CC BY
15
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(5) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-907-910
Health Care Reforms
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2
Шипова В. М.1, Песенникова Е. В.2, Перепелова О. В.3 ПРИМЕНЕНИЕ НОРМ ТРУДА ПРИ ЦЕНООБРАЗОВАНИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
'ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064,
г. Москва;
2ФГАОУВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России, 119048, г. Москва; 3ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского», 129110, г. Москва
Представлена дефиниция основных терминов в ценообразовании, изложены методы ценообразования, приведен перечень действующих нормативно-правовых документов по стоимостным показателям в здравоохранении. Методические подходы к расчету оплаты труда как одной из составляющих стоимости медицинской помощи предполагают использование норм труда медицинских работников, дифференцированных по их участию в лечебно-диагностическом процессе. В результате анализа нормативно-правовой базы по труду в здравоохранении сделан вывод о необходимости ее пересмотра.
Ключевые слова: стоимость; оплата труда; нормы труда; нормативно-правовые документы.
Для цитирования: Шипова В. М., Песенникова Е. В., Перепелова О. В. Применение норм труда при ценообразовании в здравоохранении. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(5):907—910. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-907-910
Для корреспонденции: Шипова Валентина Михайловна, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко», email: vschipova@yandex.ru
Shipova V. M.1, Pessennikova E. V.2, Peperelova O. V.3
APPLICATION OF LABOR STANDARDS IN PRICING IN HEALTH CARE
1N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russia;
2I. M. Sechenov first Moscow state medical University of the Ministry of health of the Russian Federation (Sechenov
University), 119146, Moscow, Russia;
3M. F. Vladimirsky Moscow Oblast Research Clinical Institute, Moscow, Russia
The publication presents the definition of key terms in pricing, sets out pricing methods, lists the current legal documents on cost indicators in health care. Methodical approaches to the calculation of remuneration, as one of the components of the cost of medical care, involve the use of labor standards of medical workers, differentiated by their participation in the therapeutic and diagnostic process. The analysis of the regulatory framework for labor in health made the need for its revision.
Keywords: cost; labor remuneration; labor standards; normative legal documents.
For citation: Shipova V. M., Pessennikova E. V., Peperelova O. V. Application of labor standards in pricing in health care. Prob-lemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2019;27(5):907—910 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/ 0869-866X-2019-27-5-907-910
For correspondence: Shipova V. M., Doctor of Medical Sciences, professor, chief researcher of the National Public Health Research Institute named after N. A. Semashko. e-mail: vschipova@yandex.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 15.10.2018 Accepted 29.11.2018
В настоящее время при расчете стоимостных показателей в здравоохранении используются следующие основные термины:
себестоимость — общие затраты всех ресурсов на производство единицы продукции в денежном выражении;
цена — стоимость какого-либо товара в денежных единицах, денежные вознаграждения, плата за что-либо в виде уступки, согласие на какое-либо условие;
тариф — официально установленный размер стоимости оплаты, обложения чего-либо.
Методы ценообразования делятся на две группы: затратный и ценностный (рис. 1).
Затратный метод основывается на расчете издержек производства, калькуляции всех составляющих, определе-
нии на этой основе цены и последующем установлении ценности товара на основе спроса и предложения.
Ценностный метод вначале определяет ценность товара по конъюнктуре рынка. Однако и в этом случае часто возникает необходимость применения элементов затратного подхода с тем, чтобы рыночная цена товара не была ниже издержек на его производство.
Цекностный метод Рис. 1. Методы ценообразования.
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(5) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-907-910
Реформы здравоохранения
Таблица 1
Перечень действующих нормативно-правовых документов по стоимостным показателям в здравоохранении
Наименование документа
Дата утверждения и номер документа
Правила обязательного медицинского страхования (раздел XI)
О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. №158н»
О методике включения в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу Методические рекомендации по установлению общих требований к порядку расчета объема финансового обеспечения выполнения государственного (муниципального) задания на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ) О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
Приказ Минздравсоцраз-вития РФ от 28.02.2011 № 158н (ред. от 11.01.2017) Приказ Минздрава России от 20.11.2013 № 859ан
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 23.07.2013 № 5423/21-и
Письмо Минфина РФ от 01.10.2014 № 02—01—09/ 49180
Письмо Минздрава России № 11—7/10/2—8080, ФФОМС № 13572/26—2/и от 21.11.2017
Применение того или иного метода расчета стоимостных показателей зависит от целей ценообразования и особенностей товара. Особенностями медицинских услуг в отличие от других товаров являются их неосязаемость, высокая степень воздействия на спрос продавцов услуг, т. е. медицинских работников, неопределенность качества услуги в момент ее оказания, отсутствие в большинстве случаев возможности выбора продавца услуг, невозможность регулирования спроса.
Действующие в настоящее время нормативно-правовые документы по ценообразованию в здравоохранении представлены в табл. 1.
Оплата труда является одной из основных составляющих стоимости медицинских услуг. В фактических расходах оплата труда занимает значительную долю: от 55,5 до 73,2% по разным видам медицинской помощи, а в целом — 60,9% [1]. Этот показатель зависит как от уровня оплаты труда работников и их численности при оказании медицинской помощи, так и от размера других составляющих стоимости, в частности расходов на амортизацию оборудования, коммунальные и прочие расходы. В документах определена дифференциация персонала на следующие группы:
— работники, принимающие непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);
— работники медицинской организации, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги): административно-управленческий, административно-хозяйственный, вспомогательный и иной персонал, не принимающий непосредственное участие в оказании государственной услуги.
Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда определяются в соответствии с нормативно-правовыми документами для первой из указанных групп, исходя из потребности в количестве персонала, для второй группы — исходя из количества единиц по штатному расписанию, утвержденному руководителем медицинской организации.
Потребность в количестве персонала должна выражаться в нормативах численности, которые рассчитываются, исходя из объема работы, выраженной в тех или иных единицах, и нормативных затратах времени на единицу работы.
При формировании оплаты труда как составляющей себестоимости медицинской помощи целесообразно использовать межотраслевые нормативные документы, рекомендующие при определении трудоемкости работ учитывать затраты труда работников, непосредственно участвующих в процессе производства, его обслуживании и управлении [2].
В первую группу включаются медицинские работники, оказывающие непосредственно медицинскую помощь, например врач амбулаторного приема, лечащий врач больничного звена, врач и фельдшер скорой медицинской помощи.
Во вторую группу входят медицинские работники подразделения, где работают основные работники. В эту группу целесообразно включать заведующего отделением, старшую медицинскую сестру, медицинских сестер как непосредственно работающих на приеме с врачами-специалистами, так и медицинских сестер процедурной, перевязочной, а также санитаров.
В третью группу включаются общие учрежденческие работники медицинской организации, осуществляющие управленческие и хозяйственно-обслуживающие функции.
При расчетах оплаты труда как составляющей стоимости медицинской помощи (медицинских услуг) применяются разные виды норм труда. По отношению к работникам медицинской организации это выглядит следующим образом (рис. 2).
Как видно на рис. 2, для установления численности основных работников, т. е. работников, опреде-
Рис. 2. Схема использования основных показателей по труду при расчете расходов на оплату разных групп работников.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(5) 909 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-907-910
Health Care Reforms
ляющих стратегию и тактику лечебно-диагностического процесса, используется их нормативная численность. Однако современные нормативно-правовые документы, в том числе приказы о порядках оказания медицинской помощи (в части рекомендуемых штатных нормативов), содержат массу ошибочных положений, которые не позволяют использовать в полной мере эти документы в практике здравоохранения [3]. Например, должность врача-невролога по одному приказу устанавливается на 20 тыс. прикрепленного населения \ а по-другому — на 15 тыс. 2. В этих случаях, а такие несовпадения в нормативной численности должностей наблюдаются по большинству врачей амбулаторного приема, целесообразно проводить расчеты численности должностей на основании норм времени (см. рис. 2) и объема работы. При этом возникает необходимость определения норм времени в конкретной медицинской организации на основании установленных типовых норм времени. В частности, специально проведенные расчеты показывают, что использование типовых норм времени на посещение врача-невролога, равных 22 мин, практически невозможно для полного выполнения гарантированного государством объема помощи при установленной нормативной численности должностей. При соблюдении указанных условий затраты времени на посещение врача-невролога будут составлять около 10—13 мин.
Для определения численности работников обслуживания, т. е. работников подразделения, где трудится основной персонал, например медицинских сестер, санитарок, заведующих подразделениями, необходимо использовать нормативное соотношение этих должностей с основными работниками (см. рис. 2). Однако и по этим позициям в разных одновременно действующих современных нормативно-правовых документах имеются весьма противоречивые сведения, например по обеспечению нормативной численностью должностей медицинских сестер и санитаров (табл. 2).
В табл. 2 сохранена нормативная формулировка должностей санитаров, приведенная в приказах о порядках, т. е. ошибочное установление должности на кабинет, вместо определения должности санитара на должность врача амбулаторного приема. Как видно из табл. 2, расхождения в нормативной численности медицинских сестер и санитаров отмечается по большинству приведенных специальностей.
Таким образом, применение представленной методики определения оплаты труда как одной из важ-
Таблица 2
Нормативная численность медицинских сестер и санитаров, приходящихся на одну должность врача амбулаторного приема по специальностям при оказании медицинской помощи взрослому населению
1 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» [Сетевой ресурс]. http://legalacts.ru/ doc/prikaz-minzdravsotsrazvitija-rossii-ot-15052012-n-543n/
2 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 926н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» [Сетевой ресурс]. https://www.rosminzdrav.ru/ documents/9102-poryadok-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-vzroslomu-naseleniyu-pri-zabolevaniyah-nervnoy-sistemy-utv-prikazom-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-noyabrya-2012-g-926n
Специальность врача Приказ № 543н Приказы о порядках
медицинская сестра санитарка медицинская сестра санитарка
Врач-терапевт участковый 1,5 0,5 1,0 1 на 3 должности
врача-терапевта
участкового
Врач-кардиолог 1,0 0,5 1,0 0,25
Врач-ревматолог 1,0 0,5 1,0 0,25 на кабинет
Врач-хирург 2,0 1,0 1,0 1 на 3 кабинета
Врач травматолог-ортопед 2,0 1,0 1,0 1 на 3 кабинета
Врач-уролог 1,0 0,5 1,0 1 на 3 кабинета
Врач-оториноларинголог 1,0 0,5 1,0 1 на 3 врача-ото-
ринолагинголо-
Врач-невролог 1,0 0,5 1,0 1 на 3 кабинета
врача-невролога
Врач-офтальмолог 1,0 0,5 1,0 0,25 на кабинет
Врач-эндокринолог 2,0 0,5 2,0 0,25 на кабинет
Врач-инфекционист 1,0 1,0 1,0 1 на 3 должности
врача-инфекци-
ониста (санитар-
ка-уборщица)
Врач аллерголог-иммуно- 1,0 0,5 1,0 1 на 3 кабинета
лог
Врач-гастроэнтеролог 1,0 0,5 1,0 1 на 3 кабинета
Врач-колопроктолог 1,0 1,0 1,0 1 на колопрок-
тологический
кабинет
нейших составляющих стоимостных показателей оказания медицинской помощи позволяет учесть:
— оплату труда всех работников медицинской организации;
— нормативные затраты основных медицинских работников на единицу работы;
— нормативные соотношения численности должностей основных работников и работников обслуживания.
Однако при применении представленных методических подходов возникают определенные трудности в связи с недостатками современной нормативно-правовой базы по труду.
Пересмотр норм труда, крайне необходимый в настоящих условиях, когда в одновременно действующих документах предлагаются разные величины нормативных показателей, должен сочетаться с изменениями в плановых данных по гарантированному государством объему помощи. В этих изменениях, основанных на изучении динамики заболеваемости населения, демографической ситуации, перспективах развития технологий оказания медицинской помощи, необходимо учитывать экономические возможности выполнения планируемых показателей.
Заключение
Предложенные подходы позволяют использовать межотраслевые нормативные документы для расчета оплаты труда всех сотрудников медицинской организации при учете затрат основных работников на
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(5) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-907-910
Реформы здравоохранения
единицу работы. Для организации такого расчета оплаты труда необходим пересмотр действующей нормативно-правовой базы по труду.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. О реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 г. Заместитель главного врача. 2011;11(66):9.
2. Межотраслевые методические указания о порядке определения и применения показателя трудоемкости в планировании производства и труда, утвержденные Госкомтуда СССР, Госпланом СССР и ВЦСПС 17.02.1986 № 620-БГ [Сетевой ресурс]. http:// legalacts.ru/doc/mezhotraslevye-metodicheskie-rekomendatsii-opredelenie-normativov-vremeni-na/
3. Хабриев Р. У, Шипова В. М., Гаджиева С. М. Комментарии к нормам труда в здравоохранении. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
Поступила 15.10.2018 Принята в печать 29.11.2018
REFERENCES
1. On implementation of the Program of state guarantees of free-of-charge medical care to citizen of the Russian Federation in 2010. Za-mestitel'glavnogo vracha. 2011;11(66):9 (in Russian).
2. The intersectoral guidelines of procedure of evaluation and application of indicator of labor-output ratio in planning of production and work approved by the Goskomtrud of the USSR? The Gosplan of the USSR and VCSPS of 17.02.1986 № 620-BG [Web resource] http://le-galacts.ru/doc/mezhotraslevye-metodicheskie-rekomendatsii-opre-delenie-normativov-vremeni-na/] (in Russian).
3. Habriev R. U., Shipova V. M., Gadzhieva S. M. The commentaries to standards of work in health care [Kommentarii k normam truda v zdravookhranenii]. Moscow: GEOTAR-Media; 2017 (in Russian).
