CC BY
19УДК 616.351-007.44
ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ ВЕН НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ МАЛОИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ
Сотников В. М.1, Каторкин С. Е.2, Андреев П. С.3
'Международный медицинский центр «Медикам Он Груп Самара», 443067, ул. Карбышева, 63, г. Самара, Россия;
2Кафедра госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, 443099, ул. Чапаевская, 89, г. Самара, Россия;
3Клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443079, Российская Федерация, г. Самара, проспект Карла Маркса, '65, литера Б;
Для корреспонденции: Сотников В. М., врач-колопроктолог, Международный медицинский центр «Медикам Он Груп Самара», е-mail: [email protected]
For correspondence: V.M. Sotnikov, Coloproctologyst, International Medical Center Medical On Group Samara, е-mail: proctolog63@ gmail.com
Information about authors: Sotnikov V. M., orcid.org/0000-0001-5761-3076 Katorkin S. E., orcid.org/0000-0001-7473-6692 Andreev P. S., orcid.org/0000-0002-0264-7305
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена разработке алгоритма улучшения отдаленных результатов лечения комбинированного геморроя современными малоинвазивными методами, с учетом динамики скорости кровотока в геморроидальных узлах во время его проведения. Представлены результаты исследования, которые показывают, что дополнение латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов иссечением наружных геморроидальных узлов приводит к уменьшению дисфункции геморроидальных вен и улучшению результатов в отдаленном послеоперационном периоде.
Ключевые слова: комбинированный геморрой; латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов; эксцизия наружных геморроидальных узлов.
INFLUENCE OF CORRECTION OF HEMORROIDAL VEIN DYSFUNCTION ON THE REMOTE RESULTS OF HEMORRHOID TREATMENT BY MINIMALLY INVASIVE METHODS
Sotnikov V. M.1, Katorkin S. E. 2, Andreev P. S.3
1International Medical Center Medical On Group Samara, 443067, Karbysheva Street 63, Samara, Russia 2Samara state medical University, 443099, Samara, Russia 3Clinics of Samara state medical University, Samara, Russia
SUMMARY
The article is devoted to the development of an algorithm for improving the long-term results of treatment of combined hemorrhoids of II and III grades by modern minimally invasive methods, considering the dynamics of the blood flow velocity in hemorrhoidal nodes during the treatment. The research results are presented showing that complementing rubber band ligation of the internal hemorrhoids with excision of the external ones leads to a reduction of dysfunction of hemorrhoidal veins and improvement of the remote post-operation results.
Key words: combined hemorrhoids; rubber band ligation of internal hemorrhoids; excision of external hemorrhoids.
В структуре колопроктологических заболеваний геморрой занимает от 34 до 41 % от общего числа заболеваний [1, 2]. Распространенность хронического комбинированного геморроя (ХКГ) составляет 130-145 случаев на 1000 взрослого населения [2].
Основным патогенетическим звеном развития геморроя является дисфункция геморроидальных вен, которая связана со смещением равновесия кровотока в сторону усиления притока или ухудшения оттока от них [3, 4].
Неблагоприятными факторами, провоцирующими нарушение геодинамики в области геморроидальных вен, являются: брадиэнтерия, тяжелый физический труд, беременность, роды и другие [5, 6].
Кроме хронического, постепенно развивающегося, в течении геморроя выделяется фаза обострения, возникающая из-за резкого воздействия провоцирующих факторов и приводящая к острому тромбозу геморроидального узла [6]. Это состояние может быть осложнено воспалением геморроидального узла.
При длительности обострения менее 48 часов показана консервативная терапия, включающая тромболитический и противовоспалительный компоненты [6]. Для этого может применяться комбинированная мазь Гепатромбин Г®, в состав которой входят: преднизолона ацетат, гепарин и лауромакрогол 400. При длительности обострения более 48, но менее 72 часов рекомендованы тром-бэктомии из тромбированного геморроидального узла [6]. В тех же наблюдениях, когда обострение длится более 72 часов, показана консервативная терапия и последующее оперативное лечение в плановом порядке [6].
За счет оперативной коррекции дисфункции геморроидальных вен достигается уменьшение их объема и восстановление ламинарного кровотока. Уменьшение объема геморроидальных вен возможно путем удаления увеличенных геморроидальных узлов.
В настоящее время для лечения геморроя большое распространение получают малоинвазивные методики. Наиболее распространенным методом малоинвазивного удаления внутренних геморроидальных узлов является латексное лигирование. Оно может быть применено при всех стадиях внутреннего геморроя, но наиболее эффективно при II и III стадиях [1].
Недостатками метода лигирования являются обострения наружного геморроя [7] в раннем послеоперационном периоде (4,3 %) и рецидив выпадения внутренних геморроидальных узлов через один год (17,9 %) [1, 8]. Развитие тромбоза наружных геморроидальных узлов приводит к дополнительному расширению кавернозных полостей наружных геморроидальных сплетений, что усиливает их дисфункцию [4].
Для лечения заболеваний перианальной области (тромбоз наружных геморроидальных узлов, параректальные свищи и другие) может применяться радиоволновой метод [9]. Принцип действия метода заключается в воздействии на маленькую площадь ткани постоянным током частотой 3,8-4,0 МГц, что приводит к испарению воды из клеток этой ткани и ее разрушению. Данный метод имеет низкую частоту послеоперационных осложнений, ранние сроки заживления ран и хороший косметический эффект [9].
Учитывая вышеизложенное, с нашей точки зрения, методика лигирования внутренних геморроидальных узлов нуждается в совершенствовании с целью уменьшения числа послеоперационных обострений и улучшения отдаленных результатов.
Улучшение результатов лечения пациентов с комбинированным геморроем путем последовательного применения лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, профилактики послеоперационных обострений
геморроя и иссечения наружных геморроидальных узлов с целью коррекции дисфункции геморроидальных вен.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 98 пациентов, которым было проведено лечение комбинированного геморроя.
Все пациенты дали добровольное информированное согласие на обследование, оперативное лечение и были предупреждены о вероятности развития возможных осложнений.
Критериями включения пациентов в проводимое исследование явились: возраст старше 18 лет, отсутствие беременности, наличие II-III стадии внутреннего геморроя (по классификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ) [11], наличие наружных геморроидальных узлов вне обострения, подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании, отсутствие сопутствующей проктологической патологии.
Критериями исключения являлись: отказ пациента от участия на любом этапе исследования, невозможность сотрудничества с пациентом, наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации и остром периоде, период лактации, беременность в ходе исследования, наличие сахарного диабета, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, воспалительные заболевания прямой и толстой кишки.
Всем пациентам проводилось предоперационное общеклиническое лабораторное исследование. На время лечения была рекомендована диета с увеличенным содержанием пищевых волокон и клетчатки, дробное питание (не менее 4-х раз в день), ограничение острого, соленого и маринованного, алкоголя. Также на время лечения было рекомендовано снижение физических нагрузок (подъем тяжестей не более 5 кг) и отказ от занятия спортом.
Всем пациентам во время лечения было проведено измерение скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах методом сонографии на аппарате Samsung Medison SonoAce R7 (Южная Корея). Это исследование проводилось перед первым латексным лигированием внутренних геморроидальных узлов, на 10-е сутки перед вторым и через тридцать суток после окончания лечения. Через 12 месяцев проводился контрольный осмотр всех пациентов, участвовавших в исследовании.
Всем пациентам было проведено удаление внутренних геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах за 2 процедуры с промежутком 10 суток. В первую процедуру проводилось лигирование 2-х геморроидальных узлов на 3 и 11 часах, во вторую лигиро-вался узел на 7 часах. Для лигирования был использован вакуумный лигатор Karl Storz (Германия) и латексные кольца. В первую процедуру проводи-
лось лигирование 2-х внутренних геморроидальных узлов на 3 и 11 часах, во вторую - оставшегося узла на 7 часах. На каждый геморроидальный узел набрасывалось по два латексных кольца. Всеми пациентами была проведена предоперационная подготовка при помощи очистительной клизмы, для предупреждения дефекации в первые сутки. Также пациенты были предупреждены о возможности «ложных» позывов к дефекации в первые сутки.
Пациенты (п=98) с использованием метода случайной выборки были разделены на две группы. Основную группу составили 49 пациентов (4 женщины и 45 мужчин) в возрасте от 35 до 66 лет (55,1±6,3). Анамнестическая давность заболевания составила 10±8,5 лет. Контрольную группу составили 49 пациентов (5 женщин и 44 мужчины) в возрасте от 33 до 65 лет (55,1±6,3), у этих пациентов анамнестическая давность заболевания составила 10±8,3 лет. Статистически значимых различий между группами по полу (1=0,3; р=0,7), возрасту (1=0,8; р=0,4) и нозологии (р=0,995) зафиксировано не было.
В основной группе (п=49) для профилактики острого послеоперационного тромбоза и воспаления наружных геморроидальных узлов во время удаления внутренних пациентам применялась наружная обработка перианальной области комбинированной мазью Гепатромбин Г® 1 раз в день в течение 5 суток после каждой процедуры лигиро-вания.
После удаления внутренних геморроидальных узлов пациентам основной группы через 7 суток после последнего лигирования было выполнено иссечение наружных узлов радиоволновым методом при помощи аппарата ЭХВЧ-200-01 «Эфа» (Россия). Оно было проведено в 2 этапа 37 (75,4 %) пациентам, 12 (24,6 %) пациентам в 3 этапа и 1 (0,98 %) пациенту в 4 этапа. Промежуток между этапами удаления наружных геморроидальных узлов составлял 2 недели.
В контрольной группе (п=49) лечение проводилось лигированием внутренних геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах. Удаление проводилось за 2 сеанса с промежутком 10 суток.
Этапность исследования:
1. Стандартное проктологическое обследование (наружный осмотр, пальцевое исследование, аноскопия, ректоскопия), скрининг, рандомизация, забор крови для общеклинического лабораторного обследования в первый день лечения;
2. Сонографическое исследование скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах перед первым и вторым лигированиями и через 1 месяц после окончания лечения пациентам обеих групп;
3. Лигирование внутренних геморроидальных узлов латентными кольцами за 2 этапа с промежутком 10-15 суток.
Первичный исход заболевания оценивался через 30 суток после окончания лечения и оценивался по следующим критериям:
• Наличие или отсутствие послеоперационных осложнений;
• Наличие или отсутствие клинических проявлений геморроя.
Вторичный исход заболевания оценивался через 1 год, после окончания лечения в соответствии со следующими критериями:
• Обострения геморроя;
• Наличие или отсутствие клинических признаков геморроя;
• Пролапс внутренних геморроидальных узлов при аноскопии.
Исследование включало:
• Сбор медицинского анамнеза;
• Осмотр колопроктолога;
• Определение скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах;
• Общий анализ крови;
• Тест на определение беременности у женщин репродуктивного возраста.
Оценка эффективности предложенного комбинированного лечения проводилась на основе следующих критериев:
• Данные аноскопии и осмотра перианаль-ной области;
• Наличие или отсутствие послеоперационных осложнений;
• Динамика клинических симптомов геморроя по классификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ [4];
• Оценка болевого синдрома проводилась с использованием 5-балльной вербальной шкалы оценки боли (Frank A. J.M., Moll J.M. H., Hort J.F., 1982 г.) [12];
• Динамика кровотока в наружных геморроидальных узлах по данным сонографии.
Полученные при исследовании результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Значимость различий количественных данных оценивали c использованием t-критерия Стьюден-та. Критические значения уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равными p<0,05.
Обработка статистических данных проводилась в приложении Statistica 10.
РЕЗУЛЬТАТЫ
После выполнения процедур лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными
кольцами 86 (88 %) пациентов в первые трое суток испытывали болевые ощущения в области прямой кишки, тенезмы и чувство инородного тела в заднем проходе, которые они оценивали в 1-2 балла. Жалобы на болезненность и дискомфорт при дефекации пациентами не предъявлялись. Однократное выделение крови через 5-8 суток после процедуры отметили 18 (19 %) пациентов. Расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде у пациентов анализируемых групп не встречалось.
Во время проведения аноскопии перед второй процедурой лигирования были выявлены округлые (6-8 мм) дефекты слизистой на месте отторгнувшихся геморроидальных узлов, покрытые фибрином. Эпителиализация раненых дефектов происходила в течение 30 суток. В первые трое суток у 2 (4,3 %) пациентов контрольной группы развилось обострение наружного геморроя в виде уплотнения, гиперемии и болезненности наружных геморроидальных узлов. Данные явления потребовали дополнительного применения комбинированной мази Гепатромбин Г 2 раза в сутки, наружно в течение 10 суток, и было принято решение отложить второе латексное лигирование до купирования обострения. Также данное состояние потребовало ограничения трудоспособности сроком на 5 дней. Перед вторым лигированием 8 (16 %) пациентов предъявляли жалобы на дискомфорт в области наружных геморроидальных узлов, которые они оценивали в 1-2 балла.
Из таблицы видно, что при выполнении латекс-ного лигирования внутренних геморроидальных узлов происходит перераспределение крови и развитие застоя крови в наружных геморроидальных узлах. Об этом свидетельствует снижение скорости кровотока между первым и вторым лигирования-ми. Также выявлено, что у пациентов основной группы после иссечения наружных геморроидальных узлов кровоток в области наружных геморроидальных сплетений не выявляется.
Измерение скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах перед вторым латексным лигированием зафиксировало снижение линейной скорости кровотока в них: максимальной на 7,8±3,8 см/с (35,8±16,8 %) и минимальной на 2,3±0,9 см/с (30,5±13,6 %). В основной группе, благодаря применению комбинированной мази Гепатромбин Г, сразу после первой процедуры лигирования тромбозов и воспаления наружных геморроидальных узлов не было. Измерение скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах перед вторым латексным лигированием показало снижение линейной скорости кровотока в них: максимальной на 4,3±3,29 см/с (34,8±15,5 %) и минимальной на 1,48±0,9 см/с (31,5±13,4 %). Дискомфорт в области наружных геморроидальных узлов пациентами основной группы не отмечался. При проведении сонографии кровотока в наружных геморроидальных узлах через 30 суток после окончания лечения установлено, что у пациентов контрольной группы он восстановился до своей характеристики перед началом лечения, а у пациентов основной из-за иссечения наружных геморроидальных узлов не определялся.
Динамика изменения средней скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах во время проведения удаления внутренних геморроидальных узлов методом лигирования приведена в таблице.
Таблица 1 =98)контрольной и
В течение первого года после лечения у 6 (12 %) пациентов контрольной группы были диагностированы острые тромбозы наружных геморроидальных узлов. Данные состояния потребовали выполнения тромбэктомий из тромбированных геморроидальных узлов.
Осмотры пациентов контрольной группы у 8 (17 %) выявили при аноскопии пролапс геморроидальных узлов.
Динамика скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах у пациентов (п
основной групп
Контрольная группа Основная группа
Скорость кровотока (см/с) V max (см/с) V (см/с) V max (см/с) V (см/с)
Перед первым латексным лиги-рованием 15,4±1,0 4,9±0,4 15,5±0,9 4,8±0,3
10 сутки 9,7±1,6 4,0±0,8 10,4±2,3 3,9±0,5
Через 30 суток после окончания лечения 13,2±2,1 4,7±0,3 Не выявлено Не выявлено
У пациентов основной группы в течение первого года и при контрольном осмотре через 12 месяцев после лечения обострений и рецидивов симптомов геморроя выявлено не было. При контрольном осмотре у 4-х (8,2 %) пациентов основной группы был выявлен пролапс внутренних геморроидальных узлов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты обеих групп были обследованы по единой программе, методом случайной выборки разделены на две статистически сопоставимые группы, и результаты были оценены в соответствии с едиными критериями. В контрольной и основной группах клиническая картина и данные осмотров характеризовались выраженностью клинических признаков наружного и внутреннего геморроя II-III стадий. Периодическое выпадение геморроидальных узлов и обострения заболевания приводили к ухудшению качества жизни.
Данные измерения скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах показали, что при лигировании внутреннего геморроидального узла латексным кольцом происходит одномоментное уменьшение объема геморроидальных вен. Как следствие, происходит перераспределение крови из внутренних геморроидальных узлов в наружные. Это приводит к застою крови и уменьшению максимальной на 4,3±3,29 см/с (34,8 %) и минимальной на 1,48±0,9 см/с (31,5 %) линейных скоростей кровотока в наружных геморроидальных узлах, и вследствие этого может происходить образование тромба и обострение геморроя.
По данным Lyer V.S. (2004 год), при проведении латексного лигирования острые тромбозы наружных геморроидальных узлов и другие осложнения наблюдаются менее чем в 5 % случаев [8]. В нашем исследовании при использовании разработанного алгоритма обострений зафиксировано не было. Также приведенные вышеупомянутым автором данные показывают, что при контрольной аноско-пии через 12 месяцев у 17,9 % пациентов выявляется пролапс внутренних геморроидальных узлов. В контрольной группе мы также диагностировали пролапсы геморроидальных узлов у 17 % пациентов. При применении разработанного алгоритма лечения частота пролапсов снизилась до 8,2 %.
Разработанный комбинированный метод позволяет уменьшить количество послеоперационных обострений наружного геморроя и улучшить отдаленные результаты лечения комбинированного геморроя лигированием внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами. Это достигнуто благодаря тому, что после проведения удаления внутренних геморроидальных узлов методом лигирования на 3, 7 и 11 часах проводилось
иссечение наружных геморроидальных узлов. Это привело к коррекции объема кровеносного русла, уменьшению дисфункции геморроидальных вен и снижению вероятности рецидива заболевания в ближайшие 12 месяцев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При применении предложенного способа лечения комбинированного геморроя, в котором производится поочередное малоинвазивное удаление внутренних и затем наружных геморроидальных узлов, послеоперационный болевой синдром значительно ниже, чем при классической геморро-идэктомии по Миллигану - Моргану и её модификациях. Благодаря этому нет необходимости в ограничении трудоспособности. Лечение может проводиться параллельно с рабочей деятельностью пациента.
Кроме того, предложенный способ лечения за счет комбинирования латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов с послеоперационной обработкой перианальной области мазью Гепатромбин Г и последующим иссечением наружных геморроидальных узлов позволяет снизить количество послеоперационных обострений и скорректировать объем геморроидальных вен. Это приводит к уменьшению их дисфункции и улучшению отдаленных результатов лечения методом лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами.
Все эти преимущества предлагаемого нами метода позволяют поставить его в один ряд по эффективности с классическими методиками и методиками хирургии «одного дня» (геморроидэктомия аппаратом LigaSure, HAL-RAR), но при этом могут реализовываться в амбулаторных условиях, когда пациент после манипуляции может сразу же покинуть стены клиники.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грошилин В. С., Мирзоев Л. А., Швецов
B. К., Чернышова Е .В. Эффективность малоинва-зивных методов в лечении хронического геморроя II—III стадий. Ульяновский медико-биологический журнал. 2017; (2): 95—103. doi: 10.23648
2. Селиванов А. В., Бутырский А. Г., Леоненко
C. Н., Тагаева А. С. Отдаленные результаты после различных методов оперативного лечения хронического комбинированного геморроя. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2014; 14(2): 45—48.
3. Ривкин В. Л. Еще раз о патогенезе и лечении геморроя. Наука и мир. 2015; 28(12): 57—61.
4. Ривкин В. Л. Современные представления о патогенезе, формах и лечении геморроя. Consilium medicum. 2017;7(1): 57-61.
5. Нуриллоева Н. А., Табаров М. С., Тоште-мирова З. М., Шемеровский К. А., Мухабаттов Д. К. Сравнительная характеристика факторов риска развития геморроя. Вестник Авиценны. 2013; (2):124-126.
6. Мадаминов А. М., Сыдыков У. О., Айсаев А. Ю. К вопросу консервативного лечения геморроя. Вестник КРСУ 2016; 11:50-52.
7. Harfy A., Chan C.L., Cohen C.R. The surgical management of hemorrhoids. A Review. Digestive Surgery. 2005; 22(1-2):26-33.
8. Lyer V.S., Shrier I., Gordon P.H. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum. 2004; 47(8): 1364-70.
9. Чхиквадзе Т. Ф., Арчвадзе В. Ш., Гиоргад-зе К. И. Экспериментальное обоснование использования радиоскальпеля «Сургитрон» в хирургии желудочно-кишечного тракта. Аллергология и иммунология. 2010; 11(2): 192-195.
REFERENCES
1. Groshilin V.S., Mirzoev L.A., Shvetsov V.K., Chernyshova E.V. Efficacy of minimally invasive procedures in hemorrhoids treatment (Grade II-III). Ulyanovsk Medico-biological Journal. 2017; (2): 95103. doi: 10.23648.
2. Selivanov A.V., Butyrsky A.G., Leonenko S.N., Tagayeva A.S. Remote results after application of different methods of operating chronic combined hemorrhoids. 2014; 14(2): 45-48.
3. Rivkin V.L. On pathogenesis and treatment of hemorrhoids. Science and World. 2015; 28(12): 119121.
4. Rivkin V.L. Modern views on the pathogenesis, treatment and types of hemorrhoids. Consilium medicum. 2017; 7(1): 57-61.
5. Nurilloeva N.A., Tabarov M.S., Toshtemirova Z.M., Shemerovsky K.A., Muhabattov D.C. Comparative characteristic of risk factors of development of hemorrhoids. Bulletin of Avicenna. 2013; (2): 124-126.
6. Madaminov A.M., Sydykov U.O., Aisaev A.Yu. To the issue of conservative treatment of hemorrhoids. Vestnik KRSU. 2016; 11: 50-52.
7. Harfy A., Chan C.L., Cohen C.R. The surgical management of hemorrhoids. A Review. Digestive Surgery. 2005; 22(1-2). P. 26-33.
8. Lyer V.S., Shrier I., Gordon P.H. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum. 2004; 47(8): P. 1364-1370.
9. Chkhikvadze T., Archvadze V., Giorgadze K. Experimental backgrounds of usage of radioknife "Surgitron" in abdominal surgery. Allergology and Immunology 2010; 11(2): 192-195.
