CC BY
51
УДК 616.12.009.72.089.2
ИЗМЕНЕНИЕ ОСНОВНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ РАБОТЫ СЕРДЦА НА ФОНЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ
© 2013 Махмудова Э.Р.
Дагестанская государственная медицинская академия
Обследованы 53 пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией напряжения II-III функционального класса (ФК). До лечения, через 28 дней и через 3 месяца всем больным оценивались основные параметры гемодинамики. Установлено, что применение локальной наружной контрпульсации в сочетании с медикаментозным лечением является эффективным новым неинвазивным методом лечения ИБС, улучшающим основные гемодинамические параметры работы сердца.
The study included 53 patients with coronary heart disease (CHD), angina of the 2nd - 3rd functional class (FC). Before treatment, after 28 days and 3 months, the main hemodynamic parameters were evaluated in all patients. It was determined that the use of local external counterpulsation in conjunction with medication is an effective new non-invasive method of treating coronary heart disease, improving the basic hemodynamic parameters of cardiac performance.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, контрпульсация.
Keywords: coronary heart disease, angina, counterpulsation.
Актуальность
Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) и ее лечения остается одной из важнейших в современной медицине развитых стран [6, 11]. К сожалению, приходится признать, что, несмотря на успехи современной кардиологии, не произошло значимого прогресса в области снижения заболеваемости ИБС [2, 12, 13].
В настоящее время ИБС страдает 1517% взрослого населения страны [1]. К наиболее частым ее проявлениям относят стенокардию. Согласно руководству Европейского общества кардиологов, смертность среди пациентов со стабильной стенокардией составляет в среднем 3-5% в год [10, 17, 19].
На сегодняшний день предложено большое количество методов лечения, включая медикаментозные,
эндоваскулярные и хирургические, но все они имеют известные ограничения.
Нередко лекарственная терапия оказывается недостаточно эффективной, а процедуры реваскуляризации невозможно выполнить значительной части больных. В связи с вышеизложенным большую актуальность представляют разработка и внедрение в широкую практику современных немедикаментозных методов лечения.
Наружная контрпульсация (НКП) -новый неинвазивный
нефармакологический метод лечения ИБС, позволяющий добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. При этом непосредственный гемодинамический эффект НКП не уступает таковому, достигаемому при проведении
внутриаортальной баллонной
контрпульсации [4, 16, 20, 21].
В связи с высокой эффективностью НКП нами предложена новая разновидность метода - локальная наружная контрпульсация (ЛНК). Сущность метода заключается в чередовании сдавления и расслабления бедренных артерий и вен с помощью оригинального прибора, который был разработан и внедрен в клинике хирургических болезней №1
Дагестанского государственного
медицинского института (ДГМА) [8].
Для лечения ИБС, стенокардии напряжения аналогичные методики применялись, но модификация нашего метода применяется впервые [8].
Цель исследования - оценить влияние ЛНК в сочетании со стандартной терапией на основные параметры гемодинамики больных стабильной стенокардией напряжения III
функционального класса (ФК).
Материал и методы исследования
Все участники подписали
информированное согласие до включения в исследование. Протокол исследования и форма информированного согласия одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО «ДГМА».
Обследованы 53 пациента с ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК. Из них: 23 пациента с сопутствующей гипертонической болезнью, 11 пациентов с хронической сердечной
недостаточностью (ХСН) II
функционального класса по NYHA с фракцией выброса менее 45%, и 6 пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) различной локализации (давностью не менее 8 недель). Подробная характеристика больных представлена в таблице 1. Диагноз ИБС выставлялся на основании данных анамнеза, жалоб, клинической и объективной картины, лабораторных и инструментальных методов исследования. Функциональный класс стенокардии определяли по Канадской классификации стенокардии - CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification).
Таблица 1
Общая характеристика больных
Показатели
Х±ст
Мужчины : Женщины 28:25
Возраст (лет) 52,3 ±1,2
Рост (см) 174,04 ±9,5
Вес (кг) 79,3 ±3,19
Длительность заболевания, мес. 52,1 ±5,9
ФК стенокардии (среднее значение) 2,53 ± 0,63
Ср. число приступов стенокардии в неделю 13,7±1,3
Ср. кол-во доз нитроглицерина в неделю 8,57 ±1,12
Критерии отбора больных
Критерии включения пациентов в исследование: 1) наличие
подтвержденного диагноза ишемической болезни сердца, стабильной стенокардии напряжения III ФК в соответствии с критериями ВНОК; 2) отсутствие противопоказаний для проведения курса ЛНК; 3) подписание пациентом добровольного письменного
информированного согласия и готовность следовать предписаниям врача.
Критерии исключения пациентов из исследования: 1) тяжелая патология клапанного аппарата (недостаточность аортального клапана 2 степени и выше), тяжелая некоррегируемая артериальная гипертония (>180/110 мм рт.ст.); 2) злокачественные аритмии
(тахисистолическая форма мерцания-трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия,
желудочковая тахикардия), ЧСС >135 или < 35 ударов в минуту; 3) наличие имплантированного электрокардиостимулятора, кардиовертера-де фибрил-лятора; 4)
катетеризация сердца менее чем 2 недели назад в связи с вероятностью кровотечения из места пункции бедренной артерии; тромбофлебит (флеботромбоз), тяжелая варикозная болезнь, трофические язвы; 5) геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 секунд, МНО более 2; 6) высокая легочная гипертензия; 7) аневризма грудного и/или брюшного отдела аорты; 8) возраст - старше 70 лет.
Критерии выхода больных из исследования: решение пациента прекратить свое участие в исследовании;
появление в процессе исследования критериев исключения.
Все пациенты получали стандартную терапию ИБС, стенокардии напряжения и сопутствующей патологии, включавшую бета-адреноблокаторы (БАБ),
пролонгированные нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция (АК), антиагреганты, статины, а также медикаментозное лечение
сопутствующей патологии.
Больные по мере поступления были распределены (рандомизированы) на 2 группы методом случайного отбора, который заключался в том, что каждому пациенту присваивался номер, четные номера - первая группа, нечетные -вторая:
1-я группа - (основная группа), пациенты, которые, наряду со стандартным лечением ИБС, получали курс локальной наружной контрпульсации (п=30);
2-я группа - (группа сравнения), пациенты, которым проводилась ЛНК при сдавлении силой, не превышающей артериальную пульсацию (п=23).
Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания, клиническому состоянию (табл. 2).
Таблица 2
Клиническая характеристика основной
Параметры основная группа
группа сравнения
Численность группы N=30 N=23
Мужчины: Женщины 19:11 10:13
Возраст 52,5±7,4 54,1±5,9
Длительность заболевания, мес. 52,8±2,8 53,8±5,2
ФК стенокардии (сред. значение) 2,43±0,6 2,35±0,3
Ср. число приступов стенокардии в неделю 12,07±1,4 13,4±1,2
Ср. кол-во доз нитроглицерина в неделю 7,11±1,4 8,2±1,2
Примечание: Различия между статистически значимы (р<0,05)
группами
Результаты исследования подвергнуты статистическому анализу с применением пакета прикладных программ Statistica-6.0 фирмы Statsoft, 1пс 1984-2001.
Количественные данные предварительно оценивались нормальному критерию Лиллиефорс Качественные через таблицы Критическим статистической значимости р=0,05.
Процедура ЛНК заключалась в следующем: больной ложился на основании устройства так, чтобы ягодичная область оказалась между вертикальными стойками (рис.).
на соответствие
распределению по Колмогорова-Смирнова, и Шапиро-Вилк.
признаки представлены частот наблюдения. принят уровень
Рис. Проведение процедуры ЛНК
Стойки располагали у головок тазобедренных суставов. С помощью расслабления и затем закрепления винтов обе прижимные пяты устанавливали на проекции обеих бедренных артерий в паховых областях. Измеряли
артериальное давление на нижних конечностях. При пережатии манжеты фиксировали показатели
сфигмоманометра в момент прекращения пульсации в подколенной ямке. Полученный показатель считали ориентиром для оценки степени давления. Опускали прижимную пяту и пережимали сосуды до исчезновения пульса в подколенной ямке на 1 минуту. Затем 1 минута отдыха - давление прекращали. Весь цикл составлял 2 минуты. Общее количество повторений в одной процедуре: 15 минут - пережатие и 15 минут - отдых (всего 30 минут в день). В течение недели ежедневно по 1 процедуре, в неделю 6 процедур. Всего курс лечения 4 недели. Курс лечения повторяли через 3 месяца. Всем больным до лечения, на 28-й день и через 3 месяца были проведены исследования:
- определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня артериального давления (АД) проводилось до, во время и после каждой процедуры;
- определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) проводилось по формуле:
ЛПИ = SАД на лодыжке^АД на плече, где SАД - систолическое артериальное давление;
- определение основных эхокардиографических показателей с помощью системы ультразвукового сканирования Simens ^опоПпе G50).
Результаты исследования
В результате проведенного исследования выявлено положительное воздействие на основные
гемодинамические показатели
деятельности сердечно-сосудистой
системы.
Курсовое применение ЛНК привело к снижению и стабилизации как систолического (со 152,7±17,51 мм рт.ст. до 114,1±6,17 мм рт.ст.), так и диастолического артериального давления (с 90,6±11,55 мм рт.ст. до 72,5±5,18 мм рт.ст.). На фоне проведенного лечения частота сердечных сокращений также снижалась с 77,7±9,36 до 65,1±2,86 ударов в минуту. Исходно низкий лодыжечно-плечевой индекс (0,8±0,12) возрос до 1,0±0,09. Применение ЛНК не привело к существенным изменениям эхокардиографических показателей в основной группе. После проведения
курса ЛНК не отмечено изменение конечно-диасто-лического объема левого желудочка (КДО ЛЖ) (126,9±40,03 и 134,4±34,74; р>0,05) и конечно-систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) (73,6±9,01 и 75,9±20,65; р>0,05). Общая фракция выброса (ОФВ) повысилась по сравнению с исходной: с 42,7±8,39 до 48,4±7,56 (р<0,05). Также было отмечено увеличение ударного объема левого желудочка (УО ЛЖ; р<0,05) с 54,0±6,35 до 59,5±8,70 (табл. 3). В группе сравнения отмечено увеличение УО ЛЖ с 63,7±23,09 до 65,6±21,88 (р<0,05). Изменения остальных исследуемых параметров были не существенны: КДО ЛЖ (145,0±37,40 и 146,3±37,32; р>0,05), КСО ЛЖ (83,0±7,07 и 85,4±28,37 р>0,05), ОФВ (42,6±9,74 и 43,7±8,12; р>0,05).
Обсуждение результатов исследования В основе метода НКП, имеющего более чем полувековую историю, лежит известная концепция о возможности увеличения коронарного кровотока на 2040% при повышении диастолического артериального давления в аорте [2, 16,
17].
Гемодинамическое влияние НКП заключается в повышении
перфузионного давления в коронарных артериях в диастолу и снижении сопротивления сердечному выбросу во время систолы левого желудочка [7].
Таблица 3
Сравнительный анализ основных эхокардиографических показателей
I группа II группа
До После Р До После Р
САД, мм.рт.ст. 152.7±17,51 114,1 ±6,17 <0,05 153,1 ±18,54 141,2±14,31 <0,05
ДАД, мм.рт.ст. 90,6±11,55 72,5±5,18 <0,05 93,8±10,15 87,8±6,76 <0,05
ЧСС, уд. в 1 мин. 77,7±9,36 65,1±2,86 <0,05 82,5±2,84 80,6±4,5 <0,05
ЛПИ 0,8±0,12 1,0±0,09 <0,05 0,8±0,12 0,8±0,10 >0,05
КСО, мл. 73,6±9,01 75,9±20,65 >0,05 83,0±7,07 85,4±28,37 >0,05
КДО, мл. 126,9±40,03 134,4±34,74 >0,05 145,0±37,40 146,3±37,32 >0,05
ОФВ, % 42,7±8,39 48,4±7,56 <0,05 42,6±9,74 43,7±8,12 >0,05
УО, мл 54,0±6,35 59,5±8,70 <0,05 63,7±23,09 65,6±21,88 <0,05
Примечание: р - достоверность различия значения показателя до применения метода ЛНК и через 3 месяца
Это обеспечивается повышением диастолического давления в аорте в результате ретроградного артериального кровотока, вызываемого быстрым
нагнетанием воздуха в три группы пневматических манжет, обвернутых вокруг нижних конечностей пациента. Мгновенное выпускание воздуха из
манжет в начале систолы левого желудочка приводит к быстрому снижению периферического сосудистого
сопротивления, что существенно разгружает левый желудочек [21]. В отличие от внутриаортальной баллонной контрпульсации, НКП также усиливает венозный возврат крови, в дальнейшем способствуя увеличению сердечного выброса [19]. Эти гемодинамические эффекты приводят к увеличению кровотока во множественных сосудистых сетях, включая и коронарные артерии [18-20].
Аппарат для проведения модификации метода, предложенной на нашей кафедре, был разработан и внедрен в 1980 году в клинике хирургических болезней №1 Дагестанского государственного
медицинского института, как бескровный метод улучшения коллатерального кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних
конечностей (авторское свидетельство на изобретение № 4214269 от 08.08.88 г.).
Результаты, полученные при использовании вышеизложенной
методики, навели нас на мысль о возможности использования данного аппарата в лечении больных ИБС. В своей методике мы используем компрессионное (локальное) воздействие в противофазе с сердечной деятельностью, однако мы не ставим целью производить компрессию именно в диастолу. Учитывая, что в нашей работе пережимаются сосуды в течение минуты, а длительность диастолы больше длительности систолы почти в 1,5 раза,
максимум воздействия приходится на диастолу.
Полученные нами данные -гипотензивное действие, уменьшение частоты сердечных сокращений, повышение показателей лодыжечно-плечевого индекса - согласуются с данными других исследователей по применению наружной контрпульсации, согласно которым эти изменения объясняются: повышением
диастолического давления в аорте, что ведет к увеличению перфузионного давления в коронарных артериях и усилению кровоснабжения миокарда; увеличением венозного возврата к правым отделам сердца, что способствует увеличению сердечного выброса, снижению общего сосудистого сопротивления.
Динамика основных
эхокардиографических параметров
основной группы представлена в таблице 3. Изменения средних значений объемных показателей левого желудочка: КДО и КСО были маловыраженными. ФВ достоверно повысилась по сравнению с исходной в основной группе.
Выводы
Метод ЛНК оказывает положительное влияние на основные параметры гемодинамики больных стабильной стенокардией напряжения, которое заключается в снижении систолического и диастолического артериального давления, уменьшении частоты сердечных сокращений, увеличении показателей фракции выброса и лодыжечно-пле-чевого индекса.
Примечания
1. Байрамукова М. Х. Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2006. 2. Беленков Ю. Н. Применение метода усиленной наружной контрпульсации в медицинской практике. Современное проблемы // Усиленная наружная контрпульсация. 2005. Т. 2. 3-4. 3. Бураковский В. И., Барвынь В. Г. Кардиогенный шок и его лечение контрпульсацией // Кардиология. 1978. № 1. С. 9-16. 4. Габрусенко С. А., Малахов В. В., Сергиенко И. В., Саидова М. А., Кухарчук В. В., Беленков Ю. Н. Метод наружной контрпульсации в лечении больных сердечной недостаточностью // Усиленная наружная контрпульсация. 2005. Т. 1. 3-14. 5. Габрусенко А., Малахов В. В., Сергиенко И. В., Наумов В. Г., Беленков Ю. Н. Первый опыт применения в России лечебного метода наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца // Усиленная наружная контрпульсация. 2005. Т. 2. С. 35-43. 6. Лядов К. В., Шаповаленко Е. В., Бедрицкий С. А., Уваров А. В. Новые методы реваскуляризации миокарда. Усиленная наружная контрпульсация // Усиленная наружная контрпульсация. 2005. Т. 1. 30-36. 7. Рябов В. В., Бурыхина М. А., Марков В. А., Карпов Р. С. Усиленная наружная контрпульсация при ишемической болезни сердца // Усиленная наружная контрпульсация. 2005. Т. 1. 15-22. 8. Рамазанов М. Р. Лечение облитерирующих заболеваний артерий тренировкой коллатерального кровообращения. Махачкала, 1994. С. 55-67. 9. Чазов Е. И. Проблемы лечения больных ИБС // Терапевтический архив. 2000. № 9. С. 5-9. 10. Шальнова С. А., Деев А. Д., Оганов Р. Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. 2005. Т. 4. № 1. С. 4-9. 11. Barsness G., Feldman A. M., Holmes D. R. Jr. et al. The International EECP Patient Registry (IEPR): design, methods, baseline characteristics, and acute results. Clin. Cardiol. 2001. V. 24. Р. 435-442. 12. Borer J. S, Fox K, Jaillon P., Lerebours G, Ivabradine Investigators Group. Antianginal and antiischemic effects of ivabradine, an I (f) inhibitor, in stable angina: a randomized, double-blind, multicentered, placebo-controlled trial. Circulation. 2003. V. 107. Р. 817-823. 13. Arora R. R., Chou T. M., B. Fleishman et al. Effects of Enhance External Counterpulsation on Health-Related Quality of Life continue 12 Months after treatment: a substudy of the Multicenter study of Enhanced external counterpulsation. Journal of Investigative medicine. 2002. V. 50. № 1. P. 25-32. 14. Bonetti P. O, Barsness G. W, Keelan P. C, et al. Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in patients with symptomatic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2003. V. 41. Р. 1761-1768. 15. Heart disease and stroke statistics - 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006. V. 113. Р. e85-e151. 16. Efficacy of Enhanced External Counterpulsation in the Treatment of Angina Pectoris. Lawson WE, Hui JCK, Soroff HS, Zheng ZS, Kayden DS, Sasvary D, Atkins H, Cohn PF. The American Journal of Cardiology. 1992 Oct 1. V. 70(9). Р. 859-862. 17. Enhanced External Counterpulsation Improves Exercise Tolerance, Reduces Exercise-Induced Myocardial Ischemia and Improves Left Ventricular Diastolic Filling in Patients with Coronary Artery Disease. Urano H, Ikeda H, Ueno T, Matsumoto T, Murohara T, Imaizumi T. Journal of the American College of Cardiology. 2001 Jan. V. 37(1). Р. 93-99. 18. Lawson W. E, Hui JCK, Bareness G., Kennard E. D., Kelsey S. E., for the IEPR Investigators: Effectiveness of enhanced external counterpuIsation in patients with left main disease and angina. Clin Cardiol 2005. V. 27. Р. 459-463. 19. Hemingway H., Fitzpatrick N.K., Gnani S., Feder G., Walker N., Crook A. M., Magee P., Timmis A.: Prospective validity of measuring angina severity with Canadian Cardiovascular Society class: The ACRE study. Can J Cardiol 2004. V. 20. Р. 305-309. 20. Adams KF. Jr., Fonarow G. C., Emerman CL, et al.: Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005. V. 149. Р. 209-216. 21. Feldman A. M., Silver M. A., Francis G. S., et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006. V. 48. Р. 1198-1205.
Статья поступила в редакцию 13.02.2013 г.
