CC BY
72
УДК 616.127-005.8-008.318: 616.132.2-004.6-072.2-073.75: 615.816 Т12
ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ В ПРОФИЛАКТИКЕ РЕПЕРФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОВЫШЕНИЕМ СЕГМЕНТА ST, ПОДВЕРГШИХСЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ
Михаил Израилевич Неймарк1, Станислав Владимирович Заяшников2*,
Ольга Александровна Калугина2, Людмила Николаевна Берестенникова2
1 Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул,
2Алтайский краевой кардиологический диспансер, г. Барнаул
Реферат
Цель. Обоснование целесообразности проведения неинвазивной масочной искусственной вентиляции лёгких в режиме «поддержка давлением» для профилактики реперфузионных нарушений у больных инфарктом миокарда с повышением сегмента ST.
Методы. В исследование включён 61 пациент, поступивший в отделение анестезиологии и реанимации в течение 6 ч от начала возникновения ангинозных болей, с подъёмом сегмента ST на электрокардиограмме, сатурацией кислорода <90%. В течение 30-90 мин от момента поступления проводили чрескожное коронарное вмешательство на инфаркт-зависимой артерии. Пациентам первой группы (31 человек, средний возраст 66,3±10,7 года, 19 мужчин, 12 женщин) была налажена неинвазивная искусственная вентиляция лёгких аппаратом «MAQUET Servo-s» с положительным давлением в конце выдоха 2-6 см вод.ст., поддержкой давлением 6-10 см вод.ст., концентрацией кислорода 40-60%. Во второй группе (группа сравнения, 30 человек, средний возраст 63,5±9,8 года, 16 мужчин, 14 женщин) проводили традиционную терапию острого коронарного синдрома, а также ингаляцию увлажнённого кислорода 6-8 л/мин через носовые канюли.
Результаты. В первой группе через 6 ч от момента поступления систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений составили 123,0±9,4 мм рт.ст., 81,2±11,3 мм рт.ст., 70,1±6,1 в минуту, а в группе сравнения 157±12,4 мм рт.ст., 90,2±10,1 мм рт.ст. и 92,6±10,2 в минуту соответственно. Частота реперфузионных нарушений ритма в группе сравнения оказалась на 17,8% выше, чем в первой группе (р <0,05). Фракция выброса (по Тейхольцу), оценённая посредством трансторакальной эхокардиографии, составила 47,0±4,0 и 60,5±7,4% в первой и второй группах соответственно (р <0,05).
Вывод. Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких снижает риск развития реперфузионных нарушений ритма, способствует увеличению фракции выброса сердца по сравнению с традиционной терапией и может быть рекомендована больным инфарктом миокарда с повышением сегмента ST.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, чрескожные вмешательства, неинвазивная искусственная вентиляция лёгких, реперфузионное повреждение миокарда.
NON-INVASIVE MECHANICAL VENTILATION FOR REPERFUSION MYOCARDIAL INJURY PREVENTION AFTER ENDOVASCULAR SURGERIES IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI). M.I. Neimark1, S.V. Zayashnikov2, O.A. Kalugina2, L.N. Berestennikova2. ‘Altay State Medical University, Barnaul, Russia, 2Altay Regional Dispensary of Cardiology, Barnaul, Russia. Aim. To determine the need for pressure controlled non-invasive mechanical ventilation for reperfusion myocardial injury prevention in patients with Sr-elevation myocardial infarction (STEMI). Methods. The study enrolled 61 patients admitted to the intensive care unit within 6 hours from the debut of chest pain, SZ-segment elevation on electrocardiogram and oxygen saturation less than 90%. A percutaneous coronary intervention on an affected coronary artery was performed in all patients 30-90 minutes from admission. Non-invasive mechanical ventilation using the «MAQUET Servo-s» machine was started in patients of the first group (31 patients, mean age 66.3±10.7 years, males — 19, females — 12) with positive end expiratory pressure of 2-6 cm H2O, pressure support of 6-10 cm H2O, 40-60% O2 gas mix. Patients of the second group (comparison group, 30 patients, mean age 63.5±9.8 years, males — 16, females — 14) were offered a conventional treatment of Sr-elevation myocardial infarction, including inhalations of humidified oxygen (6-8 liters per minute) using a nasal cannula. Results. Systolic, diastolic blood pressure and heart rate were 123.0±9.4 mm Hg, 81.2±11.3 mm Hg, 70.1±6.1 beats per minute in patients of the first group in 6 hours after admission. In patients of the comparison group the following parameters were measured as 157±12.4 mm Hg, 90.2±10.1 mm Hg, 92.6±10.2 beats per minute. The absolute risk increase of arrhythmias related to reperfusion myocardial injury was 17.8% (p <0.05) for the patients from the second group. Ejection fraction on a transthoracic echocardiogram (Teichholz method) was measured as 47.0±4.0 and 60.5±7.4% in patients from the first and the second groups respectively (p <0.05). Conclusion. Non-invasive mechanical ventilation decreases the risk for arrhythmias related to reperfusion myocardial injury, and increases the ejection fraction compared to conventional treatment and can be applied in patients with STEMI. Keywords: acute coronary syndrome, STEMI, myocardial infarction, percutaneous coronary intervention, non-invasive mechanical ventilation, reperfusion myocardial injury.
В настоящее время терапия острого инфаркта миокарда детально обоснована и представлена в различных клинических рекомендациях [1, 2, 7]. Положительное влия-
Адрес для переписки: staszayashnikov@mail.ru 50
ние тромболитических, антиагрегантных и антиаритмических препаратов на прогноз и исход заболевания подтверждено с позиции доказательной медицины [6, 8]. В то же время, за последние 20 лет смертность от инфаркта миокарда у мужчин возросла на
60%. Инфаркт миокарда значительно «помолодел». Сейчас уже не редкость его возникновение у тридцатилетних. Пока он щадит женщин до 50 лет, однако заболеваемость инфарктом миокарда у женщин постепенно сравнивается с заболеваемостью у мужчин. Инфаркт миокарда — одна из основных причин инвалидности, а смертность среди всех заболевших составляет 10-12% [8, 9].
Реперфузионная терапия в современных условиях служит стандартным лечением острого инфаркта миокарда, сопровождающегося подъёмом сегмента ST на электрокардиограмме. Раннее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии (баллонная ангиопластика и/или стентирование венечных артерий сердца) ограничивает зону некроза миокарда, предупреждает развитие дилатации полости левого желудочка, снижает частоту возникновения фатальных аритмий и риск смерти [10]. Однако при восстановлении кровотока в ин-фаркт-зависимых артериях нередко возникают реперфузионные аритмии. Их появление связывают с наличием реперфузионного повреждения миокарда [11].
В основе развития реперфузионных аритмий лежат следующие механизмы:
- неблагоприятные эффекты реоксигена-ции ишемизированной ткани с образованием свободных радикалов кислорода (кислородный парадокс) [13, 14];
- избыточное поступление ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства внутрь кардиомиоцита с последующим нарушением функций митохондрий, снижением синтеза аденозинтрифосфата, контрактурой кардиомиоцитов и в последующем их гибелью (кальциевый парадокс);
- механическое повреждение кардиоми-оцита во время восстановления кровотока [4, 5].
Многие пациенты, переносящие острый инфаркт миокарда, нуждаются в применении различных методов респираторной поддержки для коррекции кардиогенной (циркуляторной) гипоксемии [3, 12, 15].
Целью исследования было обоснование целесообразности проведения неинвазивной масочной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в режиме поддержки давлением для профилактики реперфузионных нарушений у больных инфарктом миокарда с повышением сегмента ST.
В исследование включён 61 пациент, поступивший в отделение анестезиологии и реанимации в течение 6 ч от начала воз-
никновения ангинозных болей, с подъёмом сегмента 5Т, сатурацией кислорода <90%. В течение 30-90 мин от момента поступления им проводили чрескожное коронарное вмешательство на инфаркт-зависимой артерии (баллонную ангиопластику и/или стентирование). Критериями исключения из исследования были: поражение ствола левой венечной артерии сердца, частота сердечных сокращений менее 60 в минуту, нарушения атриовентрикулярной проводимости любой степени, кардиогенный шок, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., сопутствующие хронические обструктивные болезни лёгких, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность (ЮШр II и выше).
В первую группу (31 человек) включены больные, которым при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации была налажена неинвазивная ИВЛ аппаратом «МА-QUET Бегто^» с положительным давлением в конце выдоха 2-6 см вод.ст., поддержкой давлением 6-10 см вод.ст., концентрацией кислорода 40-60%. Неинвазивная ИВЛ продолжалась во время чрескожного коронарного вмешательства и длилась до утра следующих суток (12-14 ч). Средний возраст пациентов составил 66,3±10,7 года, в их числе 19 (61,3%) мужчин и 12 (38,7%) женщин. Терапию острого коронарного синдрома назначали в том же объёме, что и во второй группе, за исключением ингаляции увлажнённого кислорода. При поступлении респираторный индекс (М±т) в данной группе составил 428,0±1,84 мм рт.ст.
Во вторую группу (30 человек, группа сравнения) вошли пациенты, получавшие традиционную терапию острого коронарного синдрома:
- антиишемические препараты: Р-адре-ноблокаторы (метопролол 25-50 мг/сут), нитраты (нитроглицерин, внутривенная ин-фузия 10-20 мг/сут);
- антикоагулянты (внутривенная ин-фузия нефракционированного гепарина 20 000-30 000 ЕД/сут);
- антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота 125-375 мг/сут, кло-пидогрел 600 мг нагрузочная доза и 75 мг/сут поддерживающая);
- ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента 25-100 мг/сут [1, 2, 7].
Также пациенты второй группы получали ингаляцию увлажнённого кислорода, 6-8 л/мин через носовые канюли. Средний
возраст пациентов составил 63,5±9,8 года, в их числе 16 (55,1%) мужчин и 14 (44,9%) женщин. Респираторный индекс (М±т) при поступлении был равен 430,4±2,72 мм рт.ст.
У всех больных для верификации инфаркта миокарда забирали кровь на маркёры некроза миокарда (тропонин I, МВ-фракцию креатинфосфокиназы). Для оценки кислотно-щелочного состояния и газового состава крови брали артериальную кровь при поступлении в палату интенсивной терапии и через 4-6 ч, проводили пульсоксиметрию в течение всего периода наблюдения. Электрокардиограмму регистрировали перед проведением коронароангиографии, через 3, 6 ч после чрескожного коронарного вмешательства, а также утром после процедуры. Отмечали осложнения: нарушения ритма и проводимости, гипотонические реакции, острую левожелудочковую недостаточность. На 5-8-е сутки от поступления для оценки сократительной функции миокарда проводили трансторакальную эхокардиографию.
В качестве контрольной группы исследованы 40 здоровых добровольцев, 26 (65%) мужчин и 14 (35%) женщин в возрасте от 19 до 36 лет. Респираторный индекс (М±т) в данной группе составил 463,8±0,29 мм рт.ст.
В группе неинвазивной ИВЛ и группе сравнения респираторный индекс был достоверно (р <0,05) ниже показателей контрольной группы, что стало поводом для проведения респираторной поддержки в обеих группах.
Статистический анализ проводили с использованием программы «^ай^са 6». Соответствие нормальному распределению оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова, равенство дисперсий — по критерию Левене. Для сравнения парных непрерывных величин использовали парный критерий Стью-дента. Множественные парные сравнения проводили с использованием критерия Нью-мена-Кейлса. Взаимосвязь качественных величин изучали с помощью таблиц сопряжённости признаков, применяли критерий С2 или двусторонний точный критерий Фишера (если ожидаемые значения таблицы сопряжённости были <5). За критический уровень статистической значимости принимали значение р <0,05.
В первой группе (неинвазивной ИВЛ) достичь уровня контрольных показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови удалось через 6-8 ч от поступления больных. В группе сравнения показатели кислотно-основного состояния и газо-52
вого состава крови (водородный показатель, парциальное давление углекислого газа и кислорода, сатурация гемоглобина кислородом) в течение первых часов оставались сниженными, и достичь их нормализации удалось через 12-24 ч после поступления. Сравнительная оценка показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови в группах больных представлена в табл. 1.
Из представленной таблицы видно, что проведение неинвазивной ИВЛ обеспечивало адекватное корригирующее влияние на
Таблица 1
Сравнительная оценка показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови через 6 ч с момента поступления больных, M±m
Показатели Первая группа (неинвазивная ИВЛ, п=31) Вторая группа (сравнения, п=30)
рН 7,389±0,039 7,301±0,045*
рСО2, мм рт.ст. 41,21±4,60 34,00±2,30*
рО2, мм рт.ст. 101,0±2,2 89,1±1,8*
Ба02, % 95,4±4,2 84,5±5,4*
Примечание: рН — водородный показатель; рСО2 — парциальное давление углекислого газа в крови; рО2 — парциальное давление кислорода в крови; Ба02 — сатурация гемоглобина кислородом; *р <0,05 по сравнению с первой группой.
показатели кислотно-основного и газового состава крови.
В первой группе уровень насыщения крови кислородом достигал 95-97% к 1-му часу после начала ИВЛ и оставался стабильным на протяжении всего периода наблюдения. Во второй группе уровень насыщения крови кислородом оставался сниженным (88-93%) в течение первых 6 ч и достигал нормализации (95-98%) к 8-12-му часу от поступления. Различия между основной группой и группой сравнения были статистически значимыми (р <0,05).
В группе неинвазивной масочной ИВЛ через 6 ч с момента поступления отмечали снижение частоты сердечных сокращений (в среднем на 19,2 в минуту, р <0,05) по сравнению с исходными показателями. Систолическое и диастолическое артериальное давление снизилось в среднем на 20,3 и 10,5 мм рт.ст. соответственно (р <0,05) по отношению к исходным значениям. При этом цифры систолического и диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений составили соответствен-
30
25
20
Нарушения ритма, % 15
10
1, 1
II
I Фибрилляция желудочков Желудочковая тахикардия I Мерцательная аритмия IА-В блокада 1 степени I Наджелудочковаяэ/систолия
Неинвазивная ИВЛ Группа сравнения
Рис. 1. Частота реперфузионных нарушений сердечного ритма у больных инфарктом миокарда с повышением сегмента ЗТ; АВ блокада 1 степени — атриовентрикулярная блокада I степени; э/систолия — экстрасистолия; ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких.
но 123,0±9,4 мм рт.ст., 81,2±11,3 мм рт.ст., 70,1±6,1 в минуту. Нормализация систолического артериального давления наступала к 3-му часу от начала респираторной поддержки, однако диастолическое давление достигло нормальной величины к 6-му часу (р >0,05), а в последующем параметры не изменялись. Нормализация сердечного ритма в данной группе происходила к 6-му часу с момента поступления.
В группе сравнения на протяжении всего периода наблюдения у пациентов отмечали повышенные показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений. Статистически незначимое снижение частоты сердечных сокращений (в среднем на 4,1 в минуту, р=0,19) по сравнению с исходными данными произошло через 6 ч с момента поступления. Систолическое и диастолическое артериальное давление оставалось на исходном уровне. При этом средние показатели систолического, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений составили соответственно 157±12,4 мм рт.ст., 90,2±10,1 мм рт.ст. и 92,6±10,2 в минуту. За время наблюдения ни один из анализируемых параметров не достиг уровня контрольных показателей.
При исследовании маркёров некроза миокарда (МВ-фракции креатинфосфокиназы, тропонина I) оказалось, что их исходный уровень в обеих группах был одинаков и значительно превышал контрольные значения.
В группе неинвазивной ИВЛ снижение количества тропонина I и МВ-фракции
креатинфосфокиназы наступало к 36 ч, достижение контрольных значений отмечали на 3-и сутки с момента чрескожного вмешательства. У пациентов группы сравнения зарегистрировано значительное повышение этих маркёров некроза в течение всего периода наблюдения, нормализации уровня тро-понина I достигли к 72 ч, снижение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы и достижение контрольных значений произошло к 120-му часу. Сравнительная оценка исследуемых показателей в двух группах показала, что в динамике происходило статистически значимое (р <0,05) снижение количества этих маркёров некроза миокарда в группе неинвазивной ИВЛ на всех этапах исследования по сравнению с группой традиционной терапии. Это может свидетельствовать о более быстром «выветривании» маркёров некроза в группе неинвазивной ИВЛ, чем в группе сравнения. Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что неинвазивная ИВЛ достоверно способствует ограничению зоны некроза миокарда.
В группе с использованием неинвазивной ИВЛ у 11 (35,5%) больных зафиксированы реперфузионные нарушения ритма: у 3 (9,6%) — фибрилляция желудочков, у
1 (3,2%) — желудочковая тахикардия, у
2 (6,5%) — пароксизмы мерцательной аритмии, у 2 (6,5%) — атриовентрикулярная блокада 1-Ш степени, у 2 (6,5%) — единичные желудочковые экстрасистолы, у 1 (3,2%) — синусовая тахикардия (рис. 1).
В группе сравнения у 16 (53,3%) пациен-
тов отмечены реперфузионные нарушения ритма: у 5 (16,6%) человек — фибрилляция желудочков, у 7 (23,3%) — пробежки и пароксизмы желудочковой тахикардии, у 2 (6,7%) — желудочковая экстрасистолия, у
2 (6,7%) — наджелудочковая экстрасистолия. Частота реперфузионных нарушений ритма в группе сравнения оказалась на 17,8% выше, чем в группе неинвазивной ИВЛ (р <0,05).
В группе неинвазивной ИВЛ положительная динамика данных электрокардиограммы появлялась в большей части случаев через 36-48 ч после поступления. Крупноочаговый инфаркт миокарда сформировался у 22 (71%) пациентов, у 7 (22,5%) больных — мелкоочаговый инфаркт миокарда, у 2 (6,5%) сохранялся подъём сегмента ST. В группе сравнения у 24 (80%) человек сформировался крупноочаговый инфаркт миокарда, из них у 6 (20%) сохранялся подъём сегмента ST, у 6 (20%) выявлен мелкоочаговый инфаркт миокарда. При сравнении двух групп обнаружено, что в группе неинвазивной ИВЛ частота формирования крупноочагового инфаркта миокарда была на 9% меньше, чем в группе, получавшей традиционную терапию.
Клинических проявлений сердечной недостаточности в обеих группах не отмечено. Фракция выброса (по Тейхольцу), оценённая посредством трансторакальной эхокар-диографии, составила 47,0±4,0 и 60,5±7,4% в первой и второй группах соответственно, различия между группами составили 13,5% (р <0,05).
Среди проанализированных больных за всё время госпитализации не зарегистрировано ни одного летального случая. Гипотонии и острой левожелудочковой недостаточности в обеих группах не было.
ВЫВОДЫ
1. Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких снижает риск развития реперфу-зионных нарушений ритма на 17,8%.
2. Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких обеспечивает снижение артериального давления и уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с традиционной терапией инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, способствуя тем самым ограничению зоны ишемии и некроза миокарда.
3. Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких улучшает фракцию выброса сердца на 13,5% по сравнению с традиционной терапией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Кардиология / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 640 с.
2. Руксин В.В. Неотложная кардиология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. — 512 с.
3. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция лёгких. — М.: Мед. лит., 2011. — 352 с.
4. Ухолкина Г.Б., Костянов И.Ю., Кучкина Н.Д. и др. Влияние оксигенотерапии в сочетании с реперфузией на течение острого инфаркта миокарда // Кардиология. — 2005. — №5. — С. 59-66.
5. Ухолкина Г.Б., Костянов И.Ю., Кучкина Н.Д. и др. Оксигенотерапия в комплексе с эндоваскулярной реперфузией в ранние часы острого инфаркта миокарда: клинико-лабораторные сопоставления // Междун. ж. интервенц. кардиоангиол. — 2005. — №9. — С. 51-60.
6. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. — М.: Литтерра, 2004. — 972 с.
7. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. ACC/AHA practice guidelines // Circulation. — 2008. — Vol. 117, N 2. — Р. 296-329.
8. Braunwald E. Heart Disease. — W.B. Saunders company, 1980. — P. 585-586.
9. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure — full text. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 26. — P. 384-416.
10. Management of acute myocardial infarction in patients presentings with ST-segment elevation. The Task Force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of cardiology // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 28-66.
11. Mohamed M, Andrzej S., Kosinski et al. Reperfusion ventricular arrhythmia «bursts» in TIMI 3 flow restoration with primary angioplasty for anterior ST-elevation myocardial infarction: a more precise definition of reperfusion arrhythmias // Oxford J. Medicine. — 2008. — Vol. 10. — P. 988-997.
12. Masip J., Roque M, Sanchez B. et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema — systematic review and meta-analysis // JAMA. — 2005. — Vol. 294. — P. 3124-3130.
13. Philip-Joet F.F., Paganelli F.F., Dutau H.L., Saadjian A.Y. Hemodynamic effects of bilevel nasal positive airway pressure ventilation in patients with heart failure // Respiration. — 1999. — Vol. 66. — P. 136-143.
14. Rasanen J., Heikkila J., Downs J. et al. Continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema // Am. J. Cardiol. — 1985. — Vol. 55. — P. 296-300.
15. Winck J.C., Azevedo L.F., Costa-Pereira A. et al. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care. — 2006. — Vol. 10. — P. 2-10.
