CC BY
20ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Применение независимой раздельной вентиляции легких в респираторной терапии тяжелой пневмонии
А. А. Серговенцев, М. М. Курмансеитов, Д. И. Аксенфельд, Э. Ю. Аксенфельд, О. Е. Ширенко, А. Л. Ширенко; ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Раздельная вентиляция легких в отечественной медицине применяется давно. Она по праву заняла твердые позиции в торакальной хирургии при проведении оперативных вмешательств на легких как с целью облегчения работы хирургической бригады, так и с целью разобщения патологического очага в больном легком от здорового.
Вместе с тем существует ряд патологических состояний в грудной полости, требующих разобщения легких при проведении респираторной поддержки при интенсивной терапии. Не так часто, но возникают обстоятельства, имеющие под собой теоретические предпосылки применения различных режимов вентиляции отдельно для каждого легкого у одного пациента.
К сожалению, в отечественной литературе нам не удалось найти материалы по этой теме. В иностранных источниках встречаются данные о применении раздельной вентиляции легких при таких патологических состояниях, как бронхоплевральные свищи, однолегочные массивные кровотечения, необходимость двустороннего лаважа легких, различное сопротивление дыхательных путей и податливость легких, односторонние заболевания паренхимы легких, послеоперационные осложнения одиночной трансплантации легких. В целом, показанием для раздельной однолегочной вентиляции является невозможность обеспечения обычной респираторной терапией дыхательной недостаточности при различного характера патологических процессах в легких.
Различные стратегии вентиляции каждого легкого используются в зависимости от характера асимметричного патологического повреждения легких. Однако использование раздельной вентиляции легких в качестве метода респираторной поддержки при тяжелом двустороннем повреждении легких остается спорным.
В своей клинической практике мы столкнулись со случаем невозможности обеспечить респираторную функцию больного с помощью стандартных методов респираторной поддержки, что потребовало поиска неординарных путей выхода из сложившейся ситуации.
Клинический случай
Пациент К., 1977 г.р., поступил на лечение в ЦАРИТ ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ 6 июля переводом из лечебного учреждения Минздрава с диагнозом: «внебольничная вирусно-бактериальная пневмония».
При поступлении состояние пациента расценено как крайне тяжелое, обусловленное септическим шоком с явлениями полиорганной недостаточности (церебральной, дыхательной — ОРДС, сердечно-сосудистой). В связи с гипоксическим возбуждением больной находился в состоянии медикаментозной седации. Акро-цианоз. Температура тела до 40,0°С. Аускультатив-но выслушивалось жесткое, ослабленное в нижних отделах справа дыхание. Гемодинамика неустойчивая: АД=90/40 мм рт. ст., пульс 120 уд./мин., на лучевых артериях нитевидный, цВд=+9 см вод. ст. Живот не вздут, мягкий при пальпации, перистальтические шумы выслушивались. Мочеиспускание по катетеру, диурез
Рис. 1. Правосторонний тотальный пневмоторакс.
Рис. 2. Независимая несинхронизированная вентиляция легких.
достаточный. При исследовании газов крови и кислотно-основного равновесия выявлен смешанный ацидоз, индекс оксигенации (p02/Fi02) =142,5.
С учетом тяжести состояния пациент получал интенсивную терапию по стандарту лечения септического шока, с учетом впоследствии верифицированного возбудителя — Pseudomonas aeruqinosa. Респираторная терапия проводилась в режиме гипервентиляции через аппараты Newport E360 на меняющихся параметрах PS, SIMV PC(+PS), Bilevel и т. д., без положительного результата.
Нарастала дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. К 8 июля на рентгенограмме больного описываются признаки двусторонней деструктивной пневмонии и правостороннего малого пневмоторакса, а 10 июля — правосторонняя деструктивная пневмония (тотальная справа, субтотальная слева), пневмогидрото-ракс справа, гидроторакс слева.
Диагноз: «Внебольничная двусторонняя полисегментарная тотальная вирусно-бактериальная деструктивная
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ! №1 (42) • 2015 (Й\
навву
пневмония тяжелого течения». Проведенная оценка вероятности летального исхода по шкале APACHE-III прогнозировала вероятность летального исхода 61%.
Нарастание дыхательной недостаточности на фоне гангрены правого легкого, не участвующего в процессе оксигенации крови (шунт), и увеличивающейся инфильтрации неизолированного левого легкого без возможности создания в нем PEEP не позволяло поддерживать оксигенацию артериальной крови на должном уровне, что потребовало поиска нового подхода к проведению респираторной терапии.
С одной стороны, для адекватной вентиляции левого легкого требовалось проведение респираторной поддержки с высоким уровнем PEEP, а с другой стороны — при наличии гангрены правого легкого и правостороннего бронхоплеврального свища высокий уровень PEEP не позволял создать условия для закрытия бронхоплев-рального свища из-за массивного сброса воздуха через свищ.
Было принято решение о раздельной интубации легких и проведении вентиляции двумя аппаратами ИВЛ в необходимых для каждого легкого режимах (рис. 2). В трахею введена двухпросветная интубационная трубка mallinckodt 37Fr, легкие разобщены, начата раздельная вентиляция легких двумя аппаратами Newport E360.
Левое легкое вентилировалось в режиме SIMV (VC)+ PS с параметрами: f — 28', Vt — 300 мл, PEEP — 6 см вод. ст., FiO2—70%.
Правое легкое вентилировалось в режиме SIMV (VC)+ PS с параметрами: f — 28', Vt — 200 мл, PEEP — 0 см вод. ст., FiO2—70%.
Респираторная терапия в данных режимах позволила добиться увеличения уровня оксигенации артериальной крови (РО2) с 39,5 до 69,2 мм рт. ст., улучшения элиминации углекислого газа, а также уменьшения объема сброса воздуха по плевральному дренажу справа.
Независимая вентиляция легких позволила стабилизировать состояние данного пациента в течение трех суток. Вентиляция правого легкого пациента без применения высоких дыхательных объемов и PEEP создала необходимые условия для закрытия бронхоплеврально-го свища. Благодаря адекватной вентиляции левого легкого с применением достаточного дыхательного объема и высокого уровня PEEP удалось значительно уменьшить инфильтрацию левого легкого и стабилизировать газовый состав крови на приемлемом уровне.
Через трое суток независимая вентиляция легких была прекращена, двухпросветная трубка удалена, респираторная терапия продолжена в режиме умеренной гипервентиляции на PC через восстановленную трахео-стомическую трубку, с последующим переводом на PS, CPAP, спонтанное с инсуфляцией кислорода.
На 76 сутки больной самостоятельно, в сопровождении врача, убыл для дальнейшего лечения в ВМедА им. Кирова г. Санкт-Петербурга. Окончательный исход — полное выздоровление, без изменения категории годности к военной службе.
Окончательный диагноз: «Двусторонняя деструктивная пневмония. Гангрена правого легкого, осложненная правосторонним пневмотораксом от 8 июля (рис. 1). Левосторонний пневмоторакс (рис. 3). Бронхоплев-ральный свищ справа. Левосторонний осумкованный плеврит. Тяжелый сепсис. Полиорганная недостаточность (церебральная, сердечно-сосудистая, дыхательная). Вторичный иммунодефицит. Вторичная анемия средней степени тяжести. Клиническая смерть 12 июля.
Рис. 3. Присоединение левостороннего пневмоторакса.
Постреанимационная болезнь. Операции: трахеостомия от 3 июля, дренирование правой плевральной полости во II межреберье от 8 июля, дренирование правой плевральной полости в IV межреберье от 10 июля, дренирование левой плевральной полости от 29 августа».
Таким образом, независимая вентиляция легких может применяться не только в анестезиологии при проведении торакальных хирургических вмешательств при похожих клинических ситуациях, но и может являться методом выбора при проведении респираторной терапии. Применение независимой вентиляции легких позволяет проводить респираторную поддержку каждого легкого в выбранном режиме (учитывая протекающий патологический процесс), без синхронизации аппаратов для ИВЛ - ВВЛ.
№1 (42) • 2015
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
