CC BY
42
УДК: 616.379-008.64:617.586-08
М.М. МУКУШЕВ, М.Н. ЖУМАБАЕВ, М.Е. БАЛШАМБАЕВ, Д.Б. ЕСЕНБАЕВ
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОИНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Западно-Казахстанский государственный университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
Каф. хирург. болезней №1 с оториноларингологией, офтальмологией и урологией, все основания. Ведь дренирование Мукушев М.М. - к.м.н., и.о. доцента,е-1гшП: mmanas@mail.ru, тел.: 8 778 666 07 ран использовалось еще в Вавилоне и 61, 53-42-84;
Жумабаев М.Н. - к.м.н., доцент, руководитель кафедры; Балшамбаев М.Е. - ассистент кафедры; Есенбаев Д.Б. - ассистент кафедры.
Аннотация. Представлены результаты лечения 26 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы с 2014 по 2015 гг. Всем пациентам в качестве местной терапии, наряду с комплексной, применялась вакуум-терапия. Средняя продолжительность одной повязки составила 4 суток. Повязки накладывали по существующей методике. Пористую полиурета-новую губку накладывали на рану с последующей герметизацией прозрачной клейкой пленкой, с подведенной дренажной трубкой, подсоединенной к вакуум-аппарату. Применение в комплексном лечении гнойных ран при синдроме диабетической стопы вакуум-терапии способствовало заметно быстрому очищению ран и соответственно уменьшению их площади и глубины, ускорению процесса гранулирования и эпителизации при сравнении с традиционными методами лечения.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, вакуум-терапия, осложнение.
Ассирии, в 600-е годы до нашей эры! Примерно в это же время вакуумная аспирация ран применялась и в Древней Греции.
Естественно, что различные подходы к данной методике претерпевали изменения, и подход к вакуумной терапии постоянно совершенствовался.
В современном виде вакуумная терапия предстала в 80-х годах прошлого века, когда была разработана уникальная система, основанная на постоянном всасывании по принципу насоса. С помощью этого была успешно реализован метод лечения с созданием отрицательного давления в ране. Вакуум-терапия ран была признана революционной методикой, какой
ижпьпиь, ^^
остается и в настоящее время.
Актуальность. Синдром диабе- приводят к образованию дефектов Современная методика
Современная методика вакуум-тической стопы является самым дра- ^ мягких тканей большой площади, ко- ного ведения раны впервые была при-
матичным
осложнением сахарного & торые в условиях нарушения раневого & менена в СССР в 1980-х годах. Были
диабета, так как в половине случаев за- процесса часто превращаются в хрони- использованы герметизированные
канчивается ампутацией и приводит к || ческие раны и язвы. Лечение, направ- ^ марлевые повязки, к которым подсое-
инвалидизации, наносящий значитель- ленное на заживление таких ран, тре- диняли госпитальную систему прикро
социально-экономический ущерб. бует мультидисциплинарного подхода. ватной аспирации с давлением 60-80
Синдром диабетической стопы Одним из новых и перспективных ме-
в 25% случаев требует стационарного тодов лечения подобного рода ран яв- в настоящее время достаточно
мм рт. ст.
лечения и по этому показателю он пре- ляется метод вакуумного воздействия. полно определены цели вакуумной
вышает другие осложнения сахарного Вакуум-терапия или negative pressure терапии:
диабета [1,2].
wound therapy (NPWT), vacuum assisted
удаление экссудата и умень-
У пациентов с диабетической сто- closure (VAC) в англоязычной литерату- шение околораневого отека;
пой возможность развития гнойно-не- ре, является одним из видов местного
усиление микроциркуляции
кротического процесса и гангрены ко- лечения, которое применяют с целью в мягких тканях;
_ Ч N.
нечности в 20 раз выше, чем у больных, улучшения течения раневого процесса
не страдающих сахарным диабетом. [3,4]. Значительное количество выполняе-
активизация формирования
мых малых ампутаций,
История вакуумной терапии на-
грануляционной ткани;
уменьшение размеров и
обширные считывает несколько тысячелетий. глубины раны; ^ 4
некрэктомии, направленные на сохра- Эксперты называют эту форму тера-
сокращение количества воз-
нение опорной функции конечности пии одной из старейших - и на это есть можных осложнений и объема необхо
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
активное
димого хирургического вмешательства • надежная профилакти- делены на две группы: контрольную
[5]. ка госпитальной инфекции раневой - применялась традиционная терапия
На сегодняшний день основной инфекции; с применением мазевых повязок и
категорией пациентов, которым пока- • усиление эффекта систем- этапных некрэктомий - 12 больных и
зано проведение вакуум-терапии, яв- ного медикаментозного лечения [6]. основная группа - 14 больных, приме-
ляются больные с синдромом диабети- Цель исследования. Улучшение нялась вакуум-терапия.
ческой стопы. результатов лечения больных с У больных тип да^ет^ его та-
Принципом действия данного ме- нейроишемической формой СДС и жесть и степень компенсации °преде-
тода является применение отрицатель- определить место вакуум-терапии ляли совместно с эндокринологом.
ного давления в ране, под герметичной в комплексном лечении данной При поступлении всем пациен-
повязкой, создаваемой аппаратом, со- категории больных. там назначалась комплексная терапия
единенным с раной специальной труб- Материалы и методы. и проводились малые операции для
кой и имеющим контейнер для нако- Исследования проводились на базе от- вскрытия абсцессов, флегмон и некрэк-
с л с " томий стопы.
пления экссудата. деления общей хирургии Актюбинской
Научное обоснование получили областной больницы (АОБ). Там же, в При выполнении малых операций
, на стопе мы руководствовались следу-
такие патогенетические механизмы АОБ функционирует эндокринологи- " "
ющими принципами: полное удаление влияния отрицательного давления на ческое отделение и лечение больных г
некроза; предотвращение распростра-
рану: проводилось совместно с врачами-эн-
нения инфекции на проксимальные
дренирование докринологами. Работа основана на
отделы конечности; предельно воз-раны — постоянное удаление избыточ- результатах лечения 26 больных с гной-
можное сохранение опорной функции
ного раневого экссудата; но-некротическими осложнениями
пораженной конечности.
• эффективное поддержание синдрома диабетической стопы с 2014
Распределение проведенных ма-
влажной раневой среды, что стимули- по 2015 г.
лых операций было следующим, при
рует заживление; Из них: 3 больных с сахарным
язвенном поражении стоп во всех слу-
• удаление биопленки и пре- диабетом 1 типа, 23 - с сахарным
чаях - 9 (35%) проводились операции
дотвращение ее образования на ране- диабетом 2 типа; мужчин - 12, женщин
некрэктомии. Вскрытие флегмон стопы вой поверхности; - 14. Возраст больных колебался от 38 „.,,„,.„„ »
- 12 (46%). Ампутации одного или не-
• сокращение сроков бак- лет до 83 лет. г,.,™/* с
скольких пальцев стопы у 5 (19%) боль-
териальной деконтаминации тканей В исследование включались боль- ных. При этом следует отметить, что
раны; ные с ранами после перенесенных данные операции проводились в день
• быстрое уменьшение ло- малых операций и обширных некрэк- поступления и тем самым явились на-кального интерстициального отека томий в пределах стопы с глубиной по- чальным этапом в лечении синдрома тканей; ражения — ||-111 ст. по классификации диабетической стопы. Ампутации по
• значительное усиление кро- Wagner. у всех больных вследствие об- Шопаруи Лисфранку выполнялись в вообращения в области раневого ложа; ширности поражения тканей и наличия идее этапной операции при прогрес-
• микро-и макродеформация ^инфекционного процесса ушивание ^ сировании процесса у 3 (12%) больных, тканей раневого ложа, стимулирует ран не проводилось. Кроме того, у по- перенесших ампутации пальцев при пролиферацию тканей; ^ ловины больных отмечалось длитель- ^ поступлении.
• уменьшение площади и/ ное заживление ран с признаками пе- Площадь поверхности ран коле-или объема раны; ^ рехода в хронический процесс. ^ балась от 6,1 до 13,1 см2 и в среднем
• стимуляция роста полно- ^ В структуре гнойно-некротиче- ^ составила 9,6±1,1 см2. Измерение пло-ценной грануляционной ткани с помо- ских поражений стоп отмечалось пре- щади осуществляли с помощью ком-щью механизма раневой гипоксии; ^ обладание флегмоны стопы 12 (46%) ^ пьютерной программы.
увеличение интенсивности больных. Далее по частоте следует ган- Для диагностики патологии арте-
^ „г,. . г и по/1 ....... ^
клеточной пролиферации, усиление грена пальцев стопы 5 (19%) больных. рий нижних конечностей и контроля
синтеза соединительной ткани и струк- Язвы стопы встречались среди больных за ходом лечения у всех больных про-
турных белков в ране; с синдромом диабетической сгопы - у водилась ультразвуковая допплеро-
• сокращение расходов; 9 (35%) пациентов. Больные были по- графия сосудов нижних конечностей.
Медицинский журнал Западного Казахстана
4.52.2016 я.
Исследование проводилось симме- дезагреганты и инфузионно-спазмоли- пе снижение глюкозы до этих цифр на-трично на обеих конечностях в типич- тическую терапию. ступало позже на одну неделю. Через
ных точках. При этом измерялись: ско- Критерием исключения из ис- 21 день уровень гликемии в обеих
рость кровотока, индексы пульсации следования служило прогрессирова- группах выровнялся. резистентности и лодыжечно-плечевой ние гангрены, требующее высокой На фоне проводимого лечения
индекс. Измерение лодыжечно-плече- ампутации. отмечалось постепенное снижение
вого индекса проводилось с помощью Всем пациентам в качестве мест- числа высеваемых микр°°рганиз-
тонометра и ультразвукового датчика. ной терапии применялась вакуум-тера- мов из ран. Так, в динамике в кон-Микробиологическое исследо- пия. В зависимости от течения ранево- трольной группе частота выявления вание проводилось с использованием ^ го процесса длительность наложения ^ ^арМ°С0СС^ерИегтИ^ через неде-коммерческих тест-систем с помощью ^ одной вакуум повязки длился от 1 до ^ лю снизилась на 20%, через 14 дней -"Multiscan-Accent" с использованием ^ 5 суток. В начале лечения при наличии ^ на 45 %, а в основной группе - на 26Д%
микротест-систем, позволяющих од- сильно контаминированных ран име- и 65,2% соответственно. Высеваемость
,,„„„„,,»„,,,,„ -1 „„ 1л .. „,,.._ ............................Staphylococcus аureus в контрольной
новременно определить от 7 до 24 и лась необходимость динамического ^ ' ^
более различных ферментативных ре- контроля за течением раневого про- группе через неделю от начала лечения
......., ' ________ ........................$..... ...._________._______, . .. S уменьшилась на 12,5%, через 14 дней -
акций. При определении микробного цесса, требовавшая более частой сме-
„ , _ на 37,5%, а в основной группе - на 25 %
пейзажа раневой флоры выявлено, ны повязок. Средняя продолжитель-
и 75 % соответственно (рисунок 1).
что в большинстве случаев наблюда- ность одной повязки составила 4 суток.
При гистологическом исследовалась смешанная флора, чаще всего Повязки накладывали по существую-
нии в контрольной группе в препаратах
представленная Staphylococcus aureus, щей методике. Применялась простая
на 7-е сутки от начала лечения четко
Pseudomona saeruginosa и Escherichia в применении методика наложения
определялись участки тканевого де-
coli. повязки в соответствии с рекоменда-
трита, отграниченные лейкоцитарным
Гистологическое исследование циями производителей. Пористую повалом, состоящим преимущественно
биоптатов из ран или околораневых лиуретановую губку накладывали на
из нейтрофильных гранулоцитов в со-
тканей осуществляли всем больным по рану с последующей герметизацией
стоянии резкой дистрофии. На 14 сут-
общепринятой методике. прозрачной клейкой пленкой, с подве-
ки тканевой детрит подвергся лизису
Таким образом, в исследование денной дренажной трубкой, подсоеди-
и отторжению. Полиморфноклеточная
были включены пациенты, перенес- ненной к вакуум-аппарату. Последний,
инфильтрация стенок ран сохранялась.
шие оперативные вмешательства в создавая отрицательное давление че- В препаратах, взятых из инфильтрата
пределах стопы с гемодинамически рез пористую губку в ране, откачивает преобладают лимфогистиоцитарные значимыми снижением перифериче- экссудат. элементы, в 56% микропрепаратов
ского кровотока при лодыжечно-пле- Результаты и обсуждение. Для значительную долю клеток составляют
чевом индексе менее 0,5.4-м (15%) оценки результатов лечения исполь- нейтрофильные гранулоциты. При ис-больным были выполнены рекон- зовали такие критерии как динамика следовании микропрепаратов основ-структивные сосудистые операции. гликемического профиля, определение ной группы к 14 суткам - в препаратах Бедренно-тибиальное шунтирование ^ микробного пейзажа, динамика ране- ^ преобладали лимфоциты, плазмоци-проведено 2 (8%) больным и 2(8%) - ^ вого процесса, исходы лечения, сроки ^ ты, эозинофилы и макрофаги. На 21 эндоваскулярные операции баллонная закрытия раневого дефекта и пребыва- сутки отмечалось преобладание волок-ангиодилатация со стентированием ти- ния больных в стационаре. нистых структур, созревание соедини-
биальных и подколенных артерий. 10 При поступлении у больных отме-
тельной ткани, что свидетельствовало (39%) пациентам использованы непря- ^ чались высокие показатели глюкозы в ^ о начале регенерации.
крови. В процессе лечения в основной
мые реваскуляризирующие операции крови. В процессе лечения в основной Инфильтрация краев раны в ос-
по оригинальной методике. У осталь- ^ группе больных снижение показателей ^ новной группе проходила на 7,9±0,2 ных 12 (46%) пациентов наблюдался | гипергликемии наступало быстрее не- | суток быстрее, по сравнению с' кон-периферический тип поражения сосу- | жели в контрольной. Так, в основной | трольной, также отмечалось более дистого русла, типичный для сахарного ^ группе через 7 суток от начала лече- ^ быстрое появление грануляций в ране диабета; им проводилась комплексная | ния уровень гликемии составил 8,2±1,8 | и уменьшение отека стопы на 6,8±0,2 сосудистая терапия - антикоагулянты, | ммоль/л, тогда как в контрольной груп- | суток и 5,3±0,4 суток соответственно.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
_ 1 2 3
| | Staphylococcus epidermidis (основная группа);
| | Staphylococcus epidermidis (контрольная группа);
| | Staphylococcusаureus (основная группа);
| | Staphylococcus аureus (контрольная группа);
Рисунок 1. Динамика микробного пейзажа ран в основной и контрольной
группах
Эпителизация раны и ее очищение в ревязок и сокращению необходимости
!
основной группе наступала раньше на назначения парентеральных антибио-10,1±0,3 сутки и на 12,7±0,3 сутки, чем тиков и дезинтоксикационной терапии в контрольной группе соответственно У больных, которым были выпол-
нены
(таблица 1). нены восстановительно-реконструк
При анализе сроков пребывания тивные сосудистые вмешательства,
больных в стационаре выявлено, что наблюдался ускоренный темп зажив-Больные раньше переходили на ам- ном лечении гнойных ран вакуум-тера-
пациенты основной группы находились ления ран и не обнаружено ни одного
в стационаре 18,1±1,1 койко-дня, а кон- осложнения, которое привело бы к по-
трольной группы - 28,2±1,3 койко-день, тере конечности.
т.е. меньше на 10,1±0,7 койко-дня. Выводы. Применение в комплекс-
булаторный этап лечения благодаря пии способствовало заметно быстро-
снижению необходимости частых пе- му очищению ран и соответственно
J
групп
Таблица 1. Динамика заживления ран у больных контрольной и основной
Показатели Контрольная группа (n-12) Основная группа (n-14)
Исчезновение инфильтрации краев раны (сутки) 17,6±0,3 9,7±0,5
Исчезновение отека стопы (сутки) 11,4±0.6 6,1±0,2
Сроки очищения ран (сутки) 19,6±0,5 6,9±0,2
Время появления грануляций (сутки) 17,3±0,8 10,5±0,6
Время появления эпителизации (сутки) 26,4±0,4 16,3±0,7
уменьшению их площади и глубины, ускорению процесса гранулирования и эпителизации при сравнении с традиционными методами лечения.
Таким образом, использование вакуум-терапии в комплексном лечении синдрома диабетической стопы привело к сокращению сроков очищения ран и пребывания больных в стационаре в 1,6 раза, на 10,1±0,7 койко-дня соответственно, эпителизация раны и ее очищение восновной группе наблюдалась раньше в 1,5 и 1,7 раза.
Список литературы:
1. Никитин, В.Г. Вакуум-терапия влечении ран и раневой инфекции / В.Г. Никитин, В.Н. Оболенский, А.Ю. Семенистый, Д.В. Сычев // РМЖ. - 2010.
- №17. - С.1064.
2. World Union of Wound Healing Societies' Initiative. Vacuum assisted closure: recommendations for use. A consensus document, 2008, 10 р
3. Ramsey S.D., Newton K., Blough D., McCulloch D.K. et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes // Diabetes Care.
- 1999. - v. 22. - p. 383-387.
4. Джаканов, М.К. Антибактериальная терапия при синдроме диабетической стопы / М.К. Джаканов, М.М. Мукушев, А.Н. Акатаева // Батыс К,азак,стан медицина журналы. - Актобе. - 2008. - №3. -С. 70-72.
5. Ларичев, А.Б. Низкодозированное отрицательное давление в лечении ран и раневой инфекции / А.Б. Ларичев // Российский Медицинский журнал. - 2005. - №4. -С. 44-48.
6. Ларичев, А.Б. Вакуум-терапия в комплексном лечении гнойных ран / А.Б. Ларичев, А.В. Антонюк, В.С. Кузьмин // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2008. - №6. - С. 14-16.
МеЗииинский журнал ЗапаЗного Казахстана
4.52.2016 я.
ТYИIН
М.М. МУКУШЕВ, М.Н. ЖУМАБАЕВ, Д.Б. ЕСЕНБАЕВ, М.Е. БАЛШАМБАЕВ
ДИАБЕТТ1К ТАБАН СИНДРОМЫНЬЩ 1Р1КД1-НЕКРОТИКАЛЫК АСКЫНУЫН ЖЕРГ1Л1КТ1 ЕМДЕУДЩ ЗАМАНАУИ ЭД1СТЕР1Н КОЛДАНУ
Марат Оспанов атындаfы Батыс К,азак,стан мемлекеттiк медицина университетi, Ак,тебе, К,азак,стан
Макалада Ак,тебе облыстык, ауруханасында 2014-2015 жылдары ем к,абылдаfан диабетик табан синдромынын iрiHДi-некротикалык, аск,ынулары бар 26 наукастын, емдеу нэтижелерi керсеттген. Барлык, емделушiлерге жергiлiктi емдеу терапиясы ретiнде кешендi терапиямен катар, вакуум-терапия да колданылды. Бiр таныштьщ орташа узактыы 4 тэулiктi курады. Тан^ыш колданыста^ эдiс бойынша танылды. Вакуум-препаратка бекiтiлген дренажды тYтiк теселген мелдiр жабыск,ак, к,абык,шаны кезектi тумшалай отырып, кеуек полиуретанды сорfышты жарак,атк,а танылды. Тужырым: iрiндi жарак,аттарды кешендi емдеуде вакуум-терапияны колдану емдеудiн дэстYрлi эдiстерiмен салыстырfанда, жаранын неfyрлым тез тазалануына жэне сэйкесiнше онын аума1ы мен терен1цiгiнiн кiшiреюiне, тYЙiршiктелуiне жэне эпителизациясына ык,пал еттi.
Нег'1зг'1 свздер: диабетт'к табан синдромы, вакуум-терапия, аскыну.
SUMMARY
M.M. MUKUSHEV, M.N. ZHUMABAYEV, D.B. YESSENBAYEV, M.E. BALSHAMBAYEV
IMPLEMENTATION OF MODERN METHODS OF TREATMENT OF LOCAL TREATMENT OF PURULENT-NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETS FOOT SYNDROME
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan
The article deals with the results of treatment of 26 patients with purulent -necrotic complications of diabetes foot syndrome treated at the Aktobe Oblast Hospital in 20142015. In the process of treatment besides the local treatment vacuum therapy was used as well for all the patients. Average duration of one dressing use was 4 days. Implementation of vacuum therapy in the complex treatment of purulent wounds promoted quick wound healing and consequently lessened their size and depth and promoted the process of granulation and epithalization process in comparison with traditional methods of treatment.
Key words: diabetes foot syndrome, vacuum therapy, complications.
УДК: 591.433:57.044
А.С. СМИРНОВ, М.А. МИРЗЕБАСОВ
РОЛЬ ЭПИХЛОРГИДРИНА В ФОРМИРОВАНИИ ИЗМЕНЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИОЦИТОВ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯМОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА КРЫС И КОРРЕКЦИЯ ЭТИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
ГУ Луганский государственный медицинский университет, Рубежное, Украина
Смирнов А.С. - аспирант, каф. медицинской биологии, гистологии и эмбриологии;
Мирзебасов М.А. - аспирант, е-mail. snsm60@ukr.net, тел.: +380993338849.
Аннотация. В экспериментах на белых беспородных крысах-самцах изучали действие эпихлоргидрина, экстракта эхинацеи пурпурной и тиотриазолинана поверхностные эпителиоциты ямок слизистой оболочки пилорического отдела желудка. В ранние сроки после завершения двухмесячного введения эпихлоргидрина площадь среза ядра и цитоплазмы поверхностных эпителиоцитов уменьшалась, но в дальнейшем, к тридцатым суткам, она увеличивалась. Применение экстракта эхинацеи пурпурной на фоне ингаляций эпихлоргидрина уменьшало выраженность уменьшения
Введение. В современных условиях человек подвергается воздействию многочисленных антропогенных факторов, которые оказывают влияние на состояние здоровья, приводят к возникновению нарушений в различных органах и системах органов [8, 9, 10]. Результаты научных исследований указывают на зависимость состояния органов пищеварительной системы от
