CC BY
30МАММОЛОГИЯ • ОНКОЛОГИЯ Ч^ЖНЛД
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru.
Оздоева Изабэлла Махмуд-Башировна — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: Izabella. ozdoeva97@mail.ru.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ УДК 691.17:669.29:617-089:618.19
ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ СЕТОК С ТИТАНОВЫМ ПОКРЫТИЕМ
В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ молочной ЖЕЛЕЗЫ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ
Ю. С. Шатова, Л. Н. Ващенко, Н. А. Шевченко, Е. Н. Черникова
Аннотация. В статье представлены выводы ретроспективного исследования, проведенного на базе отделения опухолей костей, кожи, мягких тканей и молочной железы ФГБУ НМИЦ онкологии МЗ РФ г. Ростова-на-Дону в 2020—2021 гг. Предметом исследования стали: возможность выбора различных синтетических материалов для одномоментной реконструкции молочной железы первым этапом хирургического лечения рака молочной железы, преимущества и недостатки методов, сравнение относительно реконструкции собственными тканями. Особое внимание в исследовании отводилось одномоментной первичной реконструкции молочной железы
с дополнительным укрытием титанизированной сеткой и без такового, осложнениям методик в послеоперационном периоде и отдаленным хирургическим и эстетическим результатам. Представлен анализ данных литературы, в том числе зарубежных источников. Предложены ключевые параметры оценки отдаленных результатов, сформулированы выводы о преимуществе применения титанизированных сеток для одномоментной реконструкции молочной железы в тандеме с установкой имплантов.
Ключевые слова: одномоментная реконструкция, рак молочной железы, титанизированная сетка.
THE APPLICATION OF TITANIUM COATED POLYPROPYLENE NETS IN BREAST RECONSTRUCTIVE SURGERY: LITERATURE REVIEW AND OWN EXPERIENCE
Yd. S. Shatova, L. N. Vashchenko, N. A. Shevchenko, E. N. Chernikova
Annotation. The article presents the conclusions of a retrospective study carried out on the basis of the department of tumors of bones, skin, soft tissues and mammary glands of the Federal State Budgetary Institution of National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation in Rostov-on-Don in 2020—2021. The subject of the study were: the possibility of choosing various synthetic materials for the one-stage reconstruction of the breast as the first stage of surgical treatment of breast cancer, the advantages and disadvantages of the methods,
comparison regarding the reconstruction with one's own tissues. Particular attention in the study was paid to the one-stage primary reconstruction of the mammary gland with additional covering with a titanized mesh and without it, complications of techniques in the postoperative period, and long-term surgical and aesthetic results. The analysis of literature data, including foreign sources, is presented. Key parameters for assessing long-term results are proposed, conclusions are formulated about the advantage of using titanized meshes for one-stage reconstruction of the breast in tandem with the installation of implants.
Keywords: one-stage reconstruction, breast cancer, titanized mesh.
Хирургическое лечение рака молочной железы чаще всего сопряжено с развитием различных психосоматических реакций, которые, несомненно, ухудшают качество жизни пациенток [1,2]. Поэтому последние десятилетия отмечены явной тенденцией к органосохраня-ющему и функционально-щадяще-му лечению рака молочной железы, а при необходимости выполнения мастэктомии всегда стоит вопрос о последующей реконструкции. При этом ее сроки и метод определяются хирургом с учетом конкретной онкологической ситуации, индивидуальных особенностей и предпочтений больной.
Одномоментная одноэтапная реконструкция при выполнении под-кожной/кожесохраняющей мастэктомии, особенно алломатериалами, завоевывает все больше и больше сторонников, при этом на современном этапе отмечается очевидный тренд в сторону препекторальной установки импланта. Действительно, препекторальная установка позволяет достигнуть более естественной формы реконструированной молочной железы, уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома и длительность самой операции, избежать развития анимационного синдрома. Однако и субпекторальная установка
^ mvw.akvarel2002.ru
имеет свои очевидные преимущества, поскольку мобилизованная мышца дает дополнительное укрытие импланта, позволяет улучшить верхний склон молочной железы, сделать его более наполненным и, соответственно, эстетически более приемлемым. Однако в этой ситуации, особенно у больных с птозом и относительно большим размером импланта, уязвимым остается нижний полюс, особенно при формировании «частичного» мышечного кармана, а формирование «полного» мышечного кармана часто в этой ситуации представляется невозможным. Именно из-за несостоятельности кожного чехла в нижних отделах
'^ЖРАЧ МАММОЛОГИЯ • ОНКОЛОГИЯ
в большинстве случаев происходит протрузия/экструзия импланта. Исходя из вышеуказанных причин, на сегодня широкое распространение получило дополнительное укрытие нижнего полюса биологическими или синтетическими материалами, что, в свою очередь, приводит к увеличению субпекторального кармана.
По данным ряда авторов, использование биологических или синтетических сеток для одномоментной одноэтапной реконструкции молочной железы позволяет улучшить эстетический результат за счет более натурального вида молочной железы и возможности воссоздания естественного птоза [3], а также, по мнению некоторых авторов, снижает число реконструкций молочной железы аутологичными тканями [4]. Кроме того, использование сеток никак не влияет на эстетические результаты при проведении адъювантной лучевой терапии [5]. На мировом рынке представлено довольно много вариантов подобных изделий, появившихся достаточно давно [6, 7]. Частота применения того или иного варианта различна в разных странах [4, 8]. При этом производство и применение синтетических аналогов началось позже биологических и было продиктовано высокой стоимостью последних и относительно большим количеством осложнений. Но в данной статье мы остановимся лишь на возможности применения титанизированного сетчатого импланта, как наиболее распространенного из всех синтетических материалов для реконструкции молочной железы. Кроме того, проведенные ранее исследования показали преимущества данного вида сетчатого импланта по сравнению с другими [9].
Многоцентровое исследование 231 случая применения титанизированного сетчатого импланта TiLOOP® Bra показало эффективность при одномоментной первичной реконструкции молочной железы эндопротезом. Значимые осложнения составили 13,4%, незначительные — 15,6%, потеря импланта — 8,7% [10]. В другом исследовании заявленная частота потери
импланта — 3,8%, серома — 11,5% [11]. Большинство исследований в этой области сравнивают двух-этапную реконструкцию молочной железы с одноэтапной с использованием АДМ [12, 13, 14], что, на наш взгляд, не может дать корректного представления о возможностях метода. Несомненно, эти исследования показали целесообразность одномоментной реконструкции, и только одно проспективное, рандомизированное, многоцентровое исследование показало преимущество титанизированного сетчатого импланта {TiLOOP® Bra) по сравнению с ADM (Protexa®) и при одномоментной первичной реконструкции молочной железы [15]. Это подтверждается данными сравнения результатов применения TiLoop Bra/TiMesh® и Seragyn® между собой и с ADM [16]. Наиболее полное и корректное, на наш взгляд, исследование — это проспективное, когортное, рандомизированное исследование из UK, включающее 2108 больных из 81 центра [3]. В исследовании отмечено, что частота послеоперационных осложнений (инфицирование и экструзия/про-трузия импланта) при применении синтетических сеток не отличается от других методик одномоментной одноэтапной реконструкции. Большой практический интерес представляет и возможность полного
укрытия импланта титанизирован-ной сеткой — как самостоятельно, так и в сочетании с дермальным лоскутом [17]. Заявленные результаты при применении данной методики воодушевляют [18]. Кроме того, в настоящий момент идет набор больных в международное многоцентровое проспективное клиническое исследование применения TiLOOP® Bra Pocket для реконструкции молочной железы (NCT03868514).
На основании вышеизложенного мы пришли к выводу о целесообразности сравнения одномоментной первичной реконструкции молочной железы с дополнительным укрытием титанизированной сеткой и без такового. Аналогичное исследование было проведено китайскими специалистами на относительно небольшом количестве больных (п=40) [19]. Было показано, что применение титанизированного сетчатого импланта повышает эстетический результат одномоментной реконструкции без увеличения частоты и степени тяжести осложнений.
Цель исследования: изучить возможности применения синтетических материалов для одномоментной реконструкции молочной железы при раке.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное исследование с включением 60 боль-
Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых групп
Параметры Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=30) Р
Средний возраст 43,2 года 44,1 года
Исходная стадия заболевания Т1 NOMO - п=3 Т1 N1 МО - п=2 T2N0M0 - п=10 T2N1M0 - п=13 T3N1 МО - п=2 Т1 NOMO - п=4 T1N1M0 - п=2 T2N0M0 - п=10 T2N1M0 - п=12 T3N1M0 - п=2
Неоадъювантная лекарственная терапия 25 (83,3%) 23 (76,7%) >0,1
Адъювантная лучевая терапия 12 (40%) 14 (46,7%) >0,1
Адъювантная лекарственная терапия 25 (83,3%) 24 (80%) >0,1
имт 25,5 24,4 >0,1
ных, которые были разделены на две группы, сопоставимые по основным клиническим параметрам. Первую (основную) группу (п=30) составили больные, которым была выполнена подкожная/кожесохра-няющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом и сетчатым имплантом, вторую (контрольную) группу (п=30) — больные, которым была выполнена аналогичная операция без дополнительного укрытия нижнего склона. Клиническая характеристика групп представлена в таблице 1.
Таким образом, анализируемые группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. У всех больных были применены текстурированные анатомические эндопротезы. У больных 1 груп-
пы добавлены сетчатые импланты TiLOOP® Bra (pfm medical, Cologne, Germany) среднего или большого размеров — не рассасывающийся, титанизированный, легкий полипропилен с монофиламентной структурой [20]. Средний объем имплантируемых эндопротезов составил: в 1 группе — 450±20 сс, во второй группе — 330±25 сс. Сим-метризирующие операции на кон-тралатеральной молочной железе, при необходимости, выполнялись отсроченно после завершения специального лечения. За длительность наблюдения (12 месяцев) ни одна пациентка не имела рецидива заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характер послеоперационных осложнений между сравниваемыми
группами не отличался. Их частота и выраженность представлены в таблице 2.
В основной группе средняя продолжительность лимфореи в послеоперационном периоде составила 14,2±2,4 дня, в контрольной группе — достоверно меньше (9,6±1,8 дня). При этом в основной группе длительная серома отмечена у 2 пациенток, у одной из них это привело к потере импланта. Абсолютно сопоставимые данные были получены и в группе контроля (р>0,1).
Оценка эстетических результатов проводилась через 12 месяцев после операции самой пациенткой и хирургом. Анализировались форма молочной железы, адекватность объема, выраженность достигнутого естественного птоза, симметрия
Таблица 2
Частота и выраженность послеоперационных осложнении
Параметры Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=30) Р
Кровотечение - - -
Серома 2 (6,6%) 1 (3,3%) >0,1
Протрузия/экструзия импланта 1 (3,3%) 2 (6,6%) >0,1
Таблица 3
Оценка отдаленных эстетических результатов у пациенток обеих групп
Результат
Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=30)
Отличный 14 (46,7%) 10 (33,3%) <0,1
Хороший 14 (46,7%) 16 (53,5%) <0,1
Удовлетворительный 1 (3,3%) 2 (6,6%) >0,1
Неудовлетворительный 1 (3,3%) 2 (6,6%) >0,1
МАММОЛОГИЯ • онкология
Рис. 1 (а, б). Больная 3., 35 лет. Рак правой молочной железы, cT1cN1aM0, ypTONOMO, st IIA, состояние после подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией эндопротезом Mentor 375 сс и сетчатым имплантом TiLOOP® Bra.
сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки, наличие пальпируемого импланта. На основании этого результат расценивался как отличный, хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный. Данные представлены в таблице 3.
В обеих группах только у пациенток, у которых длительная се-рома и нарушение кровоснабжения кожного чехла завершились протрузией и удалением импланта, результат был признан неудовлетворительным (3,3% в основной группе и 6,6% в контрольной). У 28 пациенток основной группы и у
26 пациенток контрольной группы достигнут хороший и отличный результат. Однако в основной группе частота достижения именно отличного результата была выше (р<0,1), чем в контрольной группе. Обусловлено это было в первую очередь тем, что у больных основной группы удалось добиться лучшего качества нижнего полюса, более естественного птоза молочной железы. На наш взгляд, это явилось результатом поддерживающей функции сетчатого импланта. Кроме того, как было указано выше, применение сетки позволило использовать для одномоментной
реконструкции импланты большего размера (в 1 группе — от 255 до 550 сс, в среднем 450±20 сс, во второй группе — от 235 до 420 сс, в среднем 330±25 сс). Фактом, заслуживающим внимания, является отсутствие случаев капсулярных контрактур в течение 12 месяцев у больных основной группы, несмотря на то, что 12 (40%) из них получали адъювантную лучевую терапию, тогда как в контрольной группе через год после операции капсулярная контрактура 1—2 степени установлена у 5 больных (16,6%). Клинические примеры представлены на рисунках 1, 2.
Рис. 2 (а, б). Больная П., 45 лет. Рак правой молочной железы, мультицентрический рост, cT2N0M0, ypTONOMO, st На, состояние после подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией эндопротезом Mentor 540 сс и сетчатым имплантом TiLOOP® Bra.
МАММОЛОГИЯ • ОНКОЛОГИЯ шн^ЖНЛД
ОБСУЖДЕНИЕ
Как показывает наш опыт, который согласуется с имеющимися данными литературы, применение сетчатого импланта при первичной одномоментной реконструкции молочной железы при раке позволяет улучшить отдаленные эстетические результаты, при этом сохранив частоту и выраженность ранних послеоперационных осложнений.
Сетчатый имплант не добавляет покровных тканей, а выполняет лишь поддерживающую функцию, уменьшая давление импланта на нижний склон кожного чехла. Особенно актуальным это является у больных с большим объемом импланта и птозом. Средний объем устанавливаемого импланта у больных основной группы в нашем исследовании был несколько выше (255—550 сс, в среднем 450±20 сс), чем отмечено
в литературе (270—370 сс) [6]. Тем не менее, даже у пациенток с большим исходным объемом молочных желез и выраженным птозом, в том числе у старающихся максимально избежать хирургического вмешательства на контралатеральной молочной железе, возможно достигнуть удовлетворяющего их результата при условии дополнительного укрепления нижнего склона сетчатым имплантом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Развитие посткастрационного синдрома и корригирующее действие ксенона в экспоненциальном дозовом режиме у пациенток молодого возраста с онкопатологией репродуктивных органов / О. И. Кит, Н. Н. Попова, А. И. Шихлярова, Е. М. Франциянц, Т. И. Мои-сеенко, А. П. Меньшенина, Г. В. Жукова, Т. П. Протасова, Ю. Ю. Арапова// Южно-Российский онкологический журнал. 2020. Т. 1. №3. С 6-17.
2. Роль плазмафереза и ксенонотерапии острых последствий хирургической менопаузы у больных раком шейки матки / О. И. Кит, Е. М. Франциянц, А. П. Меньшенина, Т. И. Моисеенко, Н. Д. Ушакова, Н. Н. Попова, А. В. Якушин // Политематический сетевой электронный научный журнал Кубанского государственного аграрного университета. 2016. №117. С. 472—486.
3. Short-term safety outcomes of mastectomy and immediate implant-based breast reconstruction with and without mesh (¡BRA): a multicentre, prospective cohort study / S. Potter, E. J. Conroy, R. I. Cutress, P. R. Williamson, L. Whisker, S. Thrush, J. Skillman, N. L. Barnes, S. Mylvaganam, E. Teasdale, A. Jain, M. D. Gardiner, J. M. Blazeby, C. Holcombe // Lancet Oncology. 2019. T. 20. V. 2. P. 254-266.
4. Current practice and barriers of mesh-assisted Implant-based breast reconstruction in China: A nationwide cross-sectional survey of 110 hospitals / R. Guo, L. Li, Y. Su, B. Xlu, Q. Zhang, J. Wang, W. Chi, B. Yang, Y. Zhang, A. Cao, Z. Shao, J. Wu // European Journal of Surgical Oncology. 2020. T. 46. V. 1. P. 65-70.
5. Stewart E., Turner N. L., Conroy E. J., Cutress R. I., Skillman J., Whisker L., Thrush S., Barnes N., Holcombe C., Potter S. iBRA Steering Group and the Breast Reconstruction Research Collaborative. The Impact of Radiotherapy on Patient-reported Outcomes of Immediate Implant-based Breast Reconstruction With and Without Mesh. Ann Surg. 2020 Jul 9. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004245. Epub ahead of print. PMID: 32657919.
6. Amanti C., Regolo L., Moscaroli A. et al. Use of mesh to repair the submuscular pocket In breast reconstruction: a new possible technique // G. Chir. 2002. V. 23. P. 391 -393.
7. Loustau H. D., Mayer H. F., Sarrabayrouse M. Immediate prosthetic breast reconstruction: the ensured subpectoral pocket (ESP) //Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2007. V. 60, Issue 11. P. 1233—1238.
8. Mylvaganam S., Conroy E., Williamson P. R. et al: Variation In the provision and practice of implant-based breast reconstruction In the UK: results from the iBRA national practice questionnaire // Breast. 2017. V. 35. P. 182—190.
9. A short-term follow-up of Implant based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TiLoop® Bra) / M. Dieterich, T. Relmera, H. Dieterich, J. Stubert, B. Gerbera// European Journal of Surgical Oncology (EJSO). December 2012. Vol. 38, Issue 12. P. 1225-1230.
10. Dieterich M., Paepke S., Zwiefel K. et al. Implant-based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TILOOP Bra): a multicenter study of 231 cases // Plast. Reconstr. Surg. 2013. V. 32. №1. P. 8-19. DOI: 10.1097/PRS.0b013e318290f8a0.
11. Short-term patient outcomes following Immediate breast reconstruction using TILOOP mesh Implant/ R. Parks, S. McKenzie, M. Ostrowskl, S. Shaheed, R. Achuthan, A. Goyal // European Journal of Surgical Oncology. 2018-06-01. T. 44. V. 6. P. 890-890.
12. Dikmans R. E., Negenborn V. L., Bouman M. B. et. al. Two-stage implant-based breast reconstruction compared with immediate one-stage implant-based breast reconstruction augmented with an acellular dermal matrix: an open-label, phase 4, multicentre, randomised, controlled trial // Lancet Oncol. 2017. V. 18. P. 251-258.
13. Srinivasa D. R., Garvey P. В., Qi J. et. al. Direct-to-implant versus two-stage tissue expander/implant reconstruction: 2-year risks and patient-reported outcomes from a prospective, multicenter study // Plast. Reconstr. Surg. 2017. V. 140. P. 869—877.
14. Zhong Т., Temple-Oberle C., Hofer S. et al. The Multl Centre Canadian Acellular Dermal Matrix Trial (MCCAT): study protocol for a randomized controlled trial in implant-based breast reconstruction //Trials. 2013. V. 14. P. 356. https://doi.org/10.1186/1745—6215-14—356.
15. Mesh versus acellular dermal matrix in immediate implant-based breast reconstruction — A prospective randomized trial / D. Gschwantler-Kaulicha, P. Schrenk, V. Bjelic-Radlsic, K. Unterrleder, C. Leser, A. Fink-Retter, M. Salama, C. Singer// European Journal of Surgical Oncology (EJSO). May 2016. Vol. 42. Issue 5. P. 665-671.
16. A Retrospective Head-to-head Comparison Between TiLoop Bra/TiMesh® and Seragyn® in 320 Cases of Reconstructive Breast Surgery/ C. Eichler, C. Schulz, F. Thangarajah, W. Malter, M. Warm, K. Brunnert//Anticancer Research. May 2019. 39 (5). P. 2599—2605. DOI: https://doi. org/10.21873/anticanres.13383.
17. Skin-reduction breast reconstructions with prepectoral Implant covered by a combined dermal flap and titanium-coated polypropylene mesh / Marcasciano M., Kaciulyte J., Gentilucci M., Barellini L., Ribuffo D., Casella D. // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. August 2018. Vol. 71. Issue 8. P. 1123-1128.
18. Evaluation of Prepectoral Implant Placement and Complete Coverage with TiLoop Bra Mesh for Breast Reconstruction: A Prospective Study on Long-Term and Patient-Reported BREAST-Q Outcomes / Casella D., Taranto G. D., Marcasciano M., Sordi S., Kothari A., Kovacs Т., Lo Torto F., Cigna E., Calabrese C., Ribuffo D. // Plastic and Reconstructive Surgery. 2019.143 (1). 1e-9e. DOI: 10.1097/PRS.0000000000005078.
19. Simple prosthesis versus prosthesis plus titanium-coated polypropylene mesh for Implant-based Immediate breast reconstruction after total mastectomy for breast cancer / Yao X., Guo Y., Tu Y., Yao F., Chen C., Sun S., Zhang X. // Gland Surg. 2019 Dec. 8 (6). P. 773-783. DOI: 10.21037/gs.2019.12.17.
20. Biocompatlbility, cell growth and clinical relevance of synthetic meshes and biological matrixes for Internal support In implant-based breast reconstruction / M. Dieterich, J. Stubert, B. Gerber, T. Reimer, D. U. Richter//Arch. Gynecol. Obstet. 2015. 291 (6). P. 1371—1379.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону (НМИЦ онкологии).
Шатова Юлиана Сергеевна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения опухолей кожи, костей, мягких
тканей и молочной железы; e-mail: shat5@rambler.ru.
Ващенко Лариса Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением опухолей кожи, костей, мягких
тканей и молочной железы.
Шевченко Наталья Алексеевна — врач-ординатор; e-mail: natastern@mall.ru.
Черникова Елена Николаевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей кожи, костей, мягких тканей
и молочной железы.
