CC BY
11
удк 616.2-002.5-053.4-073.75
применение рентгенологических методов диагностики туберкулеза у детей на санаторном этапе
И.в. осубко, Т.в. мякишева, Т.г. авдеева
Смоленская государственная медицинская академия; детский санаторий для больных туберкулезом Калужской области, г. Калуга
Эпидемиологические показатели по туберкулезу в России в последние годы в целом находятся в относительно стабильном состоянии. В то же время показатели инфицированности и заболеваемости туберкулезом детского населения продолжают свой рост. Анатомо-физиологические особенности детского организма предопределяют склонность к лимфо-тропному распространению туберкулезной инфекции и образованию казеоза. Кроме того, вызывает настороженность вариант с бессимптомным течением туберкулезной инфекции у детей, особенно препубер-татного возраста. Выявление такого рода больных чаще всего происходит при внимательном обследовании детей с монотонными реакциями Манту с использованием рентгенологических методов, в том числе в противотуберкулезных санаториях [3, 6].
Целью данного исследования является определение наиболее чувствительных рентгенологических методов диагностики туберкулеза у детей и рентгенологическая оценка эффективности проводимого противотуберкулезного лечения на санаторном этапе.
Методом рандомизированного отбора было отобрано 170 детей в возрасте от 4 до 14 лет, которым были проведены общеклиническое и рентгенотомо-графическое исследования, спиральная компьютерная томография, углубленная туберкулинодиаг-ностика в условиях детского противотуберкулезного санатория Калужской области.
Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошло 85 детей, больных туберкулезом органов дыхания: 47 (55,0%) мальчиков, 38 (45,0%) девочек. Во 2-ю группу вошло 85 детей из группы риска по заболеванию туберкулезом: 54 мальчика (63,5%) и 31 девочка (36,5%). В структуре локальных форм туберкулеза преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 69 (81%) детей; первичный туберкулезный комплекс был выявлен у 11 (13%) человек; экссудативный плеврит - у 4 (5%); 1 (1%) ребенок наблюдался с туберкулезом бронхов. Распределение детей в группе риска выглядело следующим образом: вираж туберкулиновых проб - 25 (29%); усиление туберкулиновой чувствительности -23 (27%); гиперергия - 22 (26%); инфицированные МБТ в прошлом - 15 (18%) человек.
Всем детям согласно Приказу № 109 МЗ РФ в санатории было проведено рентгенологическое обследование. Оно включало в себя обязательную обзорную рентгенографию органов грудной клетки, а
также срединную томографию легких и органов средостения ±0,5 см. Далее при необходимости проводились боковые томограммы по рассчитанным срезам, спиральная компьютерная томография. Данные исследования были необходимы для уточнения диагноза и локализации процесса.
Анализ рентгенологических исследований дал следующие результаты: чаще была отмечена правосторонняя локализация туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов - у 39 (46%) детей; левосторонняя - у трети обследованных (19 чел., 22%); двусторонняя - у 21 (25%) ребенка. Чаще (36 чел., 42%)встречались распространенные процессы с поражением двух, а также трех и более групп - 29 (34%) лимфатических узлов, реже (12 чел., 14%) поражение отмечалось в одной группе. Таким образом, отмеченная в литературных источниках склонность к лимфотропной генерализации распространения туберкулеза у детей подтверждается и нашими данными [3, 6]. Достоверной разницы между правосторонней локализацией первичного туберкулезного комплекса (ПТК) - 4 (5%) и левосторонней локализацией - 7 (8%) этого процесса не установлено. Экссудативный плеврит был отмечен в четырех случаях, при этом левосторонняя и правосторонняя локализации выявлены поровну - по 2 пациента соответственно.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) является одним из современных и наиболее чувствительных методов рентгенологической диагностики в настоящее время [2, 4]. Нами СКТ была проведена 20 (23,5%) детям в 1-й группе наблюдения. Подтвердить диагноз туберкулеза стало возможным у 16 (80%) детей, причем с помощью СКТ у одного ребенка был выявлен туберкулез левого главного бронха. Исключить локальную форму туберкулеза удалось у 4 (20%) детей. Во 2-й группе данный вид обследования был применен у 17 (20%) пациентов. При этом диагноз туберкулеза установлен у 5 (29,4%), отвергнут у 11 (64,7%) детей, а у 1 (5,9%) ребенка выявлена патология вилочковой железы (тимомегалия). Итак, спиральная компьютерная томография позволяет у 83,8% обследованных пациентов установить локальные туберкулезные поражения (р<0,005). Неоспоримым преимуществом для ранней постановки диагноза является обнаружение локальных форм туберкулеза у 1/3 детей из группы риска.
82
Вестник Смоленской медицинской академии Na1, 2009
Дополнительное рентгенологическое обследование, осуществляемое на базе санатория, включало в себя боковые рентгенотомограммы по рассчитанным срезам. Данный вид исследования проводился для уточнения диагноза и локализации туберкулезного поражения, особенно в случаях, когда применение метода СКТ не было оправданно вследствие большой лучевой нагрузки на организм ребенка, уже прошедшего предварительное лучевое обследование [1, 5]. Индивидуальная доза суммарного рентгенотомографического обследования, проводимого в санатории, в 2-2,5 раза ниже, чем при одном СКТ-обследовании. Это стало возможным благодаря полному переходу на зеленочувстви-тельную» пленку при обследовании детского контингента, а также возможности точного измерения поглощенной дозы пациентом в ходе проводимого исследования. В группах сравнения метод боковой томографии по рассчитанным срезам, проходящим через корень легкого, был применен у 41 ребенка. В 1-й группе данное исследование прошли 28 (35%) детей, при этом у 23 (82%) пациентов диагноз туберкулеза был подтвержден и у 5 (18%) отвергнут. Во 2-й группе обследование прошли 13 (15%) детей, подтверждение диагноза туберкулеза было найдено в 5 (38%), а в 8 (62%) случаях опровергнуто (р<0,05). Вышеизложенное показывает, что при невозможности обследования детей с помощью СКТ, методом выбора должна являться боковая рентге-нотомография по рассчитанным срезам.
В результате лечения рентгенологическое улучшение наступило у 80 (94%) пациентов, без динамики рентгенологическая картина сохранялась у 5 (6%) пациентов. Причем полное рассасывание без остаточных изменений подтверждено у большей части пациентов - 32 (40%). Положительная рентгенологическая динамика, но с наличием малых остаточных изменений отмечалась у
27 (31,5%) детей, из них остаточные изменения в виде кальцинатов установлены у 16 (19%), плевральные спайки - у 8 (9%), легочный пневмофи-броз в очаге поражения - у 3 (3,5%). У 21 (25%) ребенка при поступлении в санаторий в результате рентгенотомографического обследования были впервые выявлены кальцинаты в корнях легких с сохраняющейся высокой активностью туберкулезного процесса, что послужило причиной отнесения этих пациентов в 1 группу наблюдения. Основной курс терапии этих пациентов позволил достигнуть клинического излечения, но с выраженными остаточными изменениями.
Таким образом, показатели исхода напрямую связаны с длительностью течения заболевания и своевременной постановкой диагноза туберкулеза. При раннем выявлении и своевременной постановке диагноза в санаторных условиях возможен благоприятный исход вплоть до полного выздоровления. Напротив, при поздней диагностике, а также неадекватно проводимой противотуберкулезной терапии на амбулаторном этапе даже клиническое выздоровление сопровождается наличием остаточных изменений.
Выводы
1. Метод спиральной компьютерной томографии является основным методом исследования и дифференциальной диагностики при подозрении на туберкулезное поражение у детей.
2. Боковая рентгенотомография по рассчитанным срезам может быть применена как альтернативный метод диагностики туберкулеза у детей на санаторном этапе обследования и лечения при отсутствии возможности проведения СКТ.
3. Впервые выявленная рентгенологическая картина кальцинации в лимфатических узлах позволяет прогнозировать менее благоприятное течение и исходы туберкулезного процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Золотарева Н.А. Особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002.
2. Лазарева Я.В. Компьютерная томография легких и средостения у детей с риском заболевания туберкулезом // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 1. - С. 17-19.
3. Лозовская М.Э. Туберкулез у детей и подростков на санаторном этапе лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб, 2003.
4. Матушкина Ю.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике поражений внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 2008.
5. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Петракова И.Ю. и др. Клиническая и рентгенологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2007. - № 1. - С. 3-5.
6. Пучков К.Г. Лечение и реабилитация детей в туберкулезных стационарах и санаториях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М, 2001.
