Применение мифепристона у женшин с дородовым излитием околоплодных вод при недоношенной беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ и клинифчуенсдкад^мне1дилцьиная ТОМ 1, № 2

ПРИМЕНЕНИЕ МИФЕПРИСТОНА У ЖЕНЩИН С ДОРОДОВЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

МАРОЧКО Т.Ю., ЧЕРВОВ В.О., ХАПАЧЕВА С.Ю., ЖДАНОВА Е.В., АЁШИНА А.Л.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

ORIGINAL ARTICLE

USE OF MIFEPRISTONE IN WOMEN WITH ANTENATAL DISCHARGE OF AMNIOTIC FLUID AND PRETERM PREGNANCY

TATIANA Y. MAROCHKO, VITALIY O. CHERVOV, SVETLANA Y. KHAPACHEVA, EKATERINA V. ZHDANOVA, ANASTASIA L. AYOSHINA

Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Kemerovo, Russian Federation

Резюме

Цель. Оценить эффективность использования мифепристона у женщин с ДИОВ в недоношенном сроке беременности с целью активной подготовки шейки матки к родам.

Материалы и методы. Рандомизировано 30 пациенток. Основная группа - 15 женщин в сроке беременности от 25 до 34 недель с дородовым излитием околоплодных вод (ДИОВ) и приемом препарата мифепристон с целью активной подготовки шейки матки к родам. Группа сравнения - 15 женщин в сроке беременности от 26 до 36 недель с ДИОВ с выжидательной тактикой ведения. У всех женщин проанализированы анамнестические данные, наличие факторов риска преждевременных родов, оценены перинатальные исходы.

Результаты. В основной группе в 6 случаях (40%) роды осложнились первичной дис-координацией родовой деятельности по типу дистоции шейки матки, тогда как в группе

сравнения только в 1 случае (6,67%). Степень дыхательной недостаточности у новорожденных в I и II группах не имела достоверных различий. Число новорожденных, которым потребовалось проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в основной группе и в группе сравнения не отличалось. Период пребывания новорожденных в реанимационном отделении и на втором этапе между I и II группами находился в одних временных промежутках.

Заключение. Таким образом, прием препарата мифепристон с целью активной подготовки шейки матки к родам у женщин с ДИОВ при недоношенном сроке беременности является фактором риска возникновения первичной дискоординации родовой деятельности, но при этом не влияет на перинатальные исходы

Ключевые слова: мифепристон, недоношенная беременность, дородовое излитие околоплодных вод.

English

Abstract

Aim: To assess the efficacy of mifepristone for preparing cervix for childbirth in women with antenatal discharge of amniotic fluid (ADAF) and preterm pregnancy.

Materials and Methods: We recruited 30 consecutive women at gestational age from 25 to 34 weeks with ADAF and randomly divided them into two groups, with and without administration of mifepristone for preparing cervix for childbirth. We then eval-

VOL. 1, № 2

fundamental

and clinical medicine

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

uated risk factors of premature birth and further perinatal outcomes.

Results: We found that the frequency of labor dystocia was 40% (6/15 patients) and 6.67% (1/15 patients) among women who received and did not receive mifepristone, respectively. However, there were no significant differences regard-

ing neonatal respiratory distress syndrome or hospital stay.

Conclusions: Administration of mifepristone increases risk of labor dystocia but has no impact on perinatal outcomes.

Keywords: Mifepristone, preterm pregnancy, prenatal rupture of membranes.

Введение

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИ-ОВ) при недоношенной беременности является одной из основных причин преждевременных родов (ПР) и обуславливает практически каждый пятый случай перинатальных потерь [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод зависит от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности. Так, при массе плода менее 1000 граммов спонтанная родовая деятельность в первые сутки после преждевременного излития вод начинается лишь в каждой четвертом случае (26%), а при массе плода 1000-2500 граммов - уже более чем у половины женщин (51%).

Применяемая при отсутствии противопоказаний консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) при сроке до 34 недель позволяет достигнуть большей морфофункциональной зрелости плода и улучшить перинатальные исходы. Однако в последнее время появились данные о нецелесообразности пролонгирования беременности более 28 недель, которое не снижает частоты тяжелых нео-натальных инфекционных осложнений [2].

Как известно, зрелость шейки матки является фактором, улучшающим исход родов для матери и плода. В связи с необходимостью бережного родоразрешения проблема подготовки шейки матки к родам при излитии вод в недоношенном сроке беременности остается актуальной. Одним из высокоэффективных при доношенной беременности медикаментозным методом является использование антигестаге-на (мифепристона) [6]. Мифепристон блокирует эффекты прогестерона за счет конкурентного ингибирования его рецепторов, восстанавливает чувствительность клеток миометрия к оксито-цину, сниженную под действием прогестерона, в доношенном сроке беременности активирует сократительную деятельность матки, увеличивая частоту и амплитуду ее сокращений, изме-

няет соотношение цАМФ/цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки, что приводит к релаксации шейки матки. Мифепристон включен в стандарт оказания акушерско-гинекологической помощи при нарушениях родовой деятельности и в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (приказ МЗ России от 01.11.2012 №572н, зарегистрирован в Минюсте России 02.04.2013). Однако высокоэффективный, патогенетически обоснованный при доношенной беременности медикаментозный метод с использованием мифепристона имеет ограничения к применению при недоношенной беременности.

Цель исследования

Оценка эффективности и безопасности использования мифепристона у женщин с ДИОВ в недоношенном сроке беременности с целью активной подготовки шейки матки к родам.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе ГБУЗ «Кемеровский областной клинический перинатальный центр им. Л.А. Решетовой» в 2014-2015 гг. Рандомизировано 30 пациенток, которые были распределены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 15 женщин с ДИОВ в сроке беременности от 25 до 34 недель, которые получали мифепристон с целью подготовки шейки матки к родам. Во вторую группу (сравнения) включены 15 женщин с ДИОВ в сроке беременности от 26 до 36 недель, избравшие выжидательную тактику ведения.

Средний возраст женщин первой группы составил 26,8 ± 4,5 года, группы сравнения - 24,9 ± 4,7 года, что не имело существенных различий (р=1,13).

Большая часть женщин проживали в городе - 12 (80%) и 9 (60%) соответственно в I и II группах (р=0,26), работали - 8 (53,3%) и 9 (60%) (р=0,73), не имели высшего образования - 9 (60%) и 12 (80%) (р=0,26). Число курящих пациенток в обеих группах не имело существенных

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

фундаментальная и клиническая медицина

ТОМ 1, № 2

отличий - 5 (33,3%) и 7 (46,7%) (p=0,48).

Большинство пациенток были повторнобере-менные - 9 (60%) и 11 (73,3%) (p=0,69), не имевшие факторов риска преждевременных родов. Преждевременные роды в анамнезе отмечены лишь у 1 (6,7%) и 2 (13,3%) в I и II группах соответственно (p=0,61), поздний выкидыш был в анамнезе лишь у 1 пациентки II группы, 2 и более выскабливаний имели 4 (26,7%) и 5 (33,3%) женщин (p=1,0). Оперативных вмешательств на шейке матки вне беременности не проводилось.

У всех обследованных женщин беременность наступила спонтанно, протекала с угрозой прерывания в 6 (40%) и 8 (53,3%) случаев в I и II группах соответственно (p=0,49), у 7 (46,7%) и 9 (60%) диагностирован бактериальный вагиноз (p=0,49).

Всем пациенткам в полном объеме проведена профилактика РДС плода глюкокортикоидами по схеме дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов (курсовая доза 24 мг) и антибактериальная профилактика инфекционных осложнений.

Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266. Все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11), с определением средней арифметической величин (М), ошибки средней величины (m) и относительных (%) величин, расчета точного критерия Фишера, критерия Хи- квадрат.

Результаты

В основной группе у 6 (40%) пациенток активная тактика была предпринята сразу, у 2 (13,3%) - через 1 сутки, у 7 (46,7%) пациенток - через 3-7 суток.

Выжидательная тактика у пациенток контрольной группы продолжалась 3-7 суток в 13 (86,7%) случаях, до суток - в 2 (13,3%) случаях.

Пациентки основной группы с целью активной подготовки шейки матки к родам получали мифепристон по 200 мг в день перорально с

интервалом 24 ч в течение двух дней. У большинства пациенток - 11 (73,3%) достижение зрелости шейки матки и развитие родовой деятельности происходили уже после одной дозы мифепристона 200 мг; у 4 (26,7%) женщин эффективность отмечена после приема 2 доз препарата (400 мг за 2 суток).

У пациенток группы сравнения родовая деятельность началась спонтанно. Следует отметить, что окситоцин с целью родовозбуждения у пациенток обеих групп не использовался.

Очень ранние преждевременные роды произошли у 3 (20%) женщин в основной группе, ранние - у 3 (20%), преждевременные у 6 (40%), поздние преждевременные - у 3 (20%). В группе сравнения соответствующие показатели составили - 1 (6,7%) (р=0,59), 5 (33,3%) (р=0,44), 6 (40%) (р=1,0), 3 (20%) (р=1,0).

В основной группе в 6 случаях (40%) роды осложнились первичной дискоординацией родовой деятельности по типу дистоции шейки матки, тогда как в группе сравнения только в 1 случае (6,7%) (р=0,043).

Практически у всех женщин роды произошли через естественные родовые пути - 14 (93,3%) и 13 (86,7%) в I и II группах соответственно.

Различия между длительностью безводного периода у пациенток I группы - 162,59 ±127,22 часа и у женщин II группы - 110,57 ± 69,83 часа, статистически не значимы (р=1,39) .

По результатам гистологического исследования последа признаки восходящего инфицирования были выявлены в большинстве случаев -в 12 (80%) и 10 (66,7%) в I и II группах соответственно (р=0,44).

Антропометрические данные новорожденных не имели существенных отличий. Средний показатель массы тела новорожденных I группы составил 1578,87 ± 484,54 г, II группы — 1674,00 ± 576,53 г (р=0,49). Длина тела новорожденных основной группы составила 40,33 ±5,14 см, группы сравнения - 41,67± 4,47 см (р=0,76).

Большинство детей родились в состоянии легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов) - 11 (73,3%) в I группе, 9 (60%) - во II группе (р=0,47). Большая часть новорожденных обеих групп нуждалась в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Все новорожденные продолжили лечение и реабилитацию на втором этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных (ОПН).

VOL. 1, № 2

fundamental

and clinical medicine

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Значимых отличий в перинатальных исходах в данные о состоянии новорожденных основной и исследуемых группах не обнаружено. Основные контрольной групп приведены в таблице 1.

Параметры I группа II группа Р

n % n %

Новорожденные с дыхательной недостаточностью I степени 4 26,7 5 33,3 1.0

Новорожденные с дыхательной недостаточностью II-III степени 11 73,3 10 66,7 0,71

Новорожденные, потребовавшие проведения ИВЛ 9 60 10 66,7 0,72

Новорожденные, потребовавшие госпитализации в ОРИТ 12 80 10 66,7 0,44

Средняя продолжительность лечения в ОПН 25,87±19,5 дней 19,93±15,1 дней 0,83

Таблица 1. Состояние новорожденных у женщин исследуемых групп

Table 1.

Clinicopathological features of newborns

Примечание: значимые отличия от группы контроля отмечены: ** р < 0,05 и * р < 0,01

**р < 0.05, *р < 0.01 when compared to patients who did not receive mifepristone

Обсуждение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о преобладании инфекционного гене-за преждевременного разрыва плодных оболочек - бактериальный вагиноз во время настоящей беременности имел место практически у половины пациенток в обеих группах. Достижение зрелости шейки матки и развитие родовой деятельности уже после одной дозы мифепристона (200 мг) у большинства пациенток (73,3%) является показателем эффективности применения препарата при недоношенной беременности.

Повышение частоты развития дискоордини-рованной родовой деятельности на фоне применения мифепристона тем не менее не является фатальным, поддается лечению и не повышает частоту оперативного родоразрешения.

Отсутствие достоверных отличий в состоянии новорожденных, степени дыхательной недостаточности, продолжительности ИВЛ, про-

должительности госпитализации в отделении интенсивной терапии и на втором этапе выхаживания свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния мифепристона на состояние недоношенного плода.

Заключение

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности применения мифепристона с целью активной подготовки шейки матки у женщин с ДИОВ при недоношенном сроке беременности. Установлено статистически значимое повышение частоты развития первичной дискоординации родовой деятельности на фоне применения мифепри-стона. Отрицательного влияния на состояние плода и на перинатальные исходы не зарегистрировано. Дальнейшие исследования в этом направлении представляются очень перспек-тивными.в

Литература / References:

1. Obstetrics: national guidelines. Ailamazyan EK, Kulakov VI, Radzinsky VE, Saveleva GM, editors. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2014. 608 p. Russian (Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,

B.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 608 с.)

2. Premature of delivery: national guidelines, 2013, 20 р. Russian (Преждевременные роды: Клинический протокол: МЗ РФ, 2013. 20 с.)

3. Hamadyanov UR, Abdrafikova KF, Hamadyanova AU, Galimov AI, Tikhonov TF, Hamadyanova SU. et al. Premature rupture of membranes in preterm pregnancy (risk factors, diagnosis, obstetrical tactic). Medical Bulletin of Bashkortostan. 2015; (4): 48-51. (Хамадьянов У.Р., Абдрафикова К.Ф., Хамадьянова А.У., Галимов А.И., Тихонова Т.Ф., Хамадьянова

C.У. и др. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности (факторы риска, диагностика, акушерская тактика) // Медицинский вестн. Башкортостана. 2015. Т. 10 (58), № 4. С. 48-51.)

4. ACOG Practice Bulletin No. 127: Management of preterm labor. Clinical management guidelines for obstetrician

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

фундаментальная и клиническая медицина

ТОМ 1, № 2

gynecologists /ACOG Com-mittee on Practice Bulletins Obstetrics. Obstet. Gynecol. 2012; 113 (6): 1308-1317.

5. McKinlay CJ, Crowther CA, Middleton P., Harding JE. Repeat antenatal glucocorticoids for women at risk of preterm birth. Cochrane Systematic Review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206 (3): 187-194.

6. Gibson KS, Waters TP, Bailit JL. Maternal and neonatal outcomes in electively induced low-risk term pregnancies. Am. J. Obstet Gynecol. 2014; 211 (3): 249.

Сведения об авторах

Марочко Татьяна Юрьевна, доцент, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия.

Червов Виталий Олегович, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия.

Хапачева Светлана Юрьевна, клинический ординатор, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия.

Жданова Екатерина Витальевна, врач-интерн, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия.

Аёшина Анастасия Леонидовна, врач-интерн, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия.

Корреспонденцию адресовать:

Марочко Татьяне Юрьевне

650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

E-mail: marochko.2006.68@mail.ru

Authors

Dr. Tatiana Y. Marochko, MD, PhD, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation

Contribution: conceived and designed the study; collected and processed the data; wrote the manuscript.

Dr. Vitaliy O. Chervov, MD, PhD Student, Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation

Contribution: collected and processed the data.

Dr. Svetlana Y. Khapacheva, MD, Intern, Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation

Contribution: collected and processed the data.

Dr. Ekaterina V. Zhdanova, MD, Intern, Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation

Contribution: collected and processed the data.

Dr. Anastasia L. Ayoshina, MD, Intern, Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation

Contribution: collected and processed the data.

Corresponding author

Dr. Tatiana Y. Marochko,

22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation

E-mail: marochko.2006.68@mail.ru

Acknowledgements: There was no funding for this article.