CC BY
26
Библиографический список
23. Савушкина О. И., Черняк А. В., Крюков Е. В., Кулагина И. Ц., Самсонова М. В., Калманова Е. Н., Зыков К. А. Функциональные нарушения системы дыхания в период раннего выздоровления после COVID-19 // Медицинский алфавит. 2020. № 25. С. 7-12.
24. Покровский В. М. Физиология человека / под ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Издательство Медицина, 2003. 656 с.
25. Лавринова П. А., Корпач Д. А. Пульсоксиметрия: суть метода, способы, применение и показания // Физика и медицина: создавая будущее. 2018. С. 61-64.
26. Камкин А. Г., Каменский А. А. Фундаментальная и клиническая физиология: учебное пособие. СПб: Academia, 2004. 1072 с.
27. Пшеннова В. С., Ежова И. С., Кхир Б. М. Состояние респираторной системы при ожирении // Российский медицинский журнал. 2012. Т. 18. № 4. С. 6-11.
28. Егорычева Е. В., Спиридонов М. С. Недостаток массы тела и его взаимосвязь с показателями здоровья, физического развития и физической подготовленности у девушек-студенток // Международный студенческий научный вестник. 2015. № 5-4. С. 494-495.
© Курчатова К. И., Саранчина Ю. В., 2023
УДК 616-089.5-031.84:[615.849.19+616.147.17-007.64+616-08-039.57]
ПРИМЕНЕНИЕ НОВОЙ МЕТОДИКИ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛАЗЕРНОЙ ВАПОРИЗАЦИИ (LHP) ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО УЗЛА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Лавров Роман Николаевич,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан) ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)
Сухорукое Александр Михайлович,
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан) ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)
Стародубов Денис Юрьевич,
врач-хирург-колопроктолог, ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)
Хабарова Ольга Ивановна,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан)
Поздняков Артём Аркадьевич,
врач-хирург-колопроктолог, ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)
Лайтеке Юлиана Юрьевна,
экономист-менеджер, менеджер здравоохранения ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)
В статье приводятся результаты клинических наблюдений после нового метода обезболивания при лазерной коагуляции геморроидальных узлов у пациента с геморроем 2 стадии в амбулаторной хирургической практике ООО «Клиника доктора Лаврова», являющейся клинической базой кафедры хирургии ХГУ им. Н. Ф. Катанова. Дана формула нового метода обезболивания. Описывается техника обезболивания геморроидальных узлов и её особенности у больных с разной локализацией и выраженностью патологического процесса. Проведена оценка динамики болевого синдрома во время манипуляции и в процессе наблюдения за больным на 2-е, 7-е и 30-е сутки после оперативного лечения, а также оценка скорости заживления операционного поля и общего состояния пациента после лазерной коагуляции. Дана оценка интра- и постоперационной боли в соответствии с международной шкалой боли - ВАШ.
Ключевые слова: новый метод обезболивания, геморрой, лазерная коагуляция, лазерная вапоризация (LHP), шкала боли по ВАШ.
APPLICATION OF A NEW METHOD OF LOCAL ANESTHESIA DURING LASER VAPORIZATION (LHP) OF THE HEMORRHOIDAL NODE IN OUTPATIENT CONDITIONS
Lavrov Roman Nikolayevich,
Ph.D. in Medical Sciences, Associate Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department
Katanov Khakass State University (Abakan) LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)
Sukhorukov Aleksander Mikhajlovich,
D. in Medical Sciences, Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department
Katanov Khakass State University (Abakan) LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)
Starodubov Denis Yurievich,
surgeon, coloproctologist, LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)
Khabarova Olga Ivanovna,
Ph.D. in Medical Sciences, Associate Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department
Katanov Khakass State University (Abakan)
Pozdnyakov Artyom Arkadievich,
surgeon, coloproctologist, LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)
Laiteke Juliana Yurievna,
economist-manager, Health care manager LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)
The article presents the results of clinical observations after a new method of anesthesia with laser coagulation of hemorrhoids in a patient with the 2nd stage hemorrhoids in the outpatient surgical practice of LLC «Dr. Lavrov Clinic», which is the clinical base of the Surgery Department of the Katanov Khakass State University, the formula of a new method of anesthesia is given. The technique of analgesia of hemorrhoids and its features in patients with different localization and severity of the pathological process is described. An assessment of the dynamics ofpain syndrome during manipulation and in the process of monitoring the patient on the 2nd, 7th and 30th days after surgical treatment, as well as an assessment of the healing rate of the surgical field and the general condition of the patient after laser coagulation is carried out. Intra- and postoperative pain is assessed in accordance with the international pain scale - VAS.
Keywords: new method of anesthesia, hemorrhoids, laser coagulation, laser vaporization (LHP), pain scale according to VAS.
Введение. Наш профессиональный интерес к изучению данной патологии обусловлен важностью проблемы лечения острого и хронического геморроя и, в свою очередь, этапа обезболивания при выполнении операций и манипуляций при данном заболевании [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Проблема анестезии при выполнении малоинвазивных оперативных вмешательств по поводу геморроя в амбулаторных условиях является особенно клинически значимой и актуальной [1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11]. Необходимо отметить ряд уже существующих методик и технологий обезболивания геморроидальной зоны. В амбулаторной практике широко применяется метод инфильтрационной анестезии ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому [5, 12, 6, 10]. Местная ин-фильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому считается методом выбора при боль-
шинстве «малых» проктологических операций и, в частности, при операциях на «одиночном» геморроидальном узле. Однако она слишком «кратковременна», сопровождается изменением локальной топографии слоев тканей в зоне манипуляции. [5, 12, 13, 7, 14, 15]. Актуальной задачей является разработка новых адекватных методов обезболивания в амбулаторных условиях при развивающихся малоинвазивных технологиях лечения острого и хронического геморроя, имеющих пролонгированный эффект и небольшое количество используемого анестетика. Это позволяет быстро и качественно оказать медицинскую помощь в полном объеме и существенно снизить затраты на лечение пациентов.
Клинический случай Больной К. 37 лет обратился в медицинский центр для консультации 08.08.2020 г. с
диагнозом: «Хронический внутренний геморрой 2 ст.». Диагноз подтверждён анамнезом, данными визуального осмотра и ректоромано-скопии. Пациент начал страдать данным заболеванием 7 лет назад, когда впервые стал отмечать периодические выделения крови из заднего прохода при дефекации, дискомфорт в области ануса, чувство инородного тела. Лечился самостоятельно свечами и мазями с временным положительным эффектом. До настоящего времени к проктологу не обращался. На момент осмотра отмечал жалобы на эпизоды кровотечения из заднего прохода после дефекации. При обследовании выполнено RRS на 18 см: слизистая розовая, сосудистый рисунок не усилен, просвет не сужен, проходим, новообразований не выявлено, на выходе определяются внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах до 1,0 см, гиперемированы, синюшного цвета, фиксированы в анальном канале, геморроидальный узел на 7 часах имеет эрозивный дефект до 0,3 мм, не кровоточит. Была назначена консервативная терапия: кро-веостанавливающие свечи, венотоники. При контрольном осмотре через 14 суток положительная динамика не отмечается. Пациенту было предложено провести лазерную коагуляцию геморроидального узла. Согласие пациента получено. В медицинском центре, в услови-
ях перевязочной, пациент располагается на проктологическом кресле. Готовится раствор Sol. Ultracaini 1,0 % 4ml, анальгетик, + Sol. Na-trii Chloridi 0.9 % 30,0ml, с целью поглощения кинетической энергии добавляют Sol. Sodium bicarbonate 4 %-2 мл. стерильного (Приоритет № от 02.06.2021 г. №2021116291/14 (034316)) (рис. 1).
Затем после обработки рук хирурга и операционного поля в проекции ануса и периа-нальной кожи в точках на 3, 7, и 11 часах по циферблату производится прокол кожи, с медленным введением раствора анестетика из расчета 0,1 мл в секунду, с синхронным проведением иглы шприца через внутрикожный, подкожный слои, до получения эффекта лимонной корочки, затем с продвижением иглы на глубину в клетчатку, мышечный слой сфинктера, наружной и внутренней порции последнего (рис. 2).
Время экспозиции после полного введения анестетика 4-5 минут. Затем одноразовым ректальным зеркалом производится дивульсия ануса (рис. 3).
Время, в течение которого не наблюдается признаков болевого синдрома и дискомфорта, вызванного избыточным натяжением, расценивается как удовлетворительная анестезия по шкале ВАШ (табл.).
Рис. 1. 149
Рис. 2. Точки обезболивания перед оперативным вмешательством
Рис. 3. Дивульсия ануса ректальным зеркалом
Международная шкала тяжести боли ВАШ
Тяжесть Описание ощущений
0. Отсутствие боли Я не чувствую боли.
1. Минимальная Моя боль едва заметна.
2. Легкая У меня низкий уровень боли. Я осознаю свою боль только тогда, когда я обращаю на нее внимание.
3. Дискомфортная Моя боль беспокоит меня, но я могу игнорировать ее большую часть времени.
4. Умеренная Я постоянно осознаю свою боль, но я могу продолжать большинство занятий
5. Отвлекающая Я думаю о моей боли большую часть времени. Я не могу выполнить некоторые действия из-за боли, которые мне нужно делать каждый день.
6. Внушающая беспокойство Я все время думаю о боли. Из-за этого я отказываюсь от многих видов деятельности.
7. Неуправляемая Я все время чувствую боль. Это не дает мне заниматься большинством видов деятельности.
8. Интенсивная Моя боль настолько серьезная, что трудно думать о чем-то еще. Говорить и слушать сложно.
9. Серьезная Боль - это все, о чем я могу думать. Из-за боли я едва могу говорить или двигаться.
10. Не в состоянии двигаться Я в постели и не могу двигаться из-за моей боли. Мне нужно, чтобы кто-то отвез меня в отделение неотложной помощи.
Выделены внутренние геморроидальные узлы, в проекции которых у анодермы выполнен прокол до 0,2-0,3 мм, боли нет по шкале ВАШ, что расценивается как удовлетворительная анестезия. Через прокол введен металлический проводник с подвижным конусным световодом лазера фирмы ВюШес АО: Сега1е8 в форме пики (рис. 4), с зазором от края проводника, до верхушки световода - 1,5-2,0 см. Он проведен через толщу ткани геморроидального узла в подслизистом слое до основания последнего (рис. 5).
По шкале ВАШ боли нет, что расценивается как удовлетворительная анестезия.
Вмешательство проводилось под визуальным контролем из-за отсутствия плотного инфильтрата, но с адекватным обезболиванием при помощи красного, пульсирующего луча, позволяющего определить положение световода через толщу тканей. После установки световода лазера у основания геморроидального узла в непрерывном режиме, с длиной волны 1470 нм, мощностью 8 Вт, выполняется лазерная вапоризация ткани геморроидального узла с последующим смещением световода лазера в пределах геморроидального узла, с тракцией до зубчатой линии и последующим извлечением световода лазера (рис. 6).
Рис. 4. Металлический проводник с подвижным конусным световодом и красным пульсирующим лучом
Патологически-измененные геморроидальные узлы
Световод лазера
Прямая кишка
Рис. 5. Проведение лазерного световода
Рис. 6. Вапоризация (LHP) геморроидального
По шкале ВАШ боли нет, что расценивается как удовлетворительная анестезия.
Контроль на гемостаз, послеоперационный отёк и признаки ожога (последние не зафиксированы). После чего пациента укладывают на кушетку, наблюдают 1-2 часа. Затем пациент опрашивается об интенсивности и силе болевого синдрома. По шкале ВАШ боли нет. Затем повторно осматривают пациента на предмет наличия или отсутствия кровотечения и ожога. Отпускаем пациента с рекомендацией явиться на повторный осмотр через 2, 7 и 30 суток.
При осмотре на 2-е сутки: перианальная область незначительно отёчна ближе к местам проколов, последние покрыты фибрином. P.R.: тонус сфинктера достаточный, ампула пустая, исследование безболезненное (по шкале боли ВАШ - 0-1 баллов). Наружные геморроидальные узлы не определяются. При аноскопии на
6 см: внутренние геморроидальные узлы на 3,
7 и 11 часах имели бледный оттенок, значительно уменьшились в размере. При акте дефекации пациент отмечает дискомфорт.
При осмотре на 7-е сутки: перианальная область не изменена, места проколов покрыты фибрином с незначительной окантовкой в виде гиперемии. P.R.: тонус сфинктера достаточный, исследование безболезненное, ампула пустая, наружные геморроидальные узлы не
едложенным новым методом обезболивания
определяются. При аноскопии на 6 см наиболее крупный геморроидальный узел на 3-х часах имел бледный оттенок, размером до 1 ,0 см, кровотечения нет, в проекции узлов на 11 и 7 часах определяется площадка фиброза до 0,5 см без дефектов. При акте дефекации пациент отмечает умеренный дискомфорт.
При осмотре на 30-е сутки: при ректальном осмотре исследование безболезненное. Наиболее крупный геморроидальный узел на 3-х часах значительно уменьшился, представлен в виде фиброзной площадки до 1 ,0 см в диаметре, геморроидальные узлы в остальных проекциях не определялись. При акте дефекации пациент не отмечает дискомфорта. Курс лечения был завершён в полном объёме, пациенту даны рекомендации.
Обсуждение. Известны способы обезболивания при проведении операций на геморроидальном узле: способ каудальной (сакральной) анестезии, являющейся разновидностью эпи-дуральной (перидуральной) анестезии, при которой раствор анестетика вводят в каудальное (сакральное) пространство, которое находится в полости крестца в крестцовом канале. Блокада проведения болевого импульса по нервным волокнам крестцового канала лежит в основе каудальной анестезии. Данный способ описан в патенте РФ <Жи 2 330 646 С2» Е. В. Васенева от 10.01.2006 «Способ каудаль-
ной анестезии», состоит из идентификации положения иглы в каудальном, эпидуральном пространстве путем введения в последнее тест-дозы анестетика. Но данный способ имеет следующие недостатки: токсическая реакция вследствие применения для анестезии препарата бупивакаина, проявляющаяся в судорогах и зачастую вентиляционной и гемодинамиче-ской поддержке. Интратекальное введение анестетика вследствие прокола дурального мешка ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока, что препятствует раннему вставанию пациентов и чаще всего требуется постельный режим до 48 часов, нахождение пациента в стационаре. При региональных отрицательных действиях: перфорация прямой кишки и инфицирование эпи-дурального пространства при извлечении иглы. Повреждение надкостницы сопровождается весьма выраженным болевым синдромом, который может сохраняться в течение нескольких недель, что требует назначения дополнительных лекарственных средств. Задержка мочи, что требует проведения катетеризации мочевого пузыря. Нередко возникновение эпидуральной гематомы, что требует дополнительного хирургического лечения. Внутрикостная инъекция, которая приводит к развитию системной токсической реакции на местный анестетик. Возникновение артериальной гипертензии, что связывают с ответной реакцией на сдавление нервных структур, находящихся в сакральном канале.
В качестве наиболее близкого к нашему способу является широко применяемый метод инфильтрационной анестезии в амбулаторной практике - ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому. Местная инфильтрацион-ная анестезия по А. В. Вишневскому является обезболиванием выбора при операциях, в частности, на «одиночном» геморроидальном узле. Для местной анестезии на физиологическом растворе приготовляем 2 % или 1/4 % раствор новокаина с добавлением раствора
адреналина - 1:1000=3 капли на 100 мл раствора новокаина. При операциях по поводу геморроя добавляют к 1/4 %-му раствору новокаина также стрептомицин в количестве 200 тыс. единиц (0,2 гр.) на 200 мл обезболивающего раствора. За полчаса до начала операции под местной анестезией мужчинам впрыскивается под кожу 1 мл 2 %-го раствора пантопона (наркотический анальгетик), а женщинам - 1 мл 2 %-го раствора промедола (наркотический анальгетик). Обезболивание начинается с образования вокруг анального отверстия кольцевого внутри-кожного желвачка в форме лимонной корочки. При этом расход раствора составляет 150-200 мл.
При правильном выполнении анестезии больной должен почувствовать только первый укол: необходимо вводить раствор медленно и каждый последующий укол делать не в край желвачка, а отступая от него на 0,30,4 см. Большое количество раствора приводит к механической ишемии тканей перианальной области, что увеличивает риск гнойно-некротических осложнений. Низкий эффект анальгезии - из-за слабого анестетика (новокаин), что не купирует болевой синдром и болевые ощущения на должном уровне по шкале боли ВАШ. Высокий риск ожога окружающих тканей при лазерной вапоризации (LHP) геморроидального узла вследствие выделения кинетической энергии (Дж/мм2). Снижение визуализации операционного поля, что повышает риск ятрогенных осложнений в виде травмы сфинктеров и обильного кровотечения, а также адекватности выполнения объёма оперативного лечения.
Таким образом, возникает необходимость творческих изысканий новых методик обезболивания при операциях на геморроидальной зоне в амбулаторных условиях, обладающих преимуществами в виде высокой эффективности, доступности и простоты проведения при малоинвазивных технологиях оперативного
пособия пациентам в разных стадиях геморроидальной болезни.
Заключение. Новый способ обезболивания геморроидального узла при лазерной коагуляции позволяет исключить либо снизить до минимума вероятности болевого синдрома при лазерной коагуляции геморроидального узла по международной шкале боли ВАШ от 0 до 3-х баллов; улучшить визуализацию операционного поля за счёт снижения уровня инфиль-
трации окружающих тканей раствором анестетика; снизить уровень термического воздействия на окружающие ткани при работе лазером; минимизировать или исключить число осложнений во время и после операции. Методика позволяет пролонгировать обезболивание до 3 суток послеоперационного периода и исключить госпитальный этап пребывания пациента в стационаре.
Библиографический список
1. Аминев А. М. Руководство по проктологии. Куйбышев: Куйбышевское книжное издательство, 1971. Т. 2. С. 82-176.
2. Особенности морфологических изменений в геморроидальных узлах и характер распространения лекарственного препарата после склерозирующего лечения геморроя / Л. А. Благодарный, С. А. Фролов, Л. Л. Карпуллер [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. Т. 18. № 3. С. 66-72.
3. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой. М.: Митра-Пресс, 2002. 192 с.
4. Экстренная проктология: учеб. пособие по курсу госпитальной хирургии / Б. Н. Жуков [и др.]. М.: ФОРУМ: Инфра-М, 2015. 88 с.
5. Загрядский Е. А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. М.: ИПК «Дом книги», 2014. 232 с.
6. Сотников В. М., Каторкин С. Е., Андреев П. С. Лечение комбинированного геморроя 2-3 стадии сочетанием методов латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов и удаления наружных геморроидальных узлов радиоволновым методом // Аспирантский вестник Поволжья, 2017. № 1-2. С. 134-139.
7. Сотников В. М., Каторкин С. Е., Андреев П. С. Лечение пациентов с комбинированным геморроем малоинвазивными методами в амбулаторных условиях // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019. Т. 14. № 1-1. С. 33-35.
8. Surgical treatment of heamorrhoidal disease with CO2 laser and Milligan-Morgan cold scalpel technique / L. C. Pandini, S. C. Nahas, C. F. Marques [et al.] // Colorectal Dis. 2006. Sep. № 8 (7). Pp. 592-595.
9. Сотников В. М., Каторкин С. Е., Андреев П. С. Влияние коррекции дисфункции геморроидальных вен на отдаленные результаты лечения геморроя малоинвазивными методами // Таврический медико-биологический вестник. 2017. Т.20, № 4. С. 92-97.
10. Neiger A. Hemorrhoids in everyday practice// Proctology. 1979. Vol. 2. P.22.
11. A new method for hemorrhoid surgery: intrahemorrhoidal diode laser, does it work? / H. Plaper, R. Hage, J. Duarte [et al.] // Photomed Laser Surg., 2009 Oct. №27(5). Pp. 819-23. DOI: 10/1089/pho.2008.2368.
12. Кривощеков Е. П., Рахимов Б. М., Вострецов Ю. А. Новокаиновые блокады: учебное пособие. Самара, 2003. 46 с.
13. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. М.: Медицина, 1985. 248 с.
14. Morgato P. J. Rubber band ligation of heamorrhoids: a review of 765 cases // Coloproctology. 1993. Vol. 15 (2). Pp. 111-113.
15. Milligan R. T., Morgan C. N., Jones L. E. Surgical anatomy of anal canal and the operative treatment of hemorrhoids // Lancet. 1937. Vol. 2. Pp. 119-124.
© Лавров Р. Н., Сухоруков А. М., Стародубов Д. Ю., Хабарова О. И., Поздняков А. А., Лайтеке Ю. Ю., 2023
