CC BY
100
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Щ
Применение мексибела и эмоксипина для лечения огнестрельных ранений конечности
Трухан А.П.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Trukhan A.P.
Belarusian State Medical University, Minsk
Using of Meksibel and Emoxipin for treatment of gunshot wounds
of the extremities
Резюме. Приведены результаты сравнительного анализа эффективности паравульнарного внутримышечного введения препаратов антигипок-сантного действия (мексибел и эмоксипин) при лечении огнестрельных ранений мышц конечностей в эксперименте. При анализе рассчитывали индекс морфологических изменений мышц (ИМИМш), более высокие значения индекса характерны для более выраженных некротических и воспалительных изменений. Применение антигипоксантов при огнестрельных ранениях конечностей позволяет снизить выраженность воспалительно-некротических изменений в мышцах и получить более значимый лечебный эффект. Снижение ИМИМш стенок раневого канала при применении эмоксипина было более выраженным (4 (3-7)) по сравнению с животными контрольной группы (11,5 (10-13), р=0,0012) и с животными, при лечении которых применяли мексибел (7 (5-10), р=0,0498). Более значимое снижение выраженности воспалительно-некротических изменений при применении эмоксипина связано с его возможностью более эффективно устранять блокаду микроциркуляторного русла. Полученные данные указывают на необходимость устранения гипоксии тканей раневого канала не только за счет нормализации окислительно-восстановительных реакций на клеточном уровне, но и за счет воздействия на микроциркуляторное русло. Ключевые слова: огнестрельная рана, лечение, мексибел, эмоксипин, индекс морфологических изменений мышц.
Медицинские новости. — 2015. — №11. — С. 58-60. Summary. The results of experimental study, the aim of which was a comparative anaysis of the effectiveness of intramuscular introduction of preparations wtth antihypoxic action (meksibel and emoxipin) in the treatment of gunshot wounds of he iimbs. During he analysis the index of morphological changes of muscles (IMCM) was calculated, higher values of the index are characteristic for more severe necrotic and inflammatory changes. The use of antihypoxants in gunshot wounds of the extremities reduces the severity of Inflammatory and necrotic changes in muscfes. The applying of emoxipin is possibe to obtain a more significant therapeutic effect. Decrease IMCM in walls of the wound channel at appiication of an emoksipin (4 (3-7)) was more expressed compared to control animals (11.5 (10-13), p=0.0012) and with he animals in which meksibel was used in the treatment (7 (5-10), p=0.0498). A more sign^icant reduction in he severtty of inflammatory and necrotic changes in emoxipine appiication is related to its abiiity to more effectively remove the blockade of the microvasculature. Identified findings indicate he need to eliminate hypoxia of wound channel tissue not only due to the normalization of redox reactions at he cellular level, but also due to the impact on he mbrovasculature. Keywords: gunshot wound, treatment, meksibel, emoxipin, index of morphological changes of muscles. Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 58-60.
Лечение огнестрельных ранений является одним из основополагающих вопросов военно-полевой хирургии [1]. С данной проблемой врачам приходится сталкиваться и в мирное время [5,6].
Главная особенность огнестрельных ран - наличие зоны вторичного некроза, в которой находятся ткани со сниженной жизнеспособностью. По сути, вся совокупность лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях представляет собой комплексное воздействие на ткани данной зоны с целью сохранения их жизнеспособности. Это обусловливает актуальность научных работ, посвященных изучению новых аспектов патогенеза и лечения данного вида повреждений.
На начальных этапах исследования, проводимых на кафедре военно-полевой хирургии УО «БГМУ», в стенках раневого канала огнестрельной раны было выявлено нарушение процессов кислородообмена, обусловленное специфическими поража-
ющими факторами огнестрельных ранящих снарядов: энергией бокового удара и временной пульсирующей полостью [7]. Установлено, что выявленные гипоксиче-ские изменения формируются в течение нескольких суток, что создает патогенетическое обоснование эффективности рациональных лечебных мероприятий по сохранению жизнеспособности тканей зоны вторичного некроза.
В связи с этим было решено изучить возможность применения антигипоксантов для лечения огнестрельной раны, причем рассмотреть именно внутримышечное паравульнарное введение препаратов, так как расстройства микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал, препятствуют поступлению в ткани лекарственных веществ, вводимых внутривенно. В медицинской литературе описаны результаты применения различных анти-гипоксантов в экстренной хирургии [2, 3]. Однако некоторые из данных препаратов
имеют только инфузионную форму применения. После анализа литературных источников решено было остановиться на сравнении эффективности двух препаратов, выпускаемых в форме раствора для инъекций: мексибела (описано эффективное комплексное применение его аналога (мексидола) в комплексном лечении огнестрельных ран [4]) и эмокси-пина (данные о его применении в лечении огнестрельных ран нами не найдены). Кроме того, несмотря на принадлежность их к одной фармако-терапевтической группе (антигипоксанты), они обладают разным клинико-фармакологическим действием.
Цель исследования - оценить эффективность паравульнарного внутримышечного введения препаратов антигипок-сантного действия (мексибел и эмоксипин) при лечении огнестрельных ранений мышц конечностей.
Исследование выполнялось в рамках научно-исследовательских работ «Опти-
|МЯ Научные исследования
ЛИЦаЦ Индекс морфологических изменений мышц (ИМИМш)
Признак и его выраженность Оценка (баллы)
1. Преднекротические и некротические изменения:
1.1 изменения отсутствуют 0
1.2 исчезновение поперечной исчерченности 1
1.3 участки глыбчатого распада 2
1.4 распространенный глыбчатый распад или некроз отдельных волокон 3
1.5 очаговые некрозы 4
1.6 выраженные некрозы 5
2. Клеточная инфильтрация:
2.1 отсутствует 0
2.2 скудная 1
2.3 очаговая 3
2.4 выраженная 5
3. Блокада микроциркуляторного русла (осмотренные сосуды в поле зрения; х400):
3.1 отсутствует 0
3.2 единичные 3
3.3 умеренное или большое количество 5
мизация оказания помощи при боевой хирургической травме» (№3.07.10) и «Разработать и внедрить новые инновационные методы диагностики и комплексного лечения пациентов с острой и хронической хирургической патологией» (№20110630) военно-научной школы кафедры военно-полевой хирургии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет» (БГМУ) (руководитель школы - профессор С.А. Жидков).
Материалы и методы
Исследования выполнялись на базе вивария БГМУ в соответствии с требованиями «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей» (Страсбург 1986) по согласованию с комитетом по биомедицинской этике БГМУ.
Объектом исследования были 15 кроликов, которым наносили сквозное пулевое ранение тазовой конечности (без повреждения кости и сосудов). Использовали малокалиберную спортивную винтовку ТОЗ-8 и патроны к ней калибром 5,6 мм с пулей уменьшенной массы (1,6 г). Ранения, наносимые кроликам такими модифицированными пулями, по своим основным характеристикам (количество переданной тканям кинетической энергии, объем временной пульсирующей полости) соответствуют ранениям, наносимым из боевого автоматического оружия человеку. Моделирование огнестрельного ранения осуществлялось на полигоне 19 гвардейской отдельной механизированной
бригады Северо-западного оперативного командования с соблюдением необходимых мер безопасности.
Через 4 часа после ранения всем животным выполняли обработку раны: рассечение кожного покрова, фасциото-мия, промывание раневого канала 0,05% раствором хлоргексидина, паравульнар-ное внутримышечное введение в ткани с сохраненной жизнеспособностью 2 мл препарата, накладывалась асептическая повязка. В зависимости от вида вводимого препарата животные были разделены на три группы по 5 кроликов.
В первой группе применяли раствор для инъекций эмоксипин из расчета 10 мг/ кг массы и физиологический раствор хлорида натрия до общего объема 2 мл (группа «Эмоксипин»).
Во второй группе применяли раствор для инъекций мексибел из расчета 10 мг/кг массы и физиологический раствор хлорида натрия до общего объема 2 мл (группа «Мексибел»).
В третьей группе (контрольной) применяли 2 мл физиологического раствора хлорида натрия (группа «Контроль»).
В последующем в течение 7 суток проводилось
лечение животных. Ежедневно выполнялась перевязка: промывание раневого канала 0,05% раствором хлоргексидина, паравульнарное внутримышечное введение 2 мл препарата (вид препарата определялся номером группы животных), накладывалась асептическая повязка.
Антибактериальная терапия включала введение (через 4 часа после ранения и затем ежедневно) внутримышечно цефо-таксима (антибиотика цефалоспоринового ряда III поколения) в дозе 0,5 мг/кг на протяжении всего периода наблюдения.
Эффективность применения сравниваемых препаратов оценивалась на основании анализа выраженности морфологических изменений в мышцах травмированной конечности. После выведения животных из эксперимента на 7 сутки после ранения осуществлялся забор ткани мышц конечности из пяти точек, которые располагались по условной линии, проходящей вдоль оси конечности через рану с интервалом в 1 см. Точка 3 соответствовала поверхности раневого канала. Точка 1 располагалась наиболее проксимально, точка 5 - наиболее дис-тально (на расстоянии 2 см от центра раны). Из гистологического материала по стандартной методике готовились парафиновые блоки, выполнялись срезы с окраской гематоксилином и эозином.
Для объективной оценки морфологических изменений и возможности сравнения их выраженности в различных группах животных применяли индекс морфологических изменений мышц (ИМИМш) (рационализаторское предложение №18 от
ВЯЯЯШЯЯ Значения индекса морфологических изменений мышц (в стенках раневого канала: точки 2 и 4) через 7 суток после огнестрельного ранения
Гуппа Значение ИМИМш, Me (25%-75%) K-W, Н Р
«Эмоксипин» 4 (3-7) 13,32 0,0013
«Мексибел» 7 (5-10)
«Контроль» 11,5 (10-13)
ВЯ5ЩВЯЯ Встречаемость блокады микроциркуляторного русла в различных участках поврежденных мышц у животных сравниваемых групп, %
Группа Поверхность раневого канала (точка 3) Стенки раневого канала (точки 2 и 4)
«Эмоксипин» 0 10
«Мексибел» 40 30
«Контроль» 60 80
№ 11 • 2015
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Научные исследования ЦД
25.09.2014) (табл. 1), позволяющий получить числовую характеристику визуально получаемых данных.
В соответствии с разработанной методикой расчета, более высокие значения индекса характерны для более выраженных изменений.
Данные представлены в виде Ме (25% - 75%), где Ме - медиана, (25% -75%) - 25 и 75 процентили. Для оценки статистической значимости различий в количественных признаках, не соответствующих закону нормального распределения, между двумя группами применяли и-тест Манна - Уитни (М^), между тремя и более группами - Н-тест Крускала - Уоллиса (К^). Результаты считали достоверно различными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Выраженность морфологических изменений оценивалась в различных участках поврежденных мышц: поверхность раневого канала (точка 3), стенки раневого канала, куда непосредственно и вводились сравниваемые препараты (точки 2 и 4), ткани, окружающие раневой канал (точки 1 и 5).
Значения ИМИМш на поверхности раневого канала в различных группах статистически значимо отличались: «Эмок-сипин» - 5 (2-7), «Мексибел» - 8 (7-12), «Контроль» - 10 (8-11) (Щ Н=7,8044, р=0,0202). Таким образом, у животных, получавших антигипоксанты, воспалительно-некротические изменения на поверхности раневого канала менее выраженные, чем в контрольной группе. Однако только при сравнении групп «Эмоксипин»/«Контроль» различия являются статистически значимыми - М^, р=0,0121 («Мексибел»/«Контроль» - М-^ р=0,6015).
Наибольший интерес представлял анализ изменений в стенках раневого канала (точки 2 и 4), так как непосредственно в эту зону в процессе лечения вводили сравниваемые препараты. Выраженность
воспалительно-некротических изменений в группах значимо различалась (табл. 2).
В обеих сравниваемых группах значения ИМИМш были значимо ниже, чем в группе «Контроль»: «Эмоксипин» - М-^ и=6,5, р=0,0012; «Мексибел» - М^, и=20,5, р=0,0284. Более того, значения ИМИМш в группе «Эмоксипин» были статистически значимо ниже, чем в группе «Мексибел» (М-^ и=24, р=0,0498). Таким образом, выраженность воспалительно-некротических изменений в мышцах в группе «Эмоксипин» были значимо ниже не только по сравнению с группой «Контроль», но и с группой «Мексибел».
Значения ИМИМш в тканях, окружающих раневой канал (точки 1 и 5), в группах «Эмоксипин» - 5 (4-7) и «Мексибел» - 6 (4-7) были ниже, чем в группе «Контроль» - 7 (5-10), однако данные различия были статистически незначимыми (К-^ Н=2,2, р=0,3329).
Таким образом, паравульнарное внутримышечное введение антигипоксантов при огнестрельных ранениях конечностей позволяет снизить выраженность воспалительно-некротических изменений в мышцах. При этом применение эмоксипина дает более значимый лечебный эффект. Наиболее существенным подтверждением этого является статистически значимое снижение индекса морфологических изменений мышц стенок раневого канала (4 (3-7)) по сравнению не только с животными контрольной группы (11,5 (10-13), р=0,0012), но и с животными, при лечении которых применяли мексибел (7 (5-10), р=0,0498). Более того, при применении эмоксипина было установлено значимое уменьшение воспалительно-некротических изменений в мышцах на поверхности раневого канала (5 (2-7)) по сравнению с контрольной группой (10 (8-11), р=0,0121). Выявленные различия, по нашему мнению, связаны с воздействием эмоксипина не только на окислительно-восстановительные процессы на митохондриальном уровне, но и на микроциркуляторное
русло. Это подтверждается более низкой частотой встречаемости блокады микро-циркуляторного русла в мышцах животных группы «Эмоксипин» (табл. 3). Выводы:
1. Паравульнарное внутримышечное введение антигипоксантов при огнестрельных ранениях конечностей позволяет снизить выраженность воспалительно-некротических изменений в мышцах.
2. Применение эмоксипина показало более значимый лечебный эффект по сравнению не только с животными контрольной группы, но и с животными, при лечении которых применяли мексибел.
3. Более значимое снижение выраженности воспалительно-некротических изменений при применении эмоксипина связано с его возможностью более эффективно устранять блокаду микро-циркуляторного русла.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: Руководство для врачей / под ред. Е.К.Гуманенко, И.М.Самохвалова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 672 с.
2. Инфузионные антигипоксанты при эндотоксико-зах в хирургии / П. М. Староконь [и др.] // Трансфу-зиология. - 2014. - Т.15, №2. - С.99-101.
3. Новиков, В.Е. Фармакология и биохимия гипоксии / В.Е.Новиков, Н.П.Катунина // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. -2002. - Т.1, №2. - С.73-87.
4. Огнестрельные ранения конечностей мирного времени / М.П.Толстых [и др.]. - М.: Медицина,
2005. - 80 с.
5. Озерецковский Л.Б. Раневая баллистика: история и современное состояние огнестрельного оружия и средств индивидуальной броне-защиты / Л.Б.Озерецковский, Е.К.Гуманенко, В.В.Бояринцев. - СПб.: Журн. «Калашников»,
2006. - 373 с.
6. Ревской А.К. Огнестрельные ранения конечностей: рук-во для врачей / А.К.Ревской, А.А.Люфинг В.К.Николаенко. - М.: Медицина, 2007. - 270 с.
7. Трухан, А.П. Обмен кислорода в мышцах конечности при огнестрельных ранениях / А.П.Трухан // Мед. новости. - 2014. - №12. - С.78-80.
Поступила 29.07.2015 г.
