CC BY
33СТОМАТОЛОГИЯ
Ш1ННШ
ВРАЧ
УДК 616.31-089
ОДНОМОМЕНТНАЯ КОСТНАЯ И МЯГКОТКАННАЯ АУГМЕНТАЦИЯ
МОДИФИЦИРОВАННЫМ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ СЛИЗИСТО-НАДКОСТНИЧНЫМ ЛОСКУТОМ
В. В. Винтаев, М. В. Локтионова, И. В. Габбасова, И. С. Бураева, К. С. Гандылян, А. А. Слетов
Аннотация. Дентальная имплантация — одна из самых востребованных манипуляций в современной реконструктивной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Количество пациентов, прибегающих к данному оперативному вмешательству, растет с каждым годом. При этом нередки случаи интра- и послеоперационных осложнений у пациентов, которым в должном объеме не проводились диагностические предоперационные обследования, включая объем, податливость и конфигурацию мягкотканных структур. Известно, что успех имплантации во многом зависит от качества и объема костных тканей, а ее эстетика - от стабильности мягкотканных структур. По данным отечественных и зарубежных авторов, требуемый объем мягкотканных структур для имплантации — не менее
4 мм, костных структур — от 4 мм толщиной и 8-10 мм высотой. Отсутствие достаточного количества тканей нередко приводит к перфорации верхнечелюстной пазухи, надлому и смещению кортикальной пластинки с последующей ее резорбцией, травме и компрессии нижнечелюстного канала и т. д. Своевременная диагностика и устранение указанных причин являются залогом успешной реабилитации пациентов с зубочелюстными приобретенными и (или) врожденными деформациями.
Ключевые слова: дентальная имплантация, реконструктивная хирургия, костная аугментация, мягкотканная аугментация, слизисто-надкостничный лоскут, адентия, атрофия костной ткани.
SIMULTANEOUS BONE AND SOFT TISSUE AUGMENTATION WITH MODIFIED VASCULARIZED MUCO-PERIOSTEAL FLAP
V. V. Vintaev, M. V. Loktionova, I. V. Gabbasova, I. S. Buraeva, K. S. Gandylyan, A. A. Sletov
Annotation. Dental implantation is one of the most popular manipulations in modern reconstructive dentistry and maxillofacial surgery. The number of patients resorting to this surgical intervention is growing every year. At the same time, there are frequent cases of intra- and postoperative complications in patients who did not undergo diagnostic preoperative examinations in due volume, including the volume, pliability and configuration of soft tissue structures. It is known that the success of implantation largely depends on the quality and volume of bone tissue, and its aesthetics depends on the stability of soft tissue structures. According to
domestic and foreign authors, the required volume of soft tissue structures for implantation is at least 4 mm, bone structures - from 4 mm thick and 8-10 mm high. The lack of sufficient tissue often leads to perforation of the maxillary sinus, fracture and displacement of the cortical plate with its subsequent resorption, trauma and compression of the mandibular canal, etc. Timely diagnosis and elimination of these causes are the key to successful rehabilitation of patients with dental acquired and (or) congenital deformities.
Keywords: dental implantation, reconstructive surgery, bone augmentation, soft tissue augmentation, muco-periosteal flap, adentia, bone atrophy.
Длительная вторичная адентия способствует значительной степени атрофии костной ткани. По мнению отечественных и зарубежных авторов, атрофия более выражена в боковых сегментах с формированием седловидных, не подлежащих малоинвазивным хирургическим коррекциям дефектов [1]. Известно, что на верхней челюсти преобладает вертикальный тип резорбции, на нижней — горизонтальный. При этом по истечении определенного времени (два года и более) резорбция приобретает смешанный характер на обеих челюстях [2]. Дефицит мягких тканей чаще всего обусловлен длительно существующей, а порой и прогрессирующей сопутствующей патологией. Зачастую указанным причинно-следственным факторам не уделяется должное внимание на этапе костной аугментации и (или) дентальной имплантации. С учетом вышесказанного в клинической практике нередко одномоментно проводятся мягкотканная аугментация и дентальная имплантация. Также существуют различные методики восстановления объема костных структур: компрессионно-дистракционный остеосинтез, межкортикальная остеотомия, направленная тканевая регенерация и собственно костная аугментация с ис-
пользованием различных материалов. По мнению большинства специалистов, эффективность каждого метода неоднозначна и сопряжена с конфигурационными особенностями дефекта и способами их реализации, а также подготовки к ним.
Приоритетное направление в подготовке к дентальной имплантации отведено костной аугментации. По мнению I. Rocchietta et al. (2016), успех дентальной имплантации на 90% обусловлен стабильностью костных структур при условии достаточного объема мягкотканных структур [3]. Первые эксперименты по внедрению в костную ткань титановых имплантатов принадлежат Бронемарку, который на протяжении 10 лет наблюдал за явлениями остеоинтеграции на экспериментальных животных, согласно полученным результатам определена способность костной ткани прикрепляться к поверхности имплантируемого конструкционного элемента без внедрения прослойки соединительной ткани и в отсутствие нарушения собственной анатомо-топографической и физико-химической архитектоники [4]. Остеоинтеграция зависит от силы травматического воздействия на подлежащую, не подверженную ранее патологическому процессу кост-
иаиыш
ЖРАЧ
СТОМАТОЛОГИЯ
ную ткань [5]. Физико-химические свойства костной ткани в исследованиях Е. В. Гольдштейна и О. В. Черненко определялись посредством конусно-лучевой компьютерной томографии. Метод позволяет определить не только фенотип, но и в большей степени метрические, линейные параметры костной ткани посредством измерения виртуальной линейкой [6]. Также возможно использование собственных аутологичных и (или) синтетических резор-бируемых материалов различного происхождения [7]. Преимущественно выбор падает на синтетические био-резорбируемые материалы ввиду их доступности, возможности интегрирования больших объемов, а также относительной простоты использования. При этом риск присоединения вторичной инфекции, отсутствие стабильности материала с высоким усадочным коэффициентом и невозможность жесткой стабилизации без применения дополнительных конструкционных элементов или аутологичных костных блоков ограничивают применение биорезорбируемого материала, особенно при протяженных дефектах челюстных костей [8].
Цель исследования — обосновать клиническую эффективность одномоментного использования костного аутотрансплантата с лоскутом на питающей ножке.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» с 2018 по 2021 г. подверглись оперативному вмешательству 87 пациентов, из которых 34 женщины и 52 мужчины в возрасте от 26 до 63 лет. Объем вмешательства: костная аугментация аутотрансплантатом с ветви нижней челюсти в комбинации с мягкотканной пластикой лоскутом на питающей ножке с твердого неба в проекции отсутствующих зубов жевательной группы верхней челюсти. Предварительно изучены карты с ранее полученными интерактивными данными томограмм 54 пациентов в сравнении со вновь выполненными срезами конусно-лучевых компьютерных томограмм для ориентации анатомо-топографических особенностей дефекта и донорской зоны. Критериями исключения пациентов послужили медикаментозно некупируемый сахарный диабет, заболевания костно-мышечной системы, прием препаратов золедроновой кислоты, беременность, неконтролируемая артериальная гипертензия.
В проекции угла нижней челюсти под местным обезболиванием проводили забор костного блока размерами от 2 х 2 до 3 х 4 см. После забора аутотрансплантат помещали в физиологический раствор. Подготовку реци-пиентного ложа по данным морфометрических характеристик существующего дефекта осуществляли согласно предоперационной разметке. Костные блоки в 70% случаев моделировали с учетом размера дефекта. Фиксация блоков осуществлялась титановыми минивинтами диаметром 2 мм и длиной от 6 до 10 мм. В 30% случаев применяли титановые минипластины для надежной фиксации единого костного блока, васкуляризированным слизисто-надкостничным лоскутом с твердого неба надежно фиксировали по всему периметру костного ауто-трансплантата.
От бугра до центрального резца верхней челюсти на стороне дефекта выполняли разрез во всю толщину по границе прикрепленной и неприкрепленной десны. Далее разрез продлевался, меняя направление к вершине альвеолярного отростка, где, отступая на 5 мм от небной поверхности фронтальной группы зубов, вновь продлевался, огибая резцовый сосочек и резко меняя направление,
и нисходил по средней линии неба к границе с мягким небом. Выкроенный лоскут отслаивали до визуализации большого небного отверстия, его визуализированный сосудисто-нервный пучок щадяще выделяли. На внутренней поверхности мобилизованного лоскута (надкостничная поверхность) дугообразным разрезом производится его расщепление с сохранением сосудисто-нервного пучка. Надкостничная поверхность лоскута укладывается и фиксируется на подготовленное реципиентное ложе, где ранее зафиксированы костные блоки. Раневая поверхность эпителиальной части лоскута раскладывается на костную поверхность твердого неба, формируя таким образом общий объем мягких тканей.
Заживление операционной раны оценивали на 1, 3, 7, 12-е сутки в раннем послеоперационном периоде, а также через 1, 3 и 6 месяцев до момента проведения собственно дентальной имплантации с повторным выполнением конусно-лучевой компьютерной томографии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В 1-е сутки общее состояние у 100% пациентов удовлетворительное, что соответствует срокам и объемам оперативного вмешательства, критерии оценки соответствуют клиническим рекомендациям, установленным Министерством здравоохранения РФ. Определяется незначительное количество геморрагического отделяемого из операционных ран. Лоскут теплый на ощупь, без признаков нагноения, гиперемирован. Лицо асимметрично за счет послеоперационного отека, открывание рта ограничено до 2,5-3 см, болезненно в точке максимального открывания, швы состоятельны, аутотрансплантат укрыт мягкими тканями на всем протяжении, без натяжения.
На 3-5-е сутки общее состояние у 100% пациентов удовлетворительное, что соответствует срокам и объемам оперативного вмешательства, критерии оценки соответствуют клиническим рекомендациям, установленным Министерством здравоохранения РФ. Лицо асимметрично за счет послеоперационного отека, открывание рта несколько ограничено, безболезненно, швы состоятельны, ауто-трансплантат укрыт мягкими тканями на всем протяжении, без натяжения. Отделяемое отсутствует, визуализируется фибринозный налет по линии наложенных швов, лоскут теплый на ощупь, незначительно гиперемирован, индекс заживления раны ЕН1 2.
На 7-е сутки швы состоятельны, аутотрансплантат укрыт мягкими тканями на всем протяжении. Отделяемое отсутствует, визуализируется фибринозный налет, охватывающий 30% лоскута, индекс заживления раны ЕН1 2. Лоскут теплый на ощупь, несколько гиперемирован. Открывание рта свободное, лицо незначительно асимметрично у 70% пациентов, подверженных костной аугментации в боковых сегментах нижней челюсти.
На 10-12-е сутки отделяемое отсутствует. Визуализируется фибринозный налет, охватывающий 30% лоскута, индекс заживления раны ЕН1 2. Открывание рта свободное, лицо незначительно асимметрично у 70% пациентов с костной аугментацией в боковых сегментах нижней челюсти.
Через 1 и 3 месяца регенерация мягких тканей окончательная, фибринозные наложения отсутствуют, эпителиза-ция окончательная, слизистая имеет бледно-розовый оттенок, соответствует интактным тканям.
Через 6 месяцев регенерация мягких тканей окончательная, фибринозные наложения отсутствуют, эпителизация окончательная, слизистая имеет бледно-розовый оттенок, соответствует интактным тканям. Всем пациентам после
№ 3 (84) 2022
СТОМАТОЛОГИЯ
MULUUll_I
проведения конусно-лучевой компьютерной томографии в течение 1 месяца планировали дентальную имплантацию согласно предварительной разметке по хирургическому шаблону с учетом анатомо-топографических особенностей и необходимых условий для дальнейшего протезирования.
По данным конусно-лучевой компьютерной томографии фенотип костной ткани 3-го класса по C. E. Misch et al. [9] у 80%, фенотип костной ткани 2-го класса по C. E. Misch et al. у 20% пациентов. По данным шкалы Хаунсфилда плотность восстановленной костной ткани колебалась от 840 до 920 HU. Указанные показатели соответствуют кортикальному слою снаружи и мелкоячеистому губчатому внутри, что является наиболее благоприятным условием для дентальной имплантации. Количество инсталлируемых им-плантатов варьировало от 1 до 6, в зависимости от протяженности дефекта, одномоментная нагрузка временными замещающими зубные ряды конструкциями проводилась в 30% случаев. Успех проведенных манипуляций достигнут в 90% случаев, в 10% остеоинтеграция дентальных имплан-татов не достигнута ввиду деструкции кортикального слоя подсаженной костной ткани в проекцию имплантационного ложа на этапе фиксации формирователя десны.
У пациентов с аугментацией синтетическими остеопла-стическими материалами по данным конусно-лучевых компьютерных томограмм плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда не превышала 180-230 HU (крупноячеистая губчатая кость с минимальным объемом кортикальной кости). У данных пациентов дентальная имплантация проводилась с меньшим числом имплантатов без одномоментной нагрузки. Успех дентальной имплантации достигнут в 40%
случаев, в 60% остеоинтеграция дентальных имплантатов не достигнута: из них в 20% случаев на этапе собственно дентальной имплантации, в 50% случаев через 21-35 суток после дентальной имплантации, в 30% случаев в момент фиксации формирователя десны.
ВЫВОДЫ
Костная аугментация как отдельный (предварительный) этап дентальной имплантации позволяет свести к минимуму интра- и послеоперационные риски и осложнения, влекущие за собой отсутствие остеоинтеграции и, как следствие, невозможность восстановления целостности зубных рядов. Предварительную костную аугментацию можно считать эндооссальной стимуляцией перед дентальной имплантацией, так как повторное послеоперационное исследование в объеме конусно-лучевой компьютерной томографии регистрирует изменение класса фенотипа костной ткани на 2-й по C. E. Misch et al. через 4-6 месяцев после проведенного первичного вмешательства, которые являются наиболее выгодными для проведения дентальной имплантации в условиях, созданных посредством оперативного вмешательства с аутотрансплантацией и внесением синтетических остеотропных материалов. Восстановление плотности от 840 до 920 HU отмечено у 50% пациентов через 6 месяцев, что позволило получать наивысший процент остеоинтеграции с прогнозируемой стабильностью результата. Положительный клинический результат достигнут благодаря эффективному кровоснабжению ауто-трансплантата лоскутом с питающей ножкой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Шаранда В. А., Чудаков О. П. Алгоритмы комплексной реабилитации пациентов после хирургических методов лечения патологии костной ткани челюстей [Электронный ресурс] // Современные технологии в медицинском образовании: материалы междунар. науч.-практ. конф., посвященной 100-летию Белорусского государственного медицинского университета (Минск, 1-5 ноября 2021 г.). Минск: Белорусский государственный медицинский университет, 2021. С. 1480-1481. Режим доступа: http://rep.bsmu.by/bitstream/handle/ BSMU/33231/114.pdf?sequence=1&isAllowed=y (дата обращения: 23.03.2022).
2. Анализ альвеоло-антральной артерии на основе конусно-лучевой компьютерной томографии у пациентов с тяжелой атрофией альвеолярного гребня в боковом отделе верхней челюсти [Электронный ресурс] / Ю. Г. Седов, А. М. Аванесов, М. А. Чибисова, Д. А. Хайдар, Р. С .Мустафаева, Д. Д. Зурначева, А. В. Блохина, О. С. Морданов // Институт стоматологии. 2019. № 1 (82). С. 36-39. Режим доступа: https://instom.spb.ru/catalog/article/13317/ (дата обращения: 23.03.2022).
3. Vertical Bone Augmentation with an Autogenous Block or Particles in Combination with Guided Bone Regeneration: A Clinical and Histological Preliminary Study in Humans / I. Rocchietta, M. Simion, M. Hoffmann, D. Trisciuoglio, M. Benigni, C. Dahlin. DOI 10.1111/cid.12267 // Clin. Implant. Dent. Relat. Res. 2016. Vol. 18, no. 1. P. 19-29.
4. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw / R. Adell, U. Lekholm, B. Rockler, P.I. Branemark. DOI 10.1016/s0300-9785(81)80077-4 // Int. J. Oral. Surg. 1981. Vol. 10, no. 6. P. 387-416.
5. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success / T. Albrektsson, G. Zarb, P. Worthington, A. R. Eriksson // Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. 1986. Vol. 1, no. 1. P. 11-25.
6. Юдин П. С., Юдин Л. П. Алгоритм планируемой управляемой компьютерной дентальной имплантации [Электронный ресурс] // Российский вестник дентальной импланталогии. 2012. № 2 (26) С. 52-60. Режим доступа: http://3dprisma.ru/assets/algoritm-planirovania, pdf (дата обращения: 23.03.2022).
7. Ерохин А. И., Бондаренко О. В. Метод оценки эффективности предимплантологической аугментации // Пародонтология. 2010. Т. 15, № 2 (55). С. 44-50.
8. Оценка резорбции аутогенных костных блоков с ветви нижней челюсти при горизонтальной аугментации альвеолярного отростка / Д. Г. Корж, Д. Ю. Харитонов, И. В. Степанов, А. В. Подопригора. DOI 10.17116/stomat20199806130 // Стоматология. 2019. Т. 98, № 6. С. 30-32.
9. Implant success, survival, and failure: the International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference / C. E. Misch, M. L. Perel, H. L. Wang, G. Sammartino, P. Galindo-Moreno, P. Trisi, M. Steigmann, A. Rebaudi, A. Palti, M. A. Pikos, D. Schwartz-Arad, J. Choukroun, J. L. Gutierrez-Perez, G. Marenzi, D. K. Valavanis. DOI 10.1097/ID.0b013e3181676059 // Implant. Dent. 2008. Vol. 17, no. 1. P. 5-15.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (СтГМУ), г. Ставрополь
Винтаев Владислав Владимирович — аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СтГМУ. Габбасова Ирина Викторовна — клинический ординатор 2-го года обучения СтГМУ.
Бураева Илона Сафаровна — ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СтГМУ
Гандылян Кристина Семеновна — кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии СтГМУ.
Слетов Александр Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СтГМУ; dr.sletov-aleksandr@yandex.ru.
Локтионова Марина Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской профилактической стоматологии и ортопедии ФГАОУ ВО «Первый государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
