CC BY
62
УДК 616.895-02:616.831-005.4 ББК 59.12+56.14
ОСОБЕННОСТИ ВАРИАНТОВ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ ДЕПРЕССИЙ, ПРЕДИКТОРЫ
И РИСКИ ЕЁ РАЗВИТИЯ
МАРИКИНА Л.Б. АНО ЦМСЧ, г. Магнитогорск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
Распространенность постинсультных депрессий составляет от 30-50% и более от всех больных перенесших инсульт, что снижает мотивацию пациента в лечении и проведении реабилитационных мероприятий [4]. Целью данного исследования было определение особенностей преморбида, симптоматики, вариантов, рисков возникновения постинсультных депрессий у 445 пациентов перенесших инсульт. Исследование проводилось с использованием анамнестических, клинических данных и данных психологического исследования (использовались шкалы МоСа, HADS, HARS). В ходе исследования было выявлено, что в ранний резидуальный период постинсультные больные чаще страдают астенической депрессией, а в поздний резидуальный период отмечалась тревожная, апатическая и ипохондрические депрессии. Предиктором постинсультных депрессий в более половине случаев (от 56,7-69,5%) являлись непролеченные депрессивные расстройства в анамнезе. На основе изучения гендерных особенностей установлено, что женский пол является одним из факторов риска развития постинсультных депрессий. Выявленные особенности депрессий позволили определить наиболее значимые мишени для лечения и реабилитации постинсультных больных. Проведенная работа носит междисциплинарный характер.
Ключевые слова: постинсультная депрессия, варианты депрессии, предикторы постинсультной депрессии, риски развития постинсультных депрессий.
Актуальность. Неотъемлемым
компонентом почти каждого соматического заболевания - являются аффективные расстройства, влияющие на суть его лечения и реабилитацию [6]. Наличие депрессий у больных с инсультом является важным фактором во многом определяющим качество жизни пациента, прогноз и особенности течения заболевания. Депрессия у больных с инсультом чаще не достигает значительной глубины и не может быть объяснена лишь самим этим поражением, поскольку выступает с комплексом психогенных факторов, которые обычно отражаются в структуре депрессий. Постинсультные депрессии не могут рассматриваться только как органические или соматические, в них есть и психогенные факторы: реакция на болезнь, семейные и производственные проблемы, переживание временной или полной утраты трудоспособности в связи с двигательными или когнитивными нарушениями.
Общность патогенеза инсульта и депрессивных расстройств, проявляется
дефицитом нейроморфологических изменений нервной ткани с повреждением мозговых клеток. Вопрос о том насколько та или иная локализация поражения при инсульте способствует развитию постинсультной депрессии, остается неясным [10].
По литературным данным, исследование стационарных больных после инсульта показало наличие депрессивных расстройств разной степени тяжести в среднем у 40,4% больных [1, 8]. В отсутствии лечения при обследовании пациентов через 2 года после инсульта, симптомы малой и большой депрессии выявлены у 70% больных [3].
Постинсультные депрессии, последствия инсульта ложатся тяжелым бременем на общество, вследствие причинения интенсивных психических, эмоциональных и физических страданий, которые существенно снижают уровень семейной, социальной и трудовой адаптации пациентов.
Депрессивные расстройства вносят негативный вклад в реабилитационный процесс после инсульта, дезорганизуют
приспособительное поведение больных. Депрессивные симптомы должны представлять одну из важных терапевтических мишеней для лечебных мероприятий постинсультного больного [7].
Цель исследования. Определение клинических особенностей постинсультных депрессий у больных, прошедших лечение в 2 неврологических отделениях АНО ЦМСЧ г. Магнитогорска, и выявление наиболее значимых симптомов-мишеней для медикаментозного воздействия и
психокоррекции, входящих в комплекс лечебно-реабилитационных задач
мультидиспансерной бригады.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе 2 неврологических отделений с 2014 по 2016 год. Было осмотрено 828 больных, перенесших инсульт. С целью изучения клинических особенностей депрессий в постинсультный период клинико-психологическими методами, для более полного исследования, было отобрано 445 больных (54%) с постинсультными депрессивными расстройствами,
преимущественно после ишемического инсульта.
Критериями включения пациентов в исследование были: согласие на консультацию, исследование и лечение у психиатра, нейровизуализация инсульта (КТ, МРТ), наличие клинических проявлений депрессии, тревоги, отсутствие глубоких афазиологических расстройств, отсутствие деменции (27 более балов по шкале психического статуса МоСа).
Критериями исключения из исследования явились: деменция, онкологические заболевания, зависимость к алкоголю и наркотикам, сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, прием нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов до начала исследования.
Возраст исследуемых больных был от 24 до 65 лет. Срок давности инсульта составлял от 1 до 12 месяцев (ранний резидуальный период) у 135 больных (30,3%), от 1 года до 2 лет (поздний резидуальный период) у 310 больных (69,7%). В основную группу входило 409 больных с двигательными нарушениями после инсульта, из них 128 мужчин (31%) и 281 женщина (69%). Контрольная группа состояла из 36 больных без двигательных нарушений, из них 25
женщин (69,5%) и 11 мужчин (30,5%). Повторный инсульт был у 35 больных (7,8%), входящих в основную группу. Возрастной состав, гендерные особенности, давность перенесенного инсульта, манифестация депрессивных расстройств в контрольной группе были близки к основной. Кроме клинического исследования проводилось психологическое тестирование пациентов (госпитальная шкала тревоги и депрессий -НАОБ, Монреальская шкала оценки когнетивных функций МоСа, шкала депрессий Гамильтона - НОЯБ).
Результаты исследования. В результате клинико-психологического исследования у больных с постинсультной депрессией было выявлено многообразие депрессивных симптомов, клинические варианты депрессивных расстройств, влияние давности инсульта, анамнестических данных и гендерных особенностей на частоту возникновения постинсультных депрессий и степень их тяжести [2]. У пациентов обеих групп отмечались жалобы на сниженное настроение, угнетенность, пессимистические мысли (320 больных - 68%), постоянную слабость, чувство усталости (155 больных -38%), нарушение дневного сна и сонливость в дневные часы (338 больных - 79%), чувство вины перед семьей из-за необходимости ухода за больным, переживание из-за финансовых трудностей (356 больных - 80%), снижение мыслительной функции и концентрации внимания (151 больной - 34%). Движение с посторонней помощью или замедленность движений (285 больных - 64%) в основной группе. При анализе вышеперечисленной симптоматики определились 4 варианта депрессий: тревожная депрессия,
астеническая депрессия, депрессия с апатией и ипохондрическая депрессия [5, 9].
Астеническая депрессия отмечалась у 155 больных (38%) основной группы и у 23 больных (63%) без двигательных нарушений в ранний резидуальный период после инсульта. В симптоматике превалировала повышенная истощаемость, снижение активности, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии. Любая деятельность таких пациентов была сопряжена с преодолением "физической слабости" и не приносила удовольствие из-за быстрой утомляемости и плохого настроения.
Тревожная депрессия была у 110 больных (27%) основной и 6 больных (17%) контрольной групп, т.е. преимущественно у больных с двигательными нарушениями. Чаще у женщин, в поздний резидуальный период после инсульта, симптомы тревоги сочетались со сниженным настроением, неуверенностью в завтрашнем дне, с мучительными предчувствиями еще "большего несчастья", смерти. Двигательные нарушения являлись психогенным фактором и сочетались с мыслями о возможной утрате трудоспособности, способности к
самообслуживанию, обеспокоенностью своей дальнейшей судьбой, исходом сложившейся ситуацией со здоровьем. Апатическая депрессия была у 83 больных (20%) основной группы и 6 больных (17%) контрольной. Развивалась она в поздний резидуальный период после инсульта, преимущественно у мужчин. Депрессивные апатические расстройства сопровождались преобладанием негативной симптоматики и безучастностью к лечению и реабилитационному процессу, отрешенностью от прежних желаний, с ощущением безысходности, подавленности настроения, адинамией, замедлением мыслительной деятельности.
Ипохондрическая депрессия выявлялась так же в поздний резидуальный период после инсульта у 61 больных (15%) основной и 1 больного (3%) контрольной группы. Она сопровождалась явлением обостренного самонаблюдения с регистрацией порой преувеличением признаков телесного неблагополучия, стойкими нарушениями ночного сна, снижением аппетита, вегетативными дисфункциями,
преувеличенной опасности своего состояния, иногда с ознобом, боязнью реабилитационных мероприятий, паническими атаками, страхом оказаться в ситуации, исключающей своевременность медицинской помощи при каком-либо обследовании, страхом лекарственной зависимости при назначении врачом медикаментозных препаратов.
По литературным данным одним из предикторов постинсультных депрессий являются депрессивные расстройства в анамнезе. Риск развития постинсультной депрессии повышается, если в анамнезе имеется депрессивный эпизод [10]. В данном исследовании с учетом собранного анамнеза у больных с постинсультной депрессией
сниженное настроение, депрессивная реакция на стресс, симптомы легкого депрессивного эпизода отмечались до инсульта у 232 больных (56,7%) основной группы и 25 больных (69,5%) контрольной.
Резидуально-органическая церебральная недостаточность влияла на тяжесть депрессивного расстройства. В данном исследовании у больных, с разными сроками перенесенного инсульта отмечалась разница в глубине симптомов депрессии, что учитывалось при дальнейшем лечении и реабилитации больных. Тяжесть
депрессивных расстройств определялась не только по клиническим проявлениям, но и по данным психологического исследования. У пациентов с ранним резидуальным периодом депрессивные расстройства по шкале HADS -субклинически выраженные (8-10 баллов) у 94 больных (70%). Клинически выражены (10 баллов и выше) до уровня депрессивного эпизода у 41 больного (30%) этой подгруппы. У пациентов в позднем резидуальном периоде признаки легкого депрессивного эпизода отмечались у 189 больных (61%), у остальных 121 (39%) выявлялась субклиническая депрессия (от 8 до 10 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии).
Выводы. Анализируя проведенные исследования, было выявлено, что 38% больных страдали астенической депрессией, и она приходилась на ранний резидуальный период. В поздний резидуальный период у больных отмечалась тревожная, апатическая и ипохондрическая депрессия (соответственно 27%, 17% и 15% от всего состава больных). Выявленные особенности постинсультных депрессий позволили определить наиболее значимые мишени для медикаментозного лечения, психокоррекции, входящие в комплекс реабилитационных мероприятий, проводимых мультидисциплинарной
бригадой врачей, психологов, позволили повысить эффективность ее работы. В процессе исследования гендерных особенностей пациентов, выявлено, что женский пол является одним из факторов риска развития постинсультных депрессий (69% основной и 69,9% контрольной групп). Предиктором постинсультной депрессии в более половине случаев (56,7% больных основной группы и 69,5% контрольной) являлись непролеченные депрессивные расстройства в анамнезе.
Анамнестические, клинические данные и данные психологического тестирования в исследовании подтвердили, что у пациентов с ранним депрессивным эпизодом после инсульта в 70% случаев отмечались депрессивные расстройства на невротическом уровне, в 30% в форме легкого депрессивного эпизода. В позднем резидуальном периоде невротические депрессивные расстройства были у 39% пациентов, а легкий депрессивный
эпизод встречался чаще, у 61% все больных. Необходимо отметить, что функциональные двигательные расстройства и
психосоциальные факторы отражались на тяжести постинсультной депрессии вариабельности её проявлений. Такие пациенты нуждались в более длительных реабилитационных мероприятиях и в работе психиатра и психолога с семьей пациента.
Список литературы
1. Гусев Е.И. Депрессивные расстройства у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями / Е.И. Гусев, А.Н. Боголенова. - М.: Медпресс-информ, 2014. - С. 38-59.
2. Евстегнеев Р.А. Психиатрия в общей медицинской практике /Р.А. Евстегнеев. - М.: МИА, 2010. - С. 103-106.
3. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт /В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. - М.: Медпресс-информ, 2013. - С. 235-238.
4. Каннер А.М. Депрессия при неврологических заболеваниях /А.М. Каннер. - М.: Литтера, 2007. - 73 с.
5. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия / С.Н. Мосолов. - М.: Артинфо, 2007. - С. 4-15.
6. Овсянников С.А. Пограничная психиатрия и соматическая патология / С.А. Овсянников, Б.Д. Цыганков. - М.: Триада, 2001. - С. 24.
7. Сидоров П.И. Психосоматическая медицина / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова. - М.: Медпресс-инофрм, 2006. - 510 с.
8. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике /А.Б. Смулевич. -М.: МИА, 2000. - С. 40-43.
9. Смулевич А.Б. Лекции по психосоматике / А.Б. Смулевич. - М.: МИА, 2014. - С. 224-228.
10. Юнгехюльзинг Г.М. Осложнения и последствия инсультов /Г.М. Юнгехюльзинг, М. Эндрес. - М.: Медпресс-информ, 2017. - С. 114-116.
FEATURES OF VARIANTS OF POST-STROKE DEPRESSIONS, PREDICTORS AND
RISKS OF ITS DEVELOPMENT
MARIKINA L.B. CHCU, Magnitogorsk, Russia. e-mail: [email protected]
Abstract
Post-stroke depression is an important factor determined disease prognosis, rehabilitation [4]. The research was carrying out in two neurological units during three years among four hundred forty-five patients with post-stroke depression. Patients were divided into subgroups (with motional infraction and without them, by gender, different residual period after a stroke). Clinical and psychological researchers were taken into account (MOCA, HADS, HARC), data of subjective and objective anamnesis. The main group of patients and the comparison group were singled out. It was detected that the female sex is a risk for the development of post-stroke depression, it is 69%+-0,9% among investigated patients. In the early residual period 38% of patients suffered from asthenic depression, in the late residual period 27% of patients had anxious depression, 17% of patients - depression with apathy, 15% of patients-hypochondriac depression. Precursors of post-stroke depression were depressive disorders in the anamnesis among 56,7% patients of the main group and 69,5% patients of the control group. In the early residual period - 70% of cases is neurological depression, 30% -mild depressive episode. In the late residual period - 39% are neurotic depressive symptoms, among 61% of investigated patients found out a mild depressive episode. The identified features of depression among post-stroke patients are the targets for drug treatment and psychocorrection, included in the complex of treatment and rehabilitation tasks of the multi-disciplinary team, which contributes to their more effective achievement.
Keywords: Post-stroke depression, variants and features of depression, risks of the development of post-stroke depressions, predictors, variants of depression, post-stroke development risks.
