CC BY
18
УДК 616-085:[616.147.17-007.64+615.849.19]
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО УЗЛА В НЕПРЕРЫВНОМ РЕЖИМЕ РАБОТЫ ЛАЗЕРА С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 1470 НМ
Лавров Роман Николаевич,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан), ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)
Сухоруков Александр Михайлович,
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан), ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)
Стародубов Денис Юрьевич,
врач хирург-колопроктолог ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)
Хабарова Ольга Ивановна,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан)
Поздняков Артем Аркадьевич,
врач хирург-колопроктолог ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)
В статье приводятся результаты клинических наблюдений лазерной деструкции геморроидальных узлов (LHP) у пациента с геморроем 3 стадии в амбулаторной хирургической практике ООО «Клиника доктора Лаврова», являющейся клинической базой кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии ХГУ им. Н. Ф. Катанова. Даны клинические, топографические и нозологические особенности лазерного лечения с применением длины волны 1 470 нм в непрерывном режиме. Описана тактика амбулаторного хирургического ведения пациента в предоперационном, операционном и раннем послеоперационном периодах до полного выздоровления. Описывается техника лазерной вапоризации геморроидальных узлов и особенности у больного с разной локализацией и выраженностью патологического процесса. Дана оценка интра- и постоперационной боли в соответствии с международной шкалой ВАШ.
Ключевые слова: геморрой, лазерная вапоризация, шкала боли по ВАШ.
CLINICAL CASE OF LASER COAGULATION OF THE HEMORROIDAL NODE IN THE CONTINUOUS MODE OF LASER OPERATION WITH A WAVE LENGTH OF 1470 NM
Lavrov Roman Nikolayevich,
Ph.D. in Medical Sciences, Associate Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department Katanov Khakass State University (Abakan), LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)
Sukhorukov Aleksander Mikhajlovich,
D. in Medical Sciences, Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department Katanov Khakass State University (Abakan), LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)
Starodubov Denis Yurievich,
surgeon, coloproctologist,
LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)
Khabarova Olga Ivanovna,
Ph.D. in Medical Sciences, Associate Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department
Katanov Khakass State University (Abakan)
Pozdnyakov Artem Arcadievich,
surgeon, coloproctologist,
LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)
The article presents the results of clinical observations of laser destruction of hemorrhoids (LHP) in a patient with stage 3 hemorrhoids in outpatient surgical practice LLC «Doctor Lavrov's Clinic», which is the clinical base of Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department of KhSU named after. N. F. Katanov. Clinical, topographic and nosological features of laser treatment with the use of a wavelength of1470 nm in continuous mode are given. The tactics of outpatient surgical management of the patient in the preoperative, operational and early postoperative periods until complete recovery is described, too. The technique of laser vaporization of hemorrhoids and features in a patient with different localization and severity of the pathological process are described. An assessment of intra- and postoperative pain is given in accordance with the international visual analog scale.
Key words: hemorrhoids, laser vaporization, VAS pain scale.
Введение. Наш профессиональный интерес к изучению данной патологии обусловлен актуальностью проблемы острого и хронического геморроя [1; 2; 3; 5; 8; 9; 10; 13; 14; 19]. По данным литературы геморроидальной болезнью страдает от 5 до 25 % населения во всем мире [13; 14; 15; 16; 17; 18; 19]. Основное количество пациентов приходится на работоспособный возраст до 50 лет. По данным российских авторов, распространенность геморроя -120 случаев на 1 000 взрослого населения [1; 2; 5; 7; 9; 10; 11; 12]. Удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний составляет 34 - 41 % от всей патологии [2; 5; 7; 9; 10; 11; 12; 13; 14]. Необходимо отметить, что каждая 2-я рожавшая женщина страдает данным заболеванием. Ежегодно по поводу хронического геморроя в России выполняется 4,6-4,8 тысяч операций. Этот факт подчеркивает высокую значимость болезни, существенно снижающую социальную активность и трудоспособность населения. Указанное заболевание может вызвать не только выраженный болевой синдром и дискомфорт, но и привести к кровотечению и тромбозу геморроидальных узлов [1; 3; 5; 8; 9; 12; 13; 14; 15; 16].
Актуальными задачами современной медицины является разработка новых тактических решений и внедрение малоинвазивных технологий лечения острого и хронического геморроя в амбулаторных условиях. Это позволяет быстро и качественно сформулировать клинический диагноз, оказать медицинскую помощь в полном объёме и существенно снизить затраты на лечение пациентов [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19].
Клинический случай
Больной Д. 69 лет обратился в медицинский центр для консультации 19.05.20 с диагнозом: хронический комбинированный геморрой 3 ст. (рис. 1). Диагноз подтвержден данными пальцевого и визуального осмотра, ректоромано-скопией. Страдает данным заболеванием в течение 6-ти лет, когда впервые стал отмечать
периодические выделения крови из заднего прохода при дефекации, а также боль, жжение в области ануса, чувство инородного тела. В условиях медицинского центра 20.05.20 г. больному выполнена плановая операция: «Лазерная коагуляция геморроидальных узлов».
Описание операции: пациент в условиях операционной располагается на проктологиче-ском кресле, после чего выполнена местная ин-фильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому кожи аноректальной области и парарек-тальной клетчатки в 3-х проекциях на 3, 6 и 11 часах по циферблату. Далее проведена дивуль-сия ануса одноразовым ректальным зеркалом. Выделены внутренние геморроидальные узлы, в проекции которых у анодермы выполнен прокол до 0,2-0,3 мм, через которые последовательно вводился металлический проводник с подвижным конусным световодом лазера ВюШес: Сега^ в форме пики, с зазором от края проводника до верхушки световода 1,5-2,0 см. Под визуальным контролем последний проведен через толщу ткани геморроидального узла в подслизистом слое, до основания последнего. Вмешательство проводилось под визуальным контролем, при помощи красного пульсирующего луча, позволяющего определить положение световода в толще тканей. После установки лазерного световода в непрерывном режиме, с длиной волны 1470 нм и мощностью 8 Вт, при помощи специальной ножной педали выполняется лазерная вапоризация венозного сплетения и ткани геморроидального узла по мере смещения световода лазера с тракцией до зубчатой линии и последующим извлечением последнего. Данная процедура была выполнена аналогичным способом в 3-х проекциях, в зонах измененных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату. В проекции каждого геморроидального узла выполняется одно непрерывное воздействие (Приоритет № 2021116291/14(034316) от 13.08.2021).
Контроль на гемостаз. После завершения манипуляции наложена асептическая повязка с
мазью «Левомеколь». В процессе манипуляции пациенты оценивали интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ. По завершении операции пациента уложили на кушетку, наблюдали за самочувствием в течение 2 часов. Затем больной повторно осмотрен на предмет наличия или отсутствия кровотечения и далее был отпущен для повторного осмотра через 2 дня.
При осмотре на 2-е сутки: перианальная область незначительно отечна ближе к местам проколов. Тонус сфинктера достаточный, исследование безболезненное, ампула пустая, места проколов покрыты фибрином с незначительной окантовкой в виде гиперемии наружных геморроидальных узлов с образованием анальных бахромок на 7 и 11 часах. При аноскопии на 6 см наиболее крупный геморроидальный узел на 11 часах, имевший исходно размер до 1,5 см, имеет бледный оттенок, уменьшился до 0,9 см. В проекции узлов на 3 и 7 часах, исходно
имевших размеры до 1,0 см, определяются сократившиеся до 0,5 см внутренние геморроидальные узлы, без дефектов слизистой. Местного болевого синдрома пациент не отмечает как в покое, так и во время обследования и дефекации. Отмечает лишь незначительный дискомфорт в области ануса. При повторном осмотре на 7-е сутки: перианаль-ная область не изменена (рис. 2).
Тонус сфинктера достаточный, исследование безболезненное, ампула пустая. Места проколов покрыты фибрином с незначительной окантовкой в виде гиперемии. Наружные геморроидальные узлы в виде анальных бахромок на 7 и 11 часах. При аноскопии на 6 см наиболее крупный геморроидальный узел на 11 часах до 0,8 см имел бледный оттенок, в проекции узлов на 3 и 7 часах определяется площадки фиброза до 0,5 см без дефектов и болевого синдрома. Пациент не отмечает чувства выпадения геморроидального узла.
Рис. 1. Эндофото пациента с геморроем 3 ст. до лазерного лечения (LHP)
Рис. 2. Эндофото пациента с геморроем 3 ст. после лазерного лечения на 7-е сутки (LHP)
Курс лечения был завершен в полном объеме. В послеоперационном периоде пациенту была назначена системная терапия в виде ве-нотоников, противовоспалительных и иммуностимулирующих средств, местная гигиена, соблюдение диеты. Контрольный осмотр через
I месяц посредством аноскопии показал, что наиболее крупный геморроидальный узел на
II часах значительно уменьшился до 0,6 см. и был представлен в виде избытка ткани, по типу фиброзного полипа, а геморроидальные узлы в других проекциях не определялись.
Обсуждение. Несмотря на то, что в колопр-октологической практике существует золотой стандарт хирургического лечения в виде классической геморроидэктомии по Миллигану-Моргану и его модификации, в настоящий момент остается ряд неразрешенных проблем и противоречий.
Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде обусловлен объемом послеоперационных ран. Учитывая тот факт, что анус не является статичной поверхностью, а подвергается ряду механических действий, вызванных актом дефекации, происходит деформация в виде сужения и растяжения раны, контакт с каловыми массами, имеющими разный объем и консистенцию. Так же анорек-тальная область характеризуется интенсивностью рефлексов, что при наличии болевого синдрома нередко приводит к сфинктероспаз-
Международная шкала
му и в свою очередь создает дополнительную ишемизацию ткани со стороны микроциркуля-торного компонента. Все это локально формирует условия, при которых типичный раневой процесс не всегда предсказуем и может привести к ряду известных ранних и поздних осложнений. Кровотечение относится к наиболее распространенному виду ранних осложнений, что обусловлено объемом раневого процесса и характерным для аноректальной области интенсивным кровоснабжением. Данный вид осложнения требует наиболее раннего выявления, применение местных гемостатиче-ских средств, тампонад, шовного гемостаза в условиях перевязочной или операционной. Контакт раневой поверхности с каловыми массами и снижением местного иммунитета нередко приводит к нагноению и парапроктиту, что значительно усложняет и увеличивает реабилитационный период и зачастую требует повторного оперативного вмешательства, в более поздние сроки с целью устранения гнойного очага.
К поздним осложнениям можно отнести рубцовые стриктуры анального канала, вызванные избыточным иссечением патологически измененных геморроидальных узлов, формирование анальных трещин, лигатурных свищей и фиброзных полипов, что в последующем может потребовать хирургической коррекции.
тяжести боли ВАШ
Тяжесть Описание ощущений
0 Отсутствие боли Я не чувствую боли.
1 Минимальная Моя боль едва заметна.
2 Легкая У меня низкий уровень боли. Я осознаю свою боль только тогда, когда я обращаю на нее внимание.
3 Дискомфортная Моя боль беспокоит меня, но я могу игнорировать её большую часть времени.
4 Умеренная Я постоянно осознаю свою боль, но я могу продолжать большинство занятий
5 Отвлекающая Я думаю о моей боли большую часть времени. Я не могу выполнить некоторые действия из-за боли, которые мне нужно делать каждый день.
6 Внушающая беспокойство Я все время думаю о боли. Из-за этого я отказываюсь от многих видов деятельности.
7 Неуправляемая Я все время чувствую боль. Это не дает мне заниматься большинством видов деятельности.
8 Интенсивная Моя боль настолько серьезная, что трудно думать о чем-то еще. Говорить и слушать сложно.
9 Серьезная Боль - это все, о чем я могу думать. Из-за боли я едва могу говорить или двигаться.
10 Не в состоянии двигаться Я в постели и не могу двигаться из-за моей боли. Мне нужно, чтобы кто-то отвез меня в отделение неотложной помощи.
Все вышесказанное с годами породило ряд решений, отличающихся меньшим радикализмом, как следствие, сокращением сроков реабилитационного периода, исключением стационарного этапа лечения, частичным или полным исключением классических осложнений, которые могут нам предложить варианты малоинвазивно-го хирургического лечения геморроя, такие как латексное лигирование геморроидальных узлов, склеротерапия, HAL RAR лигирование геморроидальных артерий и т.д. Однако меньший радикализм подразумевает большее число рецидивов, наличие остаточной избыточной ткани.
Латексное лигирование заслуженно получило широкую распространенность, поскольку не является технически сложной манипуляцией, позволяет в кратчайшие сроки произвести гемостаз в отношении кровоточащих внутренних геморроидальных узлов, не требует пребывания в стационаре. К недостаткам данной методики следует отнести неспособность провести коррекцию наружных геморроидальных узлов в силу анатомических особенностей и источника кровоснабжения данной структуры, массивное кровотечение вследствие избыточного прорезывания ткани узла латексной лигатурой, что потребует дополнительного гемостаза в срочном порядке, раннее отторжение лигатуры и, как следствие, усиление уже имеющихся воспалительных процессов, кровотечения, формирование фиброзного полипа в проекции узла без его отторжения. Рецидив геморроидальной болезни является вполне ожидаемым исходом, поскольку отсутствует существенный радикализм в отношении патологически измененных тканей.
HAL RAR лигирование позволяет точно и направленно лишить кровотока интересующий нас геморроидальный узел, что приводит к остановке кровотечения, полной деградации узла или формированию фиброзного полипа.
Склеротерапия является простым, дешевым, малоинвазивным, практически безболезненным способом лечения геморроидальной болезни. Однако, как и латексное лигирование, он направлен на устранение патологических процессов только во внутренних геморроидальных узлах. Методика безопасна, технически проста, но требует четкого контроля скле-розанта на предмет индивидуальной непереносимости, дозировки и правильности локального применения, дабы исключить или снизить возможность образования язвенных дефектов слизистой оболочки анального канала и некроза мышечных структур.
Таким образом, возникает необходимость упорядочить и стандартизировать объем вмешательства, обладающего преимуществами как радикальных методик, так и малоинвазив-ных, примером которого, на наш взгляд, является лазерная коагуляция геморроидальных узлов (LHP).
Заключение. Выполнение лазерной вапоризации геморроидальных узлов 3 стадии в амбулаторных условиях под инфильтраци-онной анестезией приводит к сокращению размеров узлов уже в момент выполнения метода с дальнейшим формированием фиброза узлов в асептических условиях без выраженных болевых ощущений и ограничений пассажа содержимого прямой кишки. Ввиду отсутствия дефектов слизистой оболочки, что следует отнести к преимуществам этой технологии перед классической геморроид-эктомией, лазерная вапоризация не требует госпитализации пациента в стационар и круглосуточного наблюдения, в отличие от классическиой технологии. Необходимо отметить, что непрерывный режим лазерной вапоризации, как видно из клинического примера, так же безопасен, как прерывный, и хорошо выполним.
Библиографический список
1. Аминев А. М. Руководство по проктологии. Куйбышев изд.: 1971. Т. 2. С. 82-176.
2. Благодарный Л. А., Фролов С. А., Карпуллер Л. Л., Орлова Л. П., Костарев И. В. Особенности морфологических изменений в геморроидальных узлах и характер распространения лекарственного препарата после склерозирующего лечения геморроя // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. Т. 18. № 3. С. 66-72.
3. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой. М.: Митра-Пресс, 2002. 192 с.
4. Жуков Б. Н., Исаев В. Р., Журавлев А. В., Чернов А. А., Каторкин С. Е. Опыт выполнения циркулярной резекции слизисто-подлизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении пациентов с ректоцеле в сочетании с хроническим внутренним геморроем 3-4-й стадии // Новости хирургии. 2013. Т. 21. № 1. С. 58-63.
5. Жуков Б. Н. Экстренная проктология: учеб. пособие по курсу госпитальной хирургии / Б. Н. Жуков [и др.]. М.: ФОРУМ: Инфра-М, 2015. 88 с.
6. Загрядский Е. А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. М.: «ИПК «Дом книги»», 2014. 89 с.
7. Кривощеков Е. П., Рахимов Б. М., Вострецов Ю. А. Новокаиновые блокады: учебное пособие. Самара, 2003. 46 с
8. Ривкин В. Л. Современные представления о патогенезе, формах и лечении геморроя // Consillium medicum. 2017. С. 57-61.
9. Ривкин В. Л., Л. Л. Капуллер Геморрой. М.: Медицина, 1985. 248 с.
10. Сотников В. М. Каторкин С. Е., Андреев П. С. Лечение комбинированного геморроя 2-3 стадии сочетанием методов латексного лигирования внутренних геморроидальных улов и удаления наружных геморроидальных узлов радиоволновым методом // Аспирантский вестник Поволжья. 2017. № 1-2. С. 134-139.
11. Сотников В. М., Каторкин С. Е., Андреев П. С. Влияние коррекции дисфункции геморроидальных вен на отдаленные результаты лечения геморроя малоинвазивными методами // Таврический медико-биологический вестник. 2017. Т. 20. № 4. С. 92-97.
12. Сотников В. М., Каторкин С. Е., Андреев П. С. Лечение пациентов с комбинированным геморроем малоинвазивны-ми методами в амбулаторных условиях // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019. Т. 14. № 1-1. С. 33-35.
13. Ferguson J. A., Heaton J. R. Closed hemorrhoidectomy// Dis. Colom Rectum. 1959. Vol. 2(2). P. 176-179.
14. Milligan R.T., Morgan C.N., Jones L.E. Surgical anatomy of anal canal and the operative treatment of hemorrhoids // Lancet. 1937. Vol. 2. P. 119-124.
15. Morgato P.J. Rubber band ligation of heamorrhoids: a review of 765 cases // Coloproctology. 1993. Vol. 15(2). P. 111-113.
16. Neiger A. Hemorrhoids in everyday practice // Proctology. 1979. Vol. 2. P. 22.
17. Pandini L. C. Surgical treatment of heamorrhoidal disease with CO2 laser and Milligan-Morgan cold scalpel technique / L. C. Pandini, S. C. Nahas, C. S. Nahas, C. F. Marques, C. W. Sobrado, D. R. Kiss// Colorectal Dis. 2006 Sep.-8(7). P. 592595.
18. Plaper H. A new method for hemorrhoid surgery: intrahemorrhoidal diode laser, does it work? / H. Plapler, R. Hage, J. Du-arte, N. Lopes, I. Masson, C. Cazarini, T. Fukuda // Photomed Laser Surg. 2009 Oct. 27(5). P. 819-823.
19. Thomson J. P. S. The nature of heamorrhoids // Br. J. Sure. 1975. Vol. 62(7). P. 542.
© Лавров Р. Н., Сухоруков А. М., Стародубов Д. Ю., Хабарова О. И., Поздняков А. А., 2022
УДК 616.1-057.875
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СТУДЕНТОВ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
Саранчина Юлия Владимировна,
кандидат биологических наук, доцент кафедры фундаментальной медицины и гигиены
Чмыхало Сергей Владимирович,
студент
Дубровский Юрий Андреевич,
студент
Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан)
Проведено изучение наличия и распространенности основных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у студентов специальности «Лечебное дело». Всего было обследовано методом анкетирования 86 студентов со II по IV курс в возрасте от 19 лет до 21 года обоих полов. Результаты исследования показали, что у большинства студентов отсутствуют вредные привычки, но преобладает гиподинамия,
