CC BY
32
Обмен кислорода в мышцах конечности при огнестрельных ранениях
Трухан А.П.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Trukhan A.P.
Belarusian State Medical University, Minsk
Exchange of oxygen in the muscles of the extremities in gunshot wounds
Резюме. Приведены результаты экспериментального исследования на кроликах, которым была выполнена прямая оксиметрия различных участков мышц конечностей при огнестрельном ранении. Наибольшая интенсивность обменных процессов отмечается на поверхности раневого канала, о чем свидетельствует значение парциального давления кислорода. Этот процесс значимо нарастает в течение первых трех суток (через 24 часа - 41,39 (33,3-41,5); через 48 часов - 29,32 (19,16-41,77); через 72 часа -12,23 (8,6-17,52); Н=7,58; р=0,0226). В стенках раневого канала начиная со вторыхсуток отмечается снижение скорости поглощения кислорода, что к третьим суткам приводиткснижению парциального давления кислорода в них (U=20; р=0,0233). Выявленные изменения формируются в течение нескольких суток, что создает патогенетическое обоснование эффективности рациональных лечебных мероприятий по сохранению жизнеспособности тканей зоны вторичного некроза. Ключевые слова: огнестрельная рана, раневой канал, прямая оксиметрия.
Медицинские новости. - 2014. - №12. - С. 78-80. Summary. The article presents the results of an experimental study in rabbits who underwent direct oximetry different portions of limb muscles wtth gunshot wounds. The highest intensity of metabolic processes observed on the surface of the wound channel, as indicated by the value of the partial pressure of oxygen. This process signHicantly increases during the first three days (24 hours - 41.39 (33,3-41,5), after 48 hours- 29.32 (19,16-41,77) after 72 hours -12 23 (8,6-17,52); H=7.58; p=0.0226). In the walls of the wound channeistarting from the second day marked decrease in oxygen uptake rate, which leads to the third day to reduce the partial pressure of oxygen in them (U=20; p=0.0233). The detected changes are formed wtthin a few days, which creates a pathogenetic substantiation of rational treatment efficiency of measures for the conservation of tissue viability of the secondary necrosis. Keywords: gunshot wound, the wound channel, direct oximetry. Meditsinskie novosti. - 2014. - N12. - P. 78-80.
Лечение огнестрельных ранений всегда было актуальной проблемой военно-полевой хирургии. Однако сейчас, к сожалению, все чаще с данным видом повреждений приходится сталкиваться «гражданским» врачам-хирургам, поскольку отмечен резкий рост числа огнестрельных ранений среди мирного населения как в развивающихся, так и в развитых странах [2, 4]. Причем в структуре санитарных потерь более чем в половине случаев встречаются ранения конечностей [6, 8].
Одной из основных проблем лечения огнестрельных ранений является большая частота и выраженность гнойно-септических осложнений, которые находятся в прямой зависимости от тяжести повреждения тканей и степени нарушения регионарного кровотока [3]. Во многом это обусловлено специфическими для высокоскоростных ранящих снарядов (пули, осколки) поражающими воздействиями на ткани: энергией бокового удара и временной пульсирующей полости [4]. Данные факторы приводят к формированию зон первичного и вторичного некроза вокруг раневого дефекта. Именно зона вторичного некроза определяет особенности хирургической тактики при огнестрельных ранениях. Поэтому понятен интерес исследователей к вопросам патогенеза формирования зоны вторичного некроза и
сущности происходящей в ней процессов, которые могут стать основой для разработки новых и улучшения существующих методов лечения.
Одним из методов, которому в современной медицинской литературе уделяется все больше внимания, является прямая оксиметрия, позволяющая оценить процессы оксигена-ции органов и тканей и на основании полученных результатов судить об их функциональном состоянии [1, 7]. В современной литературе имеются данные о количественных характеристиках массопереноса кислорода в головном мозге, органах брюшной полости и за-брюшинного пространства, однако при огнестрельных ранениях эти методики не применялись.
Цель исследования - выявить изменения параметров прямой оксиметрии мышц поврежденной конечности при огнестрельных ранениях.
Материалы и методы
Исследования выполнялись на базе вивария УО «Белорусский государственный медицинский университет» в соответствии с требованиями Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (Страсбург, 1986) по согласованию с комиссией по биомедицинской этике БГМУ.
Объектом исследования были 18 кроликов, разделенные на две группы по 9 животных в каждой.
В основной группе кроликам наносили сквозное пулевое ранение тазовой конечности (без повреждения кости и сосудов). Использовали малокалиберную спортивную винтовку ТОЗ-8 и патроны к ней калибром 5,6 мм с пулей уменьшенной массы (1,6 г). Ранения, наносимые кроликам такими модифицированными пулями, по своим основным характеристикам (количество переданной тканям кинетической энергии, объем временной пульсирующей полости) соответствуют ранениям, наносимым человеку из боевого автоматического оружия [5]. Это необходимо для последующей экстраполяции экспериментально полученных результатов в клиническую практику. Моделирование огнестрельного ранения осуществлялось на полигоне 19-й гвардейской отдельной механизированной бригады Северо-западного оперативного командования с соблюдением всех необходимых мер безопасности.
В группе сравнения животным наносили сквозное колотое ранение тазовой конечности, идентичной с животными основной группы локализации. Для нанесения ранения использовали заостренный металлический стержень, диаметр которого соответствовал калибру пули (5,6 мм).
^Таблица | Скорость поглощения кислорода в различных точках измерения через 72 часа после огнестрельного ранения, Ме (25-75%)
Скорость поглощения кислорода, мм рт. ст./мин
точка 1 точка 2 точка 3 точка 4 точка 5
280,3 (229,5-361,1) 206,9 (189,5-272,5) 454,8 (451,2-491,6) 254,6 (182,1-282,7) 287,1 (230,1-321,7)
Моделирование неогнестрельного ранения осуществлялось в виварии БГМУ там же проводились дальнейшие исследования животных обеих групп.
В каждой группе было выделено три подгруппы по 5 животных в каждой в зависимости от сроков вывода животных из эксперимента - через 24, 48 и 72 часа после ранения. Животным выполняли прямую ок-симетрию мышц поврежденной конечности.
Прямую оксиметрию мышечной ткани проводили по методике, отработанной на кафедре военно-полевой хирургии БГМУ. Использовали оксиметр, собранный на базе анализатора газов крови ABL 330 (Radiometr) и разрешенный к использованию в лабораторных условиях (решение Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 11.05.2009 №11-11/827-604). Основным звеном во всех аппаратах такого типа и назначения является мембранный амперометрический кислородный датчик, основанный на звене Кларка [1,7]. Точкой приложения датчика, после произведенного послойного рассечения мягких тканей и фасциотомии, являлась мышечная ткань.
В ходе исследования анализировали оксигенацию тканей по следующим пара-метрам:парциальное давление кислорода в мышцах (PO2) (мм рт.ст.) и скорость массопереноса2 кислорода в диапазоне 150-155 мм рт. ст. (V) (мм рт. ст./мин), который характеризует скорость поглощения кислорода из электролита окружающего электрод датчика типа Кларк (дыхательную активность исследуемой ткани). Чем больше кислорода поглощается тканями из электролита датчика (т.е. чем ниже измеряемое парциальное давление), чем быстрее это происходит (чем больше значение скорости поглощения кислорода), тем интенсивнее идут обменные процессы в исследуемом участке ткани.
Оксиметрия проводилась в пяти точках, которые располагались по условной линии, проходящей вдоль оси конечности через рану с интервалом в 1 см. Точка 3 соответствовала поверхности раневого канала. Точка 1 располагалась наиболее проксимально, точка 5 - наиболее дис-тально (на расстоянии 2 см от центра раны).
Данные, характеризующиеся непараметрическим распределением, представлены в виде Me (25-75%), где
Ме - медиана, (25-75%) - 25 и 75 про-центили. Для оценки статистической значимости различий в количественных признаках, не соответствующих закону нормального распределения, между двумя группами применяли и-тест Манна-Уитни, между тремя и более группами - Н-тест Крускала-Уоллиса. Результаты считали достоверно различными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
В основной группе через 24 часа не было выявлено статистически значимых различий в показателях парциального давления кислорода в разных точках измерения (Н=4,59; р=0,3316). Но были выявлены статистически значимые различия в показателях скорости поглощения кислорода (Н=10,35; р=0,0349) за счет значительного его повышения в точке 3 (поверхность раны). Это свидетельствует о наличии начинающихся процессов гипоксии тканей в данной точке.
Через 48 часов появились статистически значимые различия в значениях парциального давления кислорода (Н=12,13; р=0,0164). Это было обусловлено усилением поглощения кислорода тканями в точке 3. Также сохранялись значимые изменения в скорости поглощения кислорода (Н=15,09; р=0,0045). Однако наряду с сохраняющимися высокими значениями данного показателя в точке 3 (поверхность раны), отмечено снижение скорости поглощения кислорода в стенках раневого канала (точки 2 и 4) по сравнению с периферическими участками (точки 1 и 5) (и=23; р=0,0413). На наш взгляд, это свидетельствует о формировании зон вторичного некроза в стенках раневого канала.
Через 72 часа сохранялись тождественные статистически значимые различия (Н=11,75; р=0,0193) в показателях скорости поглощения кислорода (таблица). Как видно из таблицы, наиболее высокие зна-
чениями отмечаются в точке 3 (поверхность раны), низкие - в стенках раневого канала (точки 2 и 4).
Также были выявлены статистически значимые различия в значениях парциального давления кислорода (Н=9,79; р=0,0439) (рисунок). Отмечается наибольшая интенсивность обменных процессов на поверхности раневого канала с замедлением данных процессов в стенках раневого канала.
Таким образом, выявлены четкие закономерности изменения процессов оксигенации мышц конечности при огнестрельном ранении. Наибольшая интенсивность обменных процессов отмечается на поверхности раневого канала, о чем свидетельствует низкое значение парциального давления кислорода в точке 3. Причем этот процесс значимо нарастает в течение первых трех суток (через 24 часа - 41,39 (33,3-41,5); через 48 часов - 29,32 (19,16-41,77); через 72 часа -12,23 (8,6-17,52); Н=7,58; р=0,0226). В стенках раневого канала (точки 2 и 4) начиная со вторых суток отмечается снижение скорости поглощения кислорода, что к третьим суткам приводит к снижению парциального давления кислорода в них, по сравнению не только с поверхностью раневого канала, но и с периферическими точками измерения 1 и 5 (и=20; р=0,0233). На наш взгляд, эти процессы отображают формирование зоны вторичного некроза.
В группе сравнения (неогнестрельное ранение) динамика изменения процессов оксигенации мышечной ткани не была столь существенной. Так, через 24 часа и через 48 часов после ранения не было выявлено статистически значимых различий в показателях парциального давления
Рисунок
| Показатели парциального давления кислорода (мм рт. ст.) в различных точках измерения через 72 часа после огнестрельного ранения
1 точка 3 точка 5 точка
2 точка 4 точка
■ Median | 25%-75%
80
70
60
50
40
30
20
0
№12« 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
кислорода между измеряемыми точками (р=0,2974 и 0,4623 соответственно). Значимые различия, выявленные через 72 часа после ранения (р=0,0236), связаны с некоторым повышением значений парциального давления кислорода дистальнее раны (точки 4 и 5), что свидетельствовало о замедлении там обменных процессов. Это связано, на наш взгляд, с развитием посттравматического воспалительного отека тканей и блокадой микроциркуля-торного русла. Каких-либо значимых различий в значениях скорости поглощения кислорода в разных точках измерения и в разные сроки, прошедшие после ранения, выявлено не было.
Таким образом, огнестрельное ранение конечности приводит к более выраженным изменениям процессов обмена кислорода в мышечной ткани по сравнению с неогнестрельным ранением. На наш взгляд, несмотря на одинаковый диаметр (5,6 мм) ранящих снарядов в обоих случаях, это связано с действием энергии бокового удара и формированием временной пульсирующей полости при огнестрельных ранениях, что приводит к более выраженным поврежде-
ниям тканей. Это подтверждается статистически значимо более высокой скоростью поглощения кислорода на поверхности раневого канала (точка 3) в основной группе во все временные интервалы (р=0,0090) и значимо более низким парциальным давлением кислорода в этой же точке через 72 часа после ранения (р=0,0282). Важно, что выявленные изменения формируются в течение нескольких суток. Это создает патогенетическое обоснование эффективности рациональных лечебных мероприятий по сохранению жизнеспособности тканей зоны вторичного некроза.
Выводы:
1. Существуют значимые различия в интенсивности процессов обмена кислородом в разных участках раневого канала при огнестрельных ранениях.
2. Выявленные изменения носят фазовый характер: вначале изменяется скорость поглощения кислорода, затем начинает изменяться парциальное давление кислорода в тканях. Все это позволяет оценить интенсивность обменных процессов в тканях.
3. Данные изменения формируются в
течение нескольких суток, что создает патогенетическое обоснование эффективности рациональных лечебных мероприятий по сохранению жизнеспособности тканей зоны вторичного некроза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Будников Г. К. // Соросовский образовательный журнал. - 1996. - №12. - С. 26-32.
2. Елоев Р.М. Современные подходы к диагностике и лечению огнестрельных ранений конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.,2010. - 24 с.
3. Зубарев П.Н. Записки армейского хирурга. -СПб., 2011. - 240 с.
4. Озерецковский Л.Б. Раневая баллистика: история и современное состояние огнестрельного оружия и средств индивидуальной броне-защиты / Л.Б.Озерецковский, Е.К.Гуманенко, В.В.Бояринцев. - СПб.: Журн. «Калашников», 2006. - 373 с.
5. Озерецковский Л.Б, Трухан А.П. // Военная медицина. - 2013. - №1. - С.111-113.
6. Ревской А.К. Огнестрельные ранения конечностей: рук. для врачей / А.К.Ревской, А.А.Люфинг В.К.Николаенко. - М.: Медицина, 2007. - 270 с.
7. Титовец Э.П. [и др.] // Достижения медицинской науки Беларуси. - 2003. - №8. - С.22-23.
8. Goksel T. // Int. Rev. Arm. Forc. Med. Serv. - 2014. -V87, N3. - Р.46-50.
Поступила 03.11.2014 г.
Алгоритм диагностики расстройств личности у пациентов с коморбидными психическими и поведенческими расстройствами
Дерман Е.В.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Dzerman О.
Grodno State Medical University, Belarus
Personality disorders diagnostic algorithm in patients with comorbid mental and behavioral disorders
Резюме. Предлагается к использованию в клинической практике алгоритм диагностики расстройств личности у пациентов с коморбидными депрессивными, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Алгоритм включает в себя последовательное использование шкал специфических расстройств личности и «Исследования расстройств личности по международной схеме»(IPDE). Целесообразность алгоритма обосновывается по результатам анализа диагностической эффективности методик с позиций доказательной медицины. В рамках работы обследовано 302 пациента отделения пограничных состояний Гродненского областного клинического центра «Психиатрия-наркология», 150 из них - с диагнозом специфического расстройства личности.
Ключевые слова: расстройство личности, Исследование расстройств личности по международной схеме (IPDE), шкалы специфических расстройств личности.
Медицинские новости. - 2014. - №12. - С. 80-84. Summary. The author of the article proposes personality disorders diagnostic algorithm for the use in neurotic disorders clinical practice. The algorithm itself represents consecutive use of specific personality disorders scales and «International Personality Disorders Examination»(IPDE). The algorithm validity is proved by the results of the methods' diagnostic efficiency analysis from the standpoint of evidence based medicine. The study involved 302 patients of the Department of neurotic disorders of Grodno Regional Clinical Center«Psychiatry», 150 patients had diagnosis of specific personalitydisorder. Keywords: personality disorder, International personality disorders examination (IPDE), specific personality disorders scales. Meditsinskie novosti. - 2014. - N12. - P. 80-84.
Распространенность расстройств личности среди пациентов психиатрических учреждений значительно выше, чем в популяции, и составляет по
данным различных исследователей от 20 до 50% [4, 7]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что значимость расстройств личности как патологии в
основном обусловлена тем негативным влиянием, которое личностная патология оказывает на течение, терапию и прогноз коморбидных психических расстройств.
