CC BY
32
УДК 616-002.364-089-08:615.273.53: 616.42
применение непрямой эндолимфатической антикоагулянтной терапии в хирургическом лечении больных рожистым воспалением
А. Г. Хасанов, Р. К. Ибрагимов, Д. Г. Шайбаков, Р. Ф. Карамова, И. Ф. Суфияров
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Представлены результаты хирургического лечения больных рожистым воспалением путем применения непрямой эндолимфатической терапии 1%-ным метиленовым синим и гепарином. Проведено комплексное лечение 34 больных рожистым воспалением. Для оценки результатов лечения учитывали клинико-лабораторные данные, результаты иммунологического исследования. Полученные данные показали уменьшение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов в периоде разгара заболевания. Установлено, что на фоне непрямой эндолимфатической терапии 1%-ным метиленовым синим в комплексе с гепарином у больных рожистым воспалением отмечалось достоверно более раннее увеличение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, хелперов/индукторов, супрессо-ров/цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров. Отмечалось сокращение осложнений и рецидивов заболевания. Доказано, что применение пролонгированной непрямой эндолимфатической антикоагулянтной терапии при лечении больных рожистым воспалением способствует более раннему увеличению всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов, уменьшает риск развития осложнений и рецидивов заболевания.
Ключевые слова: рожа, гепарин, непрямая эндолимфатическая терапия, человек.
Введение
Особенности современного клинического течения рожистого воспаления, а именно увеличение осложнений заболевания с преобладанием интоксикационного синдрома, вплоть до развития инфекционно-токсиче-ского шока, увеличения больных с геморрагическими формами рожистого воспаления и медленной репарацией определяют необходимость разработки новых способов лечения данной патологии [1, 2, 4, 7]. Традиционная антибактериальная терапия, улучшив результаты лечения, не до конца решила данную проблему [3, 5, 6, 8]. Недостаточная эффективность применяемых схем лечения больных рожистым воспалением привела исследователей к поиску новых методов лечения.
Цель исследования — улучшение хирургического лечения больных рожистым воспалением путем применения непрямой эндолимфатической терапии 1%-ным метилено-вым синим и гепарином.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 66 пациентов с различными формами рожистого воспаления в клинике хирургических болезней за период с 2008 по 2010 г. Основная группа была сформирована из 34 больных и группа сравнения — из 32 больных. На момент госпитализации все больные были в относительно удовлетворительном состоянии и средней тяжести
и с местно-локализованным процессом и не-осложненным течением заболевания.
Диагностика рожистого воспаления, помимо стандартных клинико-лабораторных методов исследования, включала исследование динамики Т-лимфоцитов. Для иммуно-фенотипирования были использованы мо-ноклональные антитела (МКА) серии ICO (ВОНЦ РАМН) и LT (НИИ иммунологии МЗ РФ): LT3, ICO-90 (CD3), LT4, ICO-86 (CD4), LT8, ICO-31 (CD8), LNK, ICO-116 (CD16). С помощью микроскопа-флюориметра ИЛ-6 (ЛОМО) выполнялся подсчет антигенпози-тивных клеток.
Методика лечения основной группы больных рожистым воспалением осуществлялась следующим образом: после госпитализации пациентам проводилось внутримышечное введение 2 г цефтриаксона, разведенного в 3,5 мл 1%-ного раствора лидо-каина, 1 раз в сутки. Одновременно проводилась лимфотропная антикоагулянт-ная терапия следующим образом: больным рожистым воспалением основной группы под контролем коагулограммы дополнительно осуществлялся следующий способ лечения: с целью создания пролонгированной антитромботической поверхности на лимфатических сосудах и предупреждения развития осложнений рожистого воспаления использовался метод непрямого эндолимфа-тического введения гепарина и метиленово-го синего. Антикоагулянтные свойства гепарина пролонгировались путем иммобилизации его на внутреннем эндотелии лимфатического сосуда с помощью антисептика (стерильного 1%-ного раствора метиленово-го синего). Метод состоит в следующем: после обработки кожи 70%-ным этиловым спиртом на стороне рожистого воспаления ниже уровня поражения кожного покрова однократно вводят 1%-ный водный раствор метиленового синего в количестве 2 мл. Через 10 минут после полного окрашивания лимфатических сосудов в области рожистого воспаления вводят 3 мл гепарина в концентрации 5000 ед./мл. На курс лечения приме-
няется 1—3 сеанса непрямого эндолимфати-ческого введения с интервалом 7 дней («Способ лечения рожистого воспаления», патент на изобретение № 2308953 от 27.10.2007 г.).
В большинстве случаев рожистое воспаление локализовалось на нижних конечностях. При локализации рожистого воспаления на передней или переднебоковой поверхности бедра или голени лимфотропное введение препарата выполняли в первый межпальцевой промежуток на стопе по методике, предложенной Ю. В. Выренковым (1984), Т. П. Лебедевой (1987). При локализации рожистой эритемы по задней поверхности нижней конечности введение препарата выполняли в подкожную клетчатку задней поверхности голени, в область медиальной или латеральной лодыжки по методике Ю. М. Левина (1984).
Больным группы сравнения проводилось базисное лечение по медико-экономическим стандартам.
Результаты и их обсуждение
Критериями выздоровления послужили отсутствие воспалительных явлений, нормализация лабораторных показателей, увеличение субпопуляций лимфоцитов, купирование отеков, лимфаденита и лимфангиита.
Представленные результаты субпопуляций Т-лимфоцитов: общих Т-клеток (CD3+), хелперов/индукторов ^4+), супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров (CDl6+) — в динамике свидетельствуют о более раннем их увеличении в основной группе больных рожистым воспалением. Показатели общих Т-клеток (CD3+) в остром периоде заболевания имели значения ниже нормальных величин. В процессе лечения на пятые сутки и к периоду ре-конвалесценции динамика показателей общих Т-клеток (CD3) имела тенденцию к увеличению. Влияние фактора группы 3%, F=3,6, р>0,0б; фактор времени 18%, Е=10,5, р<0,0001; сочетания факторов 1,6%, F=0,9, р>0,41 (рис. 1). Показатели хелперов/
Рис. 1.Динамика общих Т-клеток (СБ3+): по оси абсцисс римскими цифрами обозначены сроки наблюдения: I — при госпитализации; II — на пятые сутки; III — в период реконвалесценции. По оси ординат — значения параметра в условных единицах (*109/л). На обозначениях справа: ГДИ — границы доверительных интервалов средних; ±СО — стандартная ошибка средней
Рис. 2. Динамика субпопуляций лимфоцитов хелперов/ индукторов (СБ4+): по оси абсцисс римскими цифрами обозначены сроки наблюдения: I — при госпитализации; II — на пятые сутки; III — в период реконвалесценции. По оси ординат — значения параметра в условных единицах (*109/л). На обозначениях справа: ГДИ — границы доверительных интервалов средних; ±СО — стандартная ошибка средней
индукторов ^4+) в остром периоде заболевания также имели значения ниже нормальных величин. В процессе лечения на пятые сутки и к периоду реконвалесценции динамика показателей хелперов/индукторов (CD4) имела тенденцию к увеличению. Влияние фактора группы 5%, Б=6, р<0,02; фактор времени 20%, Б=11,7, р<0,0001; сочетания факторов 1,7%, F=0,98, р>0,38. Различия средних для I периода — р>0,7; для II — р>0,13; для III — р>0,02 (рис. 2). Показатели супрес-соров и цитотоксических лимфоцитов ^8+) в остром периоде заболевания также имели значения ниже нормальных величин. В процессе лечения на пятые сутки и к периоду реконвалесценции динамика показателей супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8) имела тенденцию к увеличению (рис. 3). Влияние фактора группы 8%, Б=10,2, р<0,02; фактор времени 24,5%, Б=16, р<0,0001; сочетания факторов 3,9%, Б=2,6, р>0,08. Различия средних для I периода — р>0,9, для II — р>0,06, для III — р<0,0007. Показатели естественных киллеров ^16) в остром периоде заболевания имели значения ниже нормальных величин. В процессе лечения на пятые сутки и к периоду реконвалесценции динамика естественных киллеров (CD16) имела тенденцию к увеличению. Влияние фактора группы 1,5%,
Рис.3.Динамика субпопуляций супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+): по оси абсцисс римскими цифрами обозначены сроки наблюдения: I — при госпитализации; II — на пятые сутки; III — в период реконвалесценции. По оси ординат — значения параметра в условных единицах (*109/л). На обозначениях справа: ГДИ — границы доверительных интервалов средних; ±СО — стандартная ошибка средней
Рис. 4. Динамика субпопуляций лимфоцитов естественных киллеров (CD16+): по оси абсцисс римскими цифрами обозначены сроки наблюдения: I — при госпитализации; II — на пятые сутки; III — в период реконвалесценции. По оси ординат — значения параметра в условных единицах (*109/л). На обозначениях справа: ГДИ — границы доверительных интервалов средних; ±СО — стандартная ошибка средней
F=1,7, р>0,18; фактор времени 25,5%, Е=15, р<0,0001; сочетания факторов 1,6%, F=0,93; р>0,39 (рис. 4).
У госпитализированных пациентов с не-осложненным течением заболевания с момента начала проведения антибактериальной терапии продолжительность периода разгара заболевания составила в основной группе 2,71±0,63 сут. против 3,38±0,71 сут. (р<0,05) в группе сравнения. Случаев развития гнойно-некротических осложнений в основной группе больных не наблюдалось. В группе сравнения в двух случаях развивалось флег-монозное осложнение, в связи с чем потребовалось оперативное лечение.
Госпитальный период у больных рожистым воспалением основной группы составил 8,32±3,15 койко-дня против 10,5±3,29 кой-ко-дня (р<0,01) группы сравнения. Исследование отдаленных результатов в течение года у 31 больного рожистым воспалением с не-осложненным течением основной группы и у 30 пациентов группы сравнения показало, что рецидивирующее течение рожистого воспаления отмечено у 2 (6,45%) больных основной группы и у 5 (16,67%) пациентов группы сравнения.
Проведя сравнение основной и контрольной групп пациентов по критериям эффективности клинико-лабораторных показателей, проведенных койко-дней, развития гнойно-некротических осложнений, наличия рецидивов рожистого воспаления, выявлено преобладание положительных результатов в группе больных, получавших комплексное лечение с применением непрямого эндолимфатического введения 1%-ного ме-тиленового синего и гепарина. Это объясняется пролонгированным действием гепарина на эндотелии лимфатических сосудов, предупреждающим и купирующим лимфостаз и таким образом восстанавливающим прохождение представленных субпопуляций лимфоцитов в область рожистого воспаления.
Таким образом, комплексное лечение больных рожистым воспалением с неослож-ненным течением позволило уменьшить продолжительность периода разгара заболевания с 3,38±0,71 до 2,71±0,63 сут. (р<0,05), уменьшить среднюю продолжительность госпитального периода с 10,5±3,29 до 8,32±3,15 сут. (р<0,01) и снизить частоту рецидивов заболевания.
Выводы
1. Непрямая эндолимфатическая терапия 1%-ным метиленовым синим в комплексе с гепарином при лечении больных рожистым воспалением способствует достоверно более раннему увеличению исследуемых субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, хелпе-ров/индукторов, супрессоров/цитотоксиче-ских лимфоцитов, натуральных киллеров.
2. Комплексное лечение, включавшее непрямую эндолимфатическую терапию 1%-ным метиленовым синим с гепарином, снижает сроки лечения, риск развития гнойно-некротических осложнений и частоту рецидивов рожистого воспаления.
Библиографический список
1. Абдулов Р. Х. Применение электростатического насыщения антибиотиком лимфатической системы в комбинации с лазеротерапией у больных рожей: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Р Х. Абдулов.— М., 2004.— 21 с.
2. Амбалов Ю. М. Использование клинических, иммунопатогенетических, иммунологических показателей для прогноза развития рецидивирующей формы рожи нижних конечностей/Ю. М. Амбалов, Л. Д. Левина, А. П. Коваленко //Врачебное дело.— 1992.— № 9.— С. 60—65.
3. Амбалов Ю. М. Патогенетические механизмы рожистого воспаления/Ю. М. Амба-лов//Тезисы докладов 5-го Российского
съезда врачей-инфекционистов.— М., 1998.- С. 10—12.
4. Левина Л. Д. Роль калликреин-кининовой системы в патогенезе рожи/Л. Д. Левина, И. С. Айткулуев, Ю. М. Амбалов///Клиническая медицина.— 1996.— № 2.— С. 63—65.
5. Рожистое воспаление/Е. А. Столяров, А. С. Навасардян, Е. А. Батаков, Б. Д. Грачев и др.— Самара, 2000.— С. 5—6.
6. Фазылов В. Х. Нарушение гемостаза и иммунитета при формировании рецидивов рожи, их терапевтическая коррекция: ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук/В. Х. Фазылов.— СПб., 1996.— 35 с.
7. Черкасов В. Л. Рожа/В. Л. Черкасов— Л.: Медицина, 1986.— 143 с.
8. Adam D. Antibioticatherapie von staphy-lokokkeninfectionen. Empfehlungen einer interdisziplinaren Arbeitsgruppe/D. Adam, I. P. Iuggenbicher, I. H. Yartiapp//Münch. Med. Wschr— 1989.— Bd. 131.— № 41.— S. 728— 733.
A. G. Khasanov, R. K. Ibragimov, D. G. Shaibakov, R. F. Karamova, I. F. Sufiyarov
APPLICATION OF INDIRECT ENDOLYMPHATIC ANTICOAGULANT THERAPY IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ERYSIPELAS
The paper presents results of surgical
treatment of patients with erysipelas by means
of indirect endolymphatic therapy with 1%
methylene blue and heparin. Complex treatment of 34 patients with erysipelas was performed. Clinicolaboratory data and results of immunological investigation were taken into account to assess the results of treatment. The obtained data showed decrease in all the investigated lymphocyte populations in the acute period of disease. It was established that against the background of indirect endolymphatic therapy with 1% methylene blue and heparin reliably earlier heightening of all the investigated lymphocyte populations such as T-lymphocytes, helpers/inductors, suppres-sors/cytotoxic lymphocytes, natural killers was detected in patients with erysipelas. Reduction of complications and relapses was also noted. Application of prolonged indirect endolymphatic anticoagulant therapy in treatment of erysipelas patients was proved to promote earlier increase in all the investigated lymphocyte populations, to reduce risk of development of complications and relapses.
Keywords: erysipelas, heparin, indirect endolymphatic therapy, individual.
Контактная информация: Хасанов Анвар Гиниятович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 264-16-19
Материал поступил в редакцию 18.05.2010
