CC BY
53
fibrinogen and serum IL-6 levels / Wedzicha J.A., Seemungal T.A., MacCallum P.K. et al. // Thromb. Haemost. - 2000. - Vol. 84. - P. 210-215.
5. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis / Gan W.Q., Man S.F., Senthilselvan A., Sin D.D. // Thorax. - 2004. - Vol. 59. -P. 574-580.
6. Association of tumor necrosis factor a gene promoter polymorphism with the presence of chronic obstructive pulmonary disease / Sakao S., Tatsumi K., Igari H. et al. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 2001. -Vol. 163. - P. 420-422.
7. Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor-a in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma / Keatings V.M., Collins P.D., Scott D.M., Barnes P.J. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 1996. - Vol. 153. - P. 530-534.
8. Familial and genetic determinants of systemic markers of inflammation: the NHLBI Family Heart Study / Pankow J.S., Folsom A.R., Cushman M. et al. // Atherosclerosis. - 2001. - Vol. 154. - P. 681-689.
9. Gan W.Q., Man S.F., Sin D.D. The interactions between cigarette smoking and reduced lung function on systemic inflammation // Chest. - 2005. - Vol. 127. - P. 558-564.
10. Inflammatory response and body composition in chronic obstructive pulmonary disease / Eid A.A., Ionescu A.A., Nixon I.S. et al. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. -2001. - Vol. 164. - P. 1414-1418.
11. Mannino D.M., Ford E.S., Redd S.C. Obstructive and restrictive lung disease and markers of inflammation: data from the Third National Health and Nutrition Examination // Am. J. Med. - 2003. - Vol. 114. - P. 758762.
12. Relationship between cigarette smoking and no-
vel risk factors for cardiovascular disease in the United States / Bazzano L.A., He J., Muntner P. et al. // Ann. Inter. Med. - 2003. - Vol. 138. - P. 891-897.
13. Sin D.D., Man S.F. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular disease? The potential role of Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 1514-1519.
14. Sjoholm A., Nystrom T. Inflammation and the etiology of the type 2 diabetes // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2006. - Vol. 22. - P. 4-10.
15. The metabolic syndrome in patients with chronic obstructive pulmonary disease / Marquis K., Maltais F., Duguay V et al. // J. Cardiopulm. Rehabil. - 2005. - Vol. 25. - P. 226-232.
16. TNF-a-, TNF-ß-, IL-6-, and IL-10-promoter polymorphisms in patients with chronic obstructive pulmonary disease / Seifart C., Dempfle A., Plagens A. et al. // Tissue Antigens. - 2005. - Vol. 65. - P. 93-100.
17. Tumor necrosis factor-alpha +489G/A gene polymorphism is associated with chronic obstructive pulmonary disease / Kucukaycan M., Van Krugten M., Pennings H.J. et al. // Resp. Res. - 2002. - Vol. 3. - P. 29.
18. Tumor necrosis factor-alpha levels and weight loss in chronic obstructive pulmonary disease / Di Francia M., Barbier D., Mege J.L., Orehek J. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 164. - P. 1414-1418.
19. Tumor necrosis factor-a gene promoter polymorphism is not associated with smoking-related COPD in Thailand / Chierakul N., Wongwisutikul P., Vejbaesya S., Chotvilaiwan K. // Respirology. - 2005. - Vol. 10. -P. 36-39.
20. Wouters E.F., Creutzberg E.C., Schols A.M. Systemic effects in COPD // Chest. - 2002. - Vol. 121, Suppl. 5. - P. 127-130.
♦
УДК 616.831-005.1.4:615.22-053.81 М.Л. Чухловина
ПРИМЕНЕНИЕ МИЛДРОНАТА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Ключевые слова: ишемический инсульт, постинсультная депрессия, лечение милдронатом Key words: ischemic stroke, post-stroke depression, mildronate treatment
Резюме. Обследованы 28 пациентов (12 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 19 до 45 лет с постинсультной депрессией, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне. У всех больных выявлены снижение уровня мотивации к выздоровлению (Опросник восстановления локуса контроля), клинически выраженная депрессия, по данным шкалы Монтгомери-Асберг; малый депрессивный эпизод, согласно шкале Гамильтона. Установлено наличие достоверной обратной корреляционной зависимости между уровнем мотивации к выздоровлению и величиной суммарного балла по шкале Гамильтона: коэффициент ранго-
вой корреляции Спирмена оказался равен - 0,664, p<0,01. Пациенты I группы (18 больных) получали милдронат, суммарный балл по шкале Гамильтона у них достоверно снижался при выписке, p<0,05; у больных II группы (10 пациентов), которым препарат не назначался, этот показатель достоверно не изменялся. Таким образом, у пациентов молодого возраста, перенесших ишемический инсульт, отмечалось снижение уровня мотивации к восстановлению и развитие малых депрессивных эпизодов. Применение препарата милдронат у больных с постинсультной депрессией приводило к уменьшению частоты депрессивных состояний, выявлялась обратная корреляционная связь между выраженностью депрессии и уровнем мотивации больных к выздоровлению от инсульта, имеющим важное значение для процесса реабилитации. Следовательно, наряду с влиянием на двигательные расстройства, когнитивные нарушения, милдронат при церебро-васкулярной патологии уменьшает проявления постинсультной депрессии, способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий.
Summary. There were examined 28 patients (12 females, 16 males) aged 19 to 45 years with ischemic stroke in the carotid artery basin, followed by post-stroke depression; 18 patients received therapy, and ten patients comprised a control group. All patients showed symptoms of clinical depression, as assessed by Hamilton scale and Montgomery-Asberg scale, decreased level of motivation for recovery (Recovery Locus of Control). A significant improvement, according to Hamilton scale and Recovery Locus of Control scores was observed in the patients treated with mildronate. The results obtained show sufficient efficacy of mildronate treatment in young people with ischemic stroke and post-stroke depression. Hence, mildronate, if applied in cerebro-vascular disorders, exerts positive effects upon motor disturbances and cognitive disorders, and causes a decrease of post-stroke depression, thus favoring higher efficiency of rehabilitation programs.
Милдронат (3 - (2,2,2 - триметилгидразиний) пропионата дигидрат) является аналогом гамма-бутиробетаина, обратимо конкурирует за рецепторы гамма-бутиробетаингидроксилазы, угнетает ее активность, вызывая уменьшение содержания свободного карнитина, что приводит к снижению карнитинзависимого окисления жирных кислот. При этом ограничивается транспорт в клетки активированных форм жирных кислот и задерживается их внутриклеточное накопление. В результате усиливается интенсивность другого энергодающего пути - гликолиза, который требует меньших затрат кислорода, в отличие от окисления жирных кислот. Последнее особенно важно в условиях ишемии, связанной со снижением как коронарного, так и церебрального кровотока. Это послужило основанием для применения милдроната при сосудистых заболеваниях головного мозга.
Механизмы действия милдроната.
В настоящее время доказано, что биохимический механизм действия милдроната связан с угнетением транспорта жирных кислот, что приводит к переключению синтеза АТФ в митохондриях с окисления липидов на окисление сахаров, к активации и индукции биосинтеза ключевых ферментов глюкозного гомеостаза
(гексокиназы, пируватдегидрогеназы); к усилению выработки оксида азота, мощного эндогенного вазодилататора [И.Я.Калвиньш, 2002]. Следует подчеркнуть, что именно в условиях ишемии проявляются основные эффекты милдро-ната: уменьшение поступления жирных кислот в цитозоль, митохондрии, что снижает концентрацию сильных детергентов (ацилкоэнзима А и ацилкарнитина) в клетках; торможение бета-окисления жирных кислот, уменьшающее потребность ткани головного мозга в кислороде; восстановление транспорта АТФ из митохондрий в цитозоль клетки; повышение синтеза гамма -бутиробетаина, нормализация тонуса кровеносных сосудов и в дальнейшем восстановление нормальной концентрации карнитина. В последние годы активно изучается действие мил-дроната при цереброваскулярных заболеваниях. Показано положительное влияние милдроната на когнитивные нарушения и двигательные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии [И.В.Дамулин и соавт., 2006]. Имеются данные об эффективности лечения милдронатом больных ишемическим инсультом: выявлена нормализация тонуса церебральных сосудов мелкого и среднего калибра, мозгового периферического сопротивления сосудов, увеличилась степень
08/ Том XIII/1
53
восстановления утраченных функций [С.М.Ви-ничук, 1991]. В связи с этим представляется актуальным изучение применения милдроната при инфаркте головного мозга, при котором первой ступенью ишемического каскада является снижение церебрального кровотока, у лиц молодого возраста.
Особенности этиопатогенеза и течения ише-мического инсульта в молодом возрасте.
В последние годы острые нарушения мозгового кровообращения занимают второе место по смертности и первое среди причин инвали-дизации. В настоящее время показатели заболеваемости и смертности в России от церебро-васкулярных заболеваний остаются на высоком уровне и не имеют устойчивой тенденции к снижению. Согласно клиническим наблюдениям, отмечается дальнейшее «омоложение» контингента пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) [Л.А.Улицкий, М.Л.Чухловина, 2001].
Анализ причин развития ИИ свидетельствует, что у лиц моложе 45 лет такие признанные факторы риска инфаркта головного мозга, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, не играют столь существенной роли, как у пациентов старшего возраста. Клинический опыт показывает, что важное значение в возникновении ИИ у лиц от 18 до 45 лет имеют врождённые особенности строения магистральных сосудов головного мозга (гипоплазия задних соединительных артерий, гипоплазия позвоночной артерии, задняя или передняя трифуркация внутренней сонной артерии), выявляемые при проведении магнитно-резонансной ангиографии, артериальная гипер-тензия, диссекция, васкулиты, аутоиммунные васкулопатии, антифосфолипидный синдром, наследственные гиперлипидемии, тромбофилии. Показано, что у лиц молодого возраста с ИИ двигательные, чувствительные нарушения обычно менее выражены по сравнению с пожилыми больными, что, по-видимому, объясняется меньшими размерами очагов ишемии, по данным нейровизуализации [М.Л.Чухловина и соавт., 2001].
Известно, что у трети больных, перенесших инсульт, нередко развиваются депрессивные состояния, терапия которых достаточно сложна [М.А.Савина, 2005; МХ.Наскей е; а1., 2005]. В настоящее время под депрессией понимают психическое расстройство, оказывающее существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни и характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя и своего положения в
окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями.
По современной классификации МКБ-10, к основным симптомам депрессии, наряду со сниженным пессимистическим настроением, относят отчетливое уменьшение интереса или удовольствия от обычно приятной деятельности, жалобы на медлительность, ухудшение памяти, внимания. В связи с тем, что инсульт, развившийся в молодом возрасте (до 45 лет), оказывает огромное влияние на семью, карьеру, социальную жизнь в целом, у таких пациентов создаются предпосылки для развития депрессивных состояний. Известно, что возникновение депрессии на фоне хронической болезни не только ухудшает прогноз основного заболевания, но и повышает риск летального исхода.
В то же время терапия депрессивных состояний при инсульте вызывает трудности, так как большинство антидепрессантов имеют побочные эффекты, усиливающие клинические проявления инсульта. В частности, трицикли-ческие антидепрессанты могут вызывать атаксию, мышечную слабость, тремор, ухудшение зрения, задержку мочеиспускания и сексуальные дисфункции - симптомы, которые нередко выражены в клинической картине инсульта. В этой связи представляется оправданным поиск препаратов, которые, наряду с нейротрофическим и нейропротективным свойствами, необходимыми для лечения инсульта, имеют антидепрессивный эффект. Целью нашей работы стало изучение эффективности применения милдроната у пациентов молодого возраста, перенесших ишеми-ческий инсульт с развитием постинсультной депрессии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Обследованы 28 пациентов (из них 12 женщин) с ишемическим инсультом в каротид-ном бассейне средней тяжести в возрасте от 19 до 45 лет, находившиеся на лечении в неврологических отделениях Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга. Всем больным для подтверждения диагноза проводилась компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. В обследование вошли пациенты, у которых в остром периоде ишемического инсульта возникли проявления депрессии; до развития цереброваскулярного заболевания депрессивные состояния у них не отмечались. Пациенты обследовались два раза: на третьи сутки после госпитализации и при выписке из стационара. При выявлении депрессивных расстройств руко-
водствовались диагностическими критериями депрессий, коморбидных соматическим заболеваниям [А.Б.Смуглевич,2001]. Учитывались признаки позитивной (тоска, тревога, интеллектуальная и двигательная заторможенность) и негативной (болезненное бесчувствие, явления моральной анестезии, апатия, дисфория) аффек-тивности; отмечались элементы депрессивного содержательного комплекса в виде размышлений о собственной никчемности, с отрицательной переоценкой прошлого, настоящего и перспектив на будущее. Оценка настроения и степени аффективных нарушений проводилась с помощью шкал депрессии Гамильтона и Монтгомери-Ас-берга. Для оценки уровня мотивации больного к восстановлению использовали Опросник восстановления локуса контроля (Recovery Locus of Control) согласно данным [Patridge C., Johnstone M.,1989]. Тест основан на выяснении мнения больного относительно его роли в выздоровлении от инсульта. Суммарный балл может колебаться от 0 до 36. При этом, чем выше балл, тем больше уровень мотивации к достижению собственного выздоровления.
Все пациенты были разделены на 2 группы: первая группа состояла из 18 больных, в комплексную терапию которых входил мил-дронат; вторая группа была сравнительной и включала 10 пациентов соответствующего возраста, пола; эти больные в комплексной терапии милдронат не получали. Милдронат вводили в дозе 10 мл 10% раствора внутривенно медленно струйно один раз в сутки в течение 10 дней. Полученные результаты обрабатывали непараметрически с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Изучение корреляционных связей между исследованными показателями проводили с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка уровня мотивации пациентов к восстановлению после инсульта, согласно данным, полученным с помощью Опросника восстановления локуса контроля, была сниженной, суммарный балл колебался при выписке из стационара от 25 до 32, не достигая величин 34 -36, характерных для уровня мотивации у здоровых лиц. Проведенные исследования выявили у всех обследованных пациентов клинически выраженную депрессию по данным шкалы Монтгомери-Асберг - суммарный балл превышал 15; по данной шкале этот показатель может изменяться от 0 до 60, снижение отмечается при улучшении состояния. Исследования по шкале Гамильтона выявили у всех
больных малый депрессивный эпизод, которому соответствуют колебания суммарного балла от 7до 15, область значений от 0 до 6 соответствует отсутствию депрессивного эпизода. Необходимо подчеркнуть, что шкала Гамильтона точнее регистрировала динамику депрессивного состояния у пациентов, перенесших ишемический инсульт. У пациентов первой группы, получавших милдронат, суммарный балл по шкале Гамильтона колебался при поступлении с 7 до 14 (медиана - 9 б) и снижался при выписке, варьируя от 4 до 11 баллов (медиана - 8 б), различие достоверно, p<0,05. У больных второй группы суммарный балл по шкале Гамильтона при поступлении колебался от 7 до 13 (медиана -9 б) и не снижался достоверно при выписке, составляя от 6 до 12 баллов (медиана - 8,5), p>0,05. Следует подчеркнуть, что при поступлении в стационар достоверных различий между показателями первой и второй группы по шкалам оценки депрессии не было выявлено. При выписке из неврологического отделения депрессивный эпизод не выявлялся у 7 из 18 пациентов первой группы и у 1 из 10 больных второй группы.
У пациентов первой группы с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена проводилось изучение корреляционных связей между уровнем мотивации пациентов к выздоровлению от инсульта и суммарным баллом по шкале Гамильтона. Установлено наличие достоверной обратной корреляционной зависимости между уровнем мотивации к выздоровлению и величиной суммарного балла по шкале Гамильтона: коэффициент ранговой корреляции Спирмена оказался равен - 0,664, p<0,01.
Таким образом, у пациентов молодого возраста, перенесших ишемический инсульт, отмечалось снижение уровня мотивации к восстановлению после острого нарушения мозгового кровообращения и развитие малых депрессивных эпизодов. Применение препарата милдронат у больных с постинсультной депрессией приводило к уменьшению частоты депрессивных состояний. При этом выявлялась обратная корреляционная связь между выраженностью депрессии, согласно величине суммарного балла шкалы Гамильтона, и уровнем мотивации больных к выздоровлению от инсульта, имеющим важное значение для процесса реабилитации. Следовательно, наряду с влиянием на двигательные расстройства, когнитивные нарушения, милдронат у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга уменьшает проявления постинсультной депрессии, способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий.
08/ Том XIII/1
55
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Виничук С.М. Эффективность лечения мил-дронатом больных ишемическим инсультом // Врачеб. дело. - 1991. - № 7. - С.77 - 79.
2. Дамулин И.В., Антоненко Л.М., Кобер-ская Н.Н. Влияние милдроната на двигательные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Рос. мед. журн. - 2006. -№1. -С.28 -32.
3. Дамулин И.В., Коберская Н.Н., Антонен-ко Л.М. Влияние милдроната на когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. - 2006. - №1. - С.45 - 50.
4. Калвиньш И.Я. Милдронат - механизм действия и перспективы его применения. - Рига: Гриндекс, 2002. - 39с.
5. Клинико-визуализационные сопоставления при ишемическом инсульте у лиц молодого возраста / Чухловина М.Л., Ли И.И., Андриашенко Е.Н., Меркулова А.В. // Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы. - СПб., 2000. - С.146 - 147.
6. Савина М.А. Постинсультная депрессия // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2005. - №7. - С.67 -76.
7. Смуглевич А.Б. Депрессии в общей медицине.
- М.: 2001.
8. Улицкий Л.А., Чухловина М.Л.Диагностика нервных болезней. - СПБ.: Питер, 2001. - 480 с.
9. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Климов Л.В. Когнитивные расстройства при ишемическом инсульте в каротидной системе // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - № 9. - С.171-172.
10. Frequency of depression after stroke / Hackett M.L., Yapa C., Parag V., Anderson C.S. // Stroke. - 2005.
- Vol. 36. N 6. - P.1330 - 1340.
11. Partridge C., Johnston M. Perceived control of recovery from physical disability // Br.J.Clin.Psychol. -1989. - Vol. 28. - P.53-59.
♦
УДК 616.12-008.331.1:502.175 Т.В. Колесник
ВПЛИВ Р1ВНОМ1РНОСТ1 РОЗПОД1ЛУ П1ДВИЩЕНОГО АРТЕР1АЛЬНОГО ТИСКУ ПРОТЯГОМ ДОБИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦЮНАЛЬНИЙ СТАН СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА Г1ПЕРТОН1ЧНУ ХВОРОБУ
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра госттальног терапи №2
(зав. - академк АМН Украши, проф. Г.В. Дзяк)
Ключовi слова: ггпертонгчна хвороба, добове монгторування артергального тиску, ргвномгрнгсть пгдвищення артергального тиску Key words: hypertension, daily monitoring of blood pressure, uniformity of blood pressure rise
Резюме. Проведен анализ равномерности распределения повышения систолического и диастолического АД на протяжении суток у 321 больного ГБ II стадии. Установлено негативное влияние дневного или ночного преобладания повышения АД на показатели структурно-функционального состояния сердца. Определение варианта равномерности распределения АД позволяет улучшить качество индивидуальной диагностики и определения прогноза заболевания.
Summary. The analysis of uniformity of distribution of systolic and diastolic blood pressure increase over the entire circadian period in 321 patients with arterial hypertension II stage is performed. It was established a negative influence of day time or night time predominance of the blood pressure increase on parameters of a structurally functional heart state. Determination of a variant of the blood pressure uniformity allows to improve quality of individual diagnostics and to define disease prognosis.
Безсумшвною перевагою добового моштору-вання артерiального тиску (ДМАТ) е аналiз реально1 картини цифрових значень артерiаль-ного тиску (АТ) у чаш, а головне - можливють
кшьюсно1 ощнки тривалосп шдвищення АТ i площi перевищення нормального рiвня систо-лiчного та дiастолiчного АТ [1, 2, 9]. Така ощнка проводиться по шдексу часу й iндексу площi
