CC BY
32
УДК 616.831-005.1-009.2-07-036.865
ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПРИ СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКОМ ТРЕНИНГЕ
1,2Плишкина Е.А., Бейн Б.Н.
1ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
Региональный сосудистый центр КОГБУЗ Кировской ОКБ, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. Воровского, 42)
Изучалась эффективность стабилометрического тренинга с биологической обратной связью (БОС) в лечении депрессивных расстройств у больных ишемическим инсультом (ИИ), начиная с острейшей стадии. Обследование 72 пациентов с полушарным ИИ выявило у половины из них депрессию различной степени тяжести, усугубляющую клиническую картину заболевания. Расстройства психоэмоциональной сферы затрудняли восстановление неврологических нарушений вследствие сосудистой катастрофы и медико-социальную адаптацию, снижая реабилитационный потенциал больных инсультом. Включение стабилометрического тренинга в комплексную программу реабилитации пациентов в остром периоде инсульта, по сравнению с традиционной базисной терапией, позволило наряду с регрессом стато-локомоторных нарушений изменить характер и уменьшить степень постинсультных депрессий, снизить их взаимозависимость с другими неврологическими проявлениями болезни. После проведенного курса лечения среди пациентов, получавших стабилометрический тренинг, отмечено снижение среднего балла по опроснику депрессии Бека на 27,5%, тогда как среди пациентов базисной терапии этот показатель составил только 6,85%. Компьютерные игровые программы облегчали включение пациентов в реабилитационный процесс, повышая среди них мотивацию на скорейшее выздоровление и восстановление трудоспособности. Отмечены преимущества балансотерапии с БОС для последующей реабилитации больных ИИ в раннем восстановительном периоде.
Ключевые слова: ишемический инсульт, острейший период, стабилометрический тренинг, депрессия.
DYNAMICS FEATURES OF DEPRESSIVE DISORDERS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE ON STABILOMETRIC TRAINING
l2Plishkina E.A., 'Beyn B.N.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected] 2Regional Vascular Center of Kirov Regional Hospital, Kirov, Russia (610998, Kirov, Vorovsky St., 42)
The efficiency of stabilometric training with biofeedback (BFВ) was studied in the treatment of depressive disorders in patients with ischemic stroke (IS) beginning with acute stage. A survey of 72 patients with hemispheric IS revealed that half of them had depression of varied severity hampering recovery of neurological disorders due to vascular catastrophe and medico-social adaptation. Applying the stabilometric training in the complex rehabilitation program of patients in the acute period of stroke in comparison with traditional basic therapy has changed the nature and reduced the degree of post-stroke depressions. There are benefits of balance therapy with BOS for the subsequent rehabilitation of patients with IS in the early recovery period.
Key words: ischemic stroke, acute period, stabilometric training, depression.
Введение
Реабилитация после инсульта обусловлена желанием больного, его родственников и врачей вернуть нарушенную функцию. В настоящее время для восстановления возникших параличей используют прямой тип реабилитации, т.е. необходимо сразу «заставить мозг перестраиваться на переобучение моторики с целью реконструкции двигательной нейронной цепи», т.е. начинать восстановление следует «от мозга путем прямого тренинга самого пациента» [1]. Начинают от мысленного «перемещения конечностей или попытки называния предмета» и, используя всё более сложные виды тренинга, обеспечивают формирование новых навыков, адаптационных приемов, чтобы стимулировать (взамен погибших) формирование новых моторных центров, новых проводников и систем, ускоряя и стимулируя реорганизацию мозга и новообразованные системы управления движениями и речью. Для обеспечения
физиологической реконструкции - от мозга к периферии - необходимы участие самого больного, его усилий и заинтересованности, постоянный труд по реабилитации движений [2, 3]. Поэтому негативизм пациента, расстройства психоэмоциональной сферы затрудняют проведение реабилитационных мероприятий.
Известно, что более половины больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), имеют депрессивные нарушения. При этом постинсультная депрессия чаще возникает в остром и восстановительном периоде, но встречается и в первые 7-10 дней [4]. Эмоциональные расстройства связаны с внезапным началом болезни, тяжестью неврологических расстройств, разрушением жизненного стереотипа, ограничением самообслуживания и др. [5, 6]. Развитие депрессии усугубляет имеющуюся клиническую картину заболевания, снижает жизненный потенциал пациентов и препятствует активному
участию пациентов в процессе восстановления нарушенных функций, достижения уровня «compliance» совместно с врачом, отвлечения от мыслей об инсульте [7, 8]. Ухудшение функционального исхода инсульта при пассивном или негативном отношении пациента к реабилитации закрепляет постинсультную депрессию, что снижает выживаемость больных [9]. Так, по данным катамнеза, смертность у пациентов при наличии эмоционального снижения выше на 5%, чем при отсутствии постинсультной депрессии [10].
В настоящее время доказано, что улучшение работы мозга и, в частности, восстановление центрального управления нарушенных функций, достигается с помощью видеоигр. Необходимость следить за множеством объектов на экране монитора, оперативно оценивать обстановку вызывает гиперстимуляцию мозга одновременно по множеству сенсорных входов, используя различные корковые поля и ассоциативные связи. На этом принципе основано применение балансотерапии, которая в состоянии ортостаза привлекает внимание пациента новизной и увлекательностью игр, ненавязчиво заставляя его поддерживать позу (т.е. статическое движение), повышая уверенность в своих двигательных возможностях. Балансотерапия, основанная на биологической обратной связи (БОС), способствует изменению характера и степени депрессии у постинсультных больных при комбинации напряженной тренировки удержания позы и прилива позитивных эмоций в процессе игры [11, 12, 13]. Однако непосредственно после ОНМК-исследований депрессивных нарушений у пациентов и влияния на постинсультную депрессию ста-билометрическош тренинга не описано.
Как видно из рис. 1, 50% пациентов набирали по итогам опроса менее 10 баллов по шкале Бека, что говорило об отсутствии депрессивных расстройств у этих больных. Однако было замечено компримиро-ванное настроение этих пациентов, обусловленное болезнью, нахождением в стационаре и неопределенностью перспективы. Во многих случаях сосудистый стресс способствовал проявлению скрытой тревожности или усилению существующей генерализованной тревожности у пациентов. Основные мысли при этом касались будущего - произойдет ли восстановление двигательного дефекта, сможет ли пациент восстановить не только самообслуживание, самостоятельную ходьбу, но и профессиональные способности. Удастся ли противостоять прогрессированию нейрососудистого заболевания и предупредить повторный инсульт. Т.к. эти реальные опасения звучали в острейшем и остром периодах инсульта, подкреплялись зрелищем тяжелых и беспомощных пациентов,
Целью исследования являлась оценка влияния курсовой балансотерапии на динамику изменения депрессивных расстройств у пациентов ишемическим полушарным инсультом (ИИ) в остром периоде.
Материал и методы
Обследованы 72 пациента с ишемическим по-лушарным инсультом в остром периоде. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (42 человека) помимо базисной терапии получала курс из 10 сеансов тренинга на стабилометрической платформе с использованием компьютерных игр; 2 группа (30 человек) получала только базисную терапию, включавшую в себя медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру, занятия с логопедом (при наличии речевых расстройств), психологическое консультирование. Оценка депрессии проводилась с помощью опросника депрессии Бека до и после окончания лечения. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «^аЙБйса 6.0». Определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку среднего (т). Различия между показателями оценивали с помощью ^критерия Стьюдента, считая их достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
При первичном анализе полученных результатов опроса выявились следующие особенности пациентов (рис.1).
прикованных к постели, то это существенно мешало привлечению этих пациентов к активной реабилитации моторного и постурального дефицита, в частности с помощью стабилометрического тренинга.
У части пациентов вертикализации и расхажи-ванию (с начала со страховкой персонала, а затем самостоятельно) мешал страх возможного падения и травмирования больных. Это замедляло период переобучения мозга в организации ходьбы и самообслуживания. Небольшой процент пациентов отказывался от восстановительных мероприятий из-за психологического «рентного» настроя - оформления инвалидности и пенсии и завершения активного образа жизни.
У оставшихся 36 пациентов из 72 больных в острейшей фазе полушарного ИИ, согласно шкале депрессии Бека, установлены явные психоэмоциональные сдвиги. При этом 29,2% пациентов набирали по итогам опроса от 10 до 19 баллов, что соответствовало легкой степени депрессивных расстройств. У таких
Рис.1. Распределение баллов опросника Бека при первичном обследовании
больных был стойко снижен эмоциональный фон, преобладали негативные эмоции и мысли, связанные с инсультом и собственной недееспособностью, обреченностью. 11,1% пациентов набирали по итогам опроса от 20 до 25 баллов, что соответствовало умеренной степени депрессии. Такие больные помимо вышеописанных симптомов отмечали пессимизм при взгляде в будущее, страх остаться инвалидом, «стать обузой для семьи», отмечали тяжелое «гнетущее» влияние больничной атмосферы, присутствия рядом в палате пациентов в тяжелом «неходячем» состоянии. Нередко к этому присоединялись нарушения сна, снижение аппетита, соматическая тревога.
9,7% пациентов по итогам опроса набирали более 25 баллов по шкале Бека, что соответствовало выраженной степени депрессии. Такие больные были малообщительны, неэмоциональны, трудно включались в беседу и в обследование, не проявляли
Как видно из рис. 2, среди пациентов 1 группы до лечения 52,4% не имели депрессивных расстройств, 28,6% имели депрессию легкой степени тяжести, 11,9% - умеренной, 7,1% - выраженной степени. Средний балл по опроснику Бека у пациентов 1 группы составил 11,59±8,67.
Среди пациентов 2 группы 46,7% не имели депрессивных расстройств, 30,0% имели депрессию легкой степени тяжести, 10,0% - умеренной, 13,3% - выраженной. Средний балл по опроснику Бека у пациентов 2 группы составил 13,13±9,66. Достоверного отличия между средними баллами в обеих группах обнаружено не было.
При проведении в острейшем периоде инсульта (до начала лечения) корреляции между степенью депрессии и другими неврологическими нарушениями, а также между степенью депрессии и стабило-метрическими параметрами, не было выявлено достоверной корреляционной связи. Т.е. у пациентов при развитии сосудистой катастрофы с тяжелыми неврологическими нарушениями могли отсутствовать депрессивные расстройства, и наоборот, пациенты с легкими неврологическими последствиями инсульта обнаруживали депрессию выраженной степени. Это указывает на существенное значение преморбидно-го психоэмоционального состояния пациентов. Воз-
никаких интересов, не хотели и не стремились к выздоровлению, высказывали идеи собственной «виновности» в случившемся, а также суицидальные мысли. Стойкость указанной «отрешенности» пациентов более 2-х недель позволяла говорить о формировании депрессии.
На основании шкалы депрессии Бека тестировано состояние психоэмоционального статуса в группах пациентов. К первой группе относились пациенты, получавшие наряду с базисной терапией стабилометрический тренинг постуральной системы. У пациентов второй группы сравнения проводилось только базисное лечение. Исследование произведено дважды - до и после курса балансотерапии в первой группе и стандартной лекарственной терапии у больных группы сравнения. Распределение баллов по степени выраженности депрессии в каждой из групп показано на рис. 2.
можно и другое предположение: сразу после инсульта у пациентов из-за физической тяжести и угнетения коры мозга превалирует витальный аспект жизнеобеспечения с сужением сознания.
1 группа пациентов проходила курс из 10 сеансов стабилометрического тренинга на платформе с использованием компьютерных игр, основанных на биологической обратной связи. Подбор игр осуществлялся по степени заинтересованности пациентов и был приближен к максимальной реальности (для мужчин молодого возраста - спортивные соревнования, управление сноубордом, гоночной машиной; для мужчин более старшего возраста - стрельба в тире или гонки на автомобилях; для женщин - игры на поддержание равновесия), что позволило включить в процесс тренинга как можно большее количество пациентов. Большинство больных с интересом воспринимали данный вид терапии как новый, не рутинный, не связанный с традиционным лечением. Неудачи в играх и прохождение последовательных этапов сложности служили дополнительной мотивацией к испытанию своих сил и возможностей. Составление рейтинговых списков по итогам игр поддерживало соперничество среди больных на более быстрое выздоровление, соревновательный и командный дух среди участников.
100% 90% 80°% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
7,1
11,9
28,6
' I ' I | I .1.1.1
52,4
13,3
10
30
46,7
4,8
14,3
81
10
10
III
36,7
III 1 . 1 . 1
43,3
1 группа до 2 группа до 1 группа 2 группа лечения лечения после после
лечения лечения
□ выраженная
□ умеренная
□ легкая
□ отсутствие
Рис. 2. Уровень депрессии у пациентов 1 и 2 групп до и после лечения, в %
По завершении курса реабилитации стабиломе-трическим тренингом и перед выпиской пациентов из стационара был проведен повторный опрос с помощью опросника депрессии Бека (рис. 2 - результаты после лечения). Среди пациентов 1 группы 81,0% не имели депрессивных расстройств, 14,3% имели депрессию легкой степени тяжести, 4,8% - умеренной, депрессии выраженной степени не было выявлено. Пациенты отмечали улучшение настроения и эмоциональной составляющей, позитивные мысли о будущем, проявляли положительный настрой на выздоровление и заботу о своем здоровье, большинство хотели поскорее вернуться к труду и к домашним обязанностям.
Среди пациентов 2 группы 43,3% не имели депрессивных расстройств, 36,7% имели депрессию легкой степени тяжести, 10,0% - умеренной, 10,0% -выраженной. Средний уровень баллов по опроснику Бека после проведенного лечения в 1 и 2 группах достоверно отличался между собой и составил соответственно 8,4±5,71 (в 1 группе) и 12,23±8,54 (во 2 группе) при р<0,05.
Таким образом, в 1 группе пациентов, получавших стабилометрический тренинг, средний балл по опроснику депрессии снизился на 27,5%, а количество больных, не имеющих депрессивных расстройств, увеличилось на 28,6% за счет исчезновения выраженных депрессивных расстройств и уменьшения количества депрессий легкой и умеренной степени тяжести. Во 2 группе пациентов без стабиломе-трического тренинга, получавших только базисную терапию, средний балл по опроснику депрессии снизился на 6,85% за счет уменьшения выраженных депрессивных расстройств, а общее количество больных с депрессией увеличилось на 3,4% за счет возрастания депрессий легкой степени тяжести. Т.е. в 1 группе снизилось как относительное, так и абсолютное число больных с депрессией. Во 2 группе увеличилось относительное, но уменьшилось (хоть и значительно меньше, чем в 1 группе) абсолютное количество случаев депрессии, что свидетельствует о большем позитивном влиянии сочетанной базисной и курсовой балансотерапии на уровень депрессии у пациентов с полушарным ИИ, в сравнении с пациентами, получавшими только базисную терапию.
При проведении повторной корреляции клинических и инструментальных данных в каждой из двух групп после лечения достоверно выявлено (р<0,05) следующее. В 1 группе сформировалась прямая корреляционная связь слабой силы между степенью депрессии и выраженностью дизартрии (нарушения речи как главного источника коммуникации), а также обратная корреляционная связь слабой силы между степенью депрессии и баллами по шкале устойчивости Тинетти. Т.е. чем выше у пациентов был балл по шкале Тинетти (стремление к норме - 39-40 баллов), тем меньше была степень депрессии.
Во 2 группе имелась прямая корреляционная связь слабой силы между степенью депрессии и выраженностью дизартрии, а также между степенью депрессии и степенью нарушений поверхностной чувствительности. То есть чем более выражены были у пациентов чувствительные расстройства, тем выше была у них степень депрессии. Эти статистические данные объясняют зависимость депрессивных расстройств больных с имеющимися неврологическими нарушениями. Появление корреляционных связей после лечения между клиническими симптомами и
уровнем депрессии может свидетельствовать о подсознательной концентрации внимания к ведущей дисфункции (стато-локомоторным нарушениям) в связи с общим восстановлением жизнедеятельности.
Частое возникновение депрессии у постинсультных больных требует известной настороженности врачей и дифференциации от ситуационной эмоциональной реакции на сосудистую катастрофу. Это обусловлено прежде всего стертостью и ати-пичностью неврологической симптоматики и демен-ции у ослабленных больных инсультом. Поэтому из 10 критериев МКБ-10 при инсультах используются 2-3 симптома. Это стойкое (не менее 2-х недель) подавленное печальное настроение, отсутствие улыбки, ангедония, утрата интересов, мысли о бесперспективности дальнейшего бытия. При афатических расстройствах больные не могут описать свои ощущения. При анозогнозии они отрицают их наличие [4].
В отличие от эндогенных депрессий у пациентов отсутствуют циклические колебания настроения, галлюцинаторных явлений и навязчивых идей и поступков. Для постинсультной деменции не характерны наличие самообвинения, выраженное нежелание жить и суицидальный ход мыслей и попытки к суициду.
Постинсультная депрессия, несмотря на ее высокую частоту у больных после ОНМК, редко диагностируется и еще реже направленно лечится. Частично это вызывается необходимостью пролонгированной терапии (более 3-х месяцев), а также плохой переносимостью трициклических антидепрессантов. В соответствии с господствующим представлением о патогенетическом серотоническом дефиците в настоящее время пациентам подбирают препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Однако труднокурабельный характер депрессий обратил внимание на новые их механизмы - это ок-сидативный стресс и иммуноопосредованное воспаление [14]. Установлено, что депрессии сопутствует хроническое накопление активных форм кислорода и повреждение компонентов антиоксидантной системы, повышение содержания провоспалительных цитокинов, воспаление нервных элементов, митохондрий клеток и ДНК, усиление апоптоза с угнетением нейрогенеза. Таким образом, в лечении депрессии показаны повторные курсы антиоксидантов, биотрофических препаратов.
Значимым антидепрессивным влиянием обладает метод балансотерапии с БОС, сочетающий зримый регресс неврологических двигательных нарушений и самообслуживания пациентов уже в острейшем периоде инсульта с использованием увлекающих, азартных игровых форм упражнений, с непрерывным чередованием информации и одновременным выполнением нескольких заданий (самоконтроль статики, динамичные реакции по ходу игры и др.). Всё это повышает способности мозга с генерализацией активности множества церебральных систем.
Выводы
1. Инсульт у больных вызывает не только локальные неврологические расстройства по месту нарушения кровообращения мозга, но и дисфункции систем, определяющих адекватную оценку поступающей информации, регуляцию системы биологических часов и адаптацию организма.
2. Направленные исследования состояния психоэмоциональной системы, дополненные шкалой де-
прессии Бека, выявили в острейшем периоде ишеми-ческого полушарного инсульта у половины больных депрессию различной степени тяжести.
3. Тренинг на стабилометрической платформе у пациентов 1 группы в остром периоде ишемического инсульта приводит не только к существенным позитивным сдвигам стато-локомоторных возможностей. Одновременно возникало достоверное снижение уровня депрессии, в сравнении с группой пациентов, не получавших балансотерапии. Устранение депрессивных тенденций облегчало активное участие пациентов в мобильной реабилитации, мотивировало их на продолжение дальнейшей реабилитации в восстановительном периоде инсульта, способствовало нацеленности пациентов к быстрейшему возвращению трудоспособности.
Литература/References
1. Трегер Ю. Нейрореабилитация. М., 2014. [Treger Yu. Neiroreabilitatsiya, Moscow, 2014 (In Russ.)].
2. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии. Учебное пособие. М., 2000. [Gusev E.I., Gekht A.B., Gaptov V.B., Tikhopoi E.V. Reabilitatsiya v nevrologii. The textbook. Moscow, 2000 (In Russ.)].
3. Суслина З.А., Пирадов М.А., Домашенко М.А. Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. № 11. С. 5-13. [Suslina Z.A., Piradov M.A., Domashenko M.A. Stroke: the review of the problem (15 years after). Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2014;11:5-13 (In Russ.)].
4. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Орлов С.В. и др. Постинсультная депрессия. // Фарматека. 2011. № 19. С. 1519. [Domashenko M.A., Maksimova M.Yu., Orlov S.V et al. Post-Stroke depression. Farmateka. 2011;19:15-19 (In Russ.)].
5. Заложных П.Б., Припутневич Д.Н., Куташов В.А., Самсонов А.С. и др. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 4. С. 870-874. [Zaloznykh P.B., Priputnevich D.N., Kutashov V.A., Samsonov A.S. et al. Analysis of depressive disorders and psychological features of patients with consequences of acute cerebrovascular accident. System analysis and management in biomedical systems. 2014;13(4):870-874 (In Russ.)].
6. Кожанова Е.Г., Куташов В.А. Актуальные вопросы в лечении депрессии при остром нарушении мозгового кровообращения. // Молодой ученый. 2015. № 20 (100). С. 132-135. [Kozhanova Ye.G., Kutashov V.A. Topical issues in the treatment of depression in acute impairment of cerebral circulation.Molodoi uchenyi. 2015;20 (100):132-135 (In Russ.)].
7. Куташов В.А. Психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, затрудняющими социальную адаптацию. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014. № 8. С. 8-13. [Kutashov V.A. Psychological characteristics of patients with acute cerebral circulation impairment, hindering social adaptation. Vestnik nevrologii, psihiatriii, neirohirurgii. 2014;8:8-13 (In Russ.)].
8. Старчина Ю.А. Постинсультная депрессия: научно обоснованные подходы к выбору терапии. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 1. С. 116120. [Starchina Yu.A. Post-stroke depression: scientifically based approaches to the choice of therapy. Nevrologiya, neiropsihiatriya, psihosomatika. 2012;1:116-120 (In Russ.)].
9. Максимова М.Ю. Постинсультная депрессия как частая медико-социальная проблема. // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016. Т. 116. № 3. С. 96103. [Maksimova M.Yu. Post-stroke depression as a frequent medical and social problem. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2016;116 (3):96-103 (In Russ.)].
10. Charles T.V. Mortality and Poststroke Depression. Am. J. Psyciatry. 2004;161:1506.
11. Шишкина Е.С. Динамика устойчивости у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в процессе тренировки на стабилометрической платформе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2014. [Shishkina E.S. Stability dynamics in patients in the early recovery period of ischemic stroke during training on the stabilometric platform [dissertation]. Perm, 2014 (In Russ.)].
12. Кунельская Н.Л., Резакова Н.В., Гудкова А.А., Гехт А.Б. Метод биологической обратной связи в клинической практике. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. № 8. С. 46-50. [Kunel'skaya N.L., Rezakova N.V., Gudkova A.A., Geht A.B. Method of bio-feedback in clinical practice. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2014; 8: 46-50 (In Russ.)].
13. Быков Ю.Н., Бендер Т.Б., Николайчук С.В. Стимулирующие методы терапии в нейрореабилитации. // Сибирское медицинское обозрение. 2017. № 1. С. 35-37. [Bykov Yu.N., Bender T.B., Nikolaychuk S.V. Stimulating methods of therapy in neurorehabilitation. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2017; (1): 35-37 (In Russ.)]. doi: 1-.20333/2500136-2017-1-35-37.
14. Мазо Г.Е., Дубинина Е.Е., Крижановский А.С. Воспаление и депрессия: роль окислительного стресса, гормональных и клеточных факторов. // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2014. № 1. C. 80-84. [Mazo G.E., Dubinina E.E., Krizhanovsky A.S. Inflammation and depression: the role of oxidative stress, hormonal and cellular factors. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2014;1:80-84 (In Russ.)].
