CC BY
41
Статья
новение ангинозных болей в покое, ангинозные боли сжимающего характера, возникновение ангинозных болей >1 раза в сутки.
- тип реагирования - смешанный и гипостенический тип реагирования является прогностически неблагоприятными для получения стойкой утраты трудоспособности в результате перенесенного ИМ по совокупности клинических признаков стенокардии в результате итогового прогностического индекса (7' = -2,03, и 7''' = -1,89).
- прогностически незначимые факторы: возникновение ангинозных болей в различных обстоятельствах; эквиваленты ангинозных болей; наличие витального страха при ангинозном приступе; длительность ангинозных болей менее 5 минут.
Раннее прогнозирование позволяет влиять на формирование лечебных и реабилитационных стратегий для решения вопроса об изменении характера лечения с учетом психосоматической направленности и прогнозирования риска инвалидности.
Литература
1. Губачев Ю.М. и др. Психогенные расстройства кровообращения.- СПб.: Политехника, 1993.- С. 138-167.
2. Дробижев М.Ю. Лечение депрессий в общесоматической сети // Психофармакология и психотерапия.- 2003.- Т.5, № 5..
3. Копина О.С. и др. // Кардиол.- 1996.- № 3.- С. 53-56.
4. Погосова Г.В. и др. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на качество жизни больных // Мат-лы IV Рос. конф. по реабилитации и вторичной профилактике.- М., 2001.
5. Смулевич А.Б. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи)// Ж. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1999.- №4.
6. Хадарцев А.А. и др. Прогноз // Компьютерные учебные программы и инновации.- 2005.- Т. 61.- С. 311(075.8).-http://ofap.ru.
УДК 616.831
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ СОМАТОФОРМНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ.
О.В.ХРИПУНОВА, А. А.МИХАЙЛОВА*
В ведение. Головная боль (ГБ) признана весьма существенной проблемой здоровья, имеющей специфические социальноэкономические последствия. Экономические потери от ГБ значительны, но с трудом поддаются точному учету, т.к. часть страдающих ГБ не обращается за медицинской помощью, но работает недостаточно эффективно. Только 50% испытывающих ГБ в Великобритании и 37% - в США обращались за медицинской помощью. Уже в середине 20-го века рядом исследователей выделялась ГБ, возникшая на «психологической почве» или психогенная боль. ГБ рассматривалась как симптом, посредством которого больной избегает длительного беспокойства и напряжения с помощью таких механизмов психологической защиты, как конверсия, замещение, смещение, регрессия, отрицание.
Среди цефалгий, в происхождении которых ведущую роль играет пограничная психическая патология, можно выделить ГБ напряжения и ГБ в рамках хронического соматоформного расстройства. Если первые не раз становились объектом исследований, и имелось значительное количество работ, посвященных их эпидемиологии, патогенезу и терапии, то вторые до сих пор не служили объектом специального исследования. Большинство литературных данных, касающихся лечения хронического сома-тоформного болевого расстройства, указывает на ведущую роль фармакотерапии, но отмечается плохая переносимость любого вида психофармакотерапии больными. Нередки случаи резистентности к таким препаратам. В связи с этим большое значение приобретает разработка методов лечения с использованием нелекарственной терапии [1-6].
Цель исследования - анализ терапевтической эффективности рефлексотерапии и психофармакотерапии при лечении больных с соматоформными ГБ, в т.ч. необходимо изучить психоло-
*
ММА им. И.М. Сеченова, каф. нелекарственных методов лечения и клинической физиологии
гические особенности больных с соматоформными ГБ; разработать комплексную методику их лечения; провести сравнительный анализ терапевтической эффективности рефлексотерапии и психофармакотерапии при лечении лиц с соматоформными ГБ.
Материалы и методы. В исследование включены женщины, клиническое состояние которых соответствовало критериям для диагностических рубрик Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) «устойчивое сомато-формное болевое расстройство» Г45.4. Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический метод, (с учетом диагностических критериев МКБ-10). Также использовались стандартизированные психометрические шкалы: методика диагностики самооценки реактивной и личностной тревоги Спилбергера Ч.Д., методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге (адаптация Т.И. Балашовой, 1980), методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Раге, методика многостороннего исследования личности (ММР1 в модификации Ф.Б. Березина, М.П. Ми-рошникова, Е.Д. Соколовой, 1994 г.) [8-9]. Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений [1, 7]. Степень выраженности ГБ оценивали при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), для оценки многомерного болевого опыта в работе использовался Мак-Гилловский болевой опросник [10-13].
В исследование было включено 112 больных (все женщины) в возрасте от 18 до 57 лет; из них случайным образом (рандомизация) были сформированы две группы: основная (ОГ), пациенты которой получали комплексную психофармакотерапию (ПФТ) и рефлексотерапию (РТ), и контрольную (КГ), пациенты которой получали только медикаментозное лечение.
Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, семейному и социальному положению, длительности заболевания (встречающиеся различия не достигли уровня достоверных). Больные обеих групп получали традиционную ПФТ с использованием транквилизаторов и антидепрессантов по стандартной схеме: амитриптилин (25-75 мг/сут), феназепам (5-10 мг/сут). Иглорефлексотерапия проводилась только пациентам основной группы. Длительность наблюдения каждого больного составила 4 недели. Терапия оценивалась как эффективная, если уровень боли, оцененный по ВАШ снижался и наступало клиническое улучшение состояния.
Во всех случаях была четкая взаимосвязь появления ГБ или ее обострения с субъективно-значимыми тяжелыми психотравмами в качестве провоцирующих факторов. Среди них больные указывали на изменение финансового положения, смерть близкого члена семьи или изменение в состоянии их здоровья, развод или усиление конфликтности отношений с супругом, сексуальные проблемы, угроза потери работы.
Все пациенты предъявляли жалобы на хроническую ГБ. Выявлялись сдавливающие или распирающие боли, диффузные, без четкой локализации и без напряжения перикарниальных мышц. Болевые ощущения носили характер психически угнетающих, изнуряющих, полностью определяющих поведение больных. Имелась необоснованная озабоченность своим психическим состоянием вопреки неоднократным разубеждениям со стороны врачей. Наблюдались астенические, тревожные, ипохондрические и вегетативные состояния. После лечения - см. табл.1.
Добиться достоверного снижения уровня тревоги удалось только в ОГ (р<0,01). У 10 пациенток ОГ (38,6%) уровень тревоги снизился до нормальных показателей (ниже 30). Уровень тревоги больных КГ кардинально не изменился. Достоверных различий уровня депрессии в ОГ и в КГ не было. Показатели деятельности вегетативной нервной системы у пациенток ОГ достоверно уменьшились, а в КГ, напротив, повысились. Отмечалась достоверная разница показателей вегетативного дисбаланса у пациенток ОГ и КГ после лечения.При комплексном лечении отмечалась достоверная нормализация всех показателей, уменьшался вегетативный дисбаланс, который в КГ, напротив, усиливался.
Уровень боли по ВАШ у пациенток ОГ достоверно снизился (р<0,01)и достиг отметки «слабая боль»; а у лиц КГ уменьшился, но менее значимо. Индекс числа выбранных дескрипторов (Мак-Гилл 1), т.е. число выбранных слов по Мак-Гилловскому болевому опроснику достоверно уменьшился в ОГ и незначительно - в КГ. Ранговый индекс боли (Мак-Гилл 2), т.е. сумма порядковых номеров выбранных слов больше уменьшился в ОГ, чем в КГ. Пациентки выбирали более легкие регистры болевых
Статья
ощущении, уменьшалась их эмоциональная напряженность. Уровень боли у пациенток ОГ, которым производилась комплексная терапия ПФТ+РТ, снизился достоверно более значительно, чем у тех, кто получал только фармакотерапию.
12. Keefe Francis J.et al. // Psychosomatic Medicine.- 2002.-Vol.64.- P.921-938.
13. Von Der Laage D. Acupuncture for headache Schmerz.-1997.- Vol.11(1).- P.4-8.
Таблица 1
Эффективность лечения лиц с соматоформными ГБ в ОГ и КГ
Уровень тревоги Уровень депрессии Уровень вегетативного дисбаланса
До После До После До После
ОГ 40,6±12,06 33,0±10,15 44,7±8,87 40,6±8,93 43,5±11,09 31,7±13,25
р <0,01 <0,01 <0,01
До После До После До После
КГ 37,9±12,66 35,6±13,12 42,8±7,93 40,5±9,16 40,2±8,65 44,5±12,38
p 0,16 (>0,05) 0,34(>0,05) 0,32(>0,05)
Достоверность различий динамики между КГ и ОГ
р 0,58 (>0,05) 0,99 (>0,05) <0,01
* - значения р динамики показателей внутри одной группы считались при помощи критерия Вилкоксона ** - значения р разницы показателей между ОГ и КГ группы считались при помощи критерия Манна - Уитни
Таблица 2
Сравнительна динамика уровня боли у пациентов с соматоформными головными болями в ОГ и КГ
ВАШ Мак-Гилл1 Мак-Гилл2
До После До После До После
ОГ 4±1,2 1,5±1,4 7,5±3, 9 3,9±3,5 13,8±6,7 6,5±5,21
р <0,01 <0,01 <0,01
До После До После До После
КГ 4±1,3 3,3±2,0 7,1 ±3,4 6,8±4,9 14±7,48 10±7,05
Р <0,01 0,68(>0,05) 0,33(>0,05)
Достоверность различий динамики между КГ И ОГ
р <0,01 0,08 <0,05
* - значения р динамики показателей внутри одной группы считались при помощи критерия Вилкоксона **— значения р разницы показателей между ОГ и КГ группы считались при помощи критерия Манна - Уитни
Выводы. Проведенное исследование выявило более высокую эффективность применения рефлексотерапии в рамках комплексной реабилитации пациентов с соматоформными головными болями, т.к. она способствует мобилизации адаптивных сил организма, что приводит к более быстрому и качественному улучшению психосоматического состояния больных. Важно отметить выраженный вегетотропный эффект РТ, приводящий к нормализацию вегетативного дисбаланса, который часто наблюдается у пациентов с упорными соматоформными болями.
Литература
1. Болевые синдромы в неврологической практике/ Под ред. А.М. Вейна.- М. 2001
2. Бениашвили А.Г.. // Психиатрия и психотерапия.- 2001.-Т.3, №1.- С.16-18
3. Бундало Н Л. Лечение хронических невротических и со-матоформных расстройств трансактно-тренинговой методикой: Дис... к.м.н.- Красноярск, 2001.
4. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение/ Под. ред. А.М. Вейна.- М. 2003
5. ГиндикинВ.Я. Справочник: Соматогенные и сомато-формные расстройства.- М., 2000.
6. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.- СПб, 1995.- С. 502-513.
7. Практическая психодиагностика. Методики и тесты: Учебное пособие / Под ред. Д. Я. Райгородского.- Самара, 1998
8. Собенников В.С. Соматоформные, депрессивные и тре-
вожные расстройства: Клинико-психопатологическое и статистическое исследование коморбидных состояний: Дис...д.м.н.-
Иркутск, 2001.
9. Филатова Е.Г, Соловьева А.Д. // Боль и лечение.- 1997.-№6.- С 24-26.
10. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Рук-во для врачей.- М., 2002.
11. Duddu V. et al. //. Psychopathology.- 2003.- №2.- P. 98.
УДК 616.831
КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ
А.П. РАЧИН, А.В. СЕРГЕЕВ, Я.Б. ЮДЕЛЬСОН*
Актуальность проблемы. К настоящему времени «наука о головной боли (ГБ)» приобрела существенные очертания: изучены эпидемиологические, клинико-
психологические особенности многих разновидностей ГБ, предпринимаются попытки составления алгоритмов диагностики и тактики ведения этой категории больных [1]. Остаются не до конца уточненными возможные предикторы и механизмы хронизации ГБ, представляет интерес изучение форм «болевого поведения» при вариантах цефалгии, и в частности при головной боли напряжения (ГБН) [11]. В соответствии с определением, предложенным Международным обществом по изучению боли (1994), боль рассматривается «...как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения...». Это дает основание для анализа когнитивных процессов при цефалгии и понятий «память боли» и «вербальные прогнозы боли» [6]. Представляется перспективным изучение общих характеристик и межполушарных особенностей когнитивного потенциала Р300 при сопоставлении его параметров с клиникопсихологическими особенностями больных, страдающих ГБН [7].
Цель работы - изучение клинико-психофизиологических особенностей подростков, страдающих ГБН.
Материал и методы. Проведено обследование 73-х больных ГБН подростков (33 мальчика и 40 девочек, средний возраст
- 14,2±0,20 лет). На основании клинико-неврологического осмотра и анкетирования установлено, что 43 подростка страдали эпизодической ГБН, а 30 пациентов - хроническим вариантом заболевания. Контрольную группу составили 20 здоровых человек (10 мальчиков и 10 девочек, средний возраст 14,9±0,30 лет) -подростки, не предъявлявшие жалоб на ГБ.
Всем выполнено клинико-нейропсихологическое обследование, где анализировались уровень реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) (по ш. Ч. Спилбергера, а также депрессии (по шкале Бека). Клинико-психологические особенности детей, страдающих ГБН, сопоставлялись с параметрами их когнитивных вызванных потенциалов (Р300), выделенных на базе электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03».
Запись когнитивного потенциала Р300 выполнялась в соответствии с международной схемой расположения электродов «1020%» от 12-ти отведений с референтными ипсилатеральными ушными электродами. Режекция артефактов проводилась по полиграфическому каналу электроокулограммой.
Для изучения привыкания (габитуации) испытуемым предъявили последовательно 3 серии слуховых стимулов, среди которых надо распознать и посчитать более значимые. После 5минутного отдыха давалась инструкция об изменении процедуры исследования и рекомендация обращать внимание на целевой стимул нажатием кнопки правой рукой. Все испытуемые были праворукими, что позволило объективно оценить функциональные возможности межполушарного взаимодействия при ГБН.
Нами применялся следующий протокол исследования [7]: 1) Электроды: Рр1-Бр2, Р3-Б4, С3-С4, Р3-Р4, 01-02, Т3-Т4 и референтные А1-А2; ЭОГ. 2) Число каналов - 12. 3) Чувствительность 1-2 мкВ/деление. 4) Фильтр нижних частот (ФНЧ): 70 Гц. 5) Фильтр высоких частот (ФВЧ): 0,5 Гц. 6) Режекция артефактов по амплитуде 100 мкВ. 7) Для ЭОГ: ФНЧ - 10 Гц, ФВЧ -0,5 Гц, режекция артефактов по амплитуде 100 мкВ. 8) Эпоха анализа - 1000 мс, задержка - 0
* Медицинская академия, г. Смоленск
