CC BY
104
УДК 616.379-008.64
Е.П. КРИВОЩЁКОВ1, Е.Б. ЕЛЬШИН2, В.Е. РОМАНОВ3
1Самарский государственный медицинский университет 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89 2Самарская городская клиническая больница № 8, 443035, г. Самара, ул. Мирная, д. 169 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, 443082, г. Самара, ул. Владимирская, д. 60
Патогенетическое лечение
осложнений синдрома диабетической стопы
Кривощёков Евгений Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ИПО, тел. +7-927-688-42-89, e-mail: walker02@mail.ru
Ельшин Евгений Борисович — заведующий приемным отделением стационара, врач-хирург отделения гнойной хирургии, тел. +7-927-733-33-75, e-mail: ebels@mail.ru
Романов Владислав Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора, тел. +7-917-146-88-72, e-mail: romanov@samtfoms.ru
В работе рассматриваются некоторые патогенетические аспекты лечения гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете — комплекс базисной терапии в сочетании с лечением ран методом управляемой вакуум-терапии с использованием фибринолитика и ангиопротектора, антитромботического средства и вазодилата-тора. В статье подробно отражены основные этапы и результаты лечения в стационаре, механизмы воздействия на патологический процесс, варианты выполнения метода управляемой вакуум-терапии. Рассмотрены также вопросы последующего лечения на амбулаторном этапе.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, вакуум-терапия, фибринолитик, ангиопротектор, вазодила-татор.
E.P. KRIVOSHCHEKOV1, E.B. ELSHIN2, V.E. ROMANOV3
1Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099 2Samara City Clinical Hospital No. 8, 169 Mirnaya Str., Samara, Russian Federation, 443035 Territorial Fund for Mandatory Medical Insurance of the Samara region, 60 Vladimirskaya Str., Samara, Russian Federation, 443082
Pathogenetic treatment of complications of diabetic foot syndrome
Krivoshchekov E.P. — D. Med. Sc., Professor of the Surgery Department, tel. +7-927-688-42-89, e-mail: walker02@mail.ru Elshin E.B. — Head of the Admission Department of the in-hospital, surgeon of the Septic Surgery Department, tel. +7-927-733-33-75, tel. (846) 956-88-85, e-mail: ebels@mail.ru
Romanov V.E. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director, tel. +7-917-146-88-72, e-mail: romanov@samtfoms.ru
This article presents some aspects of the pathogenetic treatment of septic-necrotic forms of diabetic foot. Specifically, a set of basic therapy in combination with the treatment of wounds by a controlled vacuum therapy using fibrinolytic and vasoprotec-tive agents, antithrombotic drug and vasodilator. The article shows in detail the main stages and results of treatment in the inhospital, mechanisms of influence on the pathological process, the variations of the method of controlled vacuum therapy. We also discuss the follow-up treatment at the outpatient stage.
Key words: diabetic foot syndrome, vacuum therapy, fibrinolytic, angioprotector, vasodilator.
Прогрессивное увеличение пациентов, страдающих сахарным диабетом, высокая трудоемкость и стоимость лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы приводят к тому, что в многопрофильных стационарах, где развернуты койки для этой категории пациентов, ежедневно приходится решать вопросы тактики и методов лечения, направленных на уменьшение количества высоких ампутаций нижних конечностей и количества летальных исходов [1].
Синдром диабетической стопы выявляется у 410 % больных сахарным диабетом. У 20-25 % пациентов с синдромом диабетической стопы возникают различные гнойно-некротические поражения. Это является наиболее частой причиной ампутаций и смертности в этой группе больных. Число ампутаций нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом в 20-30 раз превышает число ампутаций без диабета. В России ежегодно выполняется более 11 000 ампутаций у пациентов с сахарным диабетом. Частота высоких ампутаций при этом составляет 6-8 на 1 000 человек с синдромом диабетической стопы, а летальность от 40 до 68 % в течение 5 лет. Кроме того, 30 % больных с синдромом диабетической стопы после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет, а через 5 лет — их число достигает 54 %.
В основе патогенеза диабетической стопы участвуют несколько факторов. Причем в развитии гнойно-некротического процесса на стопе зачастую присутствует достаточно серьезная инфекция со многими факторами патогенности [2, 3, 4, 5]. Под воздействием этой флоры происходит патологическое тромбообразование в микроциркуляторном русле, уменьшение проницаемости базальной мембраны сосудов и клеток эндотелия, снижение венозного оттока и тонуса венозной стенки.
Если данный процесс осложняется наличием ок-клюзионных поражений периферических артерий, приводящим к ишемии и нарушению тканевого метаболизма, то в первой стадии течения раневого процесса (деструкция тканей, экссудация, воспалительная инфильтрация) все протекает более активно и тяжелее по сравнению с пациентами, у которых артериальное русло открыто. Это ведет к прогрессии некроза, к распространению его по стопе и формированию вторичных некрозов как на самой стопе, так и на голени. Возникает необходимость в повторных некрэктомиях. А в ряде случаев — в ампутации нижней конечности — в связи с местным распространением гнойно-некротического процесса.
Последующие стадии (очищение раны, формирование грануляций, эпителизация) носят длительный временной характер. Это замедляет регенеративные процессы в ране и удлиняет сроки лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.
В настоящее время проблема лечения гнойно-некротических осложнений на стопах при сахарном диабете не только не утратила своей актуальности, но и приобретает все большее значение.
Цель работы. По динамике течения раневого процесса, субъективным и объективным результатам оценить эффективность патогенетического лечения у больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическими процессами.
I ХИРУРГИЯ_
Материалы и методы. Исследование включало 98 пациентов с сахарным диабетом, после оперативных вмешательств по поводу гнойно-некротических поражений стоп различной распространенности [6, 7].
Женщин было большинство — 89 (90,8 %), мужчин — 9 (9,2 %) пациентов. Средний возраст больных составил — 58 + 2,5 года. Все больные страдали сахарным диабетом 2-го типа. Длительность заболевания — от 7 до 13 лет, в среднем 9,6 лет. Все пациенты амбулаторно принимали таблетиро-ванные сахароснижающие препараты или инсулин от 7 до 12 лет, в среднем — 9,4 года.
Следует отметить, что все пациенты при поступлении в стационар консультированы эндокринологом и переведены на интенсивную инсулино-терапию для достижения необходимых значений гликемии [8].
Всем пациентам (98 чел.) при поступлении в отделение было проведено УЗДГ артерий нижних конечностей, и все осматривались ангиохирургом. А при выявлении критической ишемии им выполнялась рентгеноконтрастная ангиография.
Хирургические вмешательства на стопах выполнялись после кратковременной подготовки пациента под общим внутривенным обезболиванием.
В послеоперационном периоде назначалось базисное лечение: рациональная антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения + ме-трогил + моксифлоксацин) [9, 10, 11], препараты а-липоевой кислоты, витамины группы В, сеансы гипербарической оксигенации.
Пациентов разделили на три группы.
В первой группе (п = 36) — без критической ишемии нижних конечностей — после выполнения хирургического вмешательства на стопе по поводу гнойно-некротических процессов, назначалась базисная терапия, к которой добавляли пентоксифил-лин ежедневно в дозе 100 мг на 250-500 мл в 0,9 % растворе натрия хлорида внутривенно капельно медленно, курсом до 14 дней. Рану стопы лечили ежедневными перевязками с растворами антисептиков или с водорастворимыми мазями [12].
Вторая группа (п = 38). У каждого из этих пациентов выявлен мультисегментарный и (или) протяженный характер поражения дистального артериального русла. Больным в этой группе после оперативного вмешательства на стопе — помимо базисного лечения, проводили курс лечения ал-простадила и сулодексида. А рану стопы лечили с помощью аппарата отрицательного давления. Данное лечение проводили в 2 этапа, каждый по 710 дней.
На первом этапе лечения пациентам на рану стопы после операции накладывали систему вакуум-терапии. Базисное лечение сочетали с внутривенным введением алпростадила и сулодекси-да. Алпростадил вводили по 40 мкг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора, медленно, 2 раза в день, ежедневно, курсом до 14 дней. Сулодексид назначали ежедневно по 600 ЛЕ на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно, курсом до 7-10 внутривенных инфузий. Отрицательное давление над раной создавали с помощью аппарата Suprasorb СЫР Р1 — постоянно 80 мм рт. ст. в течение 7-10 суток.
На втором этапе продолжали активную круглосуточную вакуум-аспирацию из раны, но уже с изменением уровня отрицательного давления от 20 до
80 мм рт. ст. в течение дня. Кроме этого, на данном этапе лечения сулодексид назначали в капсулах — по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки между приемами пищи, а также продолжали назначение алпростадила по указанной выше схеме — до 14 суток в целом.
Третья группа (п = 24), у которых был выявлен локальный стеноз или окклюзия дистального артериального русла. Это потребовало выполнение пациентам рентгенэндоваскулярного вмешательства для восстановления кровотока в пораженной конечности — баллонной ангиопластики. Затем больным проводилась операция по поводу гнойно-некротических процессов на стопе. Помимо базисной терапии, проводили курс лечения урокиназы, сулодексида и венотоника. А для очищения и эпи-телизации раны стопы использовали аппарат отрицательного давления. Данное лечение также проводили в 2 этапа.
На первом этапе рану на стопе лечили методом вакуум-терапии в сочетании с внутривенным введением урокиназы, сулодексида и приемом венотоника в капсулах. Урокиназу вводили внутривенно капельно по 500 000 МЕ на 100 мл физмологическо-го раствора, ежедневно. Курс лечения составил до 7 внутривенных инфузий. Сулодексид назначали ежедневно по 600 ЛЕ на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно. Курс 7-10 внутривенных инфузий. Венотоник (Антистакс) назначали ежедневно по 2 капсулы утром — за 30 минут до еды. Отрицательное давление над раной создавали с помощью аппарата Suprasorb СЫР Р1 — постоянно 80 мм рт. ст в течение 7-10 суток.
На втором этапе лечения для стимуляции грануляций — перепады отрицательного давления создавались от 20 до 80 мм рт. ст. Временной интервал воздействия составил 30 мин. Курс лечения — 7-10 суток. Кроме этого, на данном этапе лечения суло-дексид назначали в капсулах — по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки между приемами пищи; а также продолжали прием венотоника по 2 капсулы утром за 30 минут до еды, ежедневно.
После выписки из стационара пациентам второй и третьей группы на амбулаторном этапе лечения дополнительно назначали нафтидрофурил (Дузо-фарм) по 100 мг внутрь 3 раза в день, ежедневно. Курсом 2-3 месяца.
Результаты. Эффективность проведенного комплексного лечения определяли по характеру изменения цитограммы с раневой поверхности, изменению уровня парциального давления кислорода
в капиллярной крови тканей стопы. Данное исследование раны проводили на 1-е, 7-е и 14-е сутки после операции. Оценивали количество и качество раневого отделяемого, состояние самой раны, наличие отека и вторичных некрозов, динамику субъективных симптомов у пациентов и показателей ко-агулограммы в каждой группе.
У всех пациентов 1-й группы — боль, чувство тяжести в ногах, отек на стопе сохранялись до 15-18 суток. Во 2-й группе — значительное уменьшение болей, отека и чувства тяжести в стопе у 25 (65,8%) человек произошло на 7-8-й день. В 3-й группе — на 7-е сутки эти симптомы купировались у 21 (87,5%) человека, у остальных больных — на 10-11-й день.
При исследовании цитограмм раны стопы в каждой группе пациентов на 1-е сутки — отмечено значительное преобладание воспалительного (41 %) и воспалительно-дегенеративного (59 %) типов цитограмм. На 7-й день после операции на стопе в 1-й группе больных воспалительно-дегенеративный тип уменьшился на 7 ± 1,6%, во 2-й группе уменьшился на 13,6 ± 1,5 %, а в 3-й группе — на 31,5 ± 1,3 %. При этом у 6 (15,8%) пациентов во 2-й группе и у 6 (23,1%) пациентов в 3-й группе отмечено появление регенераторного типа цитограммы в ране. На 14-е сутки в 1-й группе регенераторный тип определяется только у 4 (11,1%) больных, во
2-й группе — у 18 (47,3%) больных, в 3-й группе — у 20 (83,3%) пациентов (рис. 1).
Определение парциального давления кислорода капиллярной крови тканей раны проводили с использованием газового анализатора Easy Blood Gas. Исходное парциальное давление кислорода тканей стопы в ране (РО2) в 1-й группе пациентов — 65,2 ± 2,2 мм рт. ст. На 7-е сутки — 66,2 ± 2,0 мм рт. ст. К 14-м суткам — 67,6 ± 2,0 мм рт. ст. Иными словами, прирост РО2 в 1-й группе составил 3,7 % от исходного. Во 2-й группе — исходное РО2 — 63,2 мм рт. ст. На 7-е сутки — 72,1 ± 2 мм рт. ст. А на 14-е сутки — 78,2 ± 2,0 мм рт. ст. Иными словами, прирост РО2 — 23,7% от исходного. У пациентов
3-й группы исходное РО2 — 63,4 мм рт. ст. На 7-е сутки — 78,4 ± 2,0 мм рт. ст. А на 14-е сутки — 88,6 ± 2,0 мм рт. ст. Иными словами, прирост РО2 составил в данной группе почти 40,0 % (39,7 %) (рис. 2).
Переход раневого процесса во вторую фазу был отмечен в 1-й группе в среднем на 20-й день лечения, во 2-й группе — на 12 ± 2 сутки, а в 3-й группе пациентов — на 10 ± 2 сутки.
В 1-й группе больных количество необходимых
Таблица 1.
Динамика изменения показателей коагулограммы в группах
Показатель 1-е сутки 3-е сутки 7-е сутки
1 гр. 2 гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр.
АЧТВ (сек) 33,8 32,6 33,2 36,4 50,2 48,8 38,2 50,8 50,6
Фибриноген (г/л) 7,8 8,2 8,0 6,4 4,6 2,4 5,2 2,4 2,2
ПТИ (%) 95 91 93 96 90 90 97 86 84
Свертыв. крови по Ли-Уайту (мин) 3,3 3,2 3,3 3,5 3,8 3,8 3,6 4,2 4,4
Рисунок 1.
Динамика изменения типа цитограммы раны стопы в различных группах пациентов (в про-центтах) на 1-е, 7-е и 14-е сутки лечения
Рисунок 2.
Динамика изменения уровня парциального давления кислорода в тканях стопы по различным группам пациентов (в мм рт. ст.) на 1-е, 7-е и 14-е сутки лечения
повторных некрэктомий составило в среднем 3,8. У 2 (5,5 %) пациенток 1-й группы в результате про-грессирования гнойно-некротического процесса пришлось выполнить ампутацию на уровне верхней трети голени. А у пациентов 2-й и 3-й групп повторных некрэктомий и «высоких» ампутаций не было.
В ходе лечения также оценивали количество и характер экссудата, кровоточивость раны во время смены антимикробной повязки. Кроме этого, проводился мониторинг некоторых показателей коа-гулограммы для оценки безопасности проводимого лечения.
В 1-й группе пациентов отмечался следующий уровень системы гемостаза: АЧТВ — 33,8 сек. ± 5, протромбиновый индекс (ПТИ) — 95% ± 0,8, фибриноген — 7,8 г\л ± 0,5, свертываемость крови — 3,3 мин., который на 7-е сутки лечения изменился незначительно. Во 2-й и 3-й группах больных было отмечено увеличение АЧТВ, снижение фибриногена, ПТИ — снизился незначительно, снизилась свертываемость крови. Однако данные параметры вполне позволили продолжить начатое лечение (табл. 1).
В 1-й группе пациентов характер экссудата из раны был серозно-геморрагический с переходом
в серозный. Во 2-й и 3-й группах больных характер отделяемого в течение 2 суток был геморрагический, но количественный и качественный его состав вполне позволил продолжить комплексное лечение. А в дальнейшем экссудат из раны сменился на серозный. На фоне применения данного комплексного лечения в сочетании алпростадила и сулодексида во 2-й группе и урокиназы с суло-дексидом в 3-й группе пациентов — кровотечений из ран, которые потребовали бы каких-либо дополнительных медикаментозных или хирургических мероприятий, не было. Снятия аппарата Supгasoгb CNP Р1 раньше необходимого срока ни в одном случае не потребовалось.
Обсуждение
Поставленная тактическая и лечебная задачи решены за счет способа комплексного лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями на фоне синдрома диабетической стопы путем проведения адекватного оперативного вмешательства, с последующей герметизацией раны от внешней среды с помощью наложения антимикробной повязки и вакуум-дренажа, создания над раной отрицательного давления, в сочетании с медика-
Х
гт
ментозным лечением, которое проводится в два этапа.
В основе метаболического синдрома в патогенезе развития гнойно-некротических процессов на стопах у больных с сахарным диабетом лежит гиперкоагуляция, нарушение вязкости и пластичности крови. Это приводит к патологическому тром-бообразованию в микроциркуляторном русле. Как следствие этого — ухудшается периферическое кровообращение, происходит прогрессия гнойно-некротического процесса, которая ведет к формированию вторичных некрозов, распространению их по площади и глубине.
Назначение урокиназы обусловлено ее прямым действием на основные звенья патогенеза. Так как тромболитическая терапия эффективно улучшает микроциркуляцию в пораженной конечности, благоприятно воздействует на течение раневого процесса у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы [13, 14, 15, 16]. Урокиназа обладает фибринолитическими свойствами, является прямым активатором фибринолизина (плаз-мина). Активирует глу- и лизпрофибринолизины, превращая их в фибринолизин, вызывающий ферментативное разрушение фибрина. Лизирует тромб напрямую. Продукты распада фибриногена затем блокируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижают вязкость крови.
Пациентам с осложнениями сахарного диабета нередко противопоказаны традиционные сосудистые препараты, которые приводят к развитию пролиферативной ретинопатии. Длительное назначение (иногда до месяца) антибактериальных препаратов оказывает нефротоксическое действие. Сулодексид же обладает антитромботическим и ангиопротекторным действием. Эффективность применения препарата при диабетической стопе определяется способностью его уменьшать толщину базальной мембраны и продукцию экстрацеллю-лярного матрикса за счет снижения пролиферации клеток мезангиума. Механизм ангиопротекторного действия связан с восстановлением структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов, восстановление и нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор базаль-ной мембраны сосудов. За счет этого реализуется и нефропротективное действие сулодексида.
Наличие у пациентов ишемического характера поражения нижних конечностей требует проведения мероприятий по улучшению локального макро- и микро- кровообращения. Если возможно — то необходимо восстановить проходимость магистральных артерий пораженной конечности [17, 18, 19]. Если нет, то нужно назначить препараты, улучшающие локальный кровоток, реологию крови и метаболизм тканей стопы.
Это можно решить путем назначения препаратов простогландина Е 1 (алпростадила) [20]. Ал-простадил обладает антиагрегантным действием, расширяет артериолы и венулы, увеличивает фи-бринолитическую активность крови, улучшает ее реологические свойства, повышает утилизацию глюкозы и кислорода, подавляет синтез холестерина и снижает уровень ЛпНп.
Следующей проблемой у данной категории больных является нейропатический, ишемический и послеоперационный отек, который зачастую резистентен к назначению диуретиков. Поэтому назначение венотоника — для уменьшения отека стопы и нормализации венозного оттока и тонуса венозной стенки — вполне оправдано.
По данным литературы, применение терапии отрицательным давлением у пациентов с синдромом диабетической стопы, получающих дезагрегацион-ную и антикоагуляционную терапию, вполне безопасный и эффективный метод [21, 22].
В отличие от других приемов, местное лечение раны путем создания отрицательного давления, способствует полному и своевременному удалению раневого экссудата, исключает прогрессию гнойно-некротического процесса, дальнейшее распространение его по стопе и формирование вторичных некрозов.
При продолжительном локальном воздействии отрицательного давления стойко уменьшаются воспалительно-дегенеративные изменения в ране после оперативного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы. Отмечается стойкий переход раневого процесса во вторую фазу [23, 24].
Для улучшения локального кровообращения, развития грануляций, повышения регенерации пораженных тканей, уменьшения раневого дефекта на втором этапе данного комплексного лечения гнойно-некротических осложнений на диабетической стопе целесообразно применять переменный режим вакуум-аспирации путем изменения отрицательного давления над раной от 20 до 80 мм рт. ст.
За все время лечения пациентов 2-й и 3-й группы местных геморрагических осложнений со стороны послеоперационных ран и общих осложнений не было.
Наличие ишемического характера поражения нижних конечностей требует длительного лечения для создания условий эпителизации раны, при которых риск прогрессии заболевания будет минимален. Поэтому необходимо продолжение соответствующего лечения после выписки из стационара на амбулаторном этапе [25]. Для этого у пациентов с данной патологией показаны препараты, обладающие вазоактивным действием, улучшающие реологические свойства крови и оксигенацию тканей нижних конечностей. Нафтидрофурил справляется с этой задачей как нельзя лучше. Являясь селективным М-холиноблокатором 5НТ2-рецепторов серотонина гладкого слоя сосудов и тромбоцитов, он предотвращает спазм артериол, уменьшает проницаемость сосудов, улучшает эластичность сосудистых стенок, снижая периферическое сосудистое сопротивление, тормозит агрегацию тромбоцитов, предотвращает тромбоцитарный сладж. При этом он действует лишь в зонах патологии сосудов, не влияя на интактные сосуды и не вызывая «синдрома обкрадывания». Кроме этого, нафтидрофурил увеличивает эластические свойства эритроцитов, улучшает капиллярный кровоток, в условиях ишемии вызывает уменьшение анаэробного метаболизма, увеличивает концентрацию АТФ, повышает устойчивость тканей к гипоксии.
По данным российского фармакоэкономического исследования [26], где сравнивалась терапия на-фтидрофурилом и пентоксифиллином, нафтидро-фурил не только более оправдан с точки зрения клинических результатов, но более предпочтителен в экономическом плане, так как ассоциируется с уменьшением финансовой нагрузки, связанной с терапией таких пациентов. Отдельно отмечено высокое качество доказательной базы (уровень доказательности результатов I и уровень убедительности доказательств А), подтверждающей его эффективность и безопасность. Нафтидрофурил — единственный из вазоактивных препаратов, при-
Рисунок 3.
Вид стопы при поступлении
сутствующих в России, входит в действующие британские рекомендации в качестве препарата выбора в консервативной терапии хронических ок-клюзионных заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). В России нафтидрофурил также присутствует и представлен лекарственным препаратом дузофарм, таким образом, и у российских пациентов, находящихся в амбулаторном режиме лечения, существует дополнительная возможность повысить качество лечения и качество жизни.
Клинический пример. Больная В., 62 года поступила с жалобами на боли, отек, гиперемию, нарушение функции левой стопы, наличие диабетической гангрены 1 пальца и некротической раны в области культи левой стопы. Ранее пациентка перенесла ампутацию 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев левой стопы по поводу диабетической гангрены. (рис. 3).
У пациентки 8 лет назад был выявлен инсулинне-зависимый сахарный диабет 2-го типа. Принимала диабетон МВ по 1-2 таблетки утром. В предыдущую госпитализацию она была прооперирована по поводу гнойно-некротического осложнения синдрома диабетической стопы — выполнена ампутация 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев левой стопы. Длительность от начала повторного проявления гнойно-некротических осложнений диабетической стопы до поступления в стационар — 12 суток.
При поступлении выполнено ЦДК артерий нижних конечностей. Выявлен стеноз более 70 % левой подколенной артерии. Проведена успешная рентге-нэндоваскулярная баллонная ангиопластика левой подколенной артерии — кровоток восстановлен. На следующий день произведена ампутация 1 пальца левой стопы с резекцией головки 1 плюсневой кости и некрэктомия культи стопы (рис. 4).
На обе раны стопы затем наложили вакуум-систему аппаратом Suprasorb SNP Р1. Наряду с базисной терапией на первом этапе назначили курс лечения урокиназы, сулодексида и венотоника. Лечение урокиназой включало 500 000 ЕД внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно. Сулодексид вводился по 600 ЛЕ внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно.
Рисунок 4.
Вид стопы после ампутации 1 пальца и не-крэктомии
Метод лечения аппаратом Suprasorb SNP P1 у пациентки В., 62 года заключался в следующем. В течение 7 суток создавали отрицательное давление в ране на уровне 80 мм рт. ст., которое поддерживали круглосуточно.
В последующие 7 суток, на втором этапе лечения, для стимуляции грануляций — перепады отрицательного давления создавались от 20 до 80 мм рт. ст. с временным интервалом воздействия по 30 мин.
Кроме этого, изменяли способ введения сулодексида на per os — по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки между приемами пищи, а также продолжали назначение венотоника по 2 капсулы утром за 30 минут до еды ежедневно.
Результаты и эффективность проведенного лечения определялись по изменению цитограммы до начала и после проведенного лечения. Цитологическое исследование ран проводили на 1-е, 7-е и 14-е сутки после операции. На фоне лечения: АЧТВ — 51 сек., ПТИ — 83 % , фибриноген — 2,2 г/л. Определяли парциальное давление кислорода капиллярной крови тканей ран с использованием газового анализатора Easy Blood Gas. Исходное парциальное давление кислорода тканей стопы в ранах стопы было 63,2 мм рт. ст. На 7-е сутки — 78,2 мм рт. ст. А на 14-е сутки уже 88,4 мм рт. ст. Иными словами, прирост составил почти 40,0 %. Оценивались субъективные симптомы. По окончанию курса лечения болевой синдром полностью купировался на стопе на 5-й день, значительно снизилось чувство тяжести в ногах, исчез отек на 3-и сутки. Воспалительный тип цитограмм уменьшился на 7-й день. Воспалительно-дегенеративный тип цитограмм уменьшился также на 7-е сутки. На 14-й день от начала лечения был отмечен регенераторный тип цитограмм. Стойкий переход раневого процесса во вторую фазу отмечен уже на 7-е сутки от начала лечения. На 14-й день появились хорошие грануляции и признаки эпителизации ран стопы (рис. 5).
Повторных некрэктомий у больной В., 62 года не понадобилось. В течение первых 2 суток отделяемое из ран имело геморрагический характер, но без клинически значимого кровотечения, которое потребовало бы каких-либо дополнительных лечебных мероприятий. Выписана на 21-й день.
ХИРУРГИЯ
Рисунок 5. Рисунок 6.
Вид стопы на 14-й день Конечный результат через 3 месяца
При выписке из стационара дополнительно рекомендовано прием нафтифудрила (дузофарма) по 100 мг внутрь 3 раза в день ежедневно, курсом 3 месяца.
На контрольном осмотре через 3 месяца полная эпителизация ран стопы, рецидива нет, жалоб не предъявляет(рис. 6).
Выводы. Комплексный подход с воздействием на основные звенья патогенетической цепи и восстановление кровотока при наличии окклюзионно-сте-нотического поражения периферических артерий является обязательным условием для успешного лечения больных с осложненным синдромом диабетической стопы.
Участие в хирургической тактике таких пациентов ангиохирурга обязательно.
Терапия малыми дозами фибринолитиков в сочетании с ангиопротекторами и вазодилататорами — это многообещающая альтернатива для пациентов с относительными показаниями к высокой ампутации нижних конечностей при гнойно-некротических процессах стоп на фоне сахарного диабета.
Преемственность в адекватном лечении больных между стационаром и амбулаторным звеном — это залог устранения прогрессии и рецидива осложнений сахарного диабета.
Предложенное комплексное лечение позволяет сохранить пораженную конечность у 98 % пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова // Руководство для врачей. — 2010. — С. 9-10.
2. Кривощёков Е.П. Опыт комплексного метода лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Тольяттинский медицинский консилиум. — 2014. — № 3-4. — С. 107-114.
3. Корейба К.А. Сорбенты «Асептисорб» в лечении больных синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, М.А. Усманов, А.Р. Минабутдинов // Практическая медицина. Хирургия. — 2014. — № 5 (81). — С. 136-142.
4. Кривощёков Е.П. Комплексное лечение пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, А.А. Боклин, Е.Б. Ельшин, И.А. Дмитриева // Фундаментальные исследования. — 2015. — № 1(5). — С. 975-979.
5. Кривощёков Е.П. Современные аспекты лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / Е.П. Кри-
вощёков, Е.Б Ельшин // Теоретические и практические аспекты лечения ран различной этиологии. V Ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием. — Екатеринбург, 2014. — С. 38-41.
6. Кривощёков Е.П. Улучшение результатов лечения больных с осложненными формами диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, И.А. Дмитриева, Е.Б. Ельшин // Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца, Интервенционная кардиология. III Международный медицинский научно-практический форум, посвященный 70-летию ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. — Челябинск, 2014. — С. 58-59.
7. Кривощёков Е.П. Принципы организации хирургической помощи больным синдромом диабетической стопы / Е.П. Криво-щёков, П.В. Мачехин, В.Е. Романов, А.А. Боклин и соавт. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции. — Казань, 2014. — С. 62-65.
8. Кривощёков Е.П. Консервативное лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета в дневном стационаре / Е.П. Кривощёков, А.А. Боклин, И.А. Дмитриева, Е.В. Наумова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. 5-я Всероссийская научно-практическая конференция. — Казань, 2013. — С. 125-126.
9. Бабажданов Б.Д. Особенности поражения периферического артериального русла на фоне сахарного диабета / Б.Д. Бабажданов, К.Ж. Матмуротов, А.Р. Бабабеков, Ш.Б. Сапаева // Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца. 3-й Международный медицинский форум. — Челябинск, 2014. — С. 43-45.
10. Кривощёков Е.П. Лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин, И.А. Дмитриева // Ошибки и осложнения в плановой хирургии заболеваний органов грудной и брюшной полостей, сердца и сосудов. Хирургия Узбекистана. Материалы XIX Республиканской научно-практической конференции «Ва-хидовские чтения — 2014». — Фергана. — Узбекистан, 2014. — С. 129-130.
11. Кривощёков Е.П. Лечение гнойно-некротических поражений стоп у пациентов сахарным диабетом / Е.П. Кривощёков, В.Е. Романов, Е.Б. Ельшин, И.А. Дмитриева // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XXV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов «Калининские чтения». — Самара, 2015. — С. 440-446.
12. Скоробогатых Ю.И. Экспериментальное обоснование соче-танного применения ципрофлоксацина с окситоцином на мазевых основах для местного лечения гнойных ран / Ю.И. Скоробогатых, П.П. Курлаев // Актуальные проблемы хирургии. Материалы XI межобластной научно-практической конференции хирургов. — Бугу-руслан, 2012. — С. 110-113.
13. Кривощёков Е.П. Применение тромболитической терапии у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в сочетании методом отрицательного давления / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции с
ИРУРГИ
Х
международным участием. — Казань, 2014. — С. 33-38.
14. Абрамов И.С. Применение тромболитической терапии в лечении синдрома диабетической стопы / И.С. Абрамов, С.В. Горюнов, Ю.Н. Шестаков // Рана и раневая инфекция. Материалы научно-практической конференции с международным участием. — Казань, 2013. — С. 52-53.
15. Кривощёков Е.П. Тромболитическая терапия в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца, Интервенционная кардиология. IV Международный медицинский научно-практический форум. — Челябинск, 2015. — С. 89-90.
16. Кривощёков Е.П. Опыт применения урокиназы в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. — Казань, 2015 . — С. 50-56.
17. Кривощёков Е.П. Тромболитическая терапия в сочетании с ангиохирургической коррекцией у пациентов с ишемиче-ской формой синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца, Интервенционная кардиология. V Международный медицинский научно-практический форум. — Челябинск, 2016. — С. 142-143.
18. Кривощёков Е.П. Ангиохирургическое лечение в сочетании с ангиопротекторами у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Ангиология и сосудистая хирургия. Открытые и эндоваскулярные операции в сосудистой хирургии. XXXII Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Калининград, 2016. — Т. 22, № 2. — С. 195-197.
19. Кривощёков Е.П. Применение фибринолитиков в сочетании с ангиохирургической коррекцией при осложненной форме синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики син-
дрома диабетической стопы. Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Казань, 2016. — С. 86-90.
20. Покровский А.В. Применение генерического простаглан-дина Е1 у больных с критической ишемией нижних конечностей. Проспективное исследование / А.В. Покровский, А.В. Чупилин, П.Ю. Паршин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2013. — Т. 19, № 2. — C. 1-7.
21. Ельшин Е.Б. Современные подходы к лечению гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете / Е.Б. Ельшин // Аспиранский вестник Поволжья. Хирургия. — 2014. — № 5-6. — Самара. — 2014. — С. 88-9.
22. Завацкий В.В. Геморрагические осложнения на фоне терапии отрицательным давлением у пациентов с синдромом диабетической стопы, получающих дезагрегантную и антикоагуляционную терапию / В.В. Завацкий, А.С. Новицкий, А.Ю. Цой // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. 5-я Всероссийская научно-практическая конференция. — Казань, 2013. — С. 120-122.
23. Кривощёков Е.П. Роль вакуум-терапии в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. — 2014. — Т. 16, № 5(4). — С. 1286-1288.
24. Andros G. Consensus statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic foot wounds / G. Andros, D.G. Armstrong, C. Attinger et al. // Vasc. Dis. Manage. Suppl. (July). — 2006. — P. 2-3.
25. Кривощёков Е.П. Оценка методов консервативного лечения у больных с хронической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета / Е.П. Кривощёков, И.А. Дмитриева, И.А. Мигу-нов // Хирург. — 2015. — № 3. — С. 60-64.
26. Чеберда А.Е. Фармакоэкономический анализ нафтидрофу-рила у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / А.Е. Чеберда, Д.Ю. Белоусов, М.Р. Кузнецов // Качественная клиническая практика. — 2015. — № 4. — С. 15-32.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
