Применение междисциплинарного подхода к раннему выявлению бессимптомной артериальной гипертензии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

001: 10.26442/22217185.2018.4.000015

Применение междисциплинарного подхода к раннему выявлению артериальной гипертензии

Т.Ю.Лещук , И.С.Гельберг, А.В.Копыцкий

УО «Гродненский государственный медицинский университета». 230009, Республика Беларусь,

Гродно, ул. Максима Горького, д. 80

нtleshhuk@yandex.ru

Скрытая форма - бессимптомная форма артериальной гипертензии (АГ) - встречается в общей популяции у 15-24% лиц. Она чаще ассоциирована с мужским полом, увеличением индекса массы тела, курением, стрессом, повышенным систолическим артериальным давлением (АД), гипертрофией и диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и считается наиболее опасной формой заболевания, которое может закончиться внезапной остановкой сердца. Раннее выявление факторов риска АГ имеет большое профилактическое и экономическое значение. Цель исследования - разработать способ раннего выявления высокого риска развития бессимптомной АГ при профилактических цифровых рентгенофлюорографических исследованиях и междисциплинарном подходе. На основании проведенного обследования 1411 работников разработан способ раннего выявления факторов высокого риска развития бессимптомной АГ по статистическим значимым факторам риска. Исследования проводились у работников на рабочем месте 6 городских предприятий с выявлением увеличенного ЛЖ (УЛЖ) при скрининг-обследованиях подлежащего контингента и измерении уровней АД. Выявлены 604 (42,8%) работника с повышенным уровнем АД, с УЛЖ - 236 (16,7%). Сочетание повышенного уровня АД и УЛЖ встречалось достоверно чаще (160/67,8%), чем с нормальным уровнем АД (76/32,2%). На основании статистического анализа построена модель логистической регрессии с высоким остаточным девиансом (около 84%), дающая удовлетворительные прогнозы. Диагностический тест модели, при пороге отсечения равный ро=0,397, соответствует чувствительности 75,5%, специфичности 64,4%, точности 69,2%. Таким образом, использование способа скрининг-диагностики при выявлении УЛЖ в сочетании с возрастом у мужчин от 28 лет или у женщин от 39 лет выявляет высокий риск развития бессимптомной формы АГ. Данные пациенты берутся на контроль и направляются к врачу-терапевту для дообследования.

Ключевые слова: бессимптомная артериальная гипертензия, цифровая рентгенофлюорография, увеличение левого желудочка, логистическая модель.

Для цитирования: Лещук Т.Ю., Гельберг И.С., Копыцкий А.В. Применение междисциплинарного подхода к раннему выявлению бессимптомной артериальной гипертензии. СагбюСоматика. 2018; 9 (4): 26-30. БОТ: 10.26442/22217185. 2018.4.000015

бессимптомной

§ Possibilities of interdisciplinary approach to early detection

k of asymptomatic arterial hypertension

<

§ T.Yu.Leshchuk®, I.S.Gelberg, A.V.Kopuckij

P^ Grodno State Medical University. 230009, Republic of Belarus, Grodno, ul. Maksima Gor'kogo, d. 80 Htleshhuk@yandex.ru

LLI

03

g Abstract

The latent form - asymptomatic form of arterial hypertension occurs in the general population in 15% to 24% of individuals, is more often associated with men, increased body mass index, smoking, stress, increased systolic blood pressure (BP), hypertrophy and diastolic dysfunction of the left ventricle and is considered the most dangerous a form of the disease that can result in sudden cardiac arrest. Early detection of risk factors for hypertension is of great preventive and economic importance. Objective - to develop a method for early detection of a high risk of developing asymptomatic hypertension with preventive digital X-ray fluorography studies and an interdisciplinary approach. Based on the screening survey conducted in 1411 workers, a method for early detection of high risk factors for asymptomatic hypertension was developed based on statistical significant risk factors. Research was conducted among workers at the workplace of 6 urban enterprises, with the detection of an enlarged left ventricle (ELV) in screening of the subject contingent and measuring BP levels. With elevated BP, 604 (42.8%) workers were identified, and with ELV - 236 (16.7%) cases. The combination of elevated BP and ELV was significantly more frequent (160, 67.8%) than with normal BP (76, 32.2%). Based on the statistical analysis, a logistic regression model with a high residual deviance (about 84%) is constructed, which gives satisfactory forecasts. The diagnostic test of the model, with cutoff threshold equal topc=0.397, corresponds to: sensitivity - 75 5%, specificity -644%, accuracy - 69.2%. Thus, the use of the screening diagnostic method in the detection of ELV in combination with age in men of 28 years or in women from 39 years of age reveals a high risk of developing asymptomatic forms of hypertension. These patients are taken to the control and sent to the physician by the therapist to perform the pre-examination. Key words: asymptomatic arterial hypertension, digital fluorography, left ventricular enlargement, logit model. For citation: Leshchuk T.Yu., Gelberg I.S., Kopuckij A.V. Possibilities of interdisciplinary approach to early detection of asymptomatic arterial hypertension. Cardiosomatics. 2018; 9 (4): 26-30. DOI: 10.26442/22217185.2018.4.000015

Введение

Артериальной гипертензией (АГ) в мире страдают до 20-30% взрослого населения, с каждым годом наблюдается рост распространенности этого заболевания [1]. Скрытая форма - бессимптомная форма АГ -

встречается в общей популяции у 15-24% лиц. Она чаще ассоциирована с мужским полом, увеличением индекса массы тела, курением, стрессом, повышенным систолическим артериальным давлением (АД), гипертрофией и диастолической дисфункцией лево-

го желудочка (ЛЖ) и считается наиболее опасной формой заболевания, которое может закончиться внезапной остановкой сердца [2]. Многими авторами изучены причинный характер и зависимость факторов риска в развитии АГ. Раннее выявление факторов риска АГ имеет большое профилактическое и экономическое значение [3, 4].

В здравоохранении Республики Беларусь сохранена и действует стройная система профилактических обследований, направленных на раннее выявление туберкулеза и других заболеваний органов дыхания [5]. Ежегодно в Гродненской области выполняется свыше 700 тыс. профилактических рентгенофлюо-рографических обследований. Так, в 2015 г. по месту работы и в поликлиниках обследованы 742,9 тыс. человек, в 2014 г. - 747,1 тыс. человек, что составило 99,0% подлежащего контингента. Профилактические обследования выполняются на отечественных цифровых рентгеновских аппаратах, позволяющих выполнить диагностику патологии органов грудной клетки: легких, средостения, сердечно-сосудистой системы, в частности увеличенного ЛЖ (УЛЖ) [6].

При АГ формируются структурные изменения сердечно-сосудистой системы, что выражается в развитии гипертрофии ЛЖ и изменении его формы (ре-моделирование). Гипертрофия ЛЖ как органа-мишени может быть следствием скрытой АГ у людей, субъективно не ощущающих данную патологию [7, 8], а также следствием и других заболеваний сердечнососудистой системы (ишемической болезни сердца, пороков сердца, гипертрофической кардиомиопа-тии и др.). При цифровой профилактической рентге-нофлюорографии диагностика туберкулеза органов дыхания в настоящее время занимает не первое место, однако выявляется до 75-80% заболеваний туберкулеза и удельный вес его в последние годы сохраняется.

В настоящее время в связи с внедрением цифровых технологий при выполнении массовых ежегодных скрининг-обследований населения расширились возможности проведения скрининг-диагностики сердечно-сосудистой системы, в частности ЛЖ сердца. Однако врачи-рентгенологи редко отмечают в протоколах скрининг-исследований патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Пациенты с возможным заболеванием не направляются на дообследование (измерение офисного АД, электрокардиографию, ультразвуковое исследование и др.) для выявления патологических изменений. На амбула-торно-поликлиническом этапе пациенты с доклиническими признаками АГ самостоятельно не приходят к врачу для измерения офисного АД, теряются и попадают на прием уже с осложненными формами заболевания.

Предлагается использовать междисциплинарный подход для выявления бессимптомной АГ на основе разработанного способа раннего выявления высокого риска развития бессимптомной АГ при скрининг-диагностике [9].

Цель исследования - разработать способ раннего выявления высокого риска развития бессимптомной АГ при профилактических цифровых рентге-нофлюорографических исследованиях и междисциплинарном подходе.

Материалы и методы

Для изучения возможностей способа использовались данные скрининг-обследования 1411 работников предприятий и учреждений г. Гродно, Республика

Беларусь. Профилактические цифровые рентгено-флюорографические исследования выполнялись у подлежащего контингента на рабочем месте, на 6 городских предприятиях: ОАО «Гродненский завод автомобильных агрегатов», ОАО «Белкард», ОАО «Грод-нооблавтотранс», филиал «ГАП-1», ОАО «Гронитекс», «Учреждение государственного управления», ОАО «Стеклозавод "Неман"». Обследования проводились на цифровом передвижном рентгеновском аппарате «Пульмоэкспресс-760» (Белоруссия, год выпуска 2004) на основании приказа Минздрава Республики Беларусь от 23.05.2012 №622 «Об утверждении "Клинического руководства по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в амбула-торно-поликлинических организациях здравоохранения"» и ежегодного плана профилактических обследований данных учреждений [5].

Во время выполнения скрининг-обследований работникам проведено измерение уровней АД, мужчин обследован 801 (56,7%), женщин - 610 (43,2%). Средний возраст обследованных работников составил 49,5±0,5 года, по возрасту у мужчин (49,0±0,7 года) и женщин (48,5±0,8 года) статистических достоверных различий не выявлено (U=242 900, p=0,853). На момент проведения медицинского обследования все работники были трудоспособного возраста, жалоб не предъявляли, считали себя практически здоровыми и находились на своем рабочем месте.

Измерение уровней АД проводилось в медицинском кабинете каждого предприятия в утреннее время, в положении сидя механическим сфигмомано-метром на правой руке двукратно после 10-минутного отдыха с точностью до 2 мм рт. ст. Учитывали среднее значение АД из двух измерений. Значение уровней АД оценивалось в соответствии с категориями АД на основании Национальных рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии» 2010 г. (Минск) [1]. Повышение АД принято с уровня свыше 140/90 мм рт. ст.

Для определения размеров ЛЖ сердца при скрининг-диагностике применялась методика рентгено-кардиометрии - определение границ тени сердца по анатомическому расположению. В норме самая выступающая точка ЛЖ располагается на 1,0-1,5 см внутрь от среднеключичной линии или на ее уровне [6].

В ходе исследования изучено влияние показателей (пол, возраст, наличие УЛЖ, одномоментное сочетание повышенного АД и УЛЖ) на вероятность раннего выявления бессимптомной формы АГ.

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью свободного специализированного языка программирования «R» версии 3 2.4 [10], в качестве интегрированной среды разработки использовалась среда RStudio версии 0.99.896 [11]. Применялись методы непараметрической статистики: критерий Ман-на-Уитни; биномиальный критерий, критерий сравнения долей [12]. Построение обобщенных линейных моделей [13] выполнялось с помощью пакета «stats» [14], ROC-анализ выполнялся с помощью пакета ROCR [15], кросс-валидация для оценки точности предсказательной способности модели выполнялась методом скользящего контроля с помощь пакета «boot» [16, 17]. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

На основе статистической обработки результатов 1411 скрининг-обследований работников разработан способ раннего выявления высокого риска раз-

Таблица 1. Параметры оценок коэффициентов логистической регрессии

Коэффициент Оценка коэффициента Стандартная ошибка Значение z Значение p

Свободный член -3,12 0,344 -9,060 <0,001

Пол мужской 0,77 0,122 6,310 <0,001

Возраст 0,07 0,006 11,486 <0,001

УЛЖ нет -1,10 0,163 -9,738 <0,001

Рис. 1. ROC-кривая модели логистической регрессии.

Рис. 2. Зависимость точности классификации модели от порога отсечения. о

о

43 so -О

Точность 0,55 0.60 I i

о ю -о

3 - о

0,2 0.4 0.6 0.8 Порог отсечения

Примечание. Штриховая линия - достигаемая точность классификации (69,2%) при пороге отсечения ро=0,397.

вития бессимптомной АГ при скрининг-диагностике. Разработанный способ подтверждается обследованием 801 (56,7%) мужчины и 610 (43,2%) женщин.

При измерении АД нормальный уровень (807/57,2%) статистически достоверно превышал долю (604/42,8%) с повышенным уровнем давления [согласно биномиальному тесту (p<0,001), данные доли значимо отличны от 0,5].

В ходе исследования изучена взаимосвязь повышенного уровня АД и рентгенологического признака УЛЖ как фактора риска бессимптомной формы АГ. При скрининг-обследовании признак УЛЖ выявлен у 236 (16,7% из 1411) работников. Сочетание повышенного уровня АД и УЛЖ встречалось достоверно чаще (160/67,8%), чем с нормальным уровнем АД (76/32,2%; p<0,001 по биномиальному тесту), и достоверно чаще, чем уровень повышенного АД (160/67,8%) и без УЛЖ - 444 (37,8%; z=8,355, p<0,001). Впервые выявленных работников наблюдалось 79 (49,4%).

При обследовании 801 мужчины выявлен 391 (48,8%) с повышенным АД, с нормальным АД - 410 (51,2%); z=0,672, p=0,502. Признак УЛЖ выявлен у 110 (13,7%) мужчин, без УЛЖ - 691 (48,8%). Наиболее часто УЛЖ наблюдался у 81 (73,6%) мужчины с АД>140/90 мм рт. ст., чем с нормальным уровнем АД - 29 (26,4%); p<0,01 по биномиальному тесту

Обследованы 610 женщин, с повышенным АД выявлено 213 (34,9%), с нормальным - 397 (65,1%); z=7,814, p<0,001. Признак УЛЖ выявлен у 126 (20,6%) женщин, без УЛЖ - 484 (79,3%). Достоверно чаще УЛЖ наблюдался у 79 (62,7%) женщин с АД>140/90 мм рт. ст., чем с нормальным давлением - 47 (37,3%); p<0,001 по биномиальному тесту.

Таким образом, на основе статистической обработки результатов скрининг-обследований 1411 работников разработан способ раннего выявления высокого риска развития бессимптомной АГ. В рамках обобщенной линейной модели построена логистическая модель наличия АГ (с бинарным откликом и ло-гит-функцией связи) со следующими предикторами:

пол, возраст, УЛЖ. Вычислены параметры оценок коэффициентов логистической регрессии (табл. 1).

Как видно из табл. 1, все оценки коэффициентов логистической регрессии и свободный член являются статистически значимыми. Параметры модели составляют: девианс модели - 1660,4; девианс нуль-модели (модели, не включающей ни одного предиктора) - 1926,8; значение информационного критерия Акаике составляет 1668,4, для нуль-модели - 1928,8. Сравнение девиансов модели и нуль-модели указывает на статистическую значимость построенной модели: с2=266,38, ёГ=3, р<0,001. Так как доли лиц с АГ (42,8%) и без (57,2%) различны (р<0,001 по биноминальному тесту), то для выбора оптимального порога отсечения ро (вероятности, начиная с которой испытуемого пациента можно отнести к классу больных) проведены ИОС-анализ и анализ точности классификации модели. На рис. 1 представлена ИОС-кривая модели.

Как видно на рис. 1, площадь под ИОС-кривой равна АиС=0,746. Данный параметр соответствует интервалу 0,7-0,8 экспертной шкалы для значений АБС, что соответствует хорошему качеству модели [17]. Для баланса между чувствительностью, специфичностью и точностью классификации определен порог отсечения, равный ро=0,397. При данном пороге отсечения чувствительность равна 75,5%, специфичность - 64,4%. Отметим, что при данной специфичности риск для здоровья пациента и экономические затраты при принятии ложноположительного результата при скрининг-диагностике будут незначительными по сравнению с рисками пропуска бессимптомной формы АГ. Ниже приведена зависимость точности классификации модели от порога отсечения (рис. 2).

Как видно из рис. 2, при пороге отсечения ро=0,397 достигаемая точность классификации составляет 69,2% (~70%). Для оценки качества подгонки модели

Таблица 2. Критические значения возрастов мужчин и женщин при выявлении факторов риска наличия бессимптомной АГ

Пол Возраст пациентов, лет

УЛЖ без УЛЖ

Мужчины 28 44

Женщины 39 55

дополнительно использовалась кросс-валидация методом скользящего контроля с точностью классификации в качестве функции цены. Средняя точность классификации при этом составила 67,8% (при пороге отсечения ро=0,397). Таким образом, построенная модель дает вполне удовлетворительные прогнозы, учитывая высокий остаточный девианс модели (около 84%).

Обобщая изложенное, можно считать, что построенная логистическая модель классификации является адекватной.

Согласно методу скрининг-диагностики классификация обследуемых пациентов производится следующим образом:

1. Находим значение логита ¡о^Х (у) конкретного пациента по формуле:

!одН(у) = -3,12+0,07 х Возрас+ /°°'77' П°л=<" + { 0'00' УЛЖ="Да» " к + \0,00, Пол=«ж» + ^-1,10, УЛЖ=«нет»,

где -3,12 - свободный член уравнения регрессии, «возраст» - возраст пациента (полных лет), «пол» -пол пациента; УЛЖ - с принятием значения «да»/«нет».

2. Находим вероятность р принадлежности пациента к одному из двух классов логит-преобразованием:

р = ехр [1одЛ (у)] / (1 + ехр [1одП (у)]),

где ехр \logit (у)] - экспоненциальная функция аргумента ¡о^Х (у).

3. Принимаем решение, к какой группе относить обследуемого пациента:

Г «есть АГ», р>0,397 У { «нет АГ», р>0,397,

где «есть АГ» - решение об отнесении пациента к группе с наличием АГ; «нет АГ» - решение об отнесении пациента к группе здоровых людей.

Для упрощения классификации пациентов разработана таблица критических возрастов пациентов обоих полов при наличии/отсутствии УЛЖ (табл. 2).

Как видно из табл. 2, выявление фактора риска -УЛЖ у обследуемых пациентов при превышении критических возрастов (у мужчин свыше 28 лет, женщин - свыше 39 лет) - при скрининг-диагностике дает основания подозревать наличие бессимптомной формы АГ. Данных пациентов необходимо в обязательном порядке брать на контроль и направлять в смотровой кабинет (или к участковому терапевту) для выполнения дообследований (мониторинг уровней офисного АД, электрокардиография, суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование и др.).

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте наличия АГ среди лиц трудоспособного возраста (604 - 42,8% из 1411), работающих на различных предприятиях города. Среди мужчин повышенное АД встречалось чаще, чем среди женщин -соответственно 48,8 и 34,9%. Несмотря на существующие методы профилактического измерения офисного АД при посещении поликлиник, при применении междисциплинарного подхода и способа скрининг-диагностики выявлено с УЛЖ и повышен-

ным уровнем АД 160 (67,8%) пациентов. Впервые выявленных работников, которые не знали о наличии у них АГ, выявлено 79 (49,4%). Эти данные свидетельствуют о высокой актуальности проблемы своевременного выявления бессимптомной АГ. Если экстраполировать эти данные на все трудоспособное население города, получится весьма значительная цифра.

Таким образом, предлагаемый способ обретает практическое значение. Преимуществом способа скрининг-диагностики, основанного на использовании модели логистической регрессии, являются: удовлетворительная точность (~70%) прогноза риска наличия АГ; ежегодный охват широких слоев населения (по области свыше 700 тыс. в год), возможность активно выявлять лиц, особенно трудоспособного возраста, без клинических проявлений заболевания АГ. Использование данного способа скрининг-диагностики не требует применения дорогостоящих, сложных инвазивных методов исследования. Экономическая эффективность состоит в отсутствии затрат на техническое обеспечение (цифровые рентге-нофлюорографические аппараты, смотровые кабинеты, тонометр для измерения АД) и максимально эффективном использовании цифрового оборудования.

Литература/References

1. Мрочек АГ, Нечесова ТА, Коробко ИЮ. и др. Национальные рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии» РНПЦ «Кардиология», Бел. науч. о-во кардиологов.Минск:Проф. изд., 2013; с. 50. / Mrocbek AG, Necbesova TA, Korobko IIu. i dr. Natsional'nye rekomendat-sii "Diagnostika, lecbenie i profilaktika arterial'noi gipertenzii RNPTs "Kardiologiia', Bel. naucb. o-vo kardiologov. Minsk: Prof izd, 2013; s. 50. [in Russian]

2. Чазов ЕИ, Чазова ИЕ. Руководство по артериальной гипертонии. М.:MediaMedica, 2005; с. 734./CbazovEI, Cbazo-va IE. Rukovodstvo po arteriaHnoi gipertonii. M.: Media Medica, 2005; s. 734. [in Russian]

3. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики. Терапевтический архив. 1997; 69 (8): 66-9./ Oganov R.G. Epidemiology of arterial bypertension in Russia and tbepossibility of prevention. Tber-apeutic arcbive. 1997; 69 (8): 66-9. [in Russian]

4- Frankling SS, Pio JR, Wong ND et al. Predictors of New-Onset Diastolic and Systolic Hypertension. Tbe Framingbam Heart Study Circulation 2005; 111:1121-7.

5. Клиническое руководство по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в амбулаторно-по-ликлинических организациях здравоохранения. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.05.2012 №622. / Klinicbeskoe rukovodstvo po organizatsii i provedeniiu protivotuberkuleznykb meropriiatii v ambula-torno-poliklinicbeskikb organizatsiiakb zdravookbraneniia. Prikaz Ministerstva zdravookbraneniia Respubliki Belarus' ot 23.05.2012 №622. [in Russian]

6. Линденбратен ЛД, Королюк ИП. Медицинская радиология и рентгенология. М.: Медицина, 1993; с. 137-88. /Linden-braten L.D., Koroliuk IP. Meditsinskaia radiologiia i rentgenologi-ia. M.: Meditsina, 1993; s. 13 7-88. [in Russian]

7. Tbe Task Force for tbe management of arterial bypertension of tbe European Society of Hypertension and of tbe European Soci-

ety of Cardiology. 2007 Guidelinesfor the management of arterial hypertension..] Hypertens2007; 25:1105-87.

8. Чазова ИЕ, Ратова ЛГ, Бойцов С А., Небиеридзе ДВ. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии. 2010; 7 (3): 5-26./ Chazova IE,, Ratova L.G., Boitsov SA, Nebieridze DV. Recommendations for the management of arterial hypertension Russian Medical Society of Arterial Hypertension and Society of Cardiology of the Russian Federation. Systemic Hypertension. 2010; 7 (3): 5-26. [in Russian]

9. Национальный центр интеллектуальной собственности РБ. Приоритетная справка по заявки на патент «Способ раннего выявления факторов высокого риска развития бессимптомной АГ» от 07.04.2017 №а20170041. /Nacionalniy centr intellektualnoj sobstven-nosti RB. Spravka po zajavki na patent от 07.04.2017 №а20170041. [in Russian]

10. R: A Language and Environment for Statistical Computing 2016. https://www.r-project.org/about.html

11. RStudio: Integrated Development for R 2016. https://www.rstu-dio.com/products/rstudio/

12. Медик В А, Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине. М.: Финансы и статистика, 2007. / Medik VA, Tokmachev M.S. Matematicheskaia statistika v meditsine. M.: Fi-nansy i statistika, 2007. [in Russian]

13. Мастицкий СЭ, Шитиков ВК Статистический анализ и визуализация данных с помощью R.М.: ДМКПресс, 2015-/ Mastitskii SE, Shitikov VK Statisticheskii analiz i vizualizatsiia dannykh s pomoshch'iu R M.: DMK Press, 2015. [in Russian]

14- Sing T, Sander O, BeerenwinkelN, Lengauer T. ROCR- visualizing classifier performance in R. Bioinformatics 2005; 21 (20): 3940-1.

15- Davison AC, Hinkley DV. Bootstrap Methods and Their Application. Cambridge University Press, 199716. Canty A, Ripley B. Boot: Bootstrap R (S-Plus) Functions. R package version 1.3-18 (2016). https: cran.r-project.org/web/pack-ages/boot/index.html

17- Pannal P, Marshall W,Jabor A, MagidE. A strategy to promote the rational use of laboratory tests. Clinica Chimica Acta 1996; 244: 121-7.

Сведения об авторах

Лещук Татьяна Юрьевна - аспирант (соискатель) каф. фтизиопульмонологии УО ГрГМУ, врач-рентгенолог высшей квалификационной категории. E-mail: tleshhuk@yandex.ru

Гельберг Илья Самойлович - д-р мед. наук, проф. каф. фтизиопульмонологии УО ГрГМУ

Копыцкий Андрей Витальевич - ст. преподаватель каф. медицинской и биологической физики УО ГрГМУ