CC BY
67
УДК 616.85
ПРИМЕНЕНИЕ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СОМАТОФОРМНЫМИ ГОЛОВНЫМИ БОЛЯМИ
О.В. ХРИПУНОВА, А.А. МИХАЙЛОВА, А.А. СЫРЫСЕВА*
Общеизвестен факт увеличения за последнее десятилетие числа психических расстройств, связанный с ростом эмоциональных, информационных и экологических нагрузок. Специального внимания заслуживают психогенно обусловленные состояния, проявляющиеся хронической болью. По литературным данным, такие боли является одним из наиболее часто встречаемых феноменов в общемедицинской и в психиатрической практике. В принятой в России международной классификации МКБ-10 они относятся к разделу соматоформных расстройств и появляются в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами [24, 34]. Значительную долю этих состояний составляет головная боль, которая в последние годы была признана актуальной проблемой здоровья, ведущей к снижению качества активной профессиональной и социальной жизни [7-8, 20].
В середине 20-го века рядом ученых выделялась головная боль, возникшая на «психологической почве», расцененная ими как «чисто психологический компонент» или психогенная боль [12, 17]. В настоящее время среди цефалгий, в происхождении которых ведущую роль играет пограничная психическая патология, можно выделить головные боли в рамках хронического со-матоформного болевого расстройства. По современной международной классификации головной боли, принятой в 1988 году, они могут включаться в подраздел «Прочие головные боли», а в классификации В.Н. Штока (1987) - в центральный тип головной боли, характеризующийся отсутствием сосудистого, мышечного, ликворо-динамического, невралгического механизма [15, 26].
При лечении хронического соматоформного болевого расстройства предпочтение отдается фармакотерапии, но какой-либо единой, хорошо отработанной концепции ее не существует [2, 16, 21]. Лекарственное лечение часто наносит этим пациентам больше вреда, чем пользы: наблюдается резистентность, малая эффективность или возникновение побочных эффектов терапии. В последние годы значительно возрос интерес врачей и пациентов к нелекарственным методам, к объективному изучению их оптимального использования при лечении различных заболеваний.
Несмотря на то, что активно предпринимаются попытки поиска новых путей и методов лечения соматоформных головных болей, в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные применению восстановительных методов лечения при данном виде патологии [20]. Так, в последние годы проводился ряд работ, направленных на оценку различных видов психотерапии при лечении соматоформных расстройств, однако другие методы нелекарственной терапии не описаны [3, 22, 28]. Многие авторы указывают на эффективность рефлексотерапии при лечении больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, к которым можно отнести и соматоформные заболевания [5, 9, 11, 13-14]. Имеются данные о существенном снижении силы и частоты приступов первичной головной боли при использовании акупунктуры [4, 30-33]. Несмотря на значительное количество данных, исследований соматоформных головных болей в литературных источниках не имеется.
Данная работа посвящена одной из важных проблем современной медицины - лечению соматоформных головных болей методами восстановительной медицины. В ней предложено применение дифференцированных методик рефлексотерапии совместно с фармакотерапией, что способствует повышению эффективности лечения и является необходимым условием для восстановления функциональных резервов человека и улучшения качества жизни больных. В исследование включались женщины, клиническое состояние которых соответствовало критериям для диагностических рубрик «ипохондрическое расстройство» (F45.2), «соматизированное расстройство» (F45.0), «недифференцированное соматоформное расстройство» (F45.1), «сомато-формная дисфункция вегетативной нервной системы» (F45.3), «устойчивое соматоформное болевое расстройство» (F45.4) Международной классификации болезней десятого пересмотра [15]. Исключались больные с выявленным эндогенным процессом, с
* Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г. Москва
депрессивными расстройствами, головными болями из-за органического поражения ЦНС, с мигренями, головной болью напряжения, вертеброгенными головными болями, страдающие злоупотреблением психоактивными веществами, включая алкоголь.
Для оценки состояния больных использовался клиникопсихопатологический метод (с учетом диагностических критериев МКБ-10). Также использовались психометрические шкалы: методика диагностики самооценки реактивной и личностной тревоги Ч.Д. Спилбергера, методика многостороннего исследования личности (MMPI), методика определения стрессоустойчиво -сти и социальной адаптации Холмса и Раге [18, 23, 25]. Состояние вегетативной нервной системы оценивалось с использованием вопросника для выявления признаков вегетативных изменений А.М. Вейна [6]. Степень выраженности боли оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а для оценки многомерного болевого опыта в работе использовался Мак-Гилловский болевой опросник [18, 24]. Для анализа полученных данных использовалась Шкала Общего Клинического впечатления (CGI).
При анализе результатов оценивались следующие показатели: динамика болевого синдрома по Визуальной Аналоговой Шкале (по ВАШ в %) и суммарного рангового индекса боли по опроснику Мак-Гилла (РИБ в %), снижение уровня реактивной тревоги (по тесту Спилбергера в %), снижение вегетативного дисбаланса (по тесту Вейна в %), динамики профиля MMPI, выраженность общего терапевтического эффекта (% по CGI), общая частота побочных явлений.
В соответствии с критериями отбора в исследование было включено 136 больных, в возрасте от 28 до 50 лет (средний возраст 38,8±5,2 лет), длительность заболевания, у которых варьировала от 2 до 5 лет (средняя длительность заболевания 3,1±1,2 года). Из них случайным образом (рандомизация) были сформированы две группы: основная, пациенты которой получали комплексную психофармакотерапию (ПФТ) и рефлексотерапию (РТ) - 96 человек, и контрольную, пациенты которой получали только медикаментозное лечение - 40. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, семейному и социальному положению, длительности заболевания (встречающиеся различия не достигли уровня достоверных). Основным провоцирующим фактором соматоформных головных болей являлись ситуации острого или хронического эмоционального дистресса, прослеживалась четкая взаимосвязь появления головной боли или ее обострения с субъективно-значимыми психотравмами, которые выступали в качестве провоцирующих факторов. Среди них больные указывали на изменение финансового положения (36,9%), смерть близкого члена семьи (21,4%), изменение в состоянии здоровья семьи (29,8%), развод (10,7%), усиление конфликтности отношений с супругом (16,7%), сексуальные проблемы (20,2%), угроза потери работы (15,7%). При исследовании данных психометрических тестов у больных основной и контрольной групп были обнаружены следующие общие особенности.
При оценке болевого феномена по ВАШ выявлено, что интенсивность болевых ощущений колебалась от 3,6 до 4,2 баллов, а при анализе Мак-Гилловского болевого опросника - что ранговый индекс боли (РИБ), т.е. сумма регистров интенсивности боли одинаков во всех подгруппах, а слова-определения выбирались, как правило, из сенсорной шкалы опросника. Уровень психосоциального дистресса по шкале «Жизненные события» (Холмса и Раге) у больных в два раза превышает таковой у здоровых лиц. Были выявлены выраженные тревожные расстройства - высокий уровень личностной и реактивной тревоги по данным теста Спилбергера. Наиболее выраженные изменения обнаружены со стороны вегетативной нервной системы, выявлен значительный вегетативный дисбаланс по опроснику А. М. Вейна.
Среди коморбидной цефалгиям психопатологической симптоматики наблюдались: астено-ипохондрический, тревожноипохондрический, истеро-ипохондрический синдромы [1, 27]. По данным [10, 29], подобный коморбидный фон аналогичен таковому при других хронических соматоформных болевых расстройствах. Клинико-психологическая классификация послужила основой для разработки дифференцированных методик рефлексотерапии с учетом ведущего психопатологического синдрома, которые позволили повысить эффективность терапии. Исследование доказало необходимость включения рефлексотерапии в комплекс лечения таких пациентов. Рекомендовано применение подобных методик и при других хронических соматоформных болевых расстройствах. Наблюдались и иные локализации сома-
тоформных болей: кардиалгии - 16 чел. (12,0%), гастралгии - 8 чел. (5,6%), фибромиалгии - 2 чел. (1,5%).
По преобладающему психопатологическому синдрому все были разделены на 3 подгруппы: с астено-, тревожно- и истеро-ипохондрическим синдромом. В результате исследования подгрупп с помощью тесту MMPI были выявлены следующие особенности: показатели 1, 2, 3, 7, 8 шкал и шкалы F опросника были выше уровня 56Т баллов, при этом некоторые показатели были выше 70Т баллов (рис. 1). Показатели клинико-психологической характеристики больных контрольной группы были сопоставимы с выявленными у пациентов основной группы (встречающиеся различия не достигли уровня достоверных).
Рис. 1 Типы профилей по MMPI у пациентов основной группы
Больные основной и контрольной групп получали ПФТ с использованием двух основных групп препаратов: транквилизаторы и антидепрессанты по схеме: амитриптилин (25-50 мг/сут), феназепам (0,5-1,0 мг/сут). Средства и режим психофармакоте-рапевтического воздействия корректировались в зависимости от клинической оценки состояния пациентов. Рефлексотерапия проводилась только пациентам основной группы. Разработаны методики дифференцированного применения комплексной терапии в зависимости от вариантов течения заболевания, что позволило вести более эффективную коррекцию болевых расстройств и психопатологической коморбидной симптоматики. Методики состояли из 3-х этапов:
I этап - направлен на снятие психо-эмоционального напряжения, тревоги, вегетативного дисбаланса. Использовались точки «общего действия», время воздействия 20 минут, число корпоральных точек 2-3 на процедуру.
II этап - применялся дифференцированно с учетом ведущего психопатологического синдрома. У больных с астено-ипохондрическим синдромом использовался второй вариант возбуждающего метода, количество точек 4-5 на процедуру. Воздействие производилось на отдаленные точки меридианов MC, С, RP, R, F, I; например: MC9, MC6, MC5, C9, C6, C5, RP2, RP4, RP6, R7, R4, R5, Fg, F5, F6, I14. У пациентов с тревожноипохондрическим синдромом использовался второй вариант тормозного метода, количество точек 2-3 на процедуру. Воздействие производилось на отдаленные точки меридианов MC, С, TR, E, F, RP; например: MC6, С5, TRs, E36, Fs, RP6, RP9. У больных с истеро-ипохондрическим синдромом первый вариант тормозного метода, количество точек 1-2. Воздействие производилось на отдаленные точки меридианов GI, TR, IG, V, VB, E; например: GI2, GI6, GI7, TR10, TR5, TR7, IG8IG7, IG6, V65, V58, V63, VB38, VB37, VB36, E45, E40, E34. Во всех группах применяли локальные корпо-ральные точки по ходу меридианов VB, E, TR, IG, (1-2 на сеанс VB4, VB7, E8, TR21, TR23, IG19,) и аурикулярные точки (1-2 на сеанс: АТ13,25, 7а, 55, 35, 34, 51).
III этап - использовались корпоральные точки общего действия, вторым вариантом тормозного метода, количество 2-3 (MC6, С5, TR8, E36, F8, RP6, RP9). Длительность лечения составила 6-8 недель. Терапевтический эффект оценивался по динамике клинических симптомов, по субъективным специальным отчетам больных и по результатам психологических обследований. Для анализа полученных данных использовалась Шкала Общего Клинического впечатления и анализировалось возникновение побочных эффектов по жалобам пациентов и психометрическим шкалам. Для статобработки данных применяли компьютерную программу «Statistika 6.0». Показатели по оценочным шкалам срав-
нивались по непараметрическим критериям: критерий Вилкок-сона - для зависимых групп, критерий Манна - Уитни - для независимых. Выявлено, что методы РТ имеют хорошую сочетаемость с ПФТ и являются эффективным средством лечения лиц с соматоформными головными болями.
Рис. 2 Динамика уровня боли в основной и контрольной группах (метод ВАШ)
Анализ динамики болевого синдрома по ВАШ показал (рис. 2), что в основной группе, получавшей комплексное лечение, уровень боли после окончания курса достоверно снизился во всех подгруппах (р<0,01) и составил 1-2 балла, что соответствовало отметке «слабая боль». Относительное снижение показателей составило более 60% (67,7% в первой подгруппе, 61,8% - во второй, и 64,4 % - в третьей). При сравнении эффективности комплексного лечения и фармакотерапии отмечалось более значимое уменьшение боли у пациентов всех подгрупп при комплексном применении ПФТ и РТ. Максимальная разница наблюдалась в подгруппе пациентов с астено-ипохондрическим синдромом, в которой при применении только ПФТ добиться достоверного уменьшения боли не удалось (р>0,05). Во 2-ой подгруппе с ведущим тревожно-ипохондрическим синдромом редукция цефалгии при комплексном и лекарственном лечении значимо не отличалась. У пациентов 3-ей подгруппы комплексное лечение оказалось более эффективным, чем ПФТ: уровень боли в основной группе снизился на 70%, а в контрольной - только на 50%.
Представляли интерес данные динамики Рангового Индекса Боли по сенсорной и аффективной шкалам: у пациентов всех подгрупп основной и контрольной группы была выявлена значительная динамика по аффективной шкале, т.е. уменьшалась эмоциональная переработка боли. Однако, более выраженный эффект отмечался при комплексной терапии, что может свидетельствовать о кумуляции антиноцецептивного эффекта ПФТ и РТ. Снижение по сенсорной шкале наблюдалось только в основной группе, а в контрольной - незначительная тенденция или отсутствие динамики. Такая картина говорила об уменьшении болевого восприятия или порога боли при комплексной терапии, а при ПФТ приводила только к адаптации к болевой симптоматике, что соответствует данным литературы [2]. Присоединение рефлексотерапии к психофармакологическому лечению повышает болевой порог, а также потенцирует его противоболевой и психотропный эффекты. Показатели деятельности вегетативной нервной системы у пациенток основной группы достоверно уменьшились (р<0,01) во всех подгруппах. У части пациенток основной группы (4,4%) значения вегетативного дисбаланса достигли уровня нормы (<15). У лиц контрольной группы вегетативный дисбаланс усилился или не изменился, что говорит о развитии побочных эффектов в вегетативной сфере.
При применении только фармакотерапии наблюдается усиление или сохранение вегетативного дисбаланса, а при включении рефлексотерапии в комплекс лечения отмечается нормализация вегетативного тонуса. Количество возникающих побочных эффектов в основной группе 15,5% в два раза меньше, чем в контрольной - 33,3%. У пациентов с соматоформными головными болями при применении только ПФТ легко развиваются побоч-
ные эффекты со стороны психической и вегетативной сфер, которые при комплексном лечении нивелируются.
Рис. 3 Сравнение динамики вегетативных показателей у пациентов основной и контрольной групп (по опроснику А.М. Вейна)
При рассмотрении динамики профиля MMPI по окончании лечения во всех подгруппах отмечалось снижение пиков невротической триады. У пациентов первой подгруппы наблюдалась следующая картина: тип профиля не изменялся, однако пик по 1 шкале и уровень шкалы F достоверно уменьшались (р<0,05), кроме того, отмечалась статистическая тенденция к снижению значения по 8 шкале. У лиц второй подгруппы зарегистрировано достоверное снижение 1 и 2 шкал невротической триады, имелась тенденция к снижению значения по 3, 7, 8 и F шкалам. У пациентов третьей подгруппы наблюдалось снижение по 1 и F шкалам (р<0,05), по 3, 9 и 8 шкалам незначительное уменьшение; а показатели 2 шкалы не изменились. Динамика профилей в контроле была аналогичной, но менее выраженной.
Включение рефлексотерапии в комплекс лечения помогает добиться снижения интенсивности боли, предупреждения ухудшений и коррекции побочных эффектов терапии, эффективность комплексной терапии, включающей рефлексотерапию, во всех подгруппах (87,5%; 91,7%; 87,9% соответственно) превосходила таковую при применении фармакотерапии (58,3%; 90,0%; 72,2% соответственно). По данным катамнестического наблюдения при комплексном применении рефлексо- и фармакотерапии был более стойкий противоболевой эффект. При рецидивах у лиц, получавших рефлексотерапию, уровень боли по ВАШ был ниже по сравнению с первоначальным при повторных обследованиях.
Оценка терапевтической эффективности использованных в работе лечебных сочетаний и анализ динамики болевой и комор-бидной симптоматики показала наличие общих закономерностей их редукции и специфических, обусловленных действием сочетания лечебных воздействий. Лечение больных с соматоформными головными болями должно быть дифференцированным в зависимости от коморбидной психопатологической симптоматики, при этом рефлексотерапия в сочетании с психофармакотерапией могут являться методиками выбора при лечении таких пациентов.
Литература
1. Александровский ЮА. Пограничные психические расстройства.- М, 2000. - 496 с.
2. Бениашвили А.Г. // Психиатрия и психотерапия. - 2001. -Т.3, №1. - С. 16-18.
3. Бундало Н Л. Лечение хронических невротических и со-матоформных расстройств трансактно-тренинговой методикой: дис... к.м.н.- Красноярск, 2001.
4. Ван дер Мир Антония Облегчение хронической головной боли / Пер.с англ.- М.: Крон-Премм, 1994. - С.163
5. Василенко А. М. Реабилитация.- М., 2000.- 251 с
6. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение/ Под. ред. А.М. Вейна.- М., 2003.- С. 54
7. ВейнА.М. Боль. Обезболивание.- М.: Медицина, 1997.
8. Вейн А.М. Головная боль.- М. Медицина, 1991.
9. Гойденко В. С. Струкурно-функционалная теория действия иглотерапии и микроиглотерапии.- М., 1985.- 19 с
10. Запускалова Е.Г. Рефлексотерапевтические и клинические и аспекты цефалгического синдрома в клинике пограничных состояний: Дис...к.м.н. .- М., 1998
11. Зилов В.Г., Михайлова А.А. Современный подход в традиционной диагностике. Рук-во по реабилитации лиц, подвергшихся стрессовым нагрузкам.- М., 2004.- 112 с.
12. Карсарварский Б.Д. Головные боли при неврозах и пограничных состояниях.- Л.: Медицина, 1969.- 192 с.
13. Михайлова А.А. и др. Психосоматические и сомато-формные расстройства в реабилитологии: Диагностика и коррек-ция.-Тула, 2004.- 119 с.
14. Михайлова А. А. Диагностика и комплексная коррекция
психосоматических и соматоформных расстройств: Дис.
...докт.мед.наук.- М., 2003.- 223 с.
15. МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии.-Женева, 1994.- 208.
16. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.- СПб.: Мед. информ. агентство, 1995.- 564 с.
17. Платонова Е.П. Головные боли.- М., 1960.
18. Практическая психодиагностика: Методики и тесты / Под ред. Д. Я. Райгородского.- Самара, 1998. - С. 82
19. Радзиевский СА. Кардиопротекторный эффект рефлексотерапии при стрессорных и ишемических повреждениях: Дис...д.м.н., М., 1991.- 234 с.
20. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. // Мат-лы Межд. Конгр. «Здравница-2002» 8-10 октября 2002.- С.14-16..
21. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства Психология и психотерапия.- 2002
22. Собенников В.С.: Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства: (Клинико-психопатологическое и статистическое исследование коморбидных состояний): Дис. д. м.н.-Иркутск, 2001
23. Собчик Л.Н. СМИЛ (ММР1) Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. Практикум по психодиагностике.- СПб, 2001.- 217с.
24. Чахава КО. Применение антидепрессантов при сома-тоформном болевом расстройстве:Автореф. дис.к.м.н.- М, 2004.
25. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Рук-во для врачей.- М. - 2002.- С. 71
26. Шток В.Н. Головная боль.- М.: Медицина, 1987.- С190.
27. Яцков Л.П. Клиника, психотерапия, профилактика пограничных состояний. - Владивосток: Изд-во Дальневост. университета, 2004. - С. 232.
28. Fritz G.K. е1 al.// J. Am. Academy Children Adolescent Psychiatry.- Vol.36, № 10.- 1997.
29. Okasha Ahmed еt al. // Pediatr Neurol.- 1992.- Vol.17.-Р.129-133
31. Tavola T. еt al. // Pain.- 1976.- Vol.48.- Р. 325-329
32. Vincent CA // Clin J Pain.- 1997.- №5.- Р. 305-312
33. Von Der Laage D. // Acupuncture for headache Schmerz.-1997.- Vol.25, №11(1).- Р.4-8.
34. Wade J. B. et al. // Pain. - 1990. - Vol. 40.- P.303-310.
THE USING ACUPUNCTURE IN COMPLEX REHABILITATION'S IN PATIENTS WITH SOMATOFORM'S HEADING PAINS
O.V. KHRIPUNOVA, A.A. MICHAYLOVA, A.A. SYRYSEVA Summary
The authors took the therapy in 136 women, who gotten psychopharmacotherapy; the condition's of that women are conforming to criterions of rubric «somatoforms disorders». The authors using for methods of diagnostic the reactive and personal anxiety of Spilberger, the questionary's by vegetative disorders of Vein, the Visual Analog scale, the Mac-Gill's questionary of pain, Clinical Global Impression. It is discovered, that add to differential methods of acupuncture to complex treatment is better and give us effectives correction by pain-ing’s disorders and psychopatological's symptoms.
Key words: psychopharmacotherapy, acupuncture
