CC BY
33
щества выраженного и длительного аналгетического действия бупренорфина, включенного в комбинацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беспалов, А. Ю. Нейропсихофармакология антагонистов NMDA-рецепторов / А. Ю. Беспалов, Э. Э. Звартау. - СПб. : Невский Диалект, 2000. - 297 с.
2. Cowan, A. Agonist and antagonist properties of buprenorphine, a new antinoceptive agent / A. Cowan, J. W. Lewis, I. R. MacFarlane // Br. J. Pharmacol. - 1977. - № 60. - P.S47-S62.
3. Dum, J. E. In vivo receptor binding of the opiate partial agonist, buprenorphine, correlated with its agonistic and antagonistic actions / J. E. Dum, A. Herz // Br. J. Pharmacol. - 1981. - № 74 (3). -P. 627-633.
4. Pairbanks, C. Acute tolerance to spinally administered morphine compares mechanistically with chronically induced morphine tolerance / C. Fairbanks, G. L. Wilcox // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 1997. -№ 282. - P. 1408-1417.
5. Kissin, I. The effect of ketamine on opioid-induced acute tolerance : can it explain reduction of opioid consumption with ketamine-opioid analgesic combinations? / I. Kissin, C. A. Brigth, E. L. Bradley // Anesth. Analg. - 2000. - № 91. - P. 1483-1488.
6. Kogel, B. Interaction of mu-opioid receptor agonists and antagonists with the analgesic effect of buprenorphine in mice / B. Kogel [et al] // Eur. J Pain. - 200S. - № 9 (S). - P. S99-611.
7. Mizoguchi, H. Buprenorphine blocks epsilon- and mu-opioid receptor-mediated antinociception in the mouse / H. Mizoguchi [et al] // Pharmacol. Exp. Ther. - 2003. - № 306 (1). - P. 394-400.
8. Oifa, S. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with buprenorphine and morphine alone and in combination during the first 12 postoperative hours : a randomized, double-blind, four-arm trial in adults undergoing abdominal surgery / S. Oifa [et al] // Clin. Ther. - 2009. - № 31 (3). - P. S27-S41.
9. Villiger, J. W. Buprenorphine: characteristics of binding sites in the rat central nervous system / J. W. Villiger, K. M. Taylor // Life Sci. -1981. - № 29 (26). - P. 2699-2708.
10. Vinik, H. R. Rapid development of tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans / H. R. Vinik, K. Iissin // Anesth Analg. - 1998. - № 86. - P. 1307-1311.
РЕЗЮМЕ
M. В. Пчелинцев
Влияние кетамииа на аналитический эффект комбинации фентанила и бупренорфина на модели термического ноцицептивного воздействия у мышей
Приведены результаты исследований выраженности антино-цицептивного эффекта у мышей на модели термической боли (тест «горячая пластина») при внутримышечном введении фентанила, бупренорфина, сочетания бупренорфина с фентанилом и бупре-норфина с фентанилом и кетамином. Продемонстрировано, что сочетание фентанила с бупренорфином не имеет преимуществ в аналгетическом эффекте перед отдельно введенным фентанилом в той, что и в сочетании дозе. Добавление небольших доз анатаго-ниста NMDA-рецепторов - кетамина - к сочетанию фентанила и бупренорфина значительно потенцирует аналгетический эффект комбинации как по скорости наступления эффекта, так и по его длительности. Данный факт связывается со способностью небольших доз фентанила предотвращать острую опиатную толерантность, развивающуюся при введении фентанила.
Ключевые слова: боль, опиатная толерантность, антагонисты NMDA-рецепторов, кетамин, фентанил, бупренорфин.
SUMMARY
М V. Pchelintseu
Ketamine role in analgesic effect of fentanyl and buprenorphine combination in mice hot plate model
Results of the study of antinociceptive effects of i.m. fentanyl, buprenorphine and their combinations with ketamine in mice hot plate paradigm are summarized. Combination of fentanyl and bupreno-rphine has no advantages in its analgesic effect vs. fentanyl alone. Small doses of ketamine, NMDA-receptor channel blocker, combined with fentanyl-buprenorphine mixture result in significant potentiation of analgesic effect both in the time of onset and duration of the effect. The authors hypothetize that small doses of ketamine are able to prevent acute tolerance to analgesic action of fentanyl.
Key words: pain, opioid tolerance, NMDA-antagonists, ketamine, fentanyl, buprenorphine.
© Б. Д. Бобоев, В. П. Морозов, 2010 г.
УДК 616.366-003.7-07
Б. Д. Бобоев, В. П. Морозов
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ
ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
Кафедра факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является распространенным заболеванием, встречается у 10-25 % населения в мире, и каждые 10 лет заболеваемость увеличивается в 2 раза [2-4, 10, 11], в связи с этим не снижается ак-
туальность диагностики и лечения различных осложнений этого заболевания. Известно, что холедохолитиаз встречается у 15-25 % пациентов с желчнокаменной болезни резидуальный и рецидивный холедохолитиаз - у 530 % оперированных больных, повреждения внепеченоч-ных желчных протоков составляет от 0,3 до 3,0 % [5, 6, 9]. Одной из причин интра- и послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения холедохолитиаза является многочисленные варианты развития желчных путей, изменение их анатомической архитектоники на фоне развития патологического процесса и трудности дооперационной диагностики этих изменений [3, 4]. Определенный прогресс в решении диагностических задач при ЖКБ отмечен с появлением новых методов исследования, что потребовало серьезного анализа и пересмотра диагностических программ по выявлению осложнений желчнокаменной болезни. Установлено, что точность традици-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
онно используемых неинвазивных исследований (ультразвуковых) низка, по разным данным, составляет 15-66 %, а инвазивные методики прямого контрастирования, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тикография (РХПГ), чрескожная чреспеченочная холан-гиография (ЧЧХГ), хоть и обладают высокой точностью (79-98 %), но сами приводят в ряде случаев к развитию серьезных осложнений (3-8,3 %) [2, 4, 6, 11]. В то же время данные о применение новых неинвазивных методов исследования, эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) изучены недостаточно [1, 7, 8, 10, 11].
Цель исследования: оценить диагностические возможности современных лучевых методов исследования при холедохолитиазе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ретроспективно проанализированы результаты применения различных лучевых методов диагностики у 124 пациентов с подозрениями на холедохолитиаз. В результате комплексного обследования у 119 больных выявлены конкременты внепеченочных желчных протоках. Женщин было 109 (88 %) и мужчин 15 (12 %). Средний возраст больных составил 65±2,3 года.
В план обследования были включены сбор анамнеза заболевания, физикальное обследование, биохимические исследования крови, эзофагогастродуоденоскопия, трансабдоминальное УЗИ, ЭУС, МРХПГ, интраоперационная холанги-ография и фиброхолангиоскопия. По результатам комплексного обследования оценивали диагностическую ценность применяемых методов диагностики холедохолитиаза.
С типичной клинической картиной холедохолитиаза поступили 88 % больных. Атипичные проявления холедо-холитиаза были выявлены у 7 % больных, в 5 % случаев установлена латентная форма заболевания. Приступы желчной колики при поступлении больных в стационар отмечены в 90,3 % случаев. У 35 % больных зарегистрированы клинические проявления механической желтухи. Холангит, сопутствующий механической желтухе, диагностирован у 20,2 % больных, билиарный панкреатит -у 14,5 % пациентов. На основании данных биохимического исследования у 71,8 % больных отмечалось гипербили-рубинемия в пределах от 24,0 до 405,0 мкмоль/л. Средний уровень билирубина в крови составил 82,1±2,7 мкмоль/л.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Всем пациентам при поступлении выполняли УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, внутри- и внепеченочных протоков. Эхографические признаки холедохолитиаза разделяют на прямые и косвенные. К прямым признакам относят наличие в просвете общего желчного протока эхогенного образования с акустической тенью разной степени интенсивности. К косвенным признакам холедохолитиаза относится билиарная ги-пертензия, характеризующаяся расширением общего желчного протока, общего печеночного протока и внутри-
» • СПбГМУ
Диагностическая ценность различных лучевых методов при холедохолитиазе
Метод исследования Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %
УЗИ (п= 124) 60,7 71,4 61,3
МРХПГ (п=92) 93 83,3 92,4
ЭУС (п=21) 95,2 100 94,7
печеночных протоков, а также расширением главного панкреатического протока.
При УЗИ холедохолитиаз был выявлен только у 71 (57,3 %) из 124 обследованных больных. Вместе с тем признаки билиарной гипертензии в виде расширения общего желчного протока (ОЖП) более 8 мм обнаружены у 85 (68,5 %) больных. Наибольшие трудности отмечены при диагностике камней дистального отдела ОЖП, в таких случаях чаще встречались ошибки и нераспознанные камни. Ложноположительные результаты о наличии конкрементов общего желчного протока получены в двух наблюдениях. Правда, в обоих случаях были обнаружены скопления замазкообразной желчи - «билиарный сладж», в дальнейшем это было подтверждено при ЭУС. Ложно-отрицательное заключение об отсутствии камней ОЖП имело место в 46 (37,1 %) наблюдениях. Наши расчеты показали, что точность метода при диагностике холедо-холитиаза составила 61,3 %, чувствительность - 60,7 % и специфичность - 71,4 % (таблица).
С целью изучения диагностических возможностей МРХПГ были обследованы 92 больных. Основными показаниями для проведения МРХПГ были частые эпизоды болевого синдрома, эпизоды преходящей желтухи, расширение холедоха по данным УЗИ, что позволило высказать предположение о холедохолитиазе и явилось основанием для проведения МРХПГ.
Использование МРХПГ позволило подтвердить или исключить диагноз холедохолитиаза, а также изучить особенности анатомического строения желчевыводящих путей. У 15 (16,3 %) из 92 больных выявлены различные анатомические варианты строения и отхождения пузырного протока: в 8 случаях отмечалось низкое и/или левое слияние пузырного протока с ОЖП; полное отсутствие пузырного протока выявлено у 5 пациентов; высокое нетипичное впадение пузырного протока в правый печеночный проток отмечено у 2 больных. Эти данные имели важное значение для выполнения последующего оперативного вмешательства. Возможность построения трехмерного изображения желчевыводящих путей и определение соотношения их с окружающими органами и тканями позволило выбрать безопасный доступ и вид декомпрессии билиарного тракта, что, в свою очередь, привело к снижению числа интра-операционных осложнений.
При МРХПГ специфическим признаком наличия конкремента в холедохе был округлый участок с низкой интенсивностью сигнала. Важными МР-симптомами были также расширение диаметра желчных протоков, их патологическая извитость, отсутствие визуализации какого-либо отдела билиарного тракта (и/или панкреатического протока). По данным МРХПГ, диаметр ОЖП варьировал
от 8 до 30 мм (среднее значение 15 мм). МРХПГ позволила верифицировать камни в желчных протоках у 80 (87 %) пациентов. Одиночные конкременты в гепатикохоледохе были выявлены у 14 больных. У остальных пациентов имел место множественный холедохолитиаз. Минимально визуализируемый размер конкремента был 2 мм. В 6 случаях не удалось обнаружить мелкие (менее 4 мм) нефиксированные конкременты из-за влияния эффекта усреднения с окружающей их желчью. Специфичность МРХПГ составила 83,3 %, а общая точность - 92,4 %.
Для повышения качества диагностики изменений би-лиарного тракта в дополнение к ультразвуковым методам исследования и МРХПГ у 21 больного проведено ЭУС. Непосредственный контакт ультразвукового датчика со стенкой двенадцатиперстной кишки расширяет возможности визуализации внепеченочных желчных протоков, особенно терминального отдела холедоха. Желчный проток в норме представляет собой анэхогенную трубчатую структуру, шириной не более 8 мм, с равномерной трехмерной стенкой. Внутренний гиперэхогенный слой соответствует слизистому и подслизистому слоям, гипо-эхогенный слой - фибромускулярному слою протока, внешний гиперэхогенный слой - соединительнотканной оболочке. Толщина стенки протока в норме не превышает 1,5 мм. Расширение желчного протока, наличие в его просвете дополнительных эхо-сигналов, утолщение стенки, изменение слоистой структуры стенки или отдельных ее слоев интерпретируется как патологические изменения изучаемых структур. Камни желчных протоков при эндосонографическом исследовании манифестируют как гиперэхогенные образования, обычно округлой формы, размерами более 2 мм, с акустической тенью и локализуются в различных отделах желчных протоков.
ЭУС позволила с высокой степенью точности определить размеры, локализацию и количество камней, диаметр холедоха и пузырного протока, тип впадения пузырного протока, а также воспалительные изменения стенки желчного пузыря и окружающих тканей. Кроме того, у 6 (4,8 %) больных при ЭУС были обнаружены мелкие конкременты диаметром 2-4 мм, которые не были визуализированы ни при УЗИ, ни при МРХПГ. У 4 больных дополнительно к обнаруженным при МРХПГ камням были выявлены в терминальном отделе холедоха еще 2 и 3 конкремента. Ложноположительных результатов не было отмечено. В одном случае зарегистрирован ложноотри-цательный результат. Расчеты показали, что чувствительность, точность и специфичность ЭУС в выявлении холе-дохолитиаза составили, соответственно, 94,7, 95,2 и 100 %.
Таким образом, диагностическая ценность УЗИ для оценки состояния дистальных отделов билиарного тракта недостаточно высока. Использование трехмерной МРХПГ позволяет не только выявить протоковые камни, оценить их количество, но и воссоздавать объемное виртуальное изображение желчевыводящих путей. При этом можно оценить анатомические особенности их строения. Применение ЭУС позволяет уточнить данные трансабдоминального УЗИ и МРХПГ и повысить точность диагности-
ки патологических изменений в терминальном отделе холедоха. Комплексное применение УЗИ, МРХПГ и ЭУС достоверно увеличивает точность диагностического процесса желчнокаменной болезни и ее осложнений.
ВЫВОДЫ
Диагностические возможности УЗИ для распознавания холедохолитиаза весьма ограничены; так, чувствительность метода составила 60,7 %, специфичность - 71,4 % и точность - 61,3 %.
МРХПГ значительно превосходит УЗИ по диагностической ценности. Чувствителность этого метода составила 93 %, специфичность - 83,3 % и точность - 92,4 %.
Наибольшей чувствительностью и точностью в сочетании с достаточно высокой специфичностью обладает метод ЭУС - 94,7; 95,2 и 100 % соответственно. Особое значение этот метод имеет для диагностики мелких камней и холедохолитиаза терминального отдела общего желчного протока, при котором другие неинвазивные методики оказались менее информативными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артемов, А. В. Роль магнитно-резонансной холангиопанк-реатикографии, выполняемой на МР-томографе с индукцией магнитного поля 0,S Тл, в современном алгоритме инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны / А. В. Артемов // Мед. визуализация. - 2008. - № 2. -С. 18-24.
2. Балапыкин, А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия /
A. С. Балалыкин. - М. : ИМА-пресс, 1996. - 1S2 с.
3. Гальперин, Э. И. Заболевания желчных путей после холеци-стэктомии / Э. И. Гальперин, Н. В. Волкова. - М. : Медицина, 1988. - 268 с.
4. Ермаков, Е. А. Мини-инвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Е. А. Ермаков // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 68-74.
5. Майстренко, Н. А. Холедохолитиаз / Н. А. Майстренко,
B. В. Стукалов. - СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2000. - 288 с.
6. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 2S9 с.
7. Оноприев, А. В. Эндоскопическое ультразвуковое исследование внепеченочных желчных протоков. Возможности и перспективы / А. В. Оноприев, А. Н. Катрич, М. И. Быков // Кубан. науч. мед. вестник. - 2007. - № 1-2. - С. 126-129.
8. Старков, Ю. Г. Эндосонография в диагностике заболеваний органов панкреатобилиарной зоны / Ю. Г. Старков [и др.] // Хирургия. - 2009. - № 6. - С. 10-16.
9. Циммерман, Я. С. Постхолецистэктомический синдром: современный взгляд на проблему / Я. С. Циммерман // Клин. мед. -2006. - № 8. - С. 4-11.
10. Petrov, М. S. Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiography for suspected choledo-cholithiasis / M. S. Petrov, T. J. Savides // Br. J. Surg. - 2009. - Vol. 96. -P. 967-974.
11. Shanmugam, V Is magnetic resonance cholangiography the new gold standard in biliary imaging? / V. Shanmugam [et al] // The Br. J. Radiology. - 200S. - Vol. 78. - P. 888-893.
РЕЗЮМЕ
Б. Д. Бобоев, В. П. Морозов
Применение современных лучевых методов исследования в диагностике холедохолитиаза
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Проанализированы результаты комплексной диагностики 124 больных с подозрениями на холедохолитиаз. В результате комплексного обследования у 119 больных выявлены конкременты внепеченочных желчных протоках. Проведена оценка диагностических возможностей ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (MPXnr) и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) при холедохолитиа-зе. На основании полученных результатов установлено, что наименьшей диагно стической ценностью в выявлении холедохолити-аза обладает УЗИ, чувствительность которого составила 60,7 %, специфичность - 71,4 % и точность - 61,3 %. Чувствительность М?ХХПГсоста^ила 93 %, специфичность - 83,3 % и точность -92,4 %. Наибольшей чувствительностью и точностью в сочетании с достаточно высокой специфичностью обладает метод ЭУС -94,7; 9S,2 и 100 % соответственно. ЭУС позволяет с высокой точностью выявлять холедохолитиаз, особенно при размере конкрементов менее 4 мм, превышая возможности трансабдоминального УЗИ и MPXnr.
Ключевые слова: холедохолитиаз, ультразвуковое исследование, эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография.
SUMMARY
B. J. Boboev, V. P. Morozou
Modern radiological methods in choledocholithiasis diagnostics
The authors present the results of complex radiologic examination in 124 patients with suspected choledocholithiasis. Complex diagnosis revealed concrements in the common bile duct in 119 patients. The results obtained show that ultrasound (US) examination has the least diagnostic value in detection of choledocholithiasis, with its sensitivity being 60.7 %, specificity - 71.4 %, and accuracy - 61.3 %. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) sensitivity, specificity and accuracy are 93, 83.3 and 92.4 % respectively. Endoscopic ultrasound (EUS) method demonstrates the greatest sensitivity (94.7 %) and accuracy (9S.2 %), and rather high specificity (100 %). EUS is most effective in detection of CBD small shones (size>4 mm) versus US and MRCP methods.
Key words: choledocholithiasis, common bile duct stone, ultrasound examinations, endoscopic ultrasound, magnetic resonance cholangiopancreatography.
© Коллектив авторов, 2010 г. УДК 616.366-002-089
Р. А. Сопия, В. В. Григорян, К. М. Чернов, А. А. Попов, И. Ш. Татаев, А. Ю. Коробов
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ХОЛЕЦИС-ТЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА В УСЛОВИЯХ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Городская больница № 9, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Желчнокаменная болезнь - заболевание гепатобили-арной системы, обусловленное, главным образом, нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках с возможным развитием осложнений.
Первые упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в Х1У-ХУ вв. н. э. До настоящего времени она имеет значительное распространение в странах Европы и Северной Америки, поражая в основном возрастной контингент старше 40 лет. По данным литературы, заболеваемость холелитиазом неуклонно возрастает. Следует отметить, что желчнокаменная болезнь за последние годы значительно «помолодела» и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. По статистическим данным, женщины страдают желчнокаменной болезнью чаще мужчин (соот-
ношение 3-5:1). Данная патология играет важную роль и с социальной точки зрения, так как часто выявляется в трудоспособном возрасте и характеризуется высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности.
Общеизвестным фактом является то, что единственным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический. Вектором развития современной хирургии является принцип малой инва-зивности. В настоящее время широкое распространение получила лапароскопическая методика холецистэк-томии. Общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3,6-15,8 %, а летальность - 0,08-1,2 %. Однако сдерживающими факторами в применении метода являются наличие специфических противопоказаний, ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике. Несомненным преимуществом в этом отношении обладает методика холецистэктомии из мини-доступа по Прудкову с применением инструментов серии «Мини-ассистент». Ее суть заключается в удалении желчного пузыря через разрез брюшной стенки длиной 3-5 см. Концептуальной идеей метода является объединение преимуществ традиционного визуального способа и лапароскопического вмешательства. Холецистэктомия из мини-доступа оказалась особенно эффективной у пожилых больных и пациентов старческого возраста, у которых травматичность классического доступа резко повышает риск развития послеоперационных осложнений. Главными доводами в пользу широкого внедрения данного оперативного вмешательства являются возможность ранней активизации больных, отказ от наркотических анальгетиков, сокращение времени пребывания больного в стационаре после операции, снижение количества послеопе-
