CC BY
36
УДК 618.36:615.849.19:613.84 © П.Х. Гаджиева, Л.В. Дикарева, О.С. Полунина, Л.П. Воронина, И.З. Давыдова, 2016
14.01.00 - Клиническая медицина
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА НА ФОНЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ
Гаджиева Патимат Халиловна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-917-176-91-83, е-mail: pati.gadzhiewa2012@yandex.ru.
Дикарева Людмила Васильевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-661-58-01, е-mail: dikarevalv@mail.ru.
Полунина Ольга Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: admed@yandex.ru.
Воронина Людмила Петровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
Давыдова Инна Зинуровна, заведующая отделением патологии беременности, Областной перинатальный центр ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: (8512) 26-01-24, е-mail: davydova-i-z@yandex.ru.
Табакокурение во время беременности рассматривается как фактор риска возникновения плацентарной недостаточности, являющейся причиной перинатальной и ранней неонатальной смертности, заболеваемости, и не имеет тенденции к снижению. Всего в табачном дыму обнаружено около 4 000 различных химических соединений, 200 из которых признаны наиболее токсичными. Табакокурение беременной увеличивает перинатальную смертность на 27 %. В последние годы в различных областях медицины для диагностики нарушений микроциркуляции стал широко использоваться метод лазерной допплеровской флоуметрии. Так, достаточно хорошо изучены возможности его применения в стоматологии, гастроэнтерологии, кардиологии, терапии, инфекционных болезнях, травматологии и ортопедии и очень мало - в акушерстве и гинекологии. Использование данного метода в акушерской практике позволяет уже на ранних сроках беременности диагностировать различные нарушения микроциркуляции. Приведены сведения о влиянии табакокурения во время беременности на состояние сосудов микроциркуляторного русла, показан рост значимости этого явления как фактора перинатального риска.
Ключевые слова: табакокурение, плацентарная недостаточность, лазерная допплеровская флоумет-рия, фетоплацентарный комплекс, нормоциркуляторный тип микроциркуляции, спастический тип нарушения микроциркуляции.
THE APPLICATION OF THE METHOD OF LASER DOPPLER FLOWMETRY TO ASSESS MICROCIRCULATION OF THE FETOPLACENTAL COMPLEX ON THE BACKGROUND OF TOBACCO SMOKING
Gadzhieva Patimat Kh., Post-graduate student, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-917-176-91-83, e-mail: pati.gadzhiewa2012@yandex.ru.
Dikareva Lyudmila V., Dr. Sci. (Med.), Head of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-927-661-58-01, e-mail: dikarevalv@mail.ru.
Polunina Ol'ga S., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512) 52-41-43, e-mail: admed@yandex.ru.
Voronina Lyudmila P., Dr. Sci. (Med.), Professor of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
Davydova Inna Z., Head of Department of pathology of pregnancy, Regional perinatal center, Aleksandro-Mariinskaya regional clinical hospital, 2 Tatishchev St., Astrakhan, 414056, Russia, tel.: (8512) 26-01-24, e-mail: davydova-i-z@yandex.ru.
Smoking during pregnancy is considered to be a risk factor of placental insufficiency, which causes perinatal and early neonatal mortality, morbidity, and has no tendency to decrease. Tobacco smoke is found to contain about 4 000 various chemical compounds, 200 of which are considered the most toxic. Tobacco smoking during pregnancy increases perinatal mortality by 27 %. In recent years the method of laser doppler flowmetry has been widely used in various areas of medicine to diagnose microcirculatory disorders. Thus, possibilities of use of laser flowmetry in dentistry, gastroenterology, cardiology, therapy, infectious diseases, traumatology and orthopedics are well studied, while the ones in obstetrics and gynecology are poorly studied. The application of this method in obstetrical practice allows diagnosing various abnormalities of microcirculation in early pregnancy. Information is provided about the impact of smoking during pregnancy on the state of the vessels of the microvasculature. The growing importance of this phenomenon as a factor of perinatal risk is shown.
Key words: tobacco smoking, placental insufficiency, laser doppler flowmetry, fetoplacental complex, normal circulatory type of microcirculation, spastic type of microcirculatory disorders.
Введение. В настоящее время большую роль в формировании различной акушерской патологии отводят нарушениям функции эндотелия, однако, как правило, дисфункции эндотелия предшествуют микроциркуляторные изменения. Нарушение регуляторных механизмов функционирования эндотелия связано с опосредованным угнетением его сократительной способности в сосудах, нередко обусловленным воздействием различных токсических факторов [15]. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что табакокурение является одним из неблагоприятных факторов риска, влияющих на микроциркуляцию. Доказано, что токсическое действие табакокурения снижает тканевой кровоток.
Большая распространенность табакокурения наблюдается среди женской половины населения, в том числе и во время беременности. В настоящее время - это одна из значимых медико-социальных проблем во всем мире, особенно в России [15].
Табакокурение во время беременности вызывает ряд акушерских осложнений, в том числе и плацентарную недостаточность (ПН), которая остается одной из актуальных проблем акушерства, достигая 40 % в структуре осложнений беременности без тенденции к снижению. ПН является основой синдрома задержки развития плода, причиной высокого уровня перинатальной заболеваемости, смертности, нарушений нейропсихического развития и адаптации детей [19]. При различной патологии частота ПН колеблется от 24 до 86 % и имеет четкую тенденцию к росту [10, 14]. ПН сопровождает практически все осложнения беременности и развивается на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях, реализуясь в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсиро-ванной формах [11]. ПН приводит к развитию гипоксии плода, синдрома задержки развития плода (СЗРП), а репродуктивные потери и расходы на комплексное лечение детей обусловливают значительные финансовые затраты [21, 22, 23].
Первоначально снижение плацентарной перфузии имеет локальный характер, затем эндотели-альная дисфункция приобретает генерализованную картину, вызывая гипоксические изменения в органах, приводящие к образованию активных форм кислорода, активации перекисного окисления ли-пидов и оксидантному стрессу [6].
ПН приводит не только к увеличению перинатальной смертности (ПС) (20 % случаев ПС непосредственно связаны с патологией плаценты), но и обусловливает высокую частоту соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных, служит причиной нарушений физического и умственного развития ребенка [1]. Перинатальная смертность у женщин, перенесших ПН, составляет среди доношенных новорожденных 10,3 %о, среди недоношенных - 49,3 %о [1, 23, 24].
Плод, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, в значительно большей степени подвержен гипоксическим повреждениям жизненно важных органов в процессе внутриматочного развития и риску травматизации в родах. Дети от матерей, имевших проявления ПН, относятся к группе риска по перинатальной заболеваемости и смертности. У этих новорожденных обычно нарушены процессы адаптации, а также выявляется высокая частота поражений центральной нервной системы [1].
В настоящее время к методам диагностики ПН относят ультразвуковое исследование и доппле-рометрию, но при их использовании, как правило, клиницисты встречаются уже с фактом наличия проявлений ПН - синдрома задержки развития плода. При ультразвуковой био- и плацентографии
диагностика ПН составляет 55 %, а при кардиотокографии и допплерометрии сосудов системы «мать - плацента - плод» - 42,9 %, и только при выраженной патологии информативность этих тестов повышается до 83,3 % [9, 13, 18].
В связи с этим возникает необходимость исследовать состояние микроциркуляции фетоплацен-тарного комплекса на ранних сроках беременности. Широкое внедрение в практику врачей различных специальностей, в том числе и акушеров-гинекологов, получил метод лазерной допплеровской фло-уметрии (ЛДФ). Применение ЛДФ позволяет оценить состояние и расстройства микроциркуляции крови, тем самым повысить качество диагностики различных заболеваний, обнаружить их на более ранних стадиях [3, 5]. Кроме того, данный метод дает возможность проанализировать патогенез возникающих расстройств микроциркуляции, а также осуществить объективный контроль над проводимыми лечебными мероприятиями и индивидуальным подбором фармакологических средств [12, 16].
Метод ЛДФ обладает неоспоримыми достоинствами, так как измерения осуществляются in vivo и неинвазивно. Он позволяет изучать влияние различных факторов, воздействующих на эндотелий, диагностировать поражение сосудов, получать оперативную информацию о состоянии сосудистого эндотелия в реальном масштабе времени и осуществлять длительный его мониторинг. Многие авторы указывают на то, что этот метод является объективным, точным, воспроизводимым и высокочувствительным по отношению к малейшим изменениям кровотока, в самоорганизацию которого большой вклад вносит эндотелиальная активность [2, 4, 7, 12, 17, 25].
Например, методом ЛДФ было проведено изучение состояния микроциркуляции беременных с отеками. Исследование осуществляли в сроки беременности от 20 до 42 недели. По данным ЛДФ, у беременных с отеками наблюдалось увеличение вклада активных (вазоконстрикторных) и снижение пассивных (респираторно-пульсовых) механизмов модуляции кровотока в системе микроциркуляции, что выражалось в увеличении микрососудистого тонуса, спазме артериол за счет увеличения миоген-ной и нейрогенной активности [20].
Цель: на основании оценки состояния кожной микроциркуляции методом лазерной допплеров-ской флоуметрии оптимизировать мониторинг маточно-плацентарного кровотока у беременных с табакокурением в сроки беременности от 11 до 34 недели.
Материалы и методы исследования. ЛДФ может быть использована на протяжении всей беременности, в I триместре оптимальны сроки от 11 недель и более, что совпадает с проведением I скрининга во время беременности и началом формирования плаценты. ЛДФ не имеет противопоказаний к применению [8, 12, 17]. Областью изучения параметров и расположения электрода была выбрана передняя брюшная стенка (проекция дна матки с учетом срока беременности).
Предлагаемый метод был успешно апробирован в ОПЦ ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани в период с 2014 по 2015 гг. За время работы обследовано 145 беременных женщин в возрасте от 18 до 40 лет (25,7 ± 1,5 лет). Контрольную группу составили 30 (20,7 %) беременных без экстрагенитальной патологии и с физиологическим течением беременности; группу сравнения - 35 (24,1 %) беременных с гестационной артериальной гипертензией. Исследуемая группа (пациентки с табакокурением) представлена 80 (55,2 %) беременными женщинами. Средний индекс курения составил 6,2 ± 1 пачка-лет.
Анамнез курения рассчитывали в единицах «пачки-лет» - pack-years (PY): PY = (N х n) / 20, где N - количество выкуриваемых сигарет в день; n - стаж курения (лет); 20 - число сигарет в одной пачке.
Для исключения диагноза «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) проводили исследование функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирографии на аппарате «Валента» (Санкт-Петербург, Россия).
При расчете параметров базального кровотока рассчитывали средние значения изменения перфузии: М, о и Kv:
• параметр М, представляющий собой величину среднего потока крови в интервалах времени регистрации или среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, измеряемой в перфу-зионных единицах (пф. ед.);
• изменение М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии;
• параметр о, характеризующий временную изменчивость перфузии и отражающий среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах; чем больше величина о, тем происходит более глубокая модуляция микрокровотока;
• коэффициент вариации Kv.
Увеличение величины Kv отражает улучшение состояния микроциркуляции. Рост этого
коэффициента связан с повышением о в результате активации эндотелиальной секреции, нейрогенно-го и миогенного механизмов контроля при практически не изменяющейся величине М. Расчетные параметры М, о и Kv дают общую оценку состояния микроциркуляции крови.
Определение изучаемых параметров проводили в помещении, температура воздуха в котором не превышала 21-24° С. В течение 15 мин до начала регистрации показателей пациентка должна находиться в спокойном состоянии, не курить, не принимать пищу или напитки, изменяющие состояние микроциркуляции [8]. Исходную запись кровотока пациентов в условиях физиологического покоя осуществляли в течение 5 мин в указанной точке.
Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия проводилось ЛДФ с помощью аппарата - лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» в одноканальной модификации (НПП «Лазма», Россия).
Доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного сигнала в приборе ЛАКК-02 осуществляется с помощью световодного зонда, состоящего из трех моноволокон. Одно световодное волокно используется для передачи зондирующего излучения, а два других являются приемными, по которым отраженное излучение доставляется к прибору для фотометрирования и дальнейшей обработки.
Для записи ЛДФ-граммы был использован канал красного спектра лазерного излучения (длина волны = 0,63 мкм). В этом случае глубина зондирования не превышает 1 мм. Объем зондируемой ткани составляет около 1 мм3.
Данные записи кровотока в условиях физиологического покоя заносились в базу данных компьютера в виде отдельных файлов. После удаления артефактов допплерограмму подвергали компьютерной обработке с использованием программы LDF 2.20.0.507 WL (НПП «Лазма», Москва).
Статистическую обработку данных проводили при помощи статистической программы Statistica 7.0 (StatSoft, США). Поскольку в большинстве групп признаки имели отличное от нормального распределение, для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных двух несвязанных групп использовали U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень статистической значимости принимали равным 5 % (р = 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 1 представлены значения основных показателей микроциркуляции (М, о, Kv) во всех трех группах по трем триместрам беременности. В контрольной и группе сравнения по мере увеличения срока беременности отмечали рост показателей микроциркуляции (нормоциркуляторный тип микроциркуляции). В исследуемой группе с увеличением срока беременности регистрировали снижение всех трех показателей микроциркуляции, что свидетельствовало о спастическом гемодинамическом типе нарушения микроциркуляции фетоплацен-тарного комплекса.
Таблица 1
Основные показатели микроциркуляции_
Триместры беременности, недели Индекс эффективности микроциркуляции, М (пф. ед.)
Группы Критерий Манна-Уитни
Контрольная Сравнения Исследуемая
1 триместр (11-14) 6,0 ± 0,19 - 5,3 ± 0,19 U': U эмп=85, U крит=127
2 триместр (15-28) 7,2 ± 0,21 5,7 ± 0,42 3,9 ± 0,17 U': U эмп=40, U крит=127 U2: U эмп=45, U крит=127
3 триместр (29-34) 8,5 ± 0,19 6,3 ± 0,54 2,8 ± 0,14 U 1: U эмп=0, U крит=127 U2: U эмп=0, U крит=127
Триместры беременности Среднее квадратическое отклонение, о (пф. ед).
Группы Критерий Манна-Уитни
Контрольная Сравнения Исследуемая
1 триместр (11-14) 0,4 ± 0,04 - 0,6 ± 0,05 U 1: U эмп=85, U крит=127
2 триместр (15-28) 0,5 ± 0,05 0,5 ± 0,10 0,4 ± 0,04 U1: U эмп=120,5, U крит=127 U2: U эмп=101, U крит=127
3 триместр (29-34) 0,9 ± 0,10 0,8 ± 0,71 0,3 ± 0,05 U': U эмп=32,5, U крит=127 U2: U эмп=99, U крит=127
Продолжение таблицы 1
Триместры беременности Коэффициент микроциркуляции, Ку (%)
Группы Критерий Манна-Уитни
Контрольная Сравнения Исследуемая
1 триместр (11-14) 7,2 ± 0,64 - 12,2 ± 1,24 и и эмп=0, и крит=127
2 триместр (15-28) 7,8 ± 0,96 9,8 ± 1,57 11,7 ± 1,1 и и эмп=70,5, и крит=127 и 2: и эмп=106, и крит=127
3 триместр (29-34) 10,1 ± 1,03 11,5 ± 1,71 10,7 ± 0,85 и и эмп=112, и крит=127 и 2: и эмп=123,5, и крит=127
Примечание: и - критерий Манна-Уитни для сравнения здоровых и курящих беременных и при и эмп < и крит различия уровня признака в сравниваемых группах статистически значимы (р < 0,05); и 2 - критерий Манна-Уитни для сравнения беременных с табакокурением и гестационной артериальной гипертен-зией и при и эмп < икрит различия уровня признака в сравниваемых группах статистически значимы (р < 0,05); и эмп - и эмпирическое, и крит - и критическое
ЛДФ-граммы, полученные в процессе исследования, представлены на рисунках 1, 2, 3.
Рис. 1. Беременная И., 20 лет, 1 триместр беременности (группа контроля). Среднее арифметическое М = 5,78; среднее квадратичное отклонение о = 0,78; коэффициент вариации Ку = 13,43
Рис. 2. Беременная К., 25 лет, 2 триместр (группа сравнения) Среднее арифметическое М = 5,26; среднее квадратичное отклонение о = 0,37; коэффициент вариации Ку = 7,10
Рис. 3. Беременная Б., 28 лет, 3 триместр (исследуемая группа) Среднее арифметическое М = 2,05; среднее квадратичное отклонение о = 0,19; коэффициент вариации Ку = 9,35
Для выяснения состояния фетоплацентарного комплекса важна оценка степени расстройств микроциркуляции крови. С учетом биомикроскопических наблюдений В.И. Козлов [2] предложил выделять четыре степени расстройств микроциркуляции (табл. 2).
Таблица 2
Степень недостаточности микроциркуляции крови_
Степень недостаточности Снижение тканевого кровотока, % Индекс флаксмоций (усл. ед.) Патофизиологическая характеристика нарушений
1 степень (легкая) < 10 > 1,5 Обратимые изменения гемодинамики (компенсированные нарушения)
2 степень (среднетяжелая) 10-25 1,5-1,0 Стойкие изменения гемодинамики и структурных параметров микрососудов (субкомпенсированные нарушения)
3 степень (тяжелая) 25-40 < 1,0 Выраженные структурные и гемоди-намические расстройства, сопровождаемые реологическими сдвигами (декомпенсированные нарушения)
4 степень (очень тяжелая) > 40 < 0,6 Угнетение тканевого кровотока, сопровождаемое локальными стазами и резким нарушением проницаемости стенки микрососудов
В таблице 3 представлены значения индекса флаксмоций во всех 3 группах по 3 триместрам беременности. В контрольной и группе сравнения с увеличением срока беременности отмечается рост индекса флаксмоций, для которого характерны обратимые изменения микроциркуляции (легкая степень нарушений). В исследуемой группе с увеличением срока беременности отмечается снижение индекса флаксмоций, а именно - прогрессирование легкой степени нарушений микроциркуляции без лечения в среднетяжелую, что свидетельствует о стойких изменениях гемодинамики и структурных параметров микрососудов.
Таблица 3
Триместры беременности, недели Индекс флаксмоций (усл. ед.)
Группы
Контрольная Сравнения Исследуемая Критерий Манна-Уитни
1 триместр (11-14) 1,6 ± 0,10 — 1,5 ± 0,06 и':и эмп=199,5, и крит=179
2 триместр (20-28) 1,7 ± 0,10 1,6 ± 0,10 1,3 ± 0,09 и ': и эмп=123, и крит=170 и 2: и эмп=196, и крит=187
3 триместр (29-34) 1,7 ± 0,09 1,7 ± 0,12 1,2 ± 0,08 и ': и эмп=126, и крит=225 и 2: и эмп=193, и крит=243
и эмп < и крит различия уровня признака в сравниваемых группах статистически значимы (р < 0,05). В данном случае р < 0,05 во втором и третьем триместрах беременности, а в первом триместре р > 0,05; и 2 - критерий Манна-Уитни для сравнения беременных с табакокурением и гестационной артериальной гипертензией и при и эмп < и крит различия уровня признака в сравниваемых группах статистически значимы (р < 0,05). В данном случае р < 0,05 в третьем триместре беременности, а во втором триместре р > 0,05; и эмп - и эмпирическое, и крит - и критическое
Заключение. В результате проведенного исследования установлены значительные возможности метода ЛДФ для оценки состояния микроциркуляции у беременных женщин с табакокурением. По мере увеличения срока беременности отмечали признаки негативного угнетающего воздействия курения на состояние базального кровотока фетоплацентарного комплекса, а именно - статистически значимое снижение всех трех показателей микроциркуляции и формирование спастического гемодина-мического типа нарушения микрокровотока. Полученные результаты позволят выявлять гемодинами-ческие нарушения фетоплацентарного комплекса еще на этапе доклинических проявлений, определять своевременные лечебно-профилактические мероприятия и дальнейшую акушерскую тактику.
Список литературы
1. Аржанова, О. Н. Плацентарная недостаточность : диагностика и лечение : учебное пособие / О. Н. Аржанова, Н. Г. Кошелева, Г. Л. Громыка, Т. Г. Ковалева. - Нижний Новгород : Издательство Н-Л, 2007. -28 с.
2. Ахминеева, А. Х. Клинико-диагностическое значение исследования маркеров эндотелиальной дисфункции при ишемической болезни сердца / А. Х. Ахминеева, О. С. Полунина, Л. П. Воронина, И. В. Севостья-нова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2G14 - № 1 (143). - С. 29-31.
3. Бархатов, И. В. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки нарушений системы микроциркуляции крови / И. В. Бархатов // Казанский медицинский журнал. - 2G14. - Т. 95, № 1. -С. 63-69.
4. Воронина, Л. П. Особенности реагирования кожных микрососудов на ионофорез эндотелий-независимого вазодилататора у больных бронхиальной астмой / Л. П. Воронина, E. А. Полунина, И. В. Нуржа-нова, Р. А. Фалчари // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2G1G. - Т. 99, № S. - С. 74-76.
5. Воронина, Л. П. Пат. 24492S2 Рос. Федерация, MПК GG1N 33/4S3 Способ диагностики эндотелиаль-ной дисфункции по типам реагирования микрососудистого эндотелия / Л. П. Воронина, E. А. Полунина, И. В. Нуржанова, О. С. Полунина, С. А. Голубкина; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО АП^А Росздрава. - № 2G1G132337/15; заявл. G2.GS.2G1G; опубл. 27.G4.2G12. Бюл. № 12.
6. Гасанова, С. Р. Роль фетоплацентарной недостаточности в развитии гестоза i автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. Р. Гасанова. - M., 2G11. - 25 с.
7. Гринберг, Н. Б. Функциональное состояние сосудистого эндотелия и его влияние на ремоделирование миокарда у больных бронхиальной астмой / Н. Б. Гринберг, Л. П. Воронина, О. С. Полунина, Б. А. Гринберг, И. В. Севостьянова // Астраханский медицинский журнал. - 2G12. - Т. 7, № 2.- С. 5S-61.
S. Козлов, В. И. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови: методическое пособие / В. И. Козлов, Г. А. Азизов, О. А. Гурова, Ф. Б. Литвин. Рекомендовано научным советом по лазерной медицине РФ в качестве методического пособия для врачей (протокол № 1G, 2G11). -M. : Российский университет дружбы народов ГНЦ лазерной медицины, 2G12. - 32 с.
9. Козлов, П. В. Профилактика перинатальной патологии при синдроме задержки роста недоношенного плода / П. В. Козлов, Н. Ю. Иванников, И. И. Багаева // Трудный пациент. - 2G12. - Т. 1G, № 2-3. - С. 15-17.
1G. Копылова, Ю. В. Роль проангиогенных и антиангиогенных факторов в развитии плацентарной недостаточности : дис. ... канд. мед. наук / Ю. В. Гасанова. - M., 2G14. - 133 с.
11. Краснопольский, В. И. Система оценки степени тяжести фетоплацентарной недостаточности у беременных и рожениц / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова, В. А. Петрухин // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2GGS. - № 5. - С. S7-95.
12. Крупаткин, А. И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А. И. Крупаткин, В. В. Сидоров. - M. : Mедицина, 2GG5. - 256 с.
13. Кулаков, В. И. Плацентарная недостаточность и инфекция : руководство для врачей / В. И. Кулаков, Н. В. Орджоникидзе, В. Л. Тютинник. - M. : Mедицина, 2GG4. - 494 с.
14. Mакаров, О. В. Перспективы диагностики и прогнозирования преэклампсии / О. В. Mакаров, E. В. Волкова, Л. С. Джохадзе // Российский вестник акушера гинеколога. - 2G12. - Т. 12, № 1. - С. 35-42.
15. Николаев, К. Ю. Патофизиологические аспекты влияния табакокурения на микроциркуляцию / К. Ю. Николаев, Г. И. Лифшиц, В. С. Пронин // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия : Биология, клиническая медицина. - 2G1G. - Т. S, № 4. - С. 119-122.
16. Нуржанова, И. В. Анализ функционального состояния сосудистого эндотелия на фоне патогенетической терапии бронхиальной астмы : дис. ... канд. мед. наук / И. В. Нуржанова. - Астрахань, 2GG9. - 17G с.
17. Полунина, E. А. Клинико-диагностическое значение вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия и уровня натрийуретического пептида С при бронхиальной астме : дис. ... канд. мед. наук / E. А. Полунина. - Астрахань, 2G11. - 149 с.
1S. Серов, В. Н. Критические состояния в акушерстве / В. Н. Серов, С. А. Mаркин. - M. : Mедиздат. -2GG3. - 7G4 с.
19. Тихоненко, И. В. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. В. Тихоненко. - M^ot, 2G14. - 26 с.
2G. Тришкин, А. Г. Функциональная диагностика фетоплацентарной недостаточности / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2GG9. - Т. 9, № 2. - С. S3-S6.
21. Фаткуллин, И. В. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке динамики микроциркуляции при отеках беременных / И. В. Фаткуллин, Л. В. Орлов, Р. И. Габидуллина // Казанский медицинский журнал. - 2GG2. -Т. S3, № 4. - С. 2S9-293.
22. Филиппов, О. С. Состояние здоровья женщин и основные направления развития службы родовспоможения в Российской Федерации / О. С. Филиппов, E. В. Гусева, E. И. Широкова // Здравоохранение. - 2GG9. -№ 11. - С. 25-31.
23. Ali, K. Z. Effects of Radix et Rhizoma Rhodiolae Kirilowii on expressions of von Willebrand / K. Z. Ali, G. J. Burton, M. E. Khalid, R. Moosa // J. Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2G1G. - Vol. 144, Suppl 1. - P. 12S-133.
24. Amato, N. A. Placental insufficiency and intrauterine growth retardation / N. A. Amato, G. Maruotti, G. Scillitani, L. Lombardi, F. Pietropaolo // Minerva Ginecol. - 2GG7. - Vol. 59, № 4. - P. 357-367.
25. Cannas, F. Nailfold capillaroscopy and laser doppler flowmetry during standardised cold challenge to evaluate capillary pattern and digital flow in idiopathic acrocyanosis / F. Cannas, F. Binaghi // Panminerva Med. - 2GG2. -Vol. 44, № 2. - P. 123-127.
References
1. Arzhanova O. N., Kosheleva N. G., Gromyka G. L., Kovaleva T. G. Platsentarnaya nedostatochnost': diag-nostika i lechenie : uchebnoe posobie [Placental insufficiency: diagnosis and treatment. Teaching manual]. Nizhniy Novgorod, Publishing house of N-L., 2007, 28 p.
2. Akhmineeva A. Kh., Polunina O. S., Voronina L. P., Sevost'yanova I. V. Kliniko-diagnosticheskoe znachenie issledovaniya markerov endotelial'noy disfunktsii pri ishemicheskoy bolezni serdtsa [Clinical and diagnostic value of studies of endothelial dysfunction markers in patients with ischemic heart disease]. Kubanskiy nauchnyy med-itsinskiy vestnik [Kuban scientific medical Bulletin], 2014, vol. 143, no. 1, pp. 29-31.
3. Barkhatov I. V. Primenenie metoda lazernoy dopplerovskoy floumetrii dlya otsenki narusheniy sistemy mikrotsirkulyatsii krovi [Laser doppler flowmetry for human blood microcirculation assessment]. Kazanskiy med-itsinskiy zhurnal [Kazan medical journal], 2014, vol. 95, no. 1, pp. 63-69.
4. Voronina L. P., Polunina E. A., Nurzhanova I. V., Falchari R. A. Osobennosti reagirovaniya kozhnykh mikrososudov na ionoforez endoteliy-nezavisimogo vazodilatatora u bol'nykh bronkhial'noy astmoy [The peculiarities of skin microvessels reaction to iontophores of endothelium - the independent vasodilatator in patients with bronchial asthma]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk) [Siberian medical journal (Irkutsk)], 2010, vol. 99, no. 8, pp. 74-76.
5. Voronina L. P., Polunina E. A., Nurzhanova I. V., Polunina O. S., Golubkina S. A. Sposob diagnostiki endotelial'noy disfunktsii po tipam reagirovaniya mikrososudistogo endoteliya [The way of diagnosing endothelial dysfunction by types of response of the microvascular endothelium]. Patent RF, no. 2449282, 2010.
6. Gasanova S. R. Rol' fetoplatsentarnoy nedostatochnosti v razvitii gestoza. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [The role of placental insufficiency in gestosis development. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences], Moscow, 2011, 25 p.
7. Grinberg N. B., Voronina L. P., Polunina O. S., Grinberg B. A., Sevost'yanova I. V. Funktsional'noe sos-toyanie sosudistogo endoteliya i ego vliyanie na remodelirovanie miokarda u bol'nykh bronkhial'noy astmoy [The functional status of vascular endothelium and its influence on remodeling of myocardium of patients with bronchial asthma]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2012, vol. 7, no. 2, pp. 58-61.
8. Kozlov V. I., Azizov G. A., Gurova O. A., Litvin F. B. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya v otsenke sostoyaniya i rasstroystv mikrotsirkulyatsii krovi: metodicheskoe posobie [Laser Doppler flowmetry in the assessment of state and disorders of microcirculation: methodical manual]. Rekomendovano nauchnym sovetom po lazernoy med-itsine RF v kachestve metodicheskogo posobiya dlya vrachey (protokol № 10, 2011) [Recommended by the scientific Council on laser medicine of the Russian Federation as a methodological manual for doctors (Protocol № 10, 2011).], Moscow, RUDN University State scientific center of laser medicine, 2012, 32 p.
9. Kozlov P. V., Ivannikov N. Yu., Bagaeva I. I. Profilaktika perinatal'noy patologii pri sindrome zaderzhki rosta nedonoshennogo ploda [Prevention of perinatal pathology in growth retardation of prematurely burned fetus syndrome]. Trudnyy patsient [Difficult patient], 2012, vol. 10, no. 2-3, pp. 15-17.
10. Kopylova Yu. V. Rol' proangiogennykh i antiangiogennykh faktorov v razvitii platsentarnoy nedostato-chnosti. Dissertatsiya kandidata meditsinskikh nauk [The role of proangiogenic and antiangiogenic factors in the development of placental insufficiency. Thesis of Candidate of Medical Sciences], Moscow, 2014, 133 p.
11. Krasnopol'skiy V. I., Logutova L. S., Petrukhin V. A. Sistema otsenki stepeni tyazhesti fetoplatsentarnoy nedostatochnosti u beremennykh i rozhenits [A system for evaluating the severity of fetoplacental insufficiency in pregnant females and puerperas]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of obstetrician-gynecologist], 2008, no. 5, pp. 87-95.
12. Krupatkin A. I., Sidorov V. V. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya mikrotsirkulyatsii krovi [Laser dop-pler flowmetry of blood microcirculation]. Moscow, Publishing House "Medicine", 2005, 256 p.
13. Kulakov V. I., Ordzhonikidze N. V., Tyutinnik V. L. Platsentarnaya nedostatochnost' i infektsiya: rukovod-stvo dlya vrachey [Placental insufficiency and infection. A guide for physicians]. Moscow, Publishing House "Medicine", 2004, 494 p.
14. Makarov O. V., Volkova E. V., Dzhokhadze L. S. Perspektivy diagnostiki i prognozirovaniya preeklampsii [Perspectives in the diagnosis and prediction of preeclampsia]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of obstetrician gynecologist], 2012, vol. 12, no. 1, pp. 35-42.
15. Nikolaev K. Yu., Lifshits G. I., Pronin V. S. Patofiziologicheskie aspekty vliyaniya tabakokureniya na mikrotsirkulyatsiyu [The pathophysiological aspects of influence with chronic tobacco smoking on microcirculation system]. Vestnik Novosibirskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Biologiya, klinicheskaya meditsina [Bulletin of the Novosibirsk State University. Series: Biology, clinical medicine], 2010, vol. 8, no. 4, pp. 119-122.
16. Nurzhanova I. V. Analiz funktsional'nogo sostoyaniya sosudistogo endoteliya na fone patogeneticheskoy terapii bronkhial'noy astmy. Dissertatsiya kandidata meditsinskikh nauk [Analysis of the functional state of vascular endothelium in the background of pathogenetic therapy of bronchial asthma. Thesis of Candidate of Medical Sciences]. Astrakhan, 2009, 170 p.
17. Polunina E. A. Kliniko-diagnosticheskoe znachenie vazoreguliruyushchey funktsii sosudistogo endoteliya i urovnya natriyureticheskogo peptida C pri bronkhial'noy astme. Dissertatsiya kandidata meditsinskikh nauk [Clinical and diagnostic value of the vasoregulatory function of the vascular endothelium and the level of natriuretic peptide C in bronchial asthma. Thesis of Candidate of Medical Sciences]. Astrakhan, 2011, 149 p.
18. Serov V. N., Markin S. A. Kriticheskie sostoyaniya v akusherstve [Critical states in obstetrics]. Moscow, Medizdat, 2003, 704 p.
19. Tikhonenko I. V. Prognozirovanie i diagnostika platsentarnoy nedostatochnosti. Avtoreferat dissertatsii kan-didata meditsinskich nauk [Prediction and diagnosis of placental insufficiency. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Minsk, 2014, 26 p.
20. Trishkin A. G., Artymuk N. V., Nikolaeva L. B. Funktsional'naya diagnostika fetoplatsentarnoy nedostatochnosti [Functional diagnosis of fetoplacental insufficiency]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of obstetrician-gynecologist], 2009, vol. 9, no. 2, pp. 83-86.
21. Fatkullin I. V., Orlov L. V., Gabidullina R. I. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya v otsenke dinamiki mikrotsirkulyatsii pri otekakh beremennykh [Laser doppler flowmetry in the estimation of microcirculation changes in edemas of pregnant women]. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan medical journal], 2002, vol. 83, no. 4, pp. 289-293.
22. Filippov O. S., Guseva E. V., Shirokova E. I. Sostoyanie zdorov'ya zhenshchin i osnovnye napravleniya razvitiya sluzhby rodovspomozheniya v Rossiyskoy Federatsii [The health Status of women and the main directions of development of the obstetric service in the Russian Federation]. Zdravookhranenie [Healthcare], 2009, no. 11, pp. 25-31.
23. Ali K. Z., Burton G. J., Khalid M. E., Moosa R. Effects of Radix et Rhizoma Rhodiolae Kirilowii on expressions of von Willebrand / J. Obstet Gynecol Reprod Biol., 2010, vol. 144, Suppl 1, pp. 128-133.
24. Amato N. A., Maruotti G., Scillitani G., Lombardi L., Pietropaolo F. Placental insufficiency and intrauterine growth retardation / Minerva Ginecol., 2007, vol. 59, no. 4, pp. 357-367.
25. Cannas F., Binaghi F. Nailfold capillaroscopy and laser doppler flowmetry during standardised cold challenge to evaluate capillary pattern and digital flow in idiopathic acrocyanosis - Panminerva Med., 2002, vol. 44, no. 2, pp. 123-127.
УДК 616.831-005.1 14.01.00 - Клиническая медицина
© Н.Н. Мирбабаева, В.В. Белопасов, 2016
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВЫХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
Мирбабаева Назакет Низаметдиновна, аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, е-mail: agma@astranet. ru.
Белопасов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, е-mail: belopasov@yandex.ru.
Изучены клинические проявления и динамика аффективных расстройств в острейшем, остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта при назначении Агомелатина 25 мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности данного препарата: у 55,8 % пациентов по окончанию курса лечения симптомы тревожно-депрессивного расстройства отсутствовали, у 41,7 % больных они редуцировались до легкой степени. Кроме того, число больных с умеренной и выраженной степенью депрессии сократилось до 10,8 % человек. В группе сравнения выраженные депрессивные нарушения сохранялись у 70,5 % пациентов, тяжелые - у 25 % человек. Сравнительная оценка свидетельствует о достоверном положительном антидепрессивном и анксиолитическом эффекте Агомелатина в основной группе и возрастании степени выраженности аффективных нарушений у больных в группе сравнения, не получавших данный препарат.
Ключевые слова: ишемический инсульт, аффективные расстройства, Агомелатин.
PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF STRESS AFFECTIVE DISORDERS
AT ISCHEMIC STROKE
Mirbabaeva Nazaket N., Post-graduate student, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
