CC BY
38
ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА
Н.А. Кораблина, В.В. Парейшвили, М.А. Еремина
Кафедра акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» пр. Ф. Энгельса, 8, Иваново, Россия, 153012
Обследованы в динамике 140 беременных: 110 беременных высокого риска развития гестоза с I триместра беременности с анализом течения и исходов беременностей и родов (основная группа) и 30 пациенток без факторов риска развития гестоза. Изучена микроциркуляция крови методом лазерной допплеровской флоуметрии. Установлено, что у женщин высокого риска развития гестоза имеет место гетерогенность типов микроциркуляции в первом триместре беременности, а именно: нормоцирколяторный вариант встречается в 30,0% случаев, гиперемический — 43,64%, спастический — в 26,36%. Гиперемический и спастический типы нарушений микроциркуляции являются прогностически неблагоприятными, так как в последующем у беременных с указанными нарушениями развивается клиническая картина гестоза. Метод лазерной допплеровской флоуметрии с высокой степенью достоверности позволяет выявить особенности микроциркуляторного кровотока, совершенствуя диагностику нарушений гемостаза и тактику ведения беременности в целях улучшения исходов для матери и ребенка.
Поздние гестозы беременных являются частым осложнением беременности, а тяжелые их формы занимают одно из ведущих мест в структуре материнской и перинатальной смертности [2, 3, 4, 5, 6].
Известно, что при гестозе имеется системное, генерализованное и наиболее раннее по времени микроциркуляторное поражение гемодинамики, включающее расширение венул, сужение артериол, замедление кровотока, агрегацию и сладж эритроцитов. В капиллярном русле наблюдается запустевание и редукция капиллярного звена микроциркуляции.
Для разработки ранних методов диагностики гестоза, снижения частоты тяжелых форм в акушерской практике мы изучили особенности микроциркуляции крови у беременных высокого риска развития гестоза.
Пациенты и методы. Обследованы в динамике 140 беременных: 110 беременных высокого риска с I триместра беременности (средний срок первой явки к врачу составил 9,1 ± 0,79 нед.) с анализом течения и исходов беременностей и родов (основная группа); контрольную группу составили 30 беременных без факторов риска развития гестоза.
Критериями отбора беременных в основную группу послужили: хронические экстрагенитальные и генитальные патологические состояния, ослабляющие адаптационные возможности женского организма; врожденная, генетически детерминированная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу; хроническая артериальная гипертензия,
артериальная гипотензия; нарушение жирового обмена; психологическая и социальная дезадаптация женщин; первородящие экстремального детородного возраста, т.е. до 17—18 и после 28 лет; стрессовые ситуации; интоксикации, в том числе курение; отягощенный акушерский анамнез (наличие гестоза при предыдущей беременности, самопроизвольные выкидыши, рождение детей с задержкой внутриутробного роста, перинатальные потери); неблагоприятные климатометео-рологические условия [1].
Возраст обследованных женщин колебался от 17 до 38 лет. Различий в возрасте исследуемых групп не было. Средний возраст пациенток основной группы составил 25,77 года, контрольной — 25,58 года. Анамнез, клиническое течение беременности и родов у женщин высокого риска развития гестоза отличались от анамнеза, течения беременности и родов у пациенток группы контроля, а именно: на момент обследования имели экстрагенитальную патологию 72,5% женщин высокого риска развития гестоза, тогда как в контрольной группе — лишь 16,36% (р < 0,001). Двумя и более экстрагенитальными заболеваниями страдали 35,45% женщин основной группы. В анамнезе беременных высокого риска по возникновению гестоза более часто, чем в контрольной группе имели место воспалительные заболевания нижних отделов половых органов, острые и хронические аднек-ситы. Миома матки, эндометриоз, опухолевидные образования яичников, первичное и вторичное бесплодие встречались лишь у пациенток основной группы. Верифицированные урогенитальные инфекции до настоящей беременности достоверно чаще перенесли также женщины основной группы (р < 0,01). На момент обследования воспалительные заболевания нижних отделов половых органов и нарушение микроценоза родовых путей с высокой степенью достоверности преобладали у пациенток риска развития гестоза по сравнению с контролем (р < 0,001). Репродуктивный анамнез повторнобеременных женщин высокого риска на гестоз оказался значительно отягощенным, а именно: они в 1,45 раза реже рожали своевременно; преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся и эктопическая беременности имели место лишь у этих пациеток (р < 0,001).
Всем беременным проводилось клиническое и лабораторно-диагностическое обследование (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, электрокардиограмма). Исследования фетоплацентарной системы проводились в I (12— 14 недель), во II (22—24 недели) и в III (35—36 недель) триместрах беременности на аппарате «Aloka SSD — 3500» (Япония), снабженном допплеровским блоком пульсирующей волны. Функциональное состояние микроциркуляции изучали в ходе допплеровского исследования. Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили на лазерном анализаторе капиллярного кровотока с компьютерной обработкой данных «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», Москва) с использованием базового светового зонда для чрескожных исследований. Зонд размещался на наружной поверхности левого предплечья (зона сердца Захарьина-Геда). Обследование беременных проводилось в помещении с равномерным, неярким освещением в состоянии полного физического и психического покоя после предварительной адаптации к температуре 22—24 °С. Для устранения синдрома аортокавальной компрессии
исследование выполнялось в положении лежа на спине с наклоном туловища в левую сторону на 15—20° после 5—10 минут стабилизации гемодинамики. Регистрацию параметров осуществляли в течение 3 минут с оптимальным для измерения усилением — 1. Тестируемый объект ткани кожи включал восходящую из глубины дермы артериолу, множество капилляров и нисходящую венулу. Для уточнения исходного состояния системной микроциркуляции выполнялась окклюзион-ная проба, отражающая резервные возможности микроциркуляторного русла. В основе пробы лежит измерение способности сосудистой стенки возвращаться к первоначальной форме и функции после прекращения действия внешней сжимающей силы. Определяли следующие показатели микроциркуляции: ПМ — показатель микроциркуляции, пф. ед.; ПМоккл — показатель микроциркуляции в процессе окклюзии (так называемый уровень «биологического нуля», кровоток в отсутствии артериального притока); ПМмакс — показатель микроциркуляции в процессе развития постокклюзионной гиперемии; РКК — резерв капиллярного кровотока (%), а также доли отдельных компонентов спектра: амплитуду эндоте-лиальных колебаний (Аэ) частотой 0,0095—0,02 Гц, обусловленных функционированием эндотелия, выбросом вазодилататора NO; амплитуду нейрогенных колебаний (Ан) частотой 0,02—0,05 Гц, определяющихся симпатическими адренергическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериоловенуляр-ных анастомозов; амплитуду миогенных колебаний (Ам); амплитуду дыхательных колебаний (Ад); амплитуду сердечных колебаний (Ас); нейрогенный тонус (НТ), миогенный тонус (МТ); показатель шунтирования (ПШ). Вычисляли отношение активных и пассивных колебаний (индекс эффективности микроциркуляции, у.е.), характеризующее вазорегуляцию.
Анализируя данные исходных записей ЛДФ-граммы и показатели окклюзи-онной пробы, оценивали тип микроциркуляции, являющийся комплексным показателем для итоговой оценки микроциркуляторных нарушений у беременных риска развития гестоза. Типы микроциркуляции подразделялись на следующие: нор-моциркуляторный, гиперемический, спастический. Критерием для данного подразделения на типы служило состояние показателя микроциркуляции (ПМ) в покое и резерва капиллярного кровотока (РКК) в окклюзионной пробе: для нормоцир-куляторного — ПМ равен 2,6—3,1 пф. ед., РКК — 200—300%; для гиперемиче-ского — ПМ выше 3,1 пф. ед., РКК ниже 200%; при спастическом — ПМ менее 2,6 пф. ед., РКК более 300%.
Результаты исследования и их обсуждение. Показатели микроциркуляции кожи на предплечьях по данным ЛДФ представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, амплитуда сердечных колебаний, обусловленная изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления; амплитуда дыхательных колебаний, обусловленная распространением в микрососуды волн перепадов давления в венулярной области микроциркуляции, связанных с динамикой венозного давления при экскурсии грудной клетки, изменением давления в плевральной полости в разные фазы дыхания; а также миогенный тонус были достоверно выше в группе женщин риска развития гестоза по сравнению с контролем.
Таблица 1
Показатели ЛДФ кожи предплечий у беременных высокого риска развития гестоза и пациенток контрольной группы в первом триместре беременности
Показатели ЛДФ Исследуемые группы женщин
основная (n = 110) контрольная(n = 30)
ПМ, пф.ед. 3,10 ± 0,87 2,94 ± 0,05
^окк^ пф.ед. 2,59 ± 0,60 2,43 ± 0,25
РКК, % 239,94 ± 96,70 244,83 ± 30,28
Аэ, пф.ед. 0,925 ± 0,24 0,86 ± 0,20
Ан, пф.ед. 0,31 ± 0,07 0,37 ± 0,12
Ам пф.ед. 0,11 ± 0,07 0,12 ± 0,04
Ад, пф.ед. 0,08 ± 0,02* 0,11 ± 0,02
Ас, пф.ед. 0,11 ± 0,05* 0,07 ± 0,02
НТ, у.е. 1,43 ± 0,16 1,26 ± 0,17
МТ, у.е. 1,67 ± 0,27* 1,45 ± 0,26
ПШ, у.е. 1,17 ± 0,13 1,19 ± 0,15
ИЭМ, у.е. 2,55 ± 0,38* 2,19 ± 0,24
Примечание: * — коэффициент достоверности разности результатов основной и контрольной групп (р < 0,001)
Разнонаправленные изменения показателей ЛДФ у наших пациенток позволили разделить их по типу микроциркуляции на три группы (табл. 2).
Как свидетельствуют данные табл. 2, у женщин риска развития гестоза нор-моциркуляторный тип микроциркуляции имел место в 30,0% случаев, гипереми-ческий — в 43,64%, спастический — в 26,36%.
Таблица 2
Показатели ЛДФ обследованных беременных в зависимости от типа микроциркуляции (I триместр беременности)
Показатели Тип микроциркуляции у женщин основной группы (п = 110)
Нормоциркуляторный (n = 33) Гиперемический (n = 48) Спастический(n = 29)
ПМ, пф.ед. 2,74 ± 0,33* ** 3,95 ± 0,46*** 2,12 ± 0,14
^оккл Пф.еД. 2,31 ± 0,30* ** 3,17 ± 0,30*** 1,95 ± 0,22
РКК, % 251,20 ± 44,6* ** 154,98 ± 49,61*** 365,34 ± 65,13
Аэ, пф.ед. 0,863 ± 0,20* ** 1,11 ± 0,17*** 0,69 ± 0,08
Ан, пф.ед. 0,30 ± 0,07 0,31 ± 0,07 0,33 ± 0,07
Ам пф.ед. 0,09 ± 0,03* 0,14 ± 0,05*** 0,08 ± 0,03
Ад, пф.ед. 0,10 ± 0,02* 0,08 ± 0,02 0,09 ± 0,03
Ас, пф.ед. 0,06 ± 0,01* ** 0,19 ± 0,06*** 0,04 ± 0,01
НТ, у.е. 1,40 ± 0,15 1,45 ± 0,18 1,43 ± 0,15
МТ, у.е. 1,60 ± 0,21* 1,91 ± 0,31*** 1,55 ± 0,21
ПШ, у.е. 1,15 ± 0,11 1,20 ± 0,13*** 1,08 ± 0,11
ИЭМ, у.е. 2,36 ± 0,32* 2,81 ± 0,27*** 2,33 ± 0,36
Примечание: * — коэффициент достоверности разности результатов женщин с нормоциркуляторным и гиперемическим типами микроциркуляции (р < 0,001); ** — коэффициент достоверности разности результатов женщин с нормоциркуляторным и спастическим типами микроциркуляции (р < 0,001); *** — коэффициент достоверности разности результатов женщин с гиперемическим и спастическим типами микроциркуляции (р < 0,001)
Полученные результаты мы интерпретировали, исходя из сопоставления факторов, влияющих на ЛДФ-сигнал, и известных данных о прогрессирующих по мере развития гестоза морфологических изменениях микрососудистого русла. На начальном этапе формирования гестоза у женщин с высокими резервными возможностями уменьшение сопротивления в микрососудистом русле и уменьшение давления на капиллярную стенку возможно за счет открытия нефункцио-нирующих капилляров, что отражается в появлении гиперемического типа микроциркуляции при ЛДФ. Появление спастического типа говорит о таких патологических изменениях, как: эндотелиоз сосудов, преобладание вазоконстрикторных влияний над вазодилатирующими и гипоксия тканей.
При допплеровском исследовании маточно-плацентарной гемодинамики у беременных риска возникновения гестоза было установлено, что в маточных артериях у 16 (14,5%) пациенток имело место снижение диастолического компонента кровотока, отмечавшееся повышением сосудистой резистентности. Это расценивалось нами как ранний признак нарушений кровообращения в системе мать — плацента — неродившийся ребенок. Двустороннего нарушения кровотока в маточных артериях диагностировано не было.
Всего у пациенток основной группы гестоз развился в 70 (63,3%) наблюдениях, в том числе в 40 (57,1%) — легкой степени и в 30 (42,9%) — средней. При анализе частоты развития гестоза в зависимости от типа нарушений микроциркуляции в сроке 12—14 недель беременности было установлено, что у 48 (43,64%) беременных имел место гиперемический, а у 29 (26,36%) спастический тип микроциркуляции с гиперреактивной и ареактивной реакцией на окклюзию. При нарушении кровотока в маточных артериях гестоз развился у всех 16 беременных, при этом был среднетяжелой степени. Своевременными родами и рождением доношенных детей закончилась беременность у 57 (81,63%) женщин с гестозом и у всех женщин, беременность которых не сопровождалась развитием этого осложнения. Преждевременно родили 13 пациенток (18,37%), страдавших гестозом. Внутриутробная задержка роста детей от матерей с гестозом составила 10%, в контроле таких детей не было. Низкую оценку по шкале Апгар имели 3 (4,3%) ребенка, родившиеся у женщин, беременность которых осложнилась гестозом средней степени тяжести.
Выводы.
1. У беременных высокого риска развития гестоза выявлена гетерогенность типов микроциркуляции в первом триместре беременности.
2. Гиперемический и спастический типы нарушений микроциркуляции являются прогностически неблагоприятными, так как в последующем у пациенток с указанными нарушениями развивается клиническая картина гестоза.
3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии с высокой степенью достоверности позволяет выявить особенности микроциркуляторного кровотока у пациенток высокой степени риска развития гестоза, совершенствуя диагностику нарушений гемостаза и тактику ведения беременности в целях улучшения исходов для матери и ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? / О.В. Макаров, Н.Н. Николаев, Е.В. Волков. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 73. — 176 с.
[2] Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность / М.А. Репина. — СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. — 208 с.
[3] Серов В.Н. Эклампсия: руководство для врачей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Луб-нин. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 464 с.
[4] Сидорова И.С. Гестоз: учеб. пособие / И.С. Сидорова. — М.: Медицина, 2003. — 416 с.
[5] Фролова О.Г. Гестоз и репродуктивные потери / О.Г. Фролова [и др.] // Материалы 36-го ежегодного Конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. — М., 2004. — С. 269—270.
[6] Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, НЕКЬР-синдром / Е.М. Шифман. — Петрозаводск: Изд-во «Интел Тек», 2003. — 432 с.
LASER DOPPLER FLOWMETRY OF MICROCIRCULATION AT PREGNANT WOMEN OF HIGH RISK OF GESTOSIS DEVELOPMENT
N.A. Korablina, V.V. Pareyshvili, M.A. Eremina
Department of obstetrics and gynecology of additional post-qualifying professional education faculty of «The Ivanovo state medical academy of Federal agency on public health services and social development» F. Engelsa av., 8, Ivanovo, Russia, 153012
140 pregnant women were investigated in dynamics: 110 with high risks of gestosis development from I trimester of pregnancy with the analysis of a clinical course and outcomes of pregnancies and childbirths (the basic group) and 30 patients without development of gestosis risk factors. Microcirculation was studied by the method of laser doppler flowmetry. It was established, that there were heterogeneity of types of microcirculation in the first trimester of pregnancy at women with high risk of gestosis development, namely: normal hemodynamic type was found in 30,0% of cases, hyperemic — in 43,64%, spastic — in 26,36%. Hyperemic and spastic types of disturbances of microcirculation were prognostically adverse as the clinical picture of gestosis developed at pregnant women with the specified disturbances in the subsequent. The method of laser doppler flowmetry with high degree of reliability allows to tap features of a microcirculatory blood flow, improving diagnostics of hemostasis disturbances and tactics of conducting pregnancy with a view of improvement of outcomes for mother and the child.
