CC BY
47иаиыш
ЖРАЧ
СТОМАТОЛОГИЯ
в профессии, возможность развиваться, думать быстрее, зарабатывать больше. Здесь первоклассные специалисты. А как врач я здесь вижу авторскую медицину».
В заключение напомню, что все люди на Земле — высшие животные, подчиняющиеся биологическим законам Вселенной. Если им не следовать, жить не во благо, а вопреки, то наша внутренняя природа нам мстит, и мы начинаем сначала терять силы, бодрость, энергию, а потом болеть. Однако сценарий может быть другим. Есть множество примеров, когда даже в самом преклонном возрасте люди оптимизируют свои взаимоотношения
с этими законами, и жизнь вдруг поворачивается к ним лицом, с яркими красками, новыми силами. Появляется желание жить, творить, чувствовать, быть счастливым, развиваться и делать счастливыми всех вокруг. И в этом нет ничего удивительного, это характерные черты всех здоровых людей. И если у Вас пока еще не все так, то пора вернуть себе это!
Подробная информация
на сайте докторов Картавенко: 2928.ru,
мессенджеры: +7 988 411 10 00,
тел.: 8 800 775 10 69 (по России бесплатно).
УДК 616.71-089.844+611.716.4
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ РЕВЕРСИВНЫМ БЛОКОМ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
М. Г. Мусаев, А. А. Долгалев, Д. С.-А. Елдашев, Арс. А. Чагаров, У. Б. Эдишерашвили, К. Е. Золотаев
Аннотация. Представлен клинический случай лечения атрофии альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующего 46-го зуба с использованием реверсивного костного блока. Костная пластика проводилась с одномоментной дентальной имплантацией. В ходе лечения удалось
добиться увеличения костного объема альвеолярного гребня в области вмешательства.
Ключевые слова: костная пластика, атрофия альвеолярного гребня, регенерация, костный блок, нижняя челюсть, реверсивный блок.
APPLICATION OF BONE PLASTY METHOD WITH A REVERSE BLOCK ON THE LOWER JAW. CLINICAL CASE
M. G. Musaev, A. A. Dolgalev, D. S.-A. Eldashev, Bone grafting was performed with simultaneous dental implantation.
Ars. A. Chagarov, U. B. Edisherashvili, K. E. Zolotaev During the treatment, it was possible to achieve an increase in the
bone flow of the alveolar ridge in the area of intervention. Annotation. Results of treatment of atrophy of the alveolar part of Keywords: bone grafting, atrophy of the alveolar ridge, the jaw in the area of the missing 46th tooth using a reverse bone block. regeneration, bone block, lower jaw, reverse block.
Адекватные высота и ширина твердых и мягких тканей альвеолярного гребня имеют первостепенное значение для установки дентальных имплантатов в функционально и эстетически оптимальном положении [1]. Однако после удаления зуба альвеолярный гребень подвергается физиологическому ремоделированию, что приводит к вертикальной и горизонтальной костной редукции, увеличению толщины мягких тканей и сужению зоны прикрепленной десны [2, 3]. Эти изменения размеров происходят преимущественно в горизонтальной плоскости и более выражены в течение первых 3 месяцев с последующим постепенным уменьшением [4]. Ранее
опубликованные систематические обзоры продемонстрировали, что значительная потеря объема альвеолярного гребня после удаления зуба может поставить под угрозу будущую ортопедическую реставрацию с опорой на имплантат [5, 6].
В настоящее время атрофия альвеолярного гребня не является преградой для имплантации. Существует множество методик и материалов для направленной костной регенерации с применением различных инструментов и материалов: костных заменителей, резорбируемых и не-резорбируемых мембран, пластин, винтов и пинов [7-10]. Одной из них является использование собственных тканей пациента для восстановления утраченной кости.
Методики аутотрансплантации костной ткани при дефиците донорских участков в дентальной стоматологии являются золотым стандартом при проведении операций по аугментации костной ткани, поскольку в ней содержатся остеогенные клетки, а также важные факторы, необходимые для заживления и регенерации кости. В качестве реци-пиентных зон чаще всего выступают участки бугра верхней челюсти и область косой линии нижней челюсти. На выбор между этими участками влияет несколько факторов, включая опыт хирурга, требуемый объем кости и наличие патологий в донорской области [11]. Но забор кости из этих участков является травматичным и может приводить к различным
СТОМАТОЛОГИЯ
Ш1ННШ
ВРАЧ
ИГЯ IIIIII
осложнениям в области забора костных трансплантатов, особенно при размерах аутотрансплантатов более 4 см [12], также ему сопутствует длительный процесс заживления.
На сегодняшний день широко известна методика аугментации костной ткани по Кюри, когда для реконструкции костного дефекта челюсти используются костные лямины с косой линии нижней челюсти, пластины фиксируются в области дефекта с помощью винтов, моделируя необходимый каркас, который заполняется костным материалом. Недостатками этого метода являются излишняя травматиза-ция при заборе аутокости и риск повреждения сосудисто-нервного пучка. В качестве аутотрансплантата можно использовать костную ткань непосредственно из зоны имплантации. Одним из видов данной методики является костная пластика альвеолярного гребня нижней челюсти реверсивным блоком. Такой метод снижает травматичность, позволяет провести операцию имплантации и костной пластики альвеолярного гребня аутотран-сплантатом в один прием.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выбор пациентов для проведения костной пластики альвеолярного гребня реверсивным блоком обусловлен атрофией альвеолярной части нижней челюсти в боковых отделах, атрофией III и IV степени по J. I. Cawood и R. A. Howell, возрастом пациентов от 30 до 55 лет.
Схематически операция представляет следующие этапы:
1) разрез по вершине альвеолярного гребня;
2) отслойка слизисто-надкостнич-ного лоскута;
3) проведение двух пропилов трепанами малого и большого диаметра;
4) удаление кости из зоны малого пропила;
5) разворот кости из зоны большого пропила на 180° в вертикальной и горизонтальной плоскостях (реверсивный блок);
6) установка имплантата в промежуток между реверсивным блоком и альвеолярным гребнем, добавление костного материала;
7) фиксация реверсивного блока минивинтами и титановой сеткой в количестве 1 шт. на один блок;
8) ушивание.
Выполняется разрез скальпелем по вершине альвеолярной части нижней челюсти, слизисто-надкост-ничные вестибулярный и язычный лоскуты отслаиваются с помощью распатора. Поочередно в одной позиции производятся два вертикальных пропила глубиной от 8 до 12 мм в вестибулярной стороне альвеолярной части с помощью двух трепанов диаметрами от 4 до 10 мм с шагом в 1 мм (рис. 1, 2), которые варьируются в зависимости от клинической ситуации, по нижнему краю пропилов алмазным диском осуществляются сепарация костных фрагментов от гребня и их удаление (рис. 3, 4). Подготавливается ложе для имплантата, и производится его установка на 1-2 мм ниже уровня вершины гребня (рис. 5, 6). Удаленный костный фрагмент большего размера, являющийся реверсивным блоком, разворачивается на 180° в вертикальной и горизонтальной плоскостях и фиксируется к вестибулярной поверхности гребня титановыми минивинтами с использованием титановой сетки или без нее (рис. 7-10). Пространство между реверсивным блоком и гребнем заполняется миксом в соотношении 50 : 50 костного ксеногенного материала МахгеэогЬ и аутокости, полученной дроблением малого костного фрагмента в костной мельнице, операционная рана ушивается.
В клинике хирургической стоматологии с 2012 по 2020 г. по данной методике было прооперировано 57 человек.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Применение описанной методики можно проиллюстрировать следующим клиническим примером. В клинику обратился пациент с целью протезирования жевательной группы зубов нижней челюсти слева. В ходе осмотра полости рта обнаружены отсутствие 46-го зуба с горизонтальной атрофией альвеолярного гребня и несостоятельные зубы 45 и 47 (рис. 11). Было принято решение провести операцию одномоментной установки имплантатов в области зубов 45-47 вместе с костной пластикой методом реверсивного блока.
Проводились атравматичное удаление 45-го и 47-го зубов с последующим линейным разрезом по вершине альвеолярного гребня и отслойка слизи-сто-надкостничного лоскута (рис. 12). При помощи двух трепанов диаметрами 4 и 7 мм были сделаны пропилы
в альвеолярном гребне, параллельно с этим в лунках соседних зубов подготовлены ложа для имплантатов и установлены пины параллельности (рис. 13). Из области малого пропила был удален участок кости, который в дальнейшем измельчен в костной мельнице (рис. 14). Далее участок кости из области большого пропила также был удален и установлен обратно, будучи предварительно развернутым в горизонтальной и вертикальной плоскостях на 180°. Таким методом получили реверсивный блок (рис. 15). Следующим шагом была установка имплантата в область 46-го зуба рядом с реверсивным блоком (рис. 16). Далее проведены установка соседних имплантатов и фиксация реверсивного блока при помощи титановой сетки и минивинтов с добавлением костного материала (рис. 17). Происходила установка формирователей десны на имплантаты 45 и 47, заглушки — на 46. Проведены сведение краев операционной раны и ушивание (рис. 18, 19).
Через 4 месяца пациент был приглашен на повторный прием (рис. 20). Произведены разрез и отслойка слизисто-надкостничного лоскута, удаление титановой сетки и мини-винтов. Наблюдался горизонтальный рост альвеолярного гребня в области проведения костной пластики (рис. 21, 22). После оценки качества направленной костной регенерации производились обнажение имплан-тата, установка формирователя десны и ушивание (рис. 23). Далее проведен контрольный осмотр зоны имплантации перед ортопедической реставрацией: десневые манжетки сформированы правильно, альвеолярный гребень имеет нормальный объем (рис. 24). Пациенту была проведена ортопантомограмма до начала операции, непосредственно после нее и через 6 месяцев (рис. 25-27). Динамику восстановления костной ткани альвеолярного гребня наблюдали на конусно-лучевой компьютерной томографии (рис. 28-30).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам клинических данных можно отметить, что проведение пластики с использованием аутотка-ней в области дефицита костной ткани с одномоментной установкой им-плантата является предсказуемой, эффективной и менее травматичной методикой в сравнении с другими методами костных пластик с применением аутокости.
ЖРАЧ " СТОМАТОЛОГИЯ
шга пади
Рис. 1. Формирование большого пропила Рис. 2. Формирование малого пропила Рис. 3. Удаление большого блока
Рис. 4. Удаление малого блока
Рис. 5. Формирование ложа имплантата Рис. 6. Установка имплантата
С
Рис. 7. Готовый к фиксации блок, вид сверху
Рис. 8. Готовый к фиксации блок, фронтальная проекция
Рис. 9. Фиксация блока, вид спереди
Рис. 10. Фиксация блока, вид сверху
СТОМАТОЛОГИЯ ч^ЖМД
■ m plain
Рис. 14. Удаление участка кости из области малого пропила
Рис. 15. Положение реверсивного блока
Рис. 16. Установка имплантата вблизи реверсивного блока
Рис. 17. Фиксация реверсивного блока
Рис. 18, 19. Окончание операции
иаиыш
ХРЛЧ
СТОМАТОЛОГИЯ
с
Рис. 20. Зона имплантации спустя 4 мес.
Рис. 21, 22. Удаление титановой сетки и фиксирующих винтов
Рис. 28. Горизонтальный размер Рис. 29. Горизонтальный размер Рис. 30. Горизонтальный размер
альвеолярного гребня до операции альвеолярного гребня непосредственно альвеолярного гребня спустя 6 мес.
после операции
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Buser D., Martin W., Belser U. C. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations // Int. J. Oral Maxillofac Implants. 2004. Vol. 19, suppl. P. 43-61.
2. Alveolar socket healing: what can we learn? / M. G. Araujo, C. O. Silva, M. Misawa, F. Sukekava. DOI 10.1111/prd.12082 // Periodontol. 2000. 2015. Vol. 68, no. 1. P. 122-134.
3. Chappuis V., Araujo M. G, Buser D. Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post-extraction in esthetic sites / DOI 10.1111/prd.12167 // Periodontol. 2000. 2017. Vol. 73, no. 1. P. 73-83.
4. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study / L. Schropp, A. Wenzel, L. Kostopoulos, T. Karring // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2003. Vol. 23, no. 4. P. 313-323.
5. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans / W. L. Tan, T. L. Wong, M. C. Wong, N. P. Lang. DOI: 10.1111/j.1600-0501.2011.02375.x // Clin. Oral Implants Res. 2012. Vol. 23, suppl. 5. P. 1-21.
6. Van der Weijden F., Dell'Acqua F., Slot D. E. Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans: a systematic review / DOI 10.1111/j.1600-051X.2009.01482.x // J. Clin. Periodontol. 2009. Vol. 36, no. 12. P. 1048-1058.
7. Сельский Н. Е., Трохалин А. В., Мухамадиев Д. М. Остеопластика альвеолярной части нижней челюсти комбинированными костными трансплантатами / DOI 10.24060/2076-3093-2019-9-3-199-208 // Креативная хирургия и онкология. 2019. Т. 9, № 3. С. 199-208.
8. Хачатрян Л. Г. Применение различных методик костнопластических операций при вертикальной атрофии костной ткани челюстей в целях подготовки к дентальной имплантации // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. 2017. Т. 14, № 3-4. С. 4-13.
9. Чувилкина Е. И. Применение пролонгированных антибактериальных препаратов группы цефалоспоринов при костнопластических операциях на альвеолярном отростке (части) челюстей для профилактики и лечения воспалительных осложнений : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2016. 24 с.
10. Эйзенбраун О. В. Применение туннельной техники костной пластики у пациентов с атрофией костной ткани челюстей : дис. ... канд. мед. наук. М., 2018. 257 с.
11. Rawashdeh M. A., Telfah H. Secondary alveolar bone grafting: the dilemma of donor site selection and morbidity / DOI 10.1016/j.bjoms.2008.07.184 // Br. J. Oral. Maxillofac Surg. 2008. Vol. 46, no. 8. P. 665-670.
12. Кулаков А. А., Брайловская Т. В., Бедретдинов Р. М. Сравнение результатов клинического применения метода направленной костной регенерации с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты и метода аутокостной пластики по типу «винирной техники» для последующей дентальной имплантации // Российский вестник дентальной имплантологии. 2015. № 1 (31). С. 56-64.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (СтГМУ), г. Ставрополь
Мусаев Марат Гаджимурадович — аспирант кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии СтГМУ; е-mail: marat-musaev@mail.ru; ORCID ID: 0000-0002-0765-0108.
Долгалев Александр Александрович — доктор медицинских наук, доцент, начальник Центра инноваций и трансфера технологий, профессор кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии СтГМУ; профессор кафедры клинической стоматологии с курсом Хс и ЧЛХ Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала Волгоградского государственного медицинского университета, г. Ставрополь; е-mail: dolgalev@dolgalev.pro; ORCID ID: 0000-0002-6352-6750.
Елдашев Джабраил Саид-Ахмедович — аспирант кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии СтГМУ; e-mail: Zuhra.kataeva.95@mail.ru.
Чагаров Арсен Ахматович — аспирант кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии СтГМУ; e-mail: arsen.chagarov@list.ru.
Эдишерашвили Ушанги Бесикович — аспирант кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии СтГМУ; е-mail: ushangi.master@mail.ru; ORCID ID: 0000-0002-1711-1415.
Золотаев Кирилл Евгеньевич — ординатор кафедры хирургической стоматологии, стоматологической имплантации и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Новосибирск; e-mail: kzolotaev@yandex.ru; ORCID ID: 0000-0003-2347-5378.
