CC BY
362 Рябина К.Е., Федоров А.В., Епишев В.В. Разработка технологии ортопедической спортивной стельки // Известия ТулГУ. Физическая культура. Спорт. 2014. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/razrabotka-tehnologii-ortopedicheskoy-sportivnoy-stelki (дата обращения: 05.08.2019).
3 Рябчиков И.В. Особенности хирургического лечения и медицинской реабилитации пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей. Том 1. Качество жизни пациентов с повреждениями дистального суставного отдела костей голени / под ред. И.В. Рябчикова. - М.: Интернаука, 2017. -164 с.
4 Романова С. Статистические наблюдения: обувь ортопедическая и стельки ортопедические специальные (2015 год) // Ремедиум. - 2017. - № 1-2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/statisticheskie-nablyudeniya-obuv-ortopedicheskaya-i-stelki-ortopedicheskie-spetsialnye-2015-god (дата обращения: 05.08.2019).
5 Карякин Н.Н., Шубняков И.И., Денисов А.О., Качко А.В., Алыев Р.В., Горбатов Р.О. Правовое регулирование изготовления изделий медицинского назначения с использованием 3D-печати: современное состояние проблемы // Травматология и ортопедия России. - 2018. - № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ pravovoe-regulirovanie-izgotovleniya-izdeliy-meditsinskogo-naznacheniya-s-ispolzovaniem-3d-pechati-sovremennoe-sostoyanie-problemy (дата обращения: 05.08.2019).
6 Дубровин Г.М., Бакурская Е.С., Боровлева А.В. Результаты лечения мобильной плоско-вальгусной деформации стоп у детей // Вестник современной клинической медицины. - 2019. - № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezultaty-lecheniya-mobilnoy-plosko-valgusnoy-deformatsii-stop-u-detey (дата обращения: 05.08.2019).
Рукопись получена: 19 сентября 2019 г. Принята к публикации: 30 сентября 2019 г.
УДК 616.351-007.44
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБА ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВНУТРЕННИМ ГЕМОРРОЕМ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
© 2019 В.М. Сотников, С.Е. Каторкин, П.С. Андреев
Клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Пациенты (п = 85) были разделены на 2 группы. В основной выполнялась лазерная коагуляция внутренних геморроидальных узлов, а в контрольной лигирование внутренних геморроидальных узлов. Через 1 год у 7 (18,42 %) и 3 (7,89 %) пациентов контрольной и основной групп соответственно был выявлен рецидив геморроя. Предложенный способ лазерной коагуляции позволяет проводить эффективное и безопасное лечение пациентов с внутренним геморроем II стадии в амбулаторных условиях, обеспечивая хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
Ключевые слова: хронический комбинированный геморрой, лигирование внутренних геморроидальных узлов, лазерная коагуляция внутренних геморроидальных узлов, малоинвазивные технологии.
Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний в практике хирурга и колопр-октолога. Среди взрослого работающего населения его распространенность составляет до 41,3 % [1].
Золотым стандартом хирургического лечения геморроя является геморроидэктомия [2, 3]. Геморроидэктомия выполняется у пациентов с III и IV стадиями внутреннего или комбинированного геморроя. При II стадии хронического геморроя могут быть применены мало-инвазивные хирургические методики, которые могут быть выполнены в условиях проктоло-гического кабинета поликлиники и не требуют госпитализации [4, 5]. Одним из наиболее распространенных методов малоинвазивного лечения геморроя продолжает оставаться лиги-рование внутренних геморроидальных узлов. Недостатками такого метода лечения является высокая частота рецидивов геморроя до 17,8 %, а также его применимость только при изолированном внутреннем геморрое.
В последние годы все большее распространение приобретает метод субмукозной лазерной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, который применим у пациентов с I-III стадиями внутреннего геморроя. Недостатком данного метода принято считать реактивное воспаление и отек кавернозной ткани геморроидальных узлов. Это приводит к усилению интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде [6, 7].
Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с комбинированным геморроем I-III стадий, изучение возможности этапного и одномоментного оперативного лечения в амбулаторных условиях.
Материалы и методы. В период начиная с 2016 по 2019 годы на базе СКДЦ Клиник ФГБОУ ВО Самарского государственного медицинского университета Минздрава России, нами было проведено проспективное сравнительное исследование. В нем приняли участие 85 пациентов с хроническим комбинированным геморроем II и III стадий. Каждый пациент дал письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании, проводившееся в соответствии с действующим законодательством РФ, протоколами и этическими принципами всемирной медицинской ассоциации.
Включение пациентов в исследование проводилось по следующим критериям: возраст старше 18 лет; отсутствие в период исследования подтвержденной беременности; диагностированный внутренний геморрой II или III стадий; данное пациентом добровольное информированное согласие на участие в исследовании в письменной форме; показатели общеклинического лабораторного исследования крови в пределах нормы.
Исключение пациентов из исследования проводилось по следующим критериям: наличие сопутствующей патологии аноректальной области; отказ пациента в ходе исследования; низкая комплаентность; диагностированная соматическая патология в острой фазе или в стадии декомпенсации; подтвержденная беременность в ходе исследования; диагностированный сахарный диабет.
На время лечения и в течение месяца после его окончания, всем пациентам был рекомендован лечебно-охранительный режим в виде диетического питания с увеличением потребления пищевых волокон и снижения уровня пиковых и постоянных физических нагрузок.
Всем пациентам, включенным в исследование (n = 76), проводилось хирургическое лечение комбинированного геморроя в амбулаторных условиях. В основной группе (n = 38) пациентам под местной анестезией выполнялась одномоментная лазерная коагуляция внутренних геморроидальных узлов по предложенному нами способу, а в контрольной группе (n = 38) удаление внутренних геморроидальных узлов выполнялось в 2 этапа с промежутком 2 недели, с использованием метода лигирования. Распределение пациентов по группам представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по стадиям внутреннего геморроя
Группа исследования Контрольная группа Основная группа
Абс. % Абс. %
II стадия 30 78,95 % 28 78,26 %
III стадия 8 21,05 % 10 21,74 %
Всего 38 100,00 % 38 100 %
Осмотры пациентов в основной и контрольной группах проводились на 3 сутки после операций и через 1 месяц и 1 год после окончания лечения. В отдаленном периоде оценивали выраженность выпадения внутренних геморроидальных узлов, и кровотечений после дефекации.
Техника лазерной коагуляции внутреннего геморроя по предложенному способу
В предложенном нами способе используется торцевой световод, который вводится под кожу через перфорационное отверстие на 1 см дистальнее зубчатой линии, и проводится под слизистую в центр внутреннего геморроидального узла. Далее выполняется коагуляция кавернозной ткани внутреннего геморроидального узла в режиме хирургического лазерного аппарата:
• длина волны 1560 Нм;
• непрерывный режим излучения длительностью 3 секунды;
• мощность излучения 8 Вт.
После проведения коагуляции внутреннего геморроидального узла, световод удаляется из него и на 3 см проксимальнее зубчатой линии и непосредственно над внутренним геморроидальным узлом производят коагуляцию слизистой путем перемещением световода в поперечном направлении со скоростью 0,5 см в секунду на длину 1,5-2 см в режиме непрерывного излучения длиной волны 1560 нм, мощностью 7 Вт и экспозицией излучения 2 секунды; затем, в этом же режиме, производят коагуляцию слизистой непосредственно проксимальнее аноректальной линии путем перемещения световода в поперечном направлении со скоростью 0,5 см в секунду на длину 1,5-2 см. После выполнения всех действий, хирург последовательно выполняет аналогичные действия для других увеличенных внутренних геморроидальных узлов. В конце операции в анальный канал вводилась турунда с перекисью водорода.
Средняя продолжительность операции составила 19,4 ± 5 минут. В послеоперационном периоде пациентам назначался двухкратный прием препаратов Транексамовой кислоты и Азитромицин трехкратно. Для санирования области ануса и снижения интенсивности дискомфорта в ближайшем послеоперационном периоде пациентам назначался душ промежности 6 раз в течение суток.
Результаты и обсуждение. Клиническая картина у всех исследуемых пациентов (п = 76) характеризовалась выраженной клиникой внутреннего геморроя II или III стадии. При статистической обработке этих данных, значимого различия в скоростях кровотока у пациентов основной и контрольной группы выявлено не было (х2 = 0,008; р = 0,5).
29 (76,32 %) пациентов основной группы во время проведения контрольного осмотра на 3 сутки предъявляли жалобы на чувство инородного тела в прямой кишке и отек в области заднего прохода. У одного (2,63 %) пациента основной группы на 5-е сутки после операции в связи с энтеральным приемом аспирина развилось послеоперационное кровотечение из области перфорации перианальной кожи световодом. Оно было купировано однократным энте-ральным приемом Транексамовой кислоты. 24 (63,16 %) пациента контрольной группы в те-
чение одних суток после лигирования внутренних геморроидальных узлов предъявляли жалобы на тенезмы и слабовыраженный болевой синдром интенсивностью 2 балла в области прямой кишки, интенсивностью в 1-3 балла. Во время контрольных осмотров через 1 месяц ни у одного пациента не было выявлено жалоб на симптомы внутреннего геморроя.
Контрольные осмотры, через 1 год после лечения, выявили у трех (7,89 %) пациентов основной группы рецидивы геморроя. У двух (5,26 %) пациентов было выявлено возобновление выпадения внутренних геморроидальных узлов и у одного (2,63 %) пациента было выявлено возобновление жалоб на периодические кровотечения при дефекации. Рецидив геморроя был выявлен только у пациентов основной группы, изначально обратившихся с III стадией геморроя. Контрольные осмотры пациентов контрольной группы через 1 год, показали у семи (18,42 %) пациентов контрольной группы жалобы на возобновление выпадения внутренних геморроидальных узлов. Рецидив геморроя был выявлен у двух (5,26 %) пациентов изначально обратившихся с II стадией геморроя и у пяти (13,16 %) с III стадией геморроя.
При сравнении наших результатов с литературными данными, отдаленные результаты согласуются с ними. [8, 9, 10, 11]. По данным Weyand G. и соавторов, при проведении лазерной коагуляции удовлетворенность пациентов при проведении лазерной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, частота осложнений составляет 9,9 %, а отсутствие симптомов в отдаленном периоде составляет 86 % [9].
В основной группе осложнения наблюдались у одного (2,63 %) пациента, а симптомы геморроя через 1 год повторно возобновились у 7,89 % [9].
Так, по данным Lyer V.S. и соавторов, при проведении латексного лигирования при аноско-пии через 1 год у 17,9 % пациентов выявляется пролапс внутренних геморроидальных узлов [10]. Albuquerque A. указывает, что через 1 год наличие симптомов геморроя отмечают до 25 % пациентов, прошедших лечение методом лигирования [12]. Нами также были получены сопоставимые данные, выпадение геморроидальных узлов было диагностировано у 18,42 % пациентов контрольной группы. В основной же группе, где лечение было проведено по разработанной нами методике, частота возобновления выпадения геморроидальных узлов составляла 7,89 %.
Представленные нами данные показывают, что подслизистая лазерная коагуляция внутренних геморроидальных узлов по предложенному нами способу позволяет одномоментно, эффективно и безопасно проводить хирургическое лечение пациентов с внутренним геморроем не тяжелее II и III стадии в амбулаторных условиях. Данные о рецидивах геморроя в отдаленном периоде говорят, что лечение пациентов с III и более стадий геморроя должно включать более радикальные методики, такие как геморроидэктомию в одной из ее модификаций. Только это обеспечит должные отдаленные результаты.
Заключение. Предложенный способ лазерной коагуляции позволяет проводить эффективное и безопасное лечение пациентов с внутренним геморроем II стадии в амбулаторных условиях, обеспечивая хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Шелыгин Ю.А. и др. Клинические рекомендации ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя // Колопроктология. - 2019. - Т. 18. - № 1 (67). - С. 7-38.
2 Аникин С.В. и др. Геморроидэктомия при хроническом геморрое: выбор оптимального способа // Дальневосточный медицинский журнал. - 2015. - № 1. - С. 20-23.
3 Муравьев А.В. и др. Метод геморроидэктомии как профилактика анального стеноза у больных с предрасположенностью к грубому рубцеобразованию // Медицинский вестник северного кавказа. - 2017. - № 12 (4). -С. 394-397.
4 Грошилин В.С. и др. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении больных с хроническим геморроем // Медицинский вестник северного кавказа. - 2017. - № 12 (4). - С. 394-397.
5 Cocorullo G., Tutino R., Falco N., Licari L., Orlando G., Fontana T., Raspanti C., Salamone G., Scerrino G., Gallo G., Trompetto M., Gulotta G. The non-surgical management for hemorrhoidal disease. A systematic review. G Chir. 2017; 38(1): 5-14.
6 Гейниц А.В. Лазеры в хирургическом лечении геморроя / А.В. Гейниц, Т.Г. Елисова // Лазер. медицина. -2009. - № 1. - С. 31-35.
7 Гаин М.Ю. Лазерные технологии в лечении геморроя // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21 (1). - С. 94-104.
8 Naderan M., Shoar S., Nazari M., Elsayed A., Mahmoodzadeh H., Khorgami Z. A Randomized Controlled Trial Comparing Laser Intra-Hemorrhoidal Coagulation and Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy. Journal of Investigative Surgery. 2017;30(5):325-331. doi: 10.1080/08941939.2016.1248304
9 Lyer V.S., Shrier I., Gordon P.H. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum. 2004;47(8):1364-1370.
10 Forlini A., Manzelli A., Quaresima S., Forlini M. Long-term result after rubber band ligation for haemorrhoids. Int J ColorectalDis. 2009;24(9):1007-1010. doi: 10.1007/s00384-009-0698-y
11 Albuquerque A. Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for complications. World J Gastrointest Surg. 2016;Sep 27;8(9):614-620. doi: 10.4240/wjgs.v8.i9.614
Рукопись получена: 5 сентября 2019 г. Принята к публикации: 17 сентября 2019 г.
УДК 617-7
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСКОГЕННОЙ БОЛИ И ФАСЕТОЧНОГО СИНДРОМА В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ)
© 2019 А.В. Яриков1' 2, А.А. Денисов3, А.А. Бояршинов2, С.Е. Павлинов4
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, Нижний Новгород
2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», Нижний Новгород
3ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург
4МЦ «Мирт», Кострома
В статье представлен современные методы лечения фасет-синдрома: химическая денервация, радиочастотная абляция, интраартикулярное введение. Далее в работе представлены методы устранения дискорадику-лярного конфликта: денервация диска, хемонуклеолиз, механическая декомпрессия, гидродискэктомия, нук-леопластика. Рассмотрено патогенетическое обоснование вышеперечисленных методик, раскрыты положительные и отрицательные стороны каждой из них. Представлены собственные результаты клинической работы. По результатам наших наблюдений эффективность этих малоинвазивных процедур составляет 70-80 % в ближайшем периоде наблюдения.
Ключевые слова: спондилоартроз, нуклеопластика, гидродискэктомия, радиочастотная нейротомия, хемо-нуклеолиз.
Введение. Хроническая боль в поясничном отделе позвоночника (ПОП) является основной причиной инвалидности в развитых странах. Экономические утраты от лечения лиц с болью в области ПОП в развитых государствах досягают колоссальных цифр и выходят на лидирующее место среди заболеваний людей трудоспособного возраста [1, 2, 3]. По некото-
