занимало не более 10 с (рис. 1).
а) до лечения, б) после лечения (полная резорбция опухоли) Рис. 1. Эхотомограмма рака шейки матки IIb стадии при трансабдоминальном УЗИ до (а) и после (б) СЛТ
Полученное объемное изображение можно проанализировать сразу или сохранить для последующего изучения. Компьютер может переформатировать изображение в плоскостные срезы, которые напоминают картину, получаемую при обычной двухмерной ультрасонографии в В-режиме. Вывод этих изображений на экран занимает небольшое время; это самый простой способ просмотра трёхмерных данных. На экране одновременно показываются три взаимно перпендикулярные плоскости, которые позволяют лучше представить анатомию шейки матки (во-люметрия). Количество и ориентация переформатированных срезов не ограничены, и можно получить такие срезы шейки матки, которые невозможны при обычном УЗИ.
В нашей работе использование УЗИ pre- и post-process ng, ультразвуковой амплитудной гистографии, трехмерного синтеза изображения и панорамной развёртки изображения позволило детально визуализировать состояние органов малого таза, мочевыводящих путей, забрюшин-ного пространства, определена плотность опухоли до и на этапах лечения (амплитудная гисто-графия). При этом была дана оценка изменений формы шейки матки, эхоструктуры, размеры и объем, уточнение взаимоотношения шейки матки с телом матки и влагалищем, степени распространения опухоли в окружающую клетчатку, смежные органы или метастатических изменений в регионарных лимфатических узлах, забрюшин-
ном пространстве.
Для оценки характера и степени внутриор-ганного кровоснабжения шейки матки был применён УЗ-метод цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) в сочетании с трехмерной реконструкцией изображений на аппарате <^к'пд-2400» В/С; <^од'с-7». ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). В связи с высокой разрешающей способностью применяемой в настоящее время аппаратуры возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов, вплоть до микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме [1, 2]. Для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, различный калибр, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол, а также изменение сосудистой стенки. Для патологической васкуляризации также характерны крайне низкое сосудистое сопротивление, высокая скорость и разнообразное направление. При этом изображение кровотока отличается выраженной яркостью цветового сигнала, а в «окраске» опухолевых тканей могут преобладать как основные цвета, так и «мозаичная» форма картирования (рис. 2).
Указанные особенности кровотока обусловлены наличием большого количества арте-риовенозных анастомозов среди новообразованных сосудов, которые обеспечивают высокую
а) РШМ (средняя степень васкуляризации, б) РШМ (низкая степень васкуляризации, смешанный тип кровотока).
преобладание венозного типа кровотока). Рис. 2. Цветовое допплеровское картирование рака шейки матки
кинетическую энергию кровотока и объясняют широкую вариабельность его направления. Оценённый с помощью ЦДК уровень васкуляризации позволил спрогнозировать быстроту роста выявленного новообразования. В наших исследованиях для оценки васкуляризации опухоли мы также применяли ЭДК, которое по сравнению с ЦДК имеет преимущества по чувствительности и точности передачи информации. В основе указанного метода лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Оценка по амплитуде дает меньше шумов, чем по сдвигу частот (рис. 3).
Рис. 3. Гистограмма рака шейки матки в режиме энергетического допплера
В целях объективизации сведений об изменении степени васкуляризации шейки матки у всех больных при УЗ-ангиографии проводили построение гистограмм отдельно выбранных областей шейки матки с использованием амплитудной оценки акустических параметров отражённых эхографических сигналов, выраженных в децибелах. Использование данной функции позволило количественно оценить даже незначительные изменения степени васкуляризации опухоли при динамическом наблюдении за больными в процессе радиотерапии.
Получение при УЗИ с помощью допплеров-ского картирования качественных изображений сосудистых структур разного калибра с различ-
ным направлением кровотока и последующей трёхмерной реконструкцией позволило перейти к новой оценке степени васкуляризации отдельных областей с построением пространственной карты сосудистого дерева. При этом сканирование можно было выполнить как в В-режиме, так и в режиме энергетического картирования (рис. 4).
Как указывалось выше, комплексные методики УЗИ проводились по заранее разработанному протоколу на основных этапах лечения (до облучения, при СОД-20 Гр и после завершения СЛТ) Для оценки проводимой терапии нами были использованы такие критерии, как объем опухоли шейки матки (в см3), изменение ее эхоструктуры, степень и характер патологической васкуляризации, выраженность инфильтра-тивных изменений.
По данным УЗ-эхографии средний объем опухоли шейки матки в процессе лечения уменьшился в I группе - с 53,2см3 до 29,7см3 (при 20 Гр) и до 5,9см3 (после завершения СЛТ); во II группе - с 63,2см3 до 28,1см3 (при 20 Гр) и до 3,0см3 (после завершения СЛТ); в III группе (контроль) - с 48,8см3 до 31,5см3 (при 20 Гр) и до 6,9см3 (после завершения СЛТ). После реализации всего плана облучения 75 - 100% регрессия опухоли была достигнута: в I группе - 77,5%, во II группе - 95%, в III группе (контроль) - 70%.
Изменение эхоструктуры новообразования шейки матки характеризовалось повышением эхогенности и снижением звукопроводимости, что объяснялось развитием склероза опухоли под воздействием лучевой терапии и радиомодифи-цирующих агентов. На фоне лечения у больных всех 3 групп при больших размерах новообразования было отмечено появление анэхогенных включений, преимущественно в центре опухоли, соответствовавшим очагам некроза. Была отмечена также более чёткая визуализация наружных контуров опухоли, что объясняется уменьшением перифокальной инфильтрации специфического и воспалительного характера.
Сосудистый кровоток в шейке матки характеризовался преобладанием: в I группе - кровотока венозного типа (42,5%) с низкой степенью васкуляризации (60%); во II группе - кровоток артериального типа (87,5%) с низкой степенью
а) до лечения (гиперваскуляризация) б) после завершения СЛТ (патологический кровоток
не визуализируется)
Рис. 4. УЗИ рака шейки матки в режиме энергетического допплера с трехмерной реконструкцией
сосудов шейки матки
васкуляризации (57,5%); а в III группе (контроль) - артериальный кровоток (71,4%) с низкой васку-ляризацией (60%). После завершения облучения в остаточной опухоли шейки матки было установлено наличие: в I группе - венозного кровотока (35%) с низкой васкуляризацией (45%); во II группе - артериальный кровоток (57,5%) с низкой степенью васкуляризации (82,5%); в III группе (контроль) - венозный кровоток (40,6%) с низкой степень васкуляризации (59,4%). В остальных случаях патологический кровоток отсутствовал, что свидетельствует о полной резорбции злокачественной опухоли шейки матки.
При оценке акустических параметров интенсивности сигнала шейки матки в динамике на фоне проводимого лечения по выполненным гистограммам с использованием режима ЭДК уменьшение количества визуализируемых сосудов сопровождалось закономерным повышением интенсивности сигнала, что могло быть выражено количественно и отражало степень фиброзных изменений и снижения васкуляризации.
ВЫВОДЫ
Таким образом, современные методики УЗИ позволяют получить более объективную информацию о динамике регресса злокачественной опухоли и могут быть использованы как для общего, так и для индивидуального мониторинга в процессе лучевого лечения больных раком шейки матки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: Атлас. - М.: Видар, 1994. - С. 29.
2. Миитьков В. В. Медицинская визуализация /В. В. Миитьков, М. Н. Буланов, Б. И. Зыкин. - 1997. - №1. - С. 8 - 13.
3. Урманчеева А. Ф. Вопросы эпидемиологии и диагностики рака яичников /А. Ф. Урманчеева, И. Е. Мешкова //Практическая онкология. -СПб, 2000. - С. 7 - 13.
4. Чекалова М. А. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии /М. А. Чекалова, В. М. Зуев. -М.: Русский врач, 2004. - 92 с.
Поступила 19.05.09
Zh. A. Telguziyeva
APPLICATION OF MODERN ULTRASONIC TECHNIQUES IN ESTIMATION OF EFFECTIVENESS OF RADIOTHERAPY OF CERVICAL CANCER
The last ach evements of sc ent f c and technolog cal advance and the appl cat on of the modern computer technolog es have led to the creaton of the new generaton of the ultrasonc devces havng the hgh dagnos-t c effect veness, and the h gh qual ty of the ultrason c 'mage s reached f rst of all thanks to the appl cat on of the dgtal technques for the process ng of the receved acoustc sgnals. As a result the modern technques of the ultrasonc examination allow recevng more object ve nformaton on the dynamics of regress of a malignant tumor and have been used both for the general and for the nd'v'dual montorng n the course of the radaton therapy of the patents wth the cerv cal cancer.
Ж. А.ТелFозиева
ЖАТЫР МОЙНЫНЬЩ КАТЕРЛ1 1С1Г1Н СЭУЛЕМЕН ЕМДЕУДЩ ТИ1МД1Л1Г1Н БАРАЛАУДА ОСЫ ЗАМАНРЫ УЛЬТРАДЫБЫСТЫ ТЭС1ЛДЕРД1 КОЛДАНУ
Сокры рылыми-техникалык прогрестщ жeтicтiктepi жэне ^ipri заманры компьютерлк технология-ларды колдану жака ультрадыбыстык аппараттардык пайда болуына ыкпал етп. Ультрадыбыстык кepiнicтiк жорары сапасы бipiншi кезекте алынран акустикалык бeлгiлepдi екдеу Yшiн сандык техниканы колдану нэтижеанде мYмкiн болды. Осыран байланысты жака ультрадыбыстык эдктер аркылы тексеру нэтижеанде жатыр мойны катepлi iciктepiн емдеу барысындары eзгepicтep бeлгiлi болады. Жатыр мойын катepлi iciктepiнiк сэулемен емдеудщ тиiмдiлiгiн тексеру Yшiн жалпы жэне жеке мониторингтер колданылран.
М. Н. Муратбеков, А. М. Букенов, К. Ж. Мусулманбеков
ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗАПУЩЕННЫХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО
Карагандинская государственная медицинская академия
Заболеваемость раком легкого во всех странах мира имеет тенденцию как среди мужчин, так и среди женщин [1, 3]. Самая высокая заболеваемость среди мужчин отмечена в США, Франции, Белоруссии и России, стандартизованный показатель в 2000 г. составил соответственно - 99,1 (среди цветного населения); 67,4; 66,6;
и 63,6 на 100 000 населения. Среди женщин высокая заболеваемость составила соответственно - 38,5 (цветные); 33,8 (белые) и 22,8.
Наиболее эффективным среди существующих методов лечения рака легкого является хирургический. Однако его применение ограничивается распространенностью опухолевого процесса, возрастом больных, наличием сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов.
Рак легкого встречается в основном в пожилом возрасте, при сниженных функциях внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, в связи с чем увеличивается риск хирургического вмешательства, а также количество интра- и послеоперационных осложнений [1].
