CC BY
49
УДК 617.586-002.4-089.43
ВАКУУМ-АССИСТИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
© 2014 г. В.И. Нефедов, И.П. Чумбуридзе, М.Ю. Штильман, О.А. Явруян
Нефедов Виктор Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов н/Д, 344022.
Nefedov Victor Ivanovich - Doctor of Medical Science, Professor, Head of Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University, Nakhichevanskiy Lane, 29, Rostov-on-Don, 344022, Russia.
Чумбуридзе Игорь Павлович - доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов н/Д, 344022.
Chumburidze Igor Pavlovich - Doctor of Medical Science, Professor, Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University, Nakhichevanskiy Lane, 29, Rostov-on-Don, 344022, Russia.
Штильман Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, доцент, кафедра хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахиче-ванский, 29, г. Ростов н/Д, 344022,
Shtillman Mikhail Yurievich - Doctor of Medical Science, Associate Professor, Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University, Nakhichevanskiy Lane, 29, Rostov-on-Don, 344022, Russia.
Явруян Ованес Асватурович - ассистент, кафедра хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов н/Д, 344022, e-mail: [email protected].
Yavruyan Ovanes Asvaturovich - Assistant, Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University, Nakhichevanskiy Lane, 29, Rostov-on-Don, 344022, Russia, e-mail: [email protected].
Для повышения эффективности лечения больных с синдромом диабетической стопы, имеющих трофические язвы, использована вакуум-терапия системы Vivano Tec S 042 NPWT. Данная методика способствует щадящему очищению трофической язвы, более раннему появлению грануляционной ткани. Во второй фазе локально применяли богатую тромбоцитами аутоплазму, которая содержит высокие концентрации многих факторов роста. Применение предложенного лечения больных значительно сокращает сроки заживления трофических язв.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, цитокины, вакуум-терапия, трофические язвы.
To increase the effectiveness of treatment with diabetic foot syndrome, having ulcers, used a vacuum therapy system Vivano Tec S 042 NPWT. This technique helps gentle cleansing trophic ulcers, earlier appearance of granulation tissue. In the second phase of the locally applied platelet rich auto plasma containing high concentrations of many growth factors. Application of the proposed treatment significantly reduces the healing of venous ulcers.
Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, cytokines, vacuum therapy, trophic ulcers.
Сахарным диабетом (СД) в мире болеют около 100 млн человек. У 80 % из них через 10 лет развивается синдром диабетической стопы (СДС), являющийся комплексом анатомо-функциональных изменений и приводящий к развитию язвенно-некротического процесса [1, 2]. Большинство нетравматических ампутаций нижних конечностей (более 70 %) производится у больных СД [3, 4]. В 80 % наблюдений ампутации предшествуют язвы стоп [3]. Одним из эффективных методов, используемых в комплексном лечении трофических язв, является местное использование вакуумных повязок [5].
Материалы и методы
Исследование включало 137 больных, которые находились на лечении в Центре диабетической стопы, расположенном на базе хирургического отделения городской больницы № 7 (г. Ростов-на-Дону), с сентября 2012 г. по апрель 2014 г.
Длительность СД у больных составляла от 1 до 27 лет. Большинство больных (114 (83 %)) до поступления в стационар получали пероральные гипоглике-мические препараты. Длительность трофических язв составляла от 3 мес. до 2 лет.
Все больные имели язвенно-некротические поражения стоп (таблица). Большинство больных (94 (69 %)) имели нейропатическую форму СДС. Ней-роишемическая форма выявлена у 43 (31 %).
При оценке нейропатии пользовались шкалой НДС [6]. Исследования проводили при поступлении больных в стационар. У 94 (69 %) больных НДС -более 14 баллов, что свидетельствует о выраженной
нейропатии. У 26 (19 %) - более 9 баллов и у 17 (12 %) - более 6 баллов - умеренная нейропатия.
Степень ишемии нижних конечностей определяли с помощью дуплексного исследования на аппарате Sonoaid фирмы Philips. Так же определяли ЛПИ, являющийся количественным показателем степени ишемии нижних конечностей. Данный индекс соотносится со стадией ХИНК по классификации Фонтейн -Покровского [7]. У 84 (61 %) больных выявлена 2А стадия. ЛПИ был в пределах от 0,8 до 0,65. Больных с 2Б стадией было 38 (27 %). ЛПИ у них был в пределах от 0,65 до 0,5. У 15 больных с трофическими язвами нижних конечностей выявлена ЗА стадия ХИНК, что соответствовало значению ЛПИ от 0,5 до 0,4.
Для оценки состояния язвы и раневого дефекта использовали клиническую систему MEASURE [8].
Распределение больных по площади раневого дефекта
Площадь, см2 Количество больных
абс. %
До 5 31 23
От 5 до 10 63 46
От 10 до 15 23 17
Более 15 19 14
Итого 137 100
Больные были разделены на две группы. Больные контрольной группы составили 47 % (64 человека).
В основе лечения обеих групп больных (137 человек) лежали современные принципы, разработанные и рекомендованные ведущими специалистами [9, 10]. С целью коррекции уровня гликемии больные переводились на дробное введение инсулина как короткого,
так и продлённого. Антибактериальная терапия в первые дни госпитализации велась эмпирически, в дальнейшем после получения бактериологического заключения о флоре в ране и чувствительности к антибиотикам выполнялась коррекция лечения. Коррекцию нейропатии проводили с применением раствора мильгаммы MgB6. Больные получали сулодексид, тиоктоевую кислоту. Больные с нейроишемической формой получали низкомолекулярные гепарины (бе-мипарин натрия 3500 ЕД), антиагреганты (пентокси-филлин). Все препараты назначались согласно общепринятым инструкциям. Так же производилась хирургическая обработка ран, некрэктомии с иссечением нежизнеспособных тканей. В дальнейшем у контрольной группы местное лечение ран осуществлялось в соответствии с рекомендациями ведущих специалистов в этой области [9]. Использовали антисептики (йодовидон, йодопирон), водорастворимые мази (левомеколь, офломелид, бетадин), альгинантные повязки (sorbalgon), гидрогели (hydrosorb). Со второй фазы раневого процесса использовали солкосерил гель/желе, актовегин гель/желе.
У всех больных производилась разгрузка поражённых конечностей с использованием специализированной ортопедической обуви.
У исследуемой группы 53 % (73 больных) в первую фазу раневого процесса использовалась вакуум-терапия с использованием аппарата фирмы Hartmann системы Vivano Tec S 042 NPWT. После некрэктомии выполнялось вакуумирование раневого дефекта и создавалось непрерывное разряжение 125 мм рт. ст. Длительность наложения аппарата была от 2 до 3 сут и зависела от количества экссудата.
Во второй фазе раневого процесса у больных исследуемой группы применялся предложенный нами способ локального применения аллогенных цитоки-нов. В качестве источника цитокинов нами использовалась БТП (богатая тромбоцитами аутоплазма) [11], содержащая высокие концентрации многих факторов роста. Способ запатентован в РФ № 2322247 от 20.04.2008 г. БТП наносили на раневую поверхность во второй фазе раневого процесса 1 раз в сут.
Результаты и обсуждение
У больных I группы, получавших стандартное лечение, срок перехода раневого процесса во вторую фазу составлял от 14,3+0,5 до 18,4,+0,4 сут. У исследуемой группы сроки перехода во вторую фазу раневого процесса составляли от 8,2+0,3 до 11,4+0,4 сут. У контрольной группы краевая эпитализация появлялась на 21,4+0,5 сут, полная эпителизация - на 27,2+0,5 сут.
У пациентов II группы после на фоне применения БТП краевая эпителизация отмечена на 13,4+0,4 сут, а полная эпителизация - на 23+0,3 сут.
Из вышеизложенного следует, что использование в первой фазе раневого процесса вакуум-аппарата Vivano Tec S 042 NPWT с разряжением в ране 125 мм рт. ст. способствует щадящему очищению трофической язвы, более раннему переходу раневого процесса во вторую фазу. Разработанный нами способ цитоки-нотерапии стимулирует процессы пролиферации в ране, что позволяет достоверно сократить сроки заживления трофических язв.
Литература
1. Алёхин Д.И. Новый метод лечения хронической ишемии конечностей с преимущественным поражением дистального артериального русла // Вестн. хирургии. 2004. Т. 163, № 4. С. 4 - 28.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. 2000. Т. 46, № 6. С. 29 - 34.
3. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп // Хирургия. 1999. № 10. С. 39 -43.
4. Bergan J., Shortell C. Venous ulcers. San Diego, USA, 2007. Sect. II, chap. 9. P. 105 - 112.
5. Дедов И.И., Галстян Г.Р., Токмакова О.В., Удовиченко О.В. Синдром диабетической стопы : пособие для врачей. М., 2005. С. 112.
6. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика. М., 1998. 145 с.
7. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Комплексный подход в лечении критической ишемии при сахарном диабете // Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом : тр. науч.-практ. конф. М., 1996. С. 157 - 163.
8. Земляной А.Б., Светухин А.М. Стандарты диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии : материалы науч.-практ. конф. М., 2001. С. 27 - 28.
9. The Theory and Practice of Vacuum Therapy / ed. by C. Willy. Germany, 2006. P. 405.
10. Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника, диагностика : метод. рекомендации. М., 2002. С. 2 - 22.
11. Keast D.H., Bowering K., Evans A. W., MacKean G., Burrows C., D'Souza L. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment // Wound Rep. Reg. 2004. Vol. 12. P. 1 - 17.
Поступила в редакцию_18 июня 2014 г.
