CC BY
32
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.831-005.1-06:611.7:616.895.4 Код специальности ВАК: 14.01.06
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ПОСТИНСУЛЬТНОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Е.Б. Чалая', В.Г. Будза', В.Ф. Друзь', В.А. Чалый!, и.В. Чалая2,
1ФФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет», 2ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 1»
Чалая Елена Борисовна - e-mail: [email protected]
Дата поступления 22.06.2017
При обследовании 161 пациента (109 мужчин и 52 женщины, средний возраст - 66±3,2 года) в восстановительном, раннем и позднем резидуальном этапах ишемического инсульта выявлены клинические варианты непсихотической депрессии: астенический тревожный, тоскливый, апатический, и их частота. Наиболее часто встречается тоскливая депрессия. Определена роль патогенетических факторов (психогения, преморбидные личностные особенности, возраст больных) в становлении и развитии депрессивного синдрома. Установлено ведущее значение психогенного фактора, который по силе своего воздействия перекрывал предрасполагающие к развитию депрессии тревожно-мнительные преморбидные особенности личности. Возрастные особенности играли роль патопластического фактора в оформлении клинической картины депрессивных расстройств, привнося туда тревожный, ипохондрический, дисфорический компоненты, не оказывая существенной роли в патогенезе самого депрессивного состояния.
Ключевые слова: постинсультный период, постинсультная депрессия,
постинсультные двигательные нарушения.
The examination of 161 patients (109 men and 52 women, mean age 66±3,2 years) in rehabilitation, early and late residual stages of ischemic stroke identified clinical variants of nonpsychotic depression: asthenic anxious, sad, apathetic, and their frequency. The most common dreary depression. Defines the role of pathogenetic factors (psychogenia, premorbid personality traits, age of patients) in the development of depressive syndrome. Established the leading role of the psychogenic factor, which is the strength of its effect overlaps predisposing to the development of depression, anxiety and paranoid premorbid personality characteristics. Age characteristics played a role pathoplastic factor in the design of the clinical picture of depressive disorders, bringing back anxious, hypochondriac, dysphoric components not providing a significant role in the pathogenesis of the depression.
Key words: poststroke period, poststroke depression, poststroke motor dysfunction.
Введение
В психопатологической симптоматике больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), весьма распространенными являются аффективные расстройства, в частности депрессии, которые возникают почти у трети больных [1, 2]. Постинсультная депрессия затрудняет восстановление и реабилитацию, снижает социальную активность и усугубляет инвалидность [3, 4]. Развитие депрессии после инсульта может быть связано как с поражением структур головного мозга, отвечающих за контроль эмоционально-волевой сферы у данной категории пациентов, так и носить реактивный характер в ответ на инва-лидизацию пациента [2, 5]. Несмотря на многочисленные исследования [2, 3, 6, 7], постинсультная депрессия рассматривалась без дифференциации клинических вариантов этого расстройства на отдельных этапах течения, а также без соотнесения с двигательными нарушениями.
Цель исследования: определение клинических разновидностей и динамики депрессивных состояний у больных с нарушениями двигательных функций (НДФ) в различные периоды хронической фазы ИИ, а также определение роли патогенетических факторов (психогения, преморбидные личностные особенности, возраст больных) в их становлении.
Материал и методы
Обследован 161 больной (109 мужчин и 52 женщины, средний возраст - 66±3,2 года). Для анализа патопласти-ческой роли возрастного фактора в генезе психопатологических расстройств учитывался возраст больных к началу
инсульта. Возрастные периоды выделены соответственно классификации ВОЗ. В среднем возрасте (45-59 лет) находился 61 больной (37,9%), в пожилом (60-74 года) - 100 (62,1%). Срок давности инсульта к моменту исследования у 66 больных (41%) составил от 2 месяцев до 1 года (восстановительный этап), у 56 (34,9%) - от 1 года до 3 лет (ранний резидуальный этап), у 39 (24,1%) - более 3 лет (поздний резидуальный этап). У 78 больных (48,5%) очаг деструкции локализовался в левом полушарии, у 83 (51,5%) -в правом. Диагноз ИИ основывался на клинических данных (быстрое развитие нейроваскулярного синдрома, наличие факторов риска инсульта) и данных рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга (ГМ). Оценка неврологического статуса проводилась по шкале тяжести инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale), функционального состояния и восстановления - по шкалам Рэнкина и индексу Бартел. Состояние когнитивных функций и их выраженность оценивались в соответствии с критериями Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА) и классификации Н.Н. Яхно [8]. Исследовались больные с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Диагноз психических расстройств устанавливался на основе клинического обследования психиатром, которое включало: анамнез, преморбидные особенности личности, клинику психических расстройств, их характер,
▲1
5щ
динамику, выраженность. Для объективизации уровня депрессивных состояний наряду с психопатологическим методом использовалась шкала депрессии Гамильтона (HRDS) [9]. Основная группа включала 131 пациента с НДФ, контрольная группа - 30 человек без НДФ. Статистическую обработку данных выполняли с помощью компьютерной программы Statistica 6.1. Применяли методы параметрической статистики (критерий Стьюдента).
Результаты исследования
У всех больных были диагностированы депрессивные расстройства непсихотического уровня на основании стойкой гипотимии без отчетливых суточных колебаний; отсутствия витального характера переживаний и депрессивных бредовых идей самоуничижения и самообвинения. Выявлены следующие варианты депрессии: наиболее часто встречалась тоскливая (44,7%), почти в два раза реже и с одинаковой частотой отмечались тревожная и астеническая (по 25,5% соответственно) и наименьшая доля приходилась на апатическую - 4,3% (р<0,01).
Анализ преморбидных особенностей личности установил три варианта: преобладали тревожно-мнительные черты характера (98; 60,9%), реже наблюдались синтонные (44; 27,3%) и совсем редко - возбудимые (19; 11,8%) (р<0,01).
На восстановительном этапе, как видно из таблицы 1, в основной группе наблюдались все виды депрессии, кроме апатической. Преобладали тоскливая и тревожная, которые встречались с одинаковой частотой. В два с лишним раза реже наблюдалась астеническая депрессия. В контрольной группе наблюдалась только астеническая депрессия. Различия были статистически значимы (р<0,01). При тревожной депрессии отмечалось непрерывное беспокойство и мнительность в отношении возможного ухудшения состояния с эпизодическими мыслями о неэффективности проводимой терапии, безнадёжности своего положения. Некоторые больные говорили о нежелании жить. Однако суицидальной направленности данные идеи не носили, а являлись своеобразным проявлением тяжести самочувствия, отражающего ухудшение соматического состояния. Они всячески избегали одиночества из-за страха оказаться без посторонней помощи и возможности повторного инсульта. Тревога значительно уменьшалась после беседы с врачом или близкими. Балльная оценка депрессии по шкале Гамильтона составила 10-15. В случае тоскливой депрессии на фоне выраженной астении отчётливо звучали идеи самоуничижения сверхценного характера, отражавшие в определённой мере реальную ситуацию. Больные подчеркивали свою беспомощность, называли себя «никчёмными людьми», «обузой для общества». Тем не менее, они критически оценивали своё состояние, охотно откликались на высказываемые врачами положительные установки, выражали надежду на избавление от страданий. Оценка депрессии по шкале Гамильтона была значительно выше - от 18 до 20 баллов. Астеническая депрессия характеризовалась жалобами на постоянное ощущение слабости, раздражительность, плаксивость, подавленное настроение. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона в основной группе составила 13-15 баллов. В контрольной группе астеническая депрессия имела меньшую выраженность по шкале Гамильтона - 10 баллов. Таким образом, в основной группе отмечался более выраженный
уровень депрессивных расстройств. Исследование преморбидных особенностей в восстановительном этапе (таблица 2) показало, что в основной группе преобладали лица с тревожно-мнительными чертами характера (69%). Значительно реже и практически с одинаковой частотой встречались синтонные (16,7%) и возбудимые (14,3%) личности, различие было статистически значимо (р<0,01). В контрольной группе у всех больных отмечались только тревожно-мнительные черты характера. Различия с основной группой были статистически значимы (р<0,01). При рассмотрении возрастных особенностей установлено преобладание в обеих группах лиц пожилого возраста. Достоверных различий по этому показателю не выявлено.
На раннем резидуальном этапе в основной группе (таблица 1) наблюдаются такие же типы депрессий, что и на предыдущем этапе. Однако их структура носила более гомогенный характер. 4/5 всех депрессий приходилось на тоскливые, в 5 раз реже наблюдались тревожные, в 16 раз - астенические. В контрольной группе, так же, как и на предыдущем этапе, диагностирована только астеническая депрессия. Различия с основной группой были статистически значимы (р<0,001). Ведущими клиническими проявлениями депрессии были стойкая гипотимия на фоне выраженной астении. Обращали на себя внимание отсутствие собственно депрессивной самооценки (идеи самообвинения) и слабая выраженность соматовегетативного компонента, колебания в интенсивности депрессии, склонность к протрагированному течению. Больные предпочитали одиночество, в высказываниях звучала обида на «несправедливость судьбы», чувство тоски переживали более мучительно, чем соматическое неблагополучие, говорили о «бессмысленности» дальнейшего лечения. Самооценка больных была заниженной, они стеснялись своего положения инвалидов. Мысли о предпочтительности смертельного исхода возникали только при ухудшении соматического состояния и являлись своеобразным отражением (реакцией) на тяжесть соматических расстройств. Отчётливо звучало переживание психотравмирующего фактора, которым для больных являлось ограничение движений и изменение, в связи с этим, образа жизни. Оценка в баллах по шкале Гамильтона варьировала от 15 до 20.
При тревожной депрессии на первый план выходили чувство внутреннего беспокойства, волнения. Пациенты настороженно относились к высказываниям окружающих, «угадывали» в них «намёки» на то, что являются «обузой», «мешают жить другим». Опасались, что близкие могут оставить их без помощи, «бросить», пессимистически оценивали настоящее и будущее. В отличие от больных с тоскливой депрессией они не оставались пассивными и в противоречие со своей субъективной оценкой будущего (в частности перспектив лечения) стремились во что бы то ни стало избавиться от болезни, активно обращаясь за помощью к врачам. Балльная оценка по шкале Гамильтона варьировала от 7 до 15, т. е. была ниже, чем у больных с тоскливой депрессией. У больных с астенической депрессией ведущим в клинической картине были астения с гипотимией печально-боязливого или мрачно-апатического оттенков. Больные связывали снижение настроения с утратой трудоспособности, стабилизацией двигательного дефекта, с зависимостью от окружающих. Оценка депрессии по шкале Гамильтона составила 12 баллов. В контрольной группе астеническая
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
депрессия имела схожую картину, однако глубина переживаний была меньше, оценка в баллах по шкале Гамильтона - 9. Анализ преморбидных особенностей (таблица 2) в основной группе показал, что почти у половины больных были тревожно-мнительные черты характера, у 1/3 больных - синтонные и у 1/5 - возбудимые. В контрольной группе у всех больных наблюдались только тревожно-мнительные черты характера. Различия были статистически значимы (р<0,05). Что касается возрастных особенностей, то так же, как и на предыдущем этапе, установлено преобладание в обеих группах лиц пожилого возраста. Достоверных различий по этому показателю не выявлено.
В позднем резидуальном этапе контрольную группу подобрать не удалось из-за отсутствия обращаемости пациентов с таким поздним периодом инсульта в лечебные учреждения в силу их относительного выздоровления или значительного улучшения состояния. Что касается основной группы, то она носила более гетерогенный характер на данном этапе, чем на предыдущем, и по структуре была схожа с поздним восстановительным этапом (таблица 1). Также преобладали тревожная и тоскливая депрессии, имеющие равный удельный вес. В отличие от восстановительного этапа, вместо
астенической депрессии наблюдалась апатическая, доля которой была в два с лишним раза меньше указанных выше депрессивных синдромов. При сравнении тоскливой депрессии с предыдущими этапами отмечалась большая глубина тоскливого аффекта в сочетании с дисфорией. Часто в переживаниях звучали суицидальные мысли («устали от болезни и лучше умереть»), которые носили характер своеобразной самозащиты (избавить родственников от тягот ухода за ними), в силу сохраняющегося в течение длительного периода времени двигательного дефекта. Оценка депрессии по шкале Гамильтона у больных варьировала от 12 до 20 баллов. Тревожная депрессия сочеталась с ипохондрическими симптомами. Основой ипохондрии было наличие разнообразных болевых ощущениях в парализованных конечностях, сердце, внутренних органах. Длительно сохраняющиеся НДФ способствовали формированию тревожных подозрений «о серьёзных заболеваниях, не выявленных врачами», что приводило к усилению внутреннего беспокойства, страхов, сверхактивности в проведении различных, порой совершенно бессмысленных исследований. Оценка депрессии по шкале Гамильтона составила 10-18 баллов. Апатический вариант депрессии характеризовался вялостью,
ТАБЛИЦА 1.
Распределение частоты клинических вариантов депрессии в основной и контрольных группах в различные этапы хронической фазы инсульта
Клинический вариант депрессии Этапы хронической фазы инсульта
восстановительный ранний резидуальный поздний резидуальный всего
Основная группа
абс. % абс. % абс. % абс. %
Астенический 8 16,67 3 5 0 0 11 8,4
Тревожный 18 41,67 7 15 16 41,18 41 31,3
Тоскливый 18 41,67 38 80 16 41,18 72 55
Апатический 0 0 0 0 7 17,65 7 5,3
Итого 44 100 48 100 39 100 131 100
Контрольная группа
Астенический 22 100 8 100 0 0 30 100
Тревожный 0 0 0 0 0 0 0 0
Тоскливый 0 0 0 0 0 0 0 0
Апатический 0 0 0 0 0 0 0 0
Итого 22 100 8 100 0 0 30 100
ТАБЛИЦА 2.
Распределение частоты преморбидных особенностей личности в основной и контрольных группах в различные этапы хронической фазы инсульта
Клинический вариант депрессии Этапы хронической фазы инсульта
восстановительный ранний резидуальный поздний резидуальный всего
Основная группа
абс. % абс. % абс. % абс. %
Тревожно-мнительные 30 69,01 22 45,45 16 41,18 68 51,9
Синтонные 8 16,67 15 31,82 21 52,94 44 33,5
Возбудимые 6 14,28 11 22,73 2 5,88 19 14,5
Итого 44 100 48 100 39 100 131 100
Контрольная группа
Тревожно-мнительные 22 100 8 100 0 0 30 100
Синтонные 0 0 0 0 0 0 0 0
Возбудимые 0 0 0 0 0 0 0 0
Итого 22 100 8 100 0 0 30 100
▲1
SSM
пассивностью, безразличием к окружающему, своему будущему, что мотивировалось утратой надежд на улучшение своего состояния. Испытывая постоянную слабость, пациенты осознанно лишали себя физической или умственной нагрузки. У них выявлялись сенестопатии, меланхолические идеи с удручённостью болезнью, неверием в успех лечения. Больные не проявляли интереса к делам близких и происходящим событиям, формально относились к лечебным процедурам, считая их «бесполезными», «ненужными». Оценка в баллах по шкале депрессии Гамильтона составила 16-19. Среди преморбидных особенностей у более половины больных отмечались синтонные черты характера, у менее половины - тревожно-мнительные и значительно реже -возбудимые. Различия были статистически значимы (р<0,05). Что касается возрастных особенностей, то они не отличались от предыдущих этапов.
Обсуждение
Следует отметить разнообразие и глубину депрессивных синдромов у больных основной группы (с НДФ) по сравнению с контрольной группой. Эти различия, в первую очередь, можно объяснить наличием хронического психогенного фактора, связанного с НДФ. Преморбидные особенности, безусловно, имеют значение в развитии депрессивных состояний. Особенно это касается тревожно-мнительных черт характера. Они преобладали у больных основной группы и наблюдались у всех пациентов контрольной группы, причем различия носили статистически значимый характер. Тем не менее, психогенный фактор по силе своего воздействия перекрывал предрасполагающие неблагоприятные преморбидные особенности личности (известно, что тревожно-мнительные черты характера предрасполагают к развитию невротической депрессии). Что касается возрастных особенностей, то они играли роль патопластического фактора в оформлении клинической картины депрессивных расстройств, привнося туда тревожный, ипохондрический, дисфорический компоненты, не оказывая существенной роли в патогенезе самого депрессивного состояния.
Заключение
В результате проведенного исследования больных с последствиями ИИ (в восстановительный, ранний и поздний резидуальный этапы) выявлены клинические варианты непсихотической депрессии и их частота: тоскливый, тревожный, астенический, апатический. Наиболее часто встречается тоскливая, реже и с одинаковой частотой -тревожная и астеническая, наиболее редко - апатическая. В становлении и развитии депрессивного синдрома ведущая роль принадлежит психогении (длительный психоэмоциональный стресс вследствие НДФ). Меньшее значение имеют преморбидные тревожно-мнительные особенности личности. Роль возрастного фактора ограничивается патопластическим влиянием на оформление структуры депрессии. Полученные данные свидетельствуют о необходи-
мости своевременной диагностики и лечения постинсультных депрессивных расстройств, что будет способствовать улучшению функционального восстановления и качества жизни больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА, 2012. 288 с.
ParfenovV.fi., Hasanova D.R. Ishemicheskijinsult M.:MIA, 2012.288s.
2. Парфенов В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 4 (4). С. 84-88.
Parfenov V.A. Postinsul'tnaja depressija: rasprostranennost', patogenez, diagnostika i lechenie. Nevrologija, nejropsihiatrija, psihosomatika. 2012. № 4 (4). S. 84-88.
3. Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Двигательные нарушения после инсульта: патогенетические и терапевтические аспекты. Consilium medicum 2007. № 5 (2). С. 64-70.
Damulin I.V., Kononenko E.V. Dvigatel'nye narushenija posle insul'ta: pa-togeneticheskie i terapevticheskie aspekty. Consilium medicum 2007. № 5 (2). S. 64-70.
4. Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова Е.А., Савина М.А. Депрессии и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. № 109 (9). С. 4-11.
Skvorcova V.l., Koncevoj V.A., Petrova E.A., Savina M.A. Depressii i parade-pressivnye rasstrojstva pri cerebral'nom insul'te: voprosy klinicheskoj ocenki, diagnostiki i korrekcii. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2009. №109 (9). S. 4-11.
5. Будза В.Г., Чалая Е.Б. Особенности пограничных нервно-психических расстройств, возникающих в хронической фазе инсульта при нарушениях двигательной функции. Социальная и клиническая психиатрия. 1997. Т. 7. № 3. С. 31-37.
Budza V.G., Chalaja E.B. Osobennosti pogranichnyh nervno-psihicheskih rasstrojstv, voznikajushhih v hronicheskoj faze insul'ta pri narushenijah dvigatel'noj funkcii. Social'naja iklinicheskaja psihiatrija. 1997. T. 7. № 3. S. 31-37.
6. Старчина Ю.А. Постинсультная депрессия: научно обоснованные подходы к выбору терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 4 (1). С. 116-120.
Starchina Ju.A. Postinsul'tnaja depressija: nauchno obosnovannye podhody k vyboru terapii. Nevrologija, nejropsihiatrija, psihosomatika. 2012. № 4 (1). S. 116-120.
7. Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2009. № 1 (2). Р. 9-12.
Voznesenskaja T.G. Depressija pri cerebrovaskuljarnyh zabolevanijah. Nev-rologija, nejropsihiatrija i psihosomatika. 2009. № 1 (2). S. 9-12.
8. Яхно Н.Н., Белушкина Н.Н., Успенская О.В. Нейрохимические маркеры нейродегенерации в ранней диагностике болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции. Неврология и психиатрия. 2010. № 8. С. 36-40.
Jahno N.N., Belushkina N.N., Uspenskaja O.V. Nejrohimicheskie markery nejrodegeneracii v rannej diagnostike bolezni Al'cgejmera, sosudistoj isme-shannoj demencii. Nevrologija i psihiatrija. 2010. № 8. S. 36-40.
9. Hamilton M. Standardized assessment and recording of depressive symptoms. Psychiatr Neural Neurochir. 1969. № 72. Р. 201-205. [¡Д
