CC BY
19Применение наружной контрпульсации в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью
Ю.И.Бузиашвили, С.Т.Мацкеплишвили, Э.Ф.Тугеева, Д.Х.Камардинов, М.Б.Ушерзон, А.З.Рахимов, Е.М.Суркичин, В.П.Алимов, М.А.Джалилов
Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
Резюме. Цель исследования заключалась в изучении возможности наружной контрапульсации (НКП) в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью.
В исследование был включен 71 больной с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Пациентов распределили на две группы - вмешательства и контрольную. Достоверных различий между больными обеих групп по основным клиническим и антропометрическим данным не наблюдалось.
Пациентам был проведен ряд исследований: ЭКГ, ЭхоКГ, проба D.Celemajer на эндотелийзависимую вазоди-лактацию, тетраполярная грудная импедансометрия, определение ГУ-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, тест 6-минутной ходьбы.
Больные основной группы на фоне стандартного лечения получили 35 процедур НКП. У больных группы вмешательства в 84% случаев НКП оказала дополнительный благоприятный клинический эффект, произошло улучшение эндотелиальной функции.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, наружная контрапульсация, эндотелиальная дисфункция, натрийуретический пептид.
The use of external counterpulsation in patients with chronic heart failure
Y.I.Buziashvili, S.T.Matskeplishvili, E.F.Tugeeva, D.H.Kamardinov, M.B.Usherzon, A.Z.Rakhimov, E.M.Surkichin, V.P.Alimov, M.AJalilov
Scientific Center for Cardiovascular Surgery named ANBakulev RAMS, Moscow
Summary. The purpose of the study: to examine the possibility of external counterpulsation in complex treatment of patients with chronic heart failure (CHF).
Materials and methods. The study included 71 patients with coronary artery disease and heart failure. They were distributed in the intervention group and control group. No significant differences between patients in both groups on the main clinical and anthropometric data were observed.
Used methods. ECG, echocardiography, the Celemajer D test on endothelium-dependent vasodilation, tetrapolar chest impedansometriya, the definition of IV-terminal brain natriuretic peptide precursor, six-minute walk test. Intervention. The main group of patients against a background of standard treatment received 35 procedures of an external counterpulsation therapy (ECP).
Results. In patients of the intervention group in 84% of cases ECP provided additional clinical benefit, as well as improvement in endothelial function occurred.
Key words: chronic heart failure, external counterpulsation, endothelial dysfunction, natriuretic peptide.
Сведения об авторах
Бузиашвили Юрий Иосифович - акад. РАМН, проф., д-р мед. наук, зам. дир. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Мацкеплишвили Симон Теймуразович - проф., д-р мед. наук, гл. науч. сотр. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Тугеева Эльвина Фаатовна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Камардинов Джамшед Хушкадамович - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Ушерзон Майя Борисовна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Рахимов Акмал Закрияевич - канд. мед. наук НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Суркичин Елена Михайловна - канд. мед. наук НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Алимов Виктор Павлович - аспирант НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Джалилов Мурад Абдуллаевич - аспирант НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Адрес: 121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135. Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н.Бакулева РАМН
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетель-
ствуют, что ежегодная смертность у пациентов с ХСН по-прежнему остается крайне высокой, достигая 60% среди пациентов Ш-ГУ функционального класса (ФК). При этом в качестве основной причины, ответственной за развитие этого симптомокомплекса,
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Параметр НКП (n=45) Контроль (n=26)
Возраст (лет), среднее 59,4±1,5 59,3±1,9
Мужчины 42 (93,3%) 21 (80,8%)
женщины 3 (6,7%) 5 (19,2%)
Инфаркт миокарда в анамнезе 36 (80%) 23 (88,5%)
ФК стенокардии 2,69±0,21 2,12±0,28
ФК СН 3,18±0,13 3,15±0,12
Реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе 14 (31,1%) 6 (23,1%)
Количество пораженных артерий 2,32±0,18 2,67±0,19
Рис. 1. Оценка эффективности лечения.
Динамика клинического состояния
Переносимость физических нагрузок
Эффективность и объем консервативного лечения
Динамика результатов инструментальной диагностики
практически повсеместно выступает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [46, 54].
Современная кардиология располагает мощным арсеналом терапевтических стратегий. К ним относятся мероприятия, направленные на первичную и вторичную профилактику заболевания (диета, режим физической активности, психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН), и медикаментозная терапия, использование имплантируемых устройств и механических средств, хирургические вмешательства. Естественно, в каждом конкретном случае эти технологии применяют в том или ином сочетании [5, 21, 27].
Тем не менее лечение сердечной недостаточности (СН) - одна из актуальнейших задач. Потребность в разработке и внедрении новых методов, которые бы позволили эффективно устранять или уменьшать выраженность ХСН, не вызывая при этом нежелательных явлений, крайне важна. Как и 40-50 лет назад, одним из главных патофизиологически обоснованных принципов терапии при декомпенсированных формах заболевания является улучшение параметров гемодинамики. В этой связи вполне закономерный интерес представляет наружная контрпульсация (НКП) - неинвазивный метод, уже зарекомендовавший себя в группе больных с тяжелыми клиническими проявлениями ИБС.
Целью нашего исследования стала оценка возможностей НКП в комплексном лечении больных ИБС с ХСН.
Материал и методы исследования
Для изучения возможности использования и эффективности НКП при лечении СН, развившейся на фоне ИБС, проанализированы результаты обследования и лечения 45 пациентов группы НКП за 3-летний период в сравнении с группой контроля (п=26). По
Рис. 2. Распределение больных по ФК стенокардии и СН.
ФК стенокардии, % ФК СН, %
"ОФК С1 ФК »2 OK eat* "it« Е2ФК ИЭФК "J OK
исходным основным клиническим параметрам группы статистически не различались (табл. 1).
Всем пациентам был проведен стандартный комплекс диагностических мероприятий, включающий общеклиническое обследование, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, эхокардиогра-фию (ЭхоКГ) в покое, пробу на эндотелийзависимую вазодилатацию (по методу D.Celermajer), тетраполяр-ную грудную импедансметрию, определение уровня N-концевого предшественника мозгового натрийу-ретического пептида (NT-proBNP). Для объективизации функционального состояния использовали стандартный протокол теста 6-минутной ходьбы и шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева (2000 г.).
Процедуры НКП выполняли на аппаратном комплексе ViaCare ECP корпорации ScottCare, США. С целью адаптации пациента и оценки переносимости процедуры давление заполнения манжет начиналось с 90 мм рт. ст. и пошагово увеличивалось до 250 мм рт. ст. Во время НКП выраженность гемодинамиче-ских изменений оценивали по отношению пика диа-столической амплитуды к систолической. Каждый пациент прошел стандартный курс НКП: 35 процедур по 1 ч, 5 дней в неделю. В общей сложности лечение продолжалось 7 нед. Во время исследования режим медикаментозной терапии не изменялся, за исключением сублингвального приема нитроглицерина.
Полученные результаты обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ медико-биологического профиля Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Анализ проведен путем группировки данных, вычисления средних величин, стандартного отклонения и стандартной ошибки среднего. Сравнение средних величин проведено с помощью критерия Стьюдента. Различия между показателями считали статистически достоверными при значении р<0,05.
Рис. 3. Динамика клинических проявлений стенокардии и СН.
—-ФК стенокардии (НКП)
ФК стенокардии (контроль) -•■ ФК сердечной недостаточности (НКП) ФК сердечной недостаточности (контроль)
7.31 7.SS 7,7,
— • -о — Jt''1 -
ТШХ (НКП) о ТШХ (контроль) ШОКС (НКП) ® ШОКС (контроль)
Исходно 2 мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года Исходно 2 мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года
Результаты исследования
Для анализа эффективности терапевтического воздействия динамическое наблюдение традиционно осуществлялось по двум основным аспектам - оценка клинических проявлений заболевания в субъективных ощущениях пациентов и при объективных методах инструментального обследования.
С целью стандартизации позиций для сравнения были выбраны несколько, на наш взгляд, наиболее информативных критериев, на основании которых и был проведен анализ клинических результатов (рис. 1).
Учитывая особенности представленного контингента пациентов, динамику клинического состояния в первую очередь оценивали по ФК стенокардии (CCS) и ФК СН (NYHA) (рис. 2).
Исходно симптомы стенокардии отсутствовали у 15,6% больных группы НКП и у 26,9% больных группы контроля; стенокардия I—II ФК определена в 15,6 и 23,1% случаев, III—IV ФК — у 68,8 и 50% пациентов по группам соответственно. Независимо от выраженности стенокардии у этой категории больных на первый план выступали проявления СН. В обеих группах подавляющее большинство пациентов имели III—IV ФК (NYHA) — 73,3% в группе НКП и 88,4% в группе контроля.
Для ИБС и ХСН характерно волнообразное течение, и у многих пациентов за установленный период наблюдения имело место неоднократное изменение ФК стенокардии и/или СН. Поэтому общая направленность в динамике клинической картины более наглядно может быть отражена показателями их средних величин.
Как видно на рис. 3, при первом контрольном обследовании отмечено снижение среднего ФК стенокардии по сравнению с исходным в обеих группах, но достоверные различия получены только для группы НКП (р<0,0001). На последующих сроках в контрольной группе этот показатель оставался без существенных изменений (р=НД во всех случаях), в группе НКП сохранялась достоверная разница по отношению к исходным данным (р<0,0001 для 3 и 6-го месяцев; р=0,003, р=0,024, р=0,032 для 1, 2 и 3- го года соответственно).
На фоне оптимизации медикаментозной терапии ко 2-му месяцу наблюдения в контрольной группе достоверно снизился ФК СН с исходного 3,15 ±0,12 до 2,6±0,19 (р=0,014); эта тенденция сохранилась и
через 3 мес (р<0,05). Однако на последующих сроках существенных различий по сравнению с исходными данными не получено (р=НД во всех случаях). В группе НКП также отмечено значимое снижение среднего ФК СН с 3,18±0,13 исходно до 2,20±0,18 через 2 мес (р<0,0001), но в данном случае, несмотря на тенденцию этого показателя к увеличению начиная с 3-го месяца, наблюдалось стойкое сохранение положительного результата на протяжении 1 года (р<0,0001 через 3 и 6 мес; р=0,040 для 1-го года), (см. рис. 3).
Субъективные ощущения клинического эффекта при оценке ФК и СН объективизируются динамикой величин ШОКС у пациентов обеих групп. Определенные различия имеют место лишь в уровне достоверности полученных данных. Так, в группе изолированной медикаментозной терапии ни на одном из контрольных сроков статистически значимых изменений по отношению к исходным величинам мы не получили (р=НД во всех случаях). Для больных же, которым фармакологическое лечение было дополнено стандартным курсом НКП, выраженный позитивный результат достаточно стойко регистрировался на протяжении первых 6 мес наблюдения (р=0,010 через 2 мес, р=0,044 через 3 и р=0,029 через 6 мес) с последующим нивелированием существенности различий через 1, 2 и 3 года (р=НД). Вполне закономерно, что последовательность клинических событий отразилась на объеме физической активности, и динамика показателей шкалы оценки клинического состояния схожа в отношении данных теста 6-минутной ходьбы. В группе НКП сопоставление с исходными данными демонстрирует достоверную разницу через 2, 3 (р<0,0001 в обоих случаях) и 6 мес (р=0,001). В группе контроля хотя и имеется явная положительная направленность по этому параметру, статистическая значимость выявленных различий не определена (см. рис. 3).
Из обширного перечня критериев ЭхоКГ, учитываемых у пациентов с СН независимо от ее этиологии, в первую очередь обычно рассматривают изменения конечно-систолического и конечно-диасто-лического объемов левого желудочка (ЛЖ) и сократительной способности сердца, которая оценивается по величине общей фракции выброса (ОФВ). Проведенный анализ показал, что в 2 группах средние значения объемных показателей ЛЖ на протяжении
Рис. 4. Динамика показателей ЭхоКГ в покое.
КСО <НКП) ™ КСО (контроль) к да (НКП) ™ КЛ.О (контроль) СФВ(НКП) ОФЭ (контроль)
ИСлОДчЭ Емс эмес 6 ЦОС 1 год 2 годз з юла
всего периода наблюдения существенно не отклонялись от исходных значений (р=НД во всех случаях). При этом динамика сократительной способности миокарда ЛЖ проявила себя четким улучшением средних величин ОФВ на ранних сроках наблюдения в обеих группах, но, как и в случае с параметрами объемов, достоверных различий по сравнению с исходными данными не получено (р=НД во всех случаях) (рис. 4).
Обращает на себя внимание определенная стабильность показателей ОФВ в группе НКП, в то время как в группе медикаментозной терапии прослеживается тенденция к ее снижению с максимально низкими значениями на 3-м году наблюдения.
Учитывая специфику отобранной группы пациентов, идеологическую базу самой НКП и имеющийся клинический опыт, интересно влияние данной терапевтической стратегии на параметры гемодинамики. В качестве интегральных показателей для центральной гемодинамики мы определяли характер изменений систолического артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сердечного индекса (СИ), для периферической - общего периферического сопротивления (ОПСС).
Трехлетнее наблюдение показало, что в обеих группах САД не отличалось значимыми колебаниями. Эффективно воздействовать удалось на величину ЧСС, которая на протяжении всего срока наблюдения была ниже исходных значений. Причем досто-
верные различия в контрольной группе регистрировали через 2 (р=0,014), 3 (р=0,038), и 6 (р=0,032) мес; в группе НКП - на всех контрольных сроках (р=0,005 для 2, 6-го месяцев и 3-го года; р=0,022 - для 3-го месяца; р=0,003 - для 1-го года; р=0,012 - для 2-го года) (рис. 5).
Для пациентов, направленных нами на НКП, не характерны низкие значения АД. Такие больные, несмотря на яркий положительный эффект лекарственной терапии в целом, гораздо чаще встречались в контрольной группе, но без существенных различий по отношению к группе НКП. Что же касается ЧСС, то в обеих группах в подавляющем большинстве случаев его величина не превышала 90 уд/мин.
В группе контроля на фоне проводимого лечения отмечена некоторая тенденция к улучшению СИ, но изменения не носили достоверный характер (р=НД во всех случаях). С другой стороны, после окончания курса НКП мы наблюдали существенное его увеличение (р=0,014). Статистически значимые различия по сравнению с первоначальными данными сохранялись и на 3-м месяце наблюдения (р=0,024). К полугодовому контрольному сроку достоверность различий нивелировалась (р=НД). В дальнейшем эти величины снизились фактически до уровня исходных. При оценке ОПСС наблюдались более яркие изменения, проявившиеся динамичным снижением его величин по окончании курса НКП (р<0,0001), причем результат, которого удалось добиться, стойко сохранялся вплоть до 3-го года наблюдения. Коррекция медикаментозной терапии также способствовала положительному эффекту в воздействии на периферическое сопротивление (0=0,15 на 2-м месяце), но статистически значимые различия были получены только в течение 1-го года (р=0,011, р=0,026 и р=0,035 для 3, 6-го месяцев и 1-го года соответственно) (см. рис. 5).
У такой специфической категории пациентов известный интерес представляет возможность влияния на функциональное состояние эндотелия, определяемое пробой на эндотелийзависимую вазодилата-цию. В обеих группах уже к первому контрольному сроку отмечена тенденция, свидетельствующая об улучшении этого параметра. Тем не менее после курса контрпульсации достоверные различия не утрачиваются на протяжении 1-го года наблюдения
Рис. 5. Параметры гемодинамики.
:АПс НКП - ЧСС НКП
аэ.1 1
АДс контроль О ЧСС контроль
72,8 | Мг
Г^Ч о о
БЕ
в ■ СИ контооль 2500
Исходно 2 мае 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года
Исходно 2 мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года
(р=0,005 для 2-го месяца; р=0,033 для 3, и 6-го месяцев и р=0,049 для 1 -го года), в то время как в группе медикаментозной терапии о существенной значимости (р=НД во всех случаях) полученных результатов говорить не приходится. В любом случае необходимо отметить, что в обеих группах анализируемые величины были значительно ниже принятых для данного параметра норм (>11%) (рис. 6).
В качестве достаточно надежного биохимического маркера СН на сегодняшний день рассматривается ^терминальный фрагмент мозгового натрийурети-ческого пептида (№Г-проВ№). Положительная его динамика, особенно ярко проявившаяся на первых контрольных сроках, совершенно очевидна в обеих группах (рис. 7).
Тем не менее на фоне изолированного использования фармакологических средств статистически значимых различий по сравнению с исходными данными мы не получили (р=НД во всех случаях); снижение же концентрации №Г-проВ№ в группе НКП принимало характер достоверности на 2-м и 3-м месяцах обследования (р=0,002 и р=0,026 соответственно).
За весь период наблюдения (3 года) среди пациентов, находившихся только на медикаментозной терапии, умерли 6 (23,1%). В группе НКП за этот же временной интервал летальных исходов не зарегистрировано, однако в 2 (4,4%) случаях процедура была прекращена в связи с развитием отека легких и еще в 2 (4,4%) случаях имели место осложнения в виде развития пароксизмов фибрилляции предсердий (у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в анамнезе), потребовавших медикаментозного восстановления ритма, которые мы связали с проведением самой НКП, что также послужило причиной для прекращения дальнейшего лечения. У 3 (6,7%) пациентов положительного влияния на уменьшение симптомов СН после курса НКП не отмечено.
Обсуждение
В мировой медицинской практике накоплено достаточно доказательств эффективности и безопасности метода НКП в лечении больных с рефрактерной стенокардией, результат которого может сохраняться более 2 лет [1-3, 33, 36, 41]. Данные Международного Регистра НКП пациентов свидетельствуют, что у больных со сниженной функцией ЛЖ (<35%) достигнуто сокращение клинических проявлений стенокардии, аналогичное тем, у кого она сохранна [14]. Текущая работа еще раз это подтверждает. В отличие
от группы медикаментозной терапии применение НКП привело к достоверному снижению ФК стенокардии по окончании курса лечения (р<0,0001) с удовлетворительными показателями в сроки до 3 лет (р<0,0001 для 3 и 6-го месяцев; р=0,003, р=0,024, р=0,032 для 1, 2 и 3-го года соответственно).
Опыт использования НКП при СН в значительной степени ограничен. Изначально таких пациентов вообще исключали из исследований из-за опасений развития осложнений, связанных с увеличением венозного возврата вплоть до острых состояний [60]. Не так давно опубликованные данные клинических испытаний продемонстрировали улучшение ФК СН, повышение толерантности к физической нагрузке и качества жизни после НКП у пациентов со II-III ФК СН (NYHA) и средней ОФВ 23%. При этом о каких-либо существенных осложнениях не сообщалось [48, 50]. В соответствии с этим по результатам нашего исследования в группе НКП также отмечено значимое (р<0,0001) снижение среднего ФК СН после окончания курса лечения; стойкое сохранение положительного результата наблюдалось на протяжении 1 года (р<0,0001 через 3 и 6 мес; р=0,040 для 1-го года). На фоне оптимизации медикаментозной терапии в контрольной группе ко 2-му месяцу ФК СН также достоверно снизился (р=0,014); эта тенденция сохранилась и через 3 мес (р<0,05), однако на последующих сроках существенных различий с исходными данными не получено. Хотя существенное улучшение ФК СН наблюдалось на протяжении года после проведенного курса НКП, по тесту 6-минутной ходьбы и по шкале оценки клинического состояния достоверные различия в этой группе пациентов были получены по 6-й месяц включительно. О значимом улучшении ФК СН, теста 6-минутной ходьбы и качества жизни сообщают и американские исследователи, которые регистрировали положительный эффект по этим критериям на протяжении года наблюдения [31].
Изучая динамику САД, ДАД и ЧСС во время каждой процедуры НКП, сразу и через 6 нед по окончании курса лечения в группе пациентов с рефрактерной стенокардией A.Campbell и соавт. (2008 г.) отмечали достоверное (р<0,001) снижение САД по сравнению с исходными данными. Причем снижение САД наблюдалось у пациентов со значениями более 110 мм рт. ст.; при САД менее 110 мм рт. ст. его цифры увеличивались [18]. Схожие данные представили и S.Bondesson и соавт. (2010 г.), указывая на снижение САД, ДАД и среднего АД непосредственно после про-
веденного курса лечения, но к концу года этот эффект нивелировался [11]. В нашей группе больных значимых изменений АД мы не наблюдали, но в то же время имеется достоверное снижение ЧСС на всех анализируемых сроках (р=0,005 для 2, 6-го месяцев и 3-го года; р=0,022 - для 3-го месяца; р=0,003 - для 1-го года; р=0,012 - для 2-го года). Учитывая то, что в контрольной группе существенных различий удалось добиться только в течение первых 6 мес (р=0,014; р=0,038 и р=0,032 через 2, 3, и 6 мес соответственно), и пациентам обеих групп регулярно проводили коррекцию медикаментозной терапии, данный эффект можно связывать с непосредственным воздействием НКП.
В доступной литературе имеется крайне малочисленное количество публикаций относительно влияния НКП на сократительную способность миокарда. Единого мнения по этому вопросу не достигнуто. Так, M.Esmaeilzadeh и соавт. [23] сообщают о достоверном (р<0,05) повышении ОФВ в группе пациентов со стабильной стенокардией [23, 24], при этом акцент сделан именно на больных с исходными значениями ОФВ <50%, в то время как при 0ФВ>50% подобных изменений не получено. |Логеап и соавт. (2000 г.) также описывают значимое (р<0,01) повышение этого показателя при выраженных проявлениях СН и резко сниженной ОФВ [25]. Здесь все-таки необходимо отметить крайне малочисленные группы (п<30).
С другой стороны, при небольшой численности групп А.Китаг и соавт. (2009 г.) [31], Н.игапо и соавт. (2001 г.) [56], А.М^аек и соавт. (2005 г.) [42] и M.Yavari и соавт. (2007 г.) [58] не получили достоверных доказательств об изменении объемных характеристик ЛЖ и ОФВ. Результатам этих авторов соответствуют и наши данные: хотя мы и наблюдали в среднем тенденцию к улучшению сократительной способности миокарда ЛЖ, но без статистически значимых различий; по отношению к исходным данным также мало изменились конечно-диастолический и конечно-систолический объемы.
Угнетение сократительной способности миокарда ЛЖ отражается и на остальных связанных с ней показателях центральной гемодинамики - ударного объема, ударного индекса, сердечного выброса и СИ. Учитывая взаимозависимость всех этих параметров, мы проанализировали динамику СИ как наиболее обобщающего показателя. Так, например, в отличие от медикаментозной группы у пациентов, направленных на НКП, имелось существенное (р=0,014) увеличение СИ непосредственно по окончании курса лечения. Аналогичные сведения опубликованы и в работах других авторов [34; 53]. Более того, статистически значимые различия по сравнению с первоначальными данными сохранялись и на 3-м месяце наблюдения (р=0,024), но в дальнейшем достоверность различий нивелировалась (р=НД). Исходя из этого возникают два вопроса:
1. Насколько целесообразны повторные курсы лечения у данной категории пациентов?
2. Возможно ли использовать данный метод в качестве превентивного средства воздействия для обеспечения более длительного клинического эффекта?
Это, по всей видимости, должны определить дальнейшие исследования.
Хотя механизмы, отвечающие за клиническую эффективность НКП, неясны, одной из гипотез является с неспецифический «тренирующий эффект» НКП, сопровождаемый снижением периферического сосудистого сопротивления по принципу, аналогичному для физических упражнений [32, 38, 51]. Результаты нашего исследования продемонстрировали стойкое снижение ОПСС под воздействием НКП (р<0,0001 на всех контрольных сроках).
По полученным нами данным в обеих группах пациентов исходно имелось выраженное угнетение функции эндотелия. Однако несмотря на положительную тенденцию этого параметра на фоне изолированного медикаментозного лечения, статистически значимого различия не получено, в то время как после курса НКП наблюдалось существенное улучшение анализируемых показателей. Аналогичные данные были получены и другими исследовательскими группами [12, 26, 47].
В нескольких исследованиях было показано, что под воздействием НКП резко увеличивается кровоток в различных сосудистых бассейнах, в том числе в коронарных артериях [8, 17, 40, 44, 57]. В отсутствие значимых артериальных сужений [29, 30] увеличенный кровоток теоретически приводит к усилению напряжения сдвига, который представляет собой ключевой фактор эндотелиального гомеостаза [20, 43]. Таким образом, определяя значение эндотели-альной дисфункции для манифестации и развития атеросклероза [15], важно отметить, что улучшение функции эндотелия является важным механизмом, посредством которого НКП может вызывать клинический успех.
Тем не менее относительно данного положения точки зрения расходятся. Так, Р.ВопеШ и соавт. (2003 г.) на основании сохранения достоверных различий через месяц после проведенного лечения данную позицию поддерживают [12], а M.Hashemi и соавт. (2008 г.), основываясь на том, что через месяц после проведенного лечения показатели пробы на эндотелийзависимую вазодилатацию возвращаются к исходным, не считают улучшение функции эндотелия основным механизмом длительного клинического улучшения после НКП [26]. Наши результаты демонстрируют существенное уменьшение эндоте-лиальной дисфункции в группе терапии НКП на протяжении года наблюдения. В пользу того, что под воздействием НКП улучшение состояния эндотелия принимает непосредственное участие в обеспечении длительного положительного клинического результата, свидетельствует сообщение об успешном лечении тяжелой вазоспастической стенокардии при отсутствии атеросклеротического поражения коронарных артерий [13]. Тем не менее этот вопрос требует дальнейшего изучения, поскольку и повышение физической активности за счет улучшения функционального состояния, и целенаправленная медикаментозная терапия также могут способствовать такому позднему эффекту. Существование благотворного влияния на функцию эндотелия подчеркивается также наблюдением, что эндотелийне-зависимая вазодилатация при пробе с нитроглицерином не изменяется на фоне НКП [12].
Важной физиологической системой, участвующей в поддержании внутреннего гомеостаза организма, являются натрийуретические пептиды. В настоящее
время доказана взаимосвязь клинических проявлений (ФК по NYHA) СН [7, 39], параметров гемодинамики [6, 28, 59] с уровнем натрийуретических пептидов в плазме крови, что определяет их роль в качестве факторов прогноза у данной группы пациентов [4]. Тем не менее как бы парадоксально это ни показалось, работы, посвященные этому аспекту при изучении эффективности НКП у пациентов с СН, представлены единичными публикациями. По результатам нашего исследования и в контрольной группе на фоне медикаментозной терапии, и в основной группе после проведения курса НКП мы наблюдали положительную динамику в снижении плазменных концентраций №Г-проВ№, однако характер статистической значимости полученные результаты приобретали только в группе НКП на 2 и 3-м месяцах обследования (р=0,002 и р=0,02б соответственно) в отличие от группы медикаментозной терапии, где существенных различий мы не получили ни на одном сроке. Схожие данные представлены D.Masuda и соавт. (2001 г.) [38] и H.Urano и соавт. (2001 г.) [56], которые наблюдали положительный эффект от проводимой терапии НКП на динамику уровней ANP и BNP как непосредственно после проведения курса НКП [56], так и в сроки до 1 мес наблюдения [38].
У пациентов с СН и дисфункцией ЛЖ увеличение сердечного выброса и СИ под воздействием гемоди-намических эффектов НКП может привести к резкому увеличению среднего давления в правом предсердии и давления заклинивания легочных капилляров и тем самым спровоцировать обострение заболевания [52]. Исследование PEECH подтвердило, что в группе НКП-терапии количество пациентов, не закончивших лечение, было выше по сравнению с группой контроля [10], но остается неясным, было ли это следствием гемодинамических эффектов НКП или связано с другими обстоятельствами.
Данные Международного Регистра показали, что через 6 мес по окончании лечения у пациентов с СН в анамнезе и с ОФВ<35% имело место существенное увеличение объединенного показателя основных кардиальных событий (смерть, инфаркт миокарда, необходимость в реваскуляризации), количества эпизодов декомпенсации СН и числа госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых причин, что определяет худший клинический исход [34]. Наиболее заметно это проявлялось у больных, которые были не в состоянии завершить полный курс НКП [35], -через 2 года у них отмечено значительное снижение выживаемости [49]. С другой стороны, у 81% пациентов этой же категории не зарегистрировано случаев проявления каких-либо признаков застойной СН на протяжении 2 лет наблюдения; объединенный показатель основных кардиальных событий был одинаковым как в группе с положительной динамикой ФК стенокардии, так и в группе с отсутствием эффекта, однако для последних характерно более частое развитие нестабильной стенокардии [49].
Несмотря на такие обнадеживающие результаты, современный опыт ограничен группой пациентов Международного Регистра и небольшими сериями наблюдений. Отсутствие надлежащего контроля и малые выборки затрудняют обобщение полученных результатов, которые должны быть проверены в больших проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях [14].
Выводы
1. В группе пациентов с СН, обусловленной ИБС, приблизительно в 84% случаев НКП можно эффективно и безопасно использовать в качестве вспомогательного метода в комплексном лечении этой категории пациентов.
2. Оптимизация медикаментозной терапии в сочетании с курсом НКП приводит к уменьшению клинических проявлений стенокардии в сроки до 3 лет, СН — до 1 года с положительной динамикой показателей теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния.
3. Несмотря на отсутствие значимых изменений сократительной способности миокарда по данным ЭхоКГ после терапии НКП, отмечается увеличение СИ и снижение концентрации NT-proBNP с сохранением эффекта до 3 мес, а также уменьшение ОПСС до 3 лет включительно.
4. Общий положительный эффект НКП приводит к повышению функциональной активности эндотелия. Уменьшение эндотелиальной дисфункции участвует в обеспечении длительного клинического эффекта НКП.
Список использованной литературы
1. БокерияЛА Алекян БГ,, Асланиди ИП. и др. Важное значение метода усиленной наружной контрпульсации в комплексной терапии на различных этапах лечения у пациентов с дис-тальным поражением коронарного русла. Бюлл. НЦ ССХ им. АНБакулева РАМН. 2009; 6 (Прил): 296.
2. Бокерия Л А Ермоленко МЛ, Байрамукова МХ. Наружная контрпульсация - эффективный метод лечения рефрактерной стенокардии. Бюлл. НЦ ССХ им. АНБакулева РАМН. 2005; 4: 5-10.
3. Бузиашвили ЮИ. КамардиновДХ,Мацкеплишвили С.Т. и др. Возможности наружной контрпульсации в комплексном лечении больных с ишемической болезнью сердца. Бюлл. НЦ ССХ им. АНБакулева РАМН. 2009; 1:100-8.
4. Голухова, Е.З. Теряева НБ,, Алиева АМ. Натрийуретические пептиды - маркеры и факторы прогноза при хронической сердечной недостаточности.Креативная кардиология. 2007; 1-2:126-36.
5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (2-й пересмотр;утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Сердечная недостаточность. 2003; 4 (6): 276-97.
6. Терещенко СН. Павликова ЕП, Мерай ИА Место мозгового натрийуретического пептида в диагностике сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2003; 2:103-4.
7. Ancheta IB, Battie C, Cobb S et al. The impact of B-type natriuretic peptide, New York Heart Association classification and depression on quality of life in nonhospitalized heart failure patients. Prog Cardio-vascNurs2009;24 (4): 124-30.
8. Applebaum RM, Kasliwal R, Tunick PA et al. Sequential external counterpulsation 61 increases cerebral and renal bloodflow. Am HeartJ1997; 133: 611 -5.
9. Arora R, Chou TJain D et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. JACC1999; 33 (7): 1833-40.
10. Arora R, Shah A The role of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina and heart failure. Can J Cardiol2007; 23 (10): 779-81.
11. Bondesson S, Pettersson T, Ohlsson O et al. Effects on bloodpressure in patients with refractory angina pectoris after enhanced external counterpulsation. Blood Press 2010. Epub ahead of print.
12. Bonnetti P, Barsness G, Keelan P et al. Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in patients with symptomatic coronary artery disease.JACC2003; 41 (10): 1761-8.
13. Bonetti P, Gadasalli S, Lerman A, Barsness G. Successful treatment of symptomatic coronary endothelial dysfunction with enhanced external counterpulsation. ClinProc2004; 79 (5): 690-2.
14. Bonetti P, Holmes D-Jr, Lerman A, Barsness G. Enhanced external counterpulsation for ischemic heart disease: what's behind the curtain? JACC 2003; 41 (11): 1918-25.
15. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk. Arterioscler Thromb VascBiol2003; 23:168-75.
16. Brosche TA, Middleton SK, Boogaard RG. Enhanced external counter pulsation Idimens Crit Care Nurs 2004; 23:208-21.
17. Cai D, Wu R, Shao Y. Experimental study of the effect of external counterpulsation on blood circulation in the lower extremities. Clin Invest Med2000; 23:239-4718. CampbellAR, Satran D, Zenovich AG et al. Enhanced external counterpulsation improves systolic bloodpressure in patients with refractory angina. AmHeartJ2008; 156 (6): 1217-22.
19. Corson MA, James NL, Latta SE et al. Phosphorylation of endothelial nitric oxide synthase in response to fluid shear stress. Circ Res 1996; 79:984-91.
2 0. Davies PF. Flow-mediated endothelial mechanotransduction Physiol Rev 1995; 75:519-60.
21. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur HeartJ2008; 29 (19): 2388-442.
22. Dimmeler S, Fleming I, Fisslthaler B et al. Activation of nitric oxide synthase in endothelial cells by jAkt-dependentphosphorylation. Nature 1999; 399:601-5.
23. Esmaeilzadeh M, Khaledifar A, MalekiM et al. Evaluation of left ventricular systolic and diastolic regional function after enhanced external counter pulsation therapy using strain rate imaging. EurJ Echocardiogr2009; 10 (1): 120-6.
24. Estahbanaty G, SamieiN, MalekiM et al. Echocardiographic characteristics including tissue Doppler imaging after enhanced external counterpulsation therapy. Am HeartHosp J2007; 5 (4): 241-6.
25. GorcsanJ.-3rd, CrawfordL, Soran O et al. Improvement in left ventricular performance by enhanced external counterpulsation in patients with heart failure.JACC2000; 35:230A (Suppl).
26. HashemiM, HoseinbalamM, KhazaeiM. Long-term effect of enhanced external counterpulsation on endothelialfunction in the patients with intractable angina. Heart Lung Circ 2008; 17 (5): 383-7.
27. JessupM,Abraham W, Casey D et al. 2009focused update: AC-CF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119 (14): 1977-2016.
28. KarakiliHE, Kepez A, Abali G et al. The relationship between B-type natriuretic peptide levels and echocardiographic parameters in patients with heart failure admitted to the emergency department. AnadoluKardiyolDerg2010; 10 (2): 143-9.
29. Kern MJ, Aguirre F, Bach R et al. Augmentation of coronary blood flow by intra-aortic balloon pumping in patients after coronary angioplasty. Circulation 1993; 87:500-11.
30. Kern MJ, Aguirre FV, Tatineni S et al. Enhanced coronary blood flow velocity during intra-aortic balloon counterpulsation in critically ill patients. J Am Coll Cardiol 1993; 21:359-68.
31. Kumar A, Aronow WS, Vadnerkar A et al. Effect of enhanced external counterpulsation on clinical symptoms, quality of life, 6-minute walking distance, and echocardiographic measurements of left ventricular systolic and diastolic function after 35 days of treatment and at 1 -year follow up in 47patients with chronic refractory angina pectoris. Am J Ther2009; 16 (2): 116-8.
32. Lawson W, HuiJ, ZhengZ et al. Improved exercise tolerance following enhanced extern countcrpulsation: cardiac or peripheral effect? Cardiology 1996; 87 (4): 271-5.
33. Lawson W, Hui J, Cohn P. Long-term prognosis of patients with angina treated with enhanced external counlerpulsation: five-year follow-up study. Clin Cardiol2000; 23 (4): 254-8.
34. Lawson W, KennardE, Holubkov R et al. Benefit and safety of enhanced external counterpulsation in treating coronary artery disease patients with a history of congestive heart failure. Cardiology
2001; 96 (2): 78-84.
35. Lawson WE, SilverM, Barsness G et al. Comparison of abbreviated versus full course of enhanced external counterpulsation in heart failure patients with one-year follow-up. J Card Fail2004; 10 (Suppl. 1): S84 (Abs).
36. Loh P, ClelandJ, Louis A et al. Enhanced external counterpulsation in the treatment of chronic refractory angina: a long-term follow-up outcome from the International Enhanced External Counterpulsation Patient Registry. Clin Cardiol2008; 31 (4): 159-64-
3 7- Manchanda A, Soran O. Enhanced external counterpulsation and future directions: step beyond medical managementforpatients with angina and heart failure.JACC2007; 50 (16): 1523-31.
38. Masuda D, Nohara R, Hirai T et al. Enhanced external counterpulsation improved myocardialperfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina. EurHeart2001; 22 (16): 1451-8.
39. McClure S, Caruana L, Davie A et al. Cohort study of plasma natriuretic peptides for identifying left ventricular systolic dysfunction in primary care. Brit MedJ1998; 317 (7151): 516-9.
40. Michaels AD, AccadM, Ports TA, Grossman W. Left ventricular systolic unloading and augmentation of intracoronarypressure and Dopplerflow during enhanced external counter pulsation. Circulation 2002; 106:1237-42.
41. Michaels A Linnemeier G, Soran O et al. Two-year outcomes after enhanced external counterpulsation for stable angina pectoris (from the International EECP Patient Registry). Am J Cardiol2004; 93 (4): 461-4.
42. Michaels AD, Raisinghani A, Soran O et al. The effects of enhanced external counterpulsation on myocardialperfusion in patients with stable angina: a multicenter radionuclide study. Am HeartJ2005; 150 (5): 1066-73.
43-Niebauer J, Cooke JP. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial shear stress. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1652-60. 44. Offergeld C, WernerD, SchneiderM et al. Pneumatic external counterpulsation (PECP): a new treatment option in therapy refractory inner ear disorders?Laryngorhinootologie 2000; 79:503-9. 45- Pettersson T, Bondesson S, Cojocaru D et al. One year follow-up of patients with refractory angina pectoris treated with enhanced external counterpulsation. BMC Cardiovascular Disorders 2006; 6:28. 46. Ramani GV, UberPA Mehra MR. Chronic heart failure: contemporary diagnosis and management. Mayo ClinProc 2010; 85 (2): 180-9547- Shechter M, Matetzky S, FeinbergMS et al. External counterpulsation therapy improves endothelialfunction in patients with refractory anginapectoris.JAm Coll Cardiol2003; 42 (12): 2090-548. Soran O. Enhanced external counterpulsation in patients with heart failure: a multicenter feasibility study. Congest Heart Fail2002; 8 (4): 204-8.
49- Soran O, KennardE, Kfoury A Kelsey S. Two-year clinical outcomes after enhanced external counterpulsation (EECP) therapy in patients with refractory angina pectoris and left ventricular dysfunction (report from The International EECP Patient Registry). IEPR investigators. Am J Cardiol2006; 97 (1): 17-20. 50. Feldman A SilverM, Francis G et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance in patients with chronic heart failurePEECHInvestigators.JACC2006; 48 (6): 1198-20551. Stys TV, Lawson W, Hui J et al. Effects of enhanced external coun-terpulsation on stress radionuclide coronary perfusion and exercise capacity in chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol2002; 89 (7): 822-4.
52. TaguchiI, Ogawa K, Oida A et al. Comparison of hemodynamic effects of enhanced external counterpulsation and intra-aortic balloon pumping in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000; 86 (10): 1139-41.
53- Taguchi I, Ogawa K, Kanaya T et al. Effects of enhanced external counterpulsation on hemodynamics and its mechanism. Circulation 2004; 68 (11): 1030-3454- Tang WH, Francis GS. The year in heart failure. J Am Coll Cardiol
2010;55 (7): 688-96.
55- Thomas HL, Brennan S, Cianci P, Silver MA Enhanced external counter pulsation Bringing the concept of the intraaortic balloon pump to the outpatient setting. Dimens Crit Care Nurs 2004; 23: 119-21.
56. Urano H, Ikeda H, Ueno T et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance, reduces exercise-induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease.JACC2001; 37 (1) 93-957- WernerD, SchneiderM, WeiseM et al. Pneumatic external coun-terpulsation: a new noninvasive method to improve organ perfusion. Am J Cardiol 1999; 84:950-2.
58. YavariM, MontazeriHR. Effects of enhanced external counterpulsation on anginal symptoms and improvements in objective measures of myocardialischaemia. Cardiovasc J Afr2007; 18 (3): 154-6.
59- Zhao SQ, Li Q, Wu T et al. [Correlation between B-natriureticpeptide and hemodynamics in patients with decompensated heartfailure and clinical significance], Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zh 2005;33 (6): 502-4.
60. Lawson W. Current use of enhanced external counterpulsation and patient selection. Clin Cardiol2002; 25 (12): II16-II21 (Suppl. 2).
