CC BY
16
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-220-223 Клиническая практика
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 Козлов М.Ю., Малашенко А.С., Щебетеев А.А.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕВИЗИИ ХОЛЕДОХА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРУДНОГО РЕБЕНКА С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения города Москвы, 119049, г. Москва
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ. Авторы статьи использовали самые современные технологии для извлечения конкрементов из желчного протока и получили хороший результат. Но не исключено, что это может повториться, так как мы имеем дело с врожденным пороком желчных путей, и конкременты через определенный промежуток времени могут возникнуть вновь. Поэтому мы считаем, что таких детей надо оперировать радикально.
Холедохолитиаз является редкой патологией у детей. Для удаления конкрементов из общего желчного протока предложены различные методики: чрескожное пункционное дренирование желчных протоков, эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография с папиллосфинктеротомией, а также ревизия общего желчного протока, которая может выполняться открыто или посредством лапароскопии. Тем не менее, в настоящее время не существует единого подхода к лечению детей с данной патологией. В публикации приведен наш опыт лапароскопической ревизии общего желчного протока у грудного ребенка с холедохолитиазом, свидетельствующий о том, что данная методика может быть применена в детской хирургической практике.
Ключевые слова: холедохолитиаз; дети; лапароскопия.
Для цитирования: Козлов М.Ю., Малашенко А.С., Щебетеев А.А. Применение лапароскопической ревизии холедоха при лечении грудного ребенка с холедохолитиазом. Детская хирургия. 2019; 23(4): 220-223. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-220-223
Для корреспонденции: Малашенко Антон Сергеевич, кандидат мед. наук, врач-детский хирург отделения абдоминальной хирургии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» ДЗМ, 119049, г. Москва. E-mail: mas2008@mail.ru
KozlovM.Yu., MalashenkoA.S., Shchebeteev A.A.
LAPAROSCOPIC CHOLEDOCH REVISION FOR THE TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS IN AN INFANT
Morozovskaya Children City Hospital, Healthcare Department of Moscow, Moscow, 119049, Russian Federation Choledocholithiasis is a rare pathology in children. Various techniques have been proposedfor removing calculi from the common bile duct: percutaneous puncture drainage of bile ducts, endoscopic retrograde cholangiopancreatography with papillosphincterotomy as well as revision of the common bile duct which can be done laparoscopically or in the open abdomen. However at present, there is no any unified approach to managing this pahtology in children. The article describes authors' experience of laparoscopic revision of the common bile duct in an infant with choledocholithiasis. The authors consider that this technique can be applied in pediatric surgical practice.
Keywords: choledocholithiasis; children; laparoscopy.
For citation: Kozlov M.Yu., Malashenko A.S., Shchebeteev A.A. Laparoscopic choledoch revision for the treatment of choledocholithiasis in an infant. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(4): 220-223. (In Russian). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-220-223
For correspondence: Anton S. Malashenko, Cand. Sci. Med., pediatric surgeon of department of abdominal surgery, Morozovskaya Children City Clinical Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation. E-mail: mas2008@mail.ru Information about authors: Kozlov M.Y., https://orcid.org/0000-0002-9797-640X;
Malashenko A.S., https://orcid.org/0000-0001-8167-5939; Shchebeteev A.A., https://orcid.org/0000-0002-7003-3698
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received : April 25, 2019 Accepted: May 27, 2019
Введение
Холедохолитиаз является редкой патологией в детском возрасте. Он выявляется у 10% детей с желчнокаменной болезнью, а среди детей грудного возраста встречается с частотой не более 1 на 5000 [1, 2]. Предрасполагающими факторами для образования желчных конкрементов являются: недоношенность, аномалии желчных протоков, бронхолегочная дисплазия, пороки развития сердца, синдром мальабсорбции, длительное парентеральное питание, гемолитические анемии, сепсис, перенесенные ранее оперативные вмешательства на кишечнике, антибиоти-котерапия и применение диуретиков [3-5]. Клиническая
картина у детей с холедохолитиазом характеризуется появлением желтухи, ахоличного стула, рвоты, лихорадки, но описаны также случаи асимптоматического течения заболевания, когда конкременты становятся случайной находкой при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [5]. Данная патология не всегда требует хирургической коррекции: по данным различных авторов, холедохолитиаз в 35-60% случаев разрешается спонтанно или на фоне проводимой терапии [5-7].
В настоящее время не выработан единый подход к лечению данного заболевания у детей. Малые размеры анатомических структур у детей младшей возрастной группы являются причиной технических сложностей при прове-
дении внутрипросветных, лапароскопических и открытых оперативных вмешательств, что увеличивает число осложнений [2]. При неэффективности консервативного лечения используются следующие вмешательства: чре-скожное пункционное дренирование желчных протоков, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХ1II ) с папиллосфинктеротомией, а также ревизия общего желчного протока, которая может выполняться открыто или посредством лапароскопии.
Чрескожное чреспеченочное пункционное дренирование желчных путей использовалось до внедрения в практику ЭРХПГ. Debray и соавт. применили данную методику у 15 детей с холедохолитиазом, что дало положительный эффект в 12 случаях. У троих пациентов потребовалась конверсия с последующей открытой холедохотомией и литоэкстракцией [8].
Применение методики ЭРХПГ у детей с холедохолитиазом было впервые описано Sanada в 1998 г. Консервативная терапия, проводимая в течение 2 нед позволила купировать острые воспалительные явления у 8-месячного ребенка, после чего была выполнена ЭРХПГ с папиллос-финктеротомией, и конкремент был извлечен при помощи корзинки [9]. Не во всех случаях данное вмешательство позволяет добиться эффекта за одну процедуру. В ряде наблюдений авторы столкнулись с невозможностью извлечения конкремента после выполненной сфинктеротомии, что потребовало проведения повторных вмешательств [10]. Наиболее частым осложнением ЭРХПГ является панкреатит, развивающийся у 3-6% детей, перенесших данную процедуру [11, 12].
Открытая ревизия общего желчного протока является сложной и, по мнению ряда авторов, недостаточно эффективной процедурой у детей. Farrow и соавт. [13] представили опыт лечения холедохолитиаза у 31 ребенка. Все пациенты имели нормальную анатомию желчевыводящих путей. После выполнения открытой ревизии холедоха у 7 детей (22,6%) проходимость желчных путей не была восстановлена, что потребовало проведения повторных вмешательств. В качестве альтернативы предложена лапароскопическая методика. Lau и соавт. [14] выполнили лапароскопическую ревизию холедоха у 7 пациентов в возрасте от 3 мес до 13 лет. В качестве устройства для внутрипросветной эндоскопии использовался холедохо-скоп или уретероскоп. Для литоэкстрации применялись эндоскопические захваты-корзинки, баллонные катетеры, а также промывание физиологическим раствором. У всех пациентов удалось восстановить проходимость общего желчного протока, что было подтверждено эндоскопически или при выполнении интраоперационной холангио-графии.
В отечественной научной литературе представлено небольшое количество публикаций, посвященных проблеме холедохолитиаза у детей. Эндовидеохирургические вмешательства были применены авторами двух публикаций и заключались в использовании эндоскопической папил-лосфинктеротомии с литоэкстракцией [15, 16].
Таким образом, на данный момент для лечения детей с холедохолитиазом используются различные методики, каждая из которых имеет определенные преимущества и недостатки. Единый подход к ведению данных пациентов находится в процессе формирования, и в своей практической деятельности хирурги исходят в первую очередь из позиций оснащенности лечебных учреждений и имеющегося клинического опыта. В приведенном ниже наблюдении мы описываем наш опыт лапароскопической ревизии общего желчного протока у грудного ребенка с холедохолитиазом.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-220-223
Clinical practice
Клиническое наблюдение
Ребенок Я. госпитализирован в стационар в возрасте 8 мес. Из анамнеза известно, что за 3 нед до госпитализации он получал лечение по поводу бронхита, в том числе проводилась антибактериальная терапия препаратом цефтриаксон в течение 10 дней. За 1 сутки до обращения в стационар у ребенка появилось эпизодическое беспокойство, задержка стула. В дальнейшем отмечено появление ахоличного стула, желтушности кожных покровов.
При поступлении в отделение: состояние средней тяжести. Масса тела 7500 гр. Ребенок активен, эпизоды беспокойства до 3 раз в сут, купирующиеся самостоятельно. Аппетит сохранен. Нормотермия. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, умеренной влажности, ик-теричны. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Дополнительные объемные образования пальпаторно не определяются. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул самостоятельный, ежедневный, серой окраски. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, моча насыщенного желтого цвета.
Лабораторные данные на момент поступления: лейкоцитарная формула без сдвига, анемия легкой степени, повышение СОЭ до 50 мм/ч. В биохимическом анализе крови повышение общего билирубина до 53,7 мкМоль/л за счет прямой фракции, АЛАТ 223,7 Ед/л, АСАТ 60,9 Ед/л, ГГТ 196 Ед/л, ЩФ 480 Ед/л, умеренное повышение С-РБ (0,011 г/л). Обращал на себя внимание нормальный уровень альфа-амилазы, остававшийся таковым на протяжении всего пребывания больного в стационаре.
Данные инструментального обследования: по данным УЗИ выявлено умеренное увеличение размеров печени, увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок, отёк парапузырной клетчатки. Содержимое пузыря жидкостное, с большим количеством эхогенного осадка. Определялось расширение долевых желчных протоков до 4-5 мм, пузырного протока до 10 мм, в его проекции определялось эхоплотное включение без акустической тени, холедох был расширен на всем протяжении до 11-12 мм, заполнен эхогенным содержимым без акустической тени, в проекции фатерова сосочка в панкреатической части выявлено гиперэхогенное включение диаметром 7 мм с акустической тенью. Расширение вирсунгова протока отсутствовало. Выполненная магнитно-резонансная холан-гиопанкреатография подтвердила расширение холедоха с наличием конкремента в его дистальном отделе (рис. 1). В ходе обследования у ребенка подтверждено наличие сопутствующей патологии в виде умеренно выраженной компенсированной гидроцефалии и гемодинамически незначимого дефекта межпредсердной перегородки.
В соответствии с принятой в клинике тактикой лечения больных с холедохолитиазом, а также учитывая стабильное состояние ребенка, отсутствие гипертермии и низкий уровень маркеров воспаления, был избран консервативный путь ведения пациента, включающий проведение комплексной антибактериальной, инфузионной, спазмолитической, анальгетической, желчегонной терапии с контролем лабораторных показателей и оценкой диаметра желчных протоков посредством УЗИ в динамике. Согласно нашему опыту, проводимая в данном объеме консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев даёт положительный эффект и позволяет отказаться от проведения оперативной литоэкстрации, представляющей собой технически сложное вмешательство у пациентов младшего возраста.
йС1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-220-223 Клиническая практика
Рис. 1. Расширение желчных протоков и наличие дефекта наполнения в месте стояния конкремента по данным МРТ.
Консервативная терапия проводилась в течение 12 дней, состояние ребенка оставалось стабильным, нарастания маркёров воспаления не отмечалось, однако сохранение ахоличного стула и эхографические данные свидетельствовали о сохраняющейся обструкции общего желчного протока, что потребовало перехода к более активной хирургической тактике. Проводимая у пациентов старшего возраста эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей литоэкстракцией в данном случае не представлялась возможной ввиду малого возраста больного. В качестве альтернативы был избран метод лапароскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстрак-цией при помощи гибкого эндоскопа.
Оперативное вмешательство выполнено с использованием комбинированного метода анестезии, включающего ингаляционный, внутривенный и эпидуральный компоненты. В операции принимал участие оперирующий хирург, два ассистента и врач-эндоскопист. Доступ в брюшную полость осуществлен путём установки четырёх троакаров диаметром 5 мм. При ревизии в области желчного пузыря выявлен выраженный спаечный процесс, отёк околопузырных тканей. Пузырный проток расширен до 10 мм в диаметре на всем протяжении, холедох диаметром до 11-12 мм ( рис. 2, см. на 3-й стр. обложки).
Пузырная артерия коагулирована, пересечена. Пузырный проток выделен, перевязан у шейки желчного пузыря. В средней трети пузырного протока просвет последнего вскрыт, отошёл желчный сладж темно-коричневого цвета в большом количестве - аспирирован электроотсосом (рис. 3, см. на 3-й стр. обложки). В брюшную полость в пузырный проток введен силиконовый зонд диаметром 8 СЬ Путём подачи физиологического раствора с одновременной аспирацией жидкости, изливающейся через отверстие в пузырном протоке, просвет желчных путей очищен от значительного количества желчного содержимого, что обеспечило возможность проведения внутрипросветной эндоскопии (рис. 4, см. на 3-й стр. обложки).
Через 5-мм троакар в брюшную полость введён стерильный гибкий эндоскоп диаметром 3,8 мм, при помощи лапароскопического зажима заведён в разрез на пузырном протоке и проведён в холедох (рис. 5, см. на 3-й стр. обложки). В дистальном отделе общего желчного протока визуализирован конкремент округлой формы диаметром 7 мм. Конкремент захвачен «корзинкой», заведённой через рабочий канал гибкого эндоскопа, и извлечен в брюшную полость, где фрагментирован и удалён электроотсосом (рис. 6, см. на 3-й стр. обложки).
Повторная ревизия холедоха при помощи гибкого эндоскопа выявила наличие остаточных сгустков желчи, которые были удалены путём промывания описанным ранее способом. Поступление в брюшную полость желчи светло-желтого цвета указало на восстановление оттока из внутрипечёночных желчных протоков. Чтобы оценить проходимость дистального отдела холедоха был использован следующий приём: в двенадцатиперстную кишку для визуализации зоны большого дуоденального сосочка заведен дополнительный гибкий гастроскоп. При введении в холедох жидкости отмечено появление её, а также желчи в просвете двенадцатиперстной кишки. Гибкие эндоскопы извлечены. Герметичность желчных протоков восстановлена путём наложения на культю пузырного протока двух петель Рёдера (рис. 7, см. на 3-й стр. обложки). На завершающем этапе выполнена типичная лапароскопическая холецистэктомия, брюшная полость промыта раствором антисептика, санирована, в подпечёночное пространство установлен трубчатый дренаж.
В раннем послеоперационном периоде ребёнок находился в палате интенсивной терапии. Была продолжена антибактериальная, спазмолитическая, инфузионная терапия. Обезболивание осуществлялось при помощи продлённого введения анестетика в эпидуральное пространство. В день операции по назогастральному зонду отмечено отхождение окрашенного желчью содержимого. На первые послеоперационные сутки получен окрашенный стул. Дренаж из брюшной полости был удален на 4-е сутки после вмешательства. Спустя 6 сут после операции уровень билирубина в норме. УЗИ, выполненное перед выпиской пациента, выявило остаточное расширение общего протока до 4 мм в диаметре и отсутствие расширения внутрипечёночных желчных протоков.
Обсуждение
Холедохолитиаз у детей в большинстве случаев не требует хирургического лечения. В нашей практике мы впервые столкнулись с необходимостью оперативной ли-тоэкстракции у ребенка грудного возраста. Принимая во внимание отсутствие необходимого оборудования и достаточного опыта для проведения эндоскопической па-пиллосфинктеротомии, был сделан выбор в пользу оперативной ревизии холедоха посредством лапароскопии.
В представленном наблюдении расширение пузырного протока на всём протяжении позволило использовать его в качестве точки заведения гибкого эндоскопа, который далее был проведён в холедох. Данное обстоятельство позволило избежать вскрытия просвета общего желчного протока и исключило необходимость ушивания его стенки, что явилось профилактикой стеноза в послеоперационном периоде. При отсутствии значимого расширения пузырного протока возможно выполнение его предварительной дилатации при помощи баллонного катетера [14], либо гибкий эндоскоп может быть заведён непосредственно в холедох через разрез в его стенке.
Наиболее сложным в техническом отношении моментом операции явились манипуляции гибким эндоскопом
в просвете желчных путей. Необычные условия работы, отсутствие привычного мануального пособия при управлении эндоскопом и малые размеры рабочего пространства потребовали от врача-эндоскописта значительных временных затрат на осуществление захвата и извлечения конкремента.
Для интраоперационного контроля восстановления проходимости желчных путей нами был использован второй гастроскоп, заведенный в двенадцатиперстную кишку. Учитывая необходимость нагнетания воздуха для выполнения данной манипуляции, дальнейшие лапароскопические манипуляции в брюшной полости могут быть затруднены ввиду выраженного в той или иной мере вздутия кишечных петель после гастродуоденоскопии. В качестве альтернативы для оценки проходимости общего желчного протока может быть использована интрао-перационная рентгеноскопия с введением контрастного вещества в просвет холедоха с оценкой его поступления в двенадцатиперстную кишку [14]. Данное исследование позволяет также исключить наличие резидуальных конкрементов в вышележащих отделах желчных путей.
Заключение
Примененный нами метод лапароскопической ревизии холедоха позволил полностью восстановить проходимость желчных путей у 8-месячного ребенка, избежав травматичного открытого вмешательства на органах брюшной полости и исключив манипуляции в области большого дуоденального сосочка. При наличии соответствующего технического оснащения, а также опытных хирургов и врачей-эндоскопистов, данное вмешательство может быть использовано в качестве альтернативы открытой ревизии желчных путей и папиллосфинктеротомии у детей грудного возраста с холедохолитиазом.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-14 см. в REFERENCES)
15. Щебеньков М.В., Жирылеев А.А., Волерт Т.А. Эндовидеохирургия в лечении обструктивного холедохолитиаза у детей. Детская хирургия. 2019; 23(1S4): 69.
16. Андросюк А.Г., Зотин А.В. Осложнения желчекаменной болезни у детей. Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбере-жения человека на Севере. Сборник материалов III Всероссийской научно-практической конференции. 2018; 173-5.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-220-223
Clinical practice
REFERENCES
1. Poffenberger C.M., Gausche-Hill M., Ngai S., Myers A., Renslo R. Cholelithiasis and its complications in children and adolescents: update and case discussion. Pediatr Emerg Care. 2012 Jan; 28(1): 68-76.
2. Yu P.T., Fenton S.J., Delaplain P.T., Vrecenak J., Adzick N.S., Nance M.L., Guner Y.S. Management of choledocholithiasis in an infant. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. 2018 Feb; 29:52-8.
3. St-Vil D., Yazbeck S., Luks F.I., Hancock B.J., Filiatrault D., Youssef S. Cholelithiasis in newborns and infants. J Pediatr Surg. 1992 Oct; 27(10): 1305-7.
4. Klar A., Branski D., Akerman Y., Nadjari M., Berkun Y., Moise J et al. Sludge ball, pseudolithiasis, cholelithiasis and choledocholithiasis from intrauterine life to 2 years: a 13-year follow-up. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Apr; 40(4): 477-80.
5. Jeanty C., Derderian S.C., Courtier J., Hirose S. Clinical management of infantile cholelithiasis. J Pediatr Surg. 2015 Aug; 50(8): 1289-92.
6. Bogue C.O., Murphy A.J., Gerstle J.T., Moineddin R., Daneman A. Risk factors, complications, and outcomes of gallstones in children: a singlecenter review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Mar; 50(3): 303-8.
7. Schirmer W. J., Grisoni E.R., Gauderer M.W. The spectrum of cholelithiasis in the first year of life. J Pediatr Surg. 1989 Oct; 24(10): 1064-7.
8. Debray D., Pariente D., Gauthier F., Myara A., Bernard O. Cholelithiasis in infancy: a study of 40 cases. J Pediatr. 1993 Mar; 122(3): 385-91.
9. Sanada Y., Yamaguchi M., Chiba M., Nemoto H., Yoshizawa Y., Hirota Y. et al. Endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy in an infant with cholecysto-choledocholithiasis. J Pediatr Surg. 1998 Aug; 33(8): 1312-4.
10. Thomas M., Kadiwar K., Domajnko B., Santos M.C. Choledocholithiasis in a 4-month-old infant. J Pediatr Surg. 2007 Jun; 42(6): E19-21.
11. Issa H., Al-Haddad A., Al-Salem A.H. Diagnostic and therapeutic ERCP in the pediatric age group. Pediatr Surg Int. 2007 Feb; 23(2): 111-6.
12. Durakbasa C.U., Balik E., Yamaner S., Bulut T., BUyUkuncu Y., SokUcU N. et al. Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in children and adolescents: experience in a single institution. Eur J Pediatr Surg. 2008 Aug; 18(4): 241-4.
13. Farrow G.B., Dewan P.A., Taylor R.G., Stokes K.B., Auldist A.W. Retained common-duct stones after open cholecystectomy and duct exploration in children. Pediatr Surg Int. 2003 Sep; 19(7): 525-8.
14. Lau B.J., Sydorak R.M., Shaul D.B. Laparoscopic techniques for safe and successful removal of common bile duct stones in pediatric patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 May; 24(5): 362-5.
15. Shcheben'kov M.V., Zhiryleev A.A., Volert T.A. Endovideosurgery in treatment of obstructive choledocholithiasis in children. Detskaya Kh-irurgiya. 2019; 23(1S4): 69 (in Russian).
16. Androsyuk A.G., Zotin A.V. Complications of cholelithiasis in children. Fundamental and applied problems of human health in the North. Collection of materials of the III All-Russian Scientific and Practical Conference [Sbornik materialov iii Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy kon-ferentsii]. 2018; 173-5 (in Russian).
Поступила 25 апреля 2019 Принята 27 мая 2019
