CC BY
108
DOI 10.23946/2500-0764-2018-3-3-59-64
ИНДУЦИРОВАННЫЕ РОДЫ: ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТЕЙ И РОДОВ, ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
НОВИКОВА О.Н.
ФГБОУВО «Кемеровский государственный медицинскийуниверситет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово, Россия
ORIGINAL RESEARCH
PREGNANCY AND CHILDBIRTH OUTCOMES AFTER LABOR INDUCTION
OKSANA N. NOVIKOVA
Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Russian Federation
Резюме
Цель. Изучить особенности течения беременности и родов, состояния новорожденных при индуцированных родах.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование «случай - контроль» 216 историй родов и историй развития новорожденных за 2016 год по данным родильного дома № 1 ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгор-бунского». Основную (первую) группу составили 108 женщин и их новорожденные с индуцированными родами, группу контроля (вторую) - 108 женщин и их новорожденные с самопроизвольными родами. Критерии включения в основную группу: срок беременности 37-41 неделя беременности, индукция родов, одноплодная беременность. Критерии исключения из основной группы: недоношенная беременность любого срока, наличие заболеваний или состояний матери и плода, заведомо предполагающих абдоминальное оперативное родоразрешение.
Результаты. Показаниями для родовозбуж-дения явились обострение соматической патологии у 42 пациенток (38,88%), преэклампсия, устойчивая к консервативному лечению, - у 33 (30,55%) пациенток; преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие регулярной родовой деятельности при доношенной беременности - у 16 (14,81%) пациенток, переношенная беременность -у27 (25,0%) пациенток.
При оценке по шкале E.H. Bishop до 6 баллов шейку матки оценивали как «незрелую», 6-8 баллов - «недостаточно зрелую», более 8 баллов - «зрелую». «Незрелая» шейка матки была у 10 беременных (9,26%), «недостаточно зрелая» -у27 (25,0%) и «зрелая» -у69 (63,88%).
У 10 (9,26%) пациенток во время беременности по результатам ультразвукового исследования была выявлена низкая плацентация, у 12 (11,11 %) - нарушенное количество околоплодных вод; у 29 плодов (26,85%) выявлены кардио-токографией (КТГ) нарушения по типу пограничных состояний деятельности сердца.
Наиболее частыми осложнениями в родах в основной группе были родовой травматизм OR=7,857 (4,155-14,856), р=0,038, аномалии родовой деятельности OR=13,549 (4,62539,693), р=0,045, в том числе слабость родовой деятельности OR=12,793 (2,918-56,080), р=0,048, дискоординированная родовая деятельность в первой группе OR=19,989 (2,609153,129), р=0,013.
Заключение. Установлено, что индуцированные роды достоверно чаще вызывают увеличение кровопотери, частоту возникновения аномалий родовой деятельности, травматизм родовых путей, время пребывания новорожденного в стационаре.
Ключевые слова: индуцированные роды, исходы родов, осложнения родов, методы индукции.
fundamental VOL 3 AND CLINICAL MEDICINE n_ о
Engiish ► Abstract
Aim. To study the course of pregnancy and labor in patients with labor induction.
Materials and Methods. I retrospectively reviewed 216 case histories of women admitted to Podgorbunskiy Regional Clinical Emergency Hospital in 2016, half of which (n = 108) experienced labor induction. Inclusion criteria were 3741 weeks of gestation, induced labor, and singleton pregnancy. Exclusion criteria were preterm birth and cesarean section.
Results. Indications for labor induction included exacerbation of somatic disorders (42/108, 38.9%), pre-eclampsia (33/108, 30.6%), postterm pregnancy (27/108, 25.0%), and premature rupture of membranes (16/108, 14.8%) patients. Out of 108 patients with induced labor, only 10 (9.3%) patients had Bishop's score < 6
while 69 (63.9%) patients had Bishop's score > 8. Further, 10 (9.3%) patients with induced labor had placenta previa, 12 (11.1%) were diagnosed with oligohydramnios or polyhydramnios, and 29 (26.9%) women had impaired fetal heart rate. The most common complications of induced as compared to non-induced labor were traumatic delivery (OR=7,857 (4,15514,856), p=0,038) and labor abnormalities OR=13,549 (4,625-39,693), p=0,045 including weak uterine contractions (OR=12,793 (2,91856,080), p=0,048,and abnormal uterine activity (OR=19,989 (2,609-153,129), p=0,013).
Conclusions. Labor induction is associated with traumatic delivery and higher risk of labor abnormalities.
Keywords: labor induction, labor complications, traumatic delivery, labor abnormalities.
Введение
Несмотря на интенсивное изучение индуцированных родов, в литературе нет единой позиции относительно их безопасности и эффективности. Наряду с исследованиями, показывающими улучшение исходов беременности и родов в случае применения индукции, существуют противоположные мнения, в которых отмечено увеличение частоты кесарева сечения и применения инструментальных пособий при родах [1-4]. В свете разноречивости и разрозненности данных литературы Американская ассоциация акушеров-гинекологов регламентирует применение индуцированных родов только в случае, если риск родоразрешения для матери и плода ниже, чем пролонгирование беременности [5]. По данным американского и канадского национальных статистических центров, доля индуцированных родов в Северной Америке составляет более 20% [6]. В Российской Федерации этот показатель колеблется от 5% до 18% [7].
Неблагоприятное влияние на здоровье матери и ее новорожденного могут оказывать осложнения беременности (преэклампсия, фе-топлацентарная недостаточность, иммунологический конфликт по резус-фактору, перенашивание), крупные размеры плода, особенно в сочетании с анатомическим сужением таза беременной, экстрагенитальные заболевания женщины [8]. В связи с этим для обеспечения безопасного материнства, рождения живого, здорового ребенка нередко приходится решать
вопрос о необходимости досрочного родоразрешения. Одним из возможных путей решения данной проблемы являются индуцированные роды [2].
Индукция родов (родовозбуждение, программированные роды) - искусственная стимуляция начала родового процессадо спонтанного развития родовой деятельности. Показаниями к родовозбуждению являются: преэклампсия при отсутствии эффекта от консервативного лечения, перенашивание (срок гестации более 42 недель), программированные роды у беременных высокой группы перинатального риска, заболевания матери, при которых пролонгирование беременности приведет к перинатальной и материнской заболеваемости и смертности (сахарный диабет, хроническая артериальная ги-пертензия и др.), мертвый плод, резус-сенсибилизация и гемолитическая болезнь плода [6].
В настоящее время предложены различные методики родовозбуждения: амниотомия, отслаивание плодных оболочек с последующей амниотомией и стимуляцией внутривенно ка-пельно утеротониками (окситоцин, простаглан-дин Е2), интрацервикальное и интравагиналь-ное введение простагландин-Е2-геля, внутривенное капельное введение простагландина Е2 при преждевременном излитии околоплодных вод [9-11].
Согласно литературным данным, амниотомия с последующим внутривенным капельным введением окситоцина с целью родовозбуждения при «зрелой» шейке матки сопровождает-
ся укорочением времени продолжительности родов за счет уменьшения латентного периода, увеличением частоты децелераций сердечного ритма плода и, соответственно, увеличением частоты оперативного родоразрешения [1, 1214].
По мнению ряда исследователей, при проведении индуцированных родов наблюдается значительно е снижение частоты кесарева сечения -до 4,0% [9].
В каждом случае необходимо проводить выбор метода индукции родов индивидуально, с учетом состояния шейки матки, срока беременности, внутриутробного состояния плода, показаний и противопоказаний [11, 15].
Проведение индуцированных родов должно заключаться в целенаправленной дородовой подготовке, достижении «зрелых» родовых путей, родовозбуждении путем амниотомии, наблюдении за развитием родовой деятельности с возможной ее регуляцией путем введения уте-ротонических средств под строгим аускульта-тивным, кардиотокографическим и допплеро-метрическим контролем [9].
Индуцированные роды достоверно чаще вызывают кровотечения, увеличивают частоту возникновения аномалий родовой деятельности, увеличивают время пребывания новорожденного в стационаре, ухудшают неврологический статус новорожденных [2, 3].
Цель исследования
Изучить особенности течения беременности и родов, состояния новорожденных при индуцированных родах.
Материалы и методы
Было проведено ретроспективное исследование «случай-контроль» 216 историй родов и историй развития новорожденных за 2016 год по данным родильного дома № 1 ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского». Основную (первую) группу составили 108 женщин и их новорожденные с индуцированными родами, группу контроля (вторую) - 108 женщин и их новорожденные с самопроизвольными родами. Оценивали эффективность различных методов родовозбуждения, исход родов, их длительность, величину кровопотери в родах, частоту возникновения аномалий родовой деятельности, состояние здоровья новорожденного.
Критерии включения в основную группу: срок беременности 37-41 неделя, индукция родов, одноплодная беременность. Критерии исключения из основной группы: недоношенная беременность менее 36 недель, наличие заболеваний или состояний матери и плода, заведомо предполагающих абдоминальное оперативное родоразрешение.
Критерии включения в группу контроля: срок беременности 37-41 неделя, самопроизвольное начало родовой деятельности, одноплодная беременность. Критерии исключения из группы контроля: недоношенная беременность сроком менее 36 недель, дородовое из-литие околоплодных вод, наличие заболеваний или состояний матери и плода, заведомо предполагающих абдоминальное оперативное родоразрешение.
Обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета программ БТАПЗТТСА 6.0 (модуль BasicStatistic/Tables). Для проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий между относительными частотами в двух группах использовали 1>тест (модуль «Основная статистика/Таблицы», «Различие между двумя пропорциями» программы Статистика 6.0). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст женщин I группы составил 29 + 2,5 лет, II группы - 28 + 2,5 лет (р=0,39). Наиболее частыми осложнениями беременности в обеих группах были угрожающее прерывание беременности (23,2% и 16,6% соответственно, р=0,34), обострение соматической патологии (16,06% и 7,4%, р=0,026), пре-эклампсия (28,1% и 12,03%, р=0,30), патология плодных оболочек /маловодие и многоводие (14,4% и 11,1%, р=0,20), инфекционный процесс (16,5% и 14,8%, р=0,52).
Показаниями для родовозбуждения явились обострение соматической патологии у 42 пациенток (38,88%), преэклампсия, устойчивая к консервативному лечению, - у 33(30,55%) пациенток; преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие регулярной родовой деятельности при доношенной беременности -у 16 (14,81%) пациенток, переношенная беременность -у 27 (25,0%) пациенток.
Перед родовозбуждением учитывали степень «зрелости» шейки матки по шкале
fundamental VOL 3 AND CLINICAL MEDICINE n_ о
E.H. Bishop. Определяли положение шейки матки по отношению к оси таза, длину и консистенцию шейки матки, раскрытие наружного зева, местоположение предлежащей части плода. При оценке по шкале E.H. Bishop до 6 баллов шейку матки оценивали как «незрелую», 6-8 баллов - «недостаточно зрелую», более 8 баллов - «зрелую». «Незрелая» шейка матки была у 10 беременных (9,26%), «недостаточно зрелая» - у 27 (25,0%) и «зрелая» - у 69 (63,88%).
Перед решением вопроса о необходимости индукции родов и методе ее проведения оценивали также состояние плода (ультразвуковое исследование, кардиотокография, доппле-рометрия), соответствие размеров таза матери и головки плода, уточняли срок гестации, брали информированное согласие беременной на проведение родовозбуждения соответствующим методом.
По результатам ультразвукового исследования, кардиотокографии, допплерометрии получены следующие данные: у 10 (9,26%) женщин во время беременности по результатам ультразвукового исследования была выявлена низкая пла-центация, у 12 (11,11%) - нарушенное количество околоплодных вод; у 29 плодов (26,85%) выявлены нарушения кардиотокографии по типу пограничных состояний деятельности сердца, доппле-рометрия нарушений маточно-плацентарного и плодового-плацентарного кровотока не выявила.
В родах проводилось постоянное кардиомо-ниторное наблюдение за состоянием плода и сократительной активностью матки, в активную фазу проводили адекватное обезболивание и профилактику острой гипоксии плода.
Амниотомия была проведена 83 (76,85%) беременным при «зрелой» шейке матки, из них у 28 (25,92%) развилась хорошая родовая деятельность, у 52 (48,15%) потребовалось родо-возбуждение путем внутривенного капельного введения окситоцина, при этом в 8 случаях (7,41%) оно оказалось неэффективным. Следует отметить, что у 34 (31,48%) пациенток этой группы роды закончены оперативным вмешательством, показанием к которому явилось: отсутствие эффекта от родовозбуждения у 13 из 34 (38,24%) женщин, слабость родовой деятельности - у 7 (20,59%), дискоординация родовой деятельности - у 10 (29,41%), острая гипоксия плода -у4 (11,76%).
При родовозбуждении простагландинами Е2 (интрацервикально и интравагинально) в слу-
чае «незрелой» и «недостаточно зрелой» шеи-ки матки (37 пациенток) полный эффект был получен у 16 (43,24%) пациенток, частичный - у 15 (40,54%), отсутствие эффекта - у 6 (16,22%). При этом роды закончились оперативным путему 5 (13,51%) пациенток.
Наиболее частыми осложнениями в родах в основной группе были родовой травматизм ОЯ=7,857 (4,155-14,856), р=0,038, и аномалии родовой деятельности ОК=13,549 (4,62539,693), р=0,045, в том числе слабость родовой деятельности ОЯ=12,793 (2,918-56,080), р=0,048, дискоординированная родовая деятельность ОЯ=19,989 (2,609-153,129), р=0,013.
Средняя кровопотеря в родах у родильниц основной группы составила 320,6+44,2 мл, контрольной группы - 264,7+37,4 мл, р=0,510. Длительность безводного промежутка при индуцированных родах составила 9,8+2,4 ч, при спонтанных родах - 3,9+2,2ч, р=0,030. Увеличение средней продолжительности безводного промежутка не привело к увеличению частоты гнойно-септических осложнений в основной группе. Послеродовый период у пациенток основной и контрольной групп протекал без осложнений.
В основной группе родилось 85 доношенных детей и 23 ребенка, рожденных на пограничном сроке 37 недель, отнесенных неонато-логом к недоношенным; в контрольной - 108 детей, рожденных в срок. Антропометрические данные доношенных детей в основной группе достоверно превышали таковые в контрольной: масса тела в среднем составила 3440,6+425,6 г и 3250,1+364,9 г соответственно, р=0,04, длина - 51,3+3,1 см и 48,5+5,5см, р=0,042, что связано с увеличением числа крупных плодов при индуцированных родах. Оценка ребенка по шкале Апгар в основной группе составила 7,6+0,7 баллов, в группе контроля - 8,7+1 баллов, р=0,038. Неонатальный период осложнился церебральной ишемией в первой группе у 41 (34,4%) ребенка, во второй - у 11 (10,2%) детей, р=0,045; синдромом формирующихся двигательных нарушений в первой группе - у 38 (32,6%), во второй - патология отсутствовала; кривошеей в основной группе - у 2 (6,05%), во II группе - не отмечалось.
При гистологическом исследовании плацент достоверно чаще в основной группе встречалось полнокровие сосудов плаценты - в 15 (13,88%) плацентах, инфаркты - в 9 (8,33%) плацентах, во второй группе таких патоло-
гий не наблюдалось, а воспалительные изменения (хориамнионит, децидуит) - в 7 (6,48%) плацентах в первой группе, а во второй - 10 (9,26%), р=0,05.
Заключение
Установлено, что проведение индуцирован-
ных родов увеличивает кровопотерю, частоту возникновения аномалий родовой деятельности, травматизма родовых путей, время пребывания новорожденного в стационаре. Эффективность метода индукции родов зависит от «зрелости» шейки матки, срока беременности, состояния плода.
Литература / References:
1. Muhametova ЕЕ, Kzylbaeva М, Kanatova М, Kenesbaeva N, Nurbolatkizi A, Temirbekov A. Analysis of the outcomes labor induction depending on the method INDUCTION. Vestnik KazNMU. 2016; (1): 26-27. Russian (Мухаметова Э.Е., Кзьибаева M., Канатова М., Кенесбаева Н., Нурболаткызы А., Темирбеков А. Анализ исходов индуцированных родов в зависимости от методов индукции II Вестник КазНМУ 2016. № 1. С. 26-27).
2. Bettiher OA, Zazerskaya IE, Popova PV, Kustarov VN. A comparison of the clinical outcomes of induced and spontaneous labour in patients with gestational diabetes. Diabetes mellitus. 2016; 19 (2): 158-163. Russian (Беттихер O.A., Зазерская И.Е., Попова П.В., Кустаров B.H. Исходы индуцированных родов у пациенток с гестационным сахарным диабетом II Сахарный диабет. 2016. Т. 19 № 2. С. 158-163).
3. Blagodarniy GV, Mozgovay EV. Efficacy and safety of labor induction methods using prostaglandin El. J Obstetrics and Womens's Diseases. 2017; 66 (1): 9-20. Russian (Благодарный Г.В., Мозговая E.B. Оценка эффективности и безопасности методов родовозбуждения с применением простагландина El II Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 66, № 1. С. 9-20).
4. Baev OR, Rumyantseva VP, Tysyachnyu OV, Kozlova OA, Sukhikh GT. Outcomes of mifepristone usage for cervical ripening and induction of labour in full-term pregnancy. Randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 217: 144-149. doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.08.038.
5. Beksultanova MU, Tanysheva GA, Kinayatova ShK. The influence of methods of labour induction on maternal and perinatal outcomes Science and Healthare. 2015; (5): 42-51. Russian (Бексултанова М.У., Танышева Г.А., Кинаятова Ш.К. Влияние методов индукции родов на материнские и перинатальные исходы родов II Наука и здравоохранение. 2015. № 5. С. 42-51).
6. Naumov A.D., Podgurskaya K.V., Krishtal V.S., Kosinets M.V. A comparative analysis of the ways to prepare the cervix for labor and birth outcome. Features of application of Mifepristone for the preparation of the cervix for childbirth. Young Scientist. 2016; 10 (114): 517-520. Russian (Наумов А.Д., Подгурская K.B., Кришталь B.C., Косинец M.B. Сравнительный анализ способов подготовки шейки матки к родам и исход родов. Особенности применения мифепристона для подготовки
шейки матки к родам II Молодой ученый. 2016. № 10 (114). С. 517-520).
7. Baev OR, Tysyachniy OV, Rumyantseva VP, Usova EA. The effectiveness of cervical preparation and induction of labor using the antiprogestin mifepristone regimen. Meditsinskiy Sovet (Medical Council). 2015; (9): 72-76. Russian (Баев O.P., Тысячный O.B., Румянцева В.П., Усова Е.А. Эффективность подготовки шейки матки и родовозбуждения в схеме с использованием антипрогестина мифепристон II Медицинский совет. 2015. № 9. С. 72-76).
8. WHO. Recommendations WHO for induction of labor. Geneva: WHO Publishing, 2014. 38 p.
9. Bayev OR, Rumyantseva VP, Kan NE, Tetruashvili NK, Tyutyunnik VL, Hodzhayeva ZS, et al. Preparation of a neck of a uterus for childbirth and rodovozbuzhdeniye: clinical protocol. Obstetrics and gynecology. 2012; (S4-2): 14-23. Russian (Баев O.P., Румянцева В.П., Кан H.E., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Ходжаева З.С. и др. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. Клинический протокол II Акушерство и гинекология. 2012. № S4-2. С. 14-23.)
10. Faucett AM, Daniels К, Lee НС, El-Sayed YY, Blumenfeld YG. Oral misoprostol versus vaginal dinoprostone for labor induction in nulliparous women at term. J Perinatal. 2014; 34 (2): 95-99. doi: 10.1038/jp.2013.133.
11. Sister Morning Star. The times and tools of induction. Midwifery Today Int Midwife. 2013; (107): 15-18.
12. Ashwal E, Hadar E, Chen R, Aviram A, Hiersch L, Gabbay-Benziv R. Effect of fetal gender on induction of labor failure rates. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30 (24): 3009-3013. doi: 10.1080/14767058.2016.1271410.
13. Policiano C, Pimenta M, Martins D, Clode N. Outpatient versus inpatient cervix priming with Foley catheter: A randomized trial II Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 210: 1-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.11.026.
14. Kehl S, Bohm L, Weiss C, Heimrich J, Dammer U, Baier F, et al. Timing of sequential use of double-balloon catheter and oral misoprostol for induction of labor II J Obstet Gynaecol Res. 2016; 42 (11): 1495-1501. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.07.507.
15. Esin S, Yirci B, Yalvac S, Kandemir O. Use of translabial three-dimensional power Doppler ultrasound for cervical assessment before laborinduction. J Perinat Med. 2017; 45 (5): 559-564. doi: 10.1515/jpm-2016-0206.
Сведения об авторе
Author
Новикова Оксана Николаевна, профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, Кемерово.
Oxana N. Novikova., MD, PhD of the Department of the
Obstetrics and Gynecology Ns 1, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation.
fundamental 3 AND CLINICAL MEDICINE
Корреспонденцию адресовать:
Новикова Оксана Николаевна
650056, г. Кемерово,ул. Ворошилова, д. 22а
E-mail: 0xana777_07@mail.ru.
Corresponding author:
Novikova Oxana N.
22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation E-mail: 0xana777_07@mail.ru
Acknowledgements: There was no funding for this project.
Для цитирования:
Новикова О.Н. Индуцированные роды: исходы беременностей и родов, влияние на состояние новорожденных. Фундаментальная и клиническая медицина. 2018; 3 (3): 88-92. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2018-3-3-59-64
For citation:
Oksana N. Novikova. Pregnancy and childbirth outcomes after labor induction. Fundamental and Clinical Medicine. 2018; 3 (3): 88-92. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2018-3-3-59-64
Статья поступила: 20.08.18 Принята в печать: 30.08.18
