CC BY
26TECHNICAL SCIENCE / <<Ш^ШМиМ~^©иГМа1>#Щ61)),2©2©
TECHNICAL SCIENCE
УДК 616.366
Стяжкина Светлана Николаевна
доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом урологии, Ижевской государственной медицинской академии Целоусов Алексей Александрович врач-хирург высшей квалификационной категории Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской республики»
Булатова Виктория Андреевна студентка лечебного факультета, кафедры факультетской хирургии с курсом урологии, Ижевской государственной медицинской академии г. Ижевск, Российская Федерация DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11730 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТКИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.
Styazhkina Svetlana Nikolaevna
Doctor of Medical Sciences, Professor Department of Faculty Surgery with a course in Urology,
Izhevsk State Medical Academy Tselousov Aleksei Aleksandrovich Surgeon of the highest qualification category of the Budgetary Healthcare Institution of the
Udmurt Republic "The First Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Udmurt Republic" Bulatova Viktoria Andreevna Student of the medical faculty, Department of faculty surgery with a course of urology, Izhevsk State Medical Academy Izhevsk, Russian Federation
FEATURES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHOLELITHIASIS IN AN ELDERLY
PATIENT.
Аннотация
Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, среди лиц старше 40 лет. Холедохолитиаз (наличие конкрементов в общем желчном протоке) - является наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни. Конкременты в общий желчный проток попадают в большинстве случаев из желчного пузыря. При миграции данных камней в более узкие отделы желчевыводящих путей может возникать осложнения в виде механической желтухи и острого или хронического билиарного панкреатита. Именно подобный случай мы описали в данной статье. Abstract
Cholelithiasis is a common disease among people over 40 years of age. Choledocholithiasis (the presence of concretions in the common bile duct) is the most common complication of gallstone disease. The stones in the common bile duct fall into the majority of cases of gallbladder. When these stones migrate to narrower parts of the biliary tract, complications may occur in the form of mechanical jaundice and acute or chronic biliary pancreatitis. This is the case we described in this article.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, калькулезный холецистит, желчный пузырь, билиарный панкреатит.
Key words: cholelithiasis, choledocholithiasis, calculous cholecystitis, gall bladder, biliary pancreatitis.
Актуальность проблемы:
Холедохолитиаз - одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в
желчных протоках. Чаще всего - в холедохе, общем желчном протоке.
Улиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза чаще. Конкре-
<<ш1кшетим~^©и©ма1>#щб3)),2©2© / technical science
менты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком.
Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свободно поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит. [1]
Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов:
1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, мат-рикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камней обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые.
2) Пигментные. Содержание холестерина в них <20%, они состоят преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи.
Желчнокаменная болезнь обычно заканчивается выздоровлением. Но данное выздоровление нельзя назвать окончательным диагнозом. Так как данное заболевание влияет на дальнейшее функционирование желчного пузыря. Чаще всего требуется хирургическое вмешательство. После оперативного вмешательства наступает улучшение состояние. Но у человека нередко нарушается качество жизни. При отсутствии желчного пузыря назначается определенная диета. Возможен также летальный исход. Но это при наличии серьезных патологий или же тяжелого сопутствующего заболевания. [2]
Клинический случай: Больная А.А. 88 лет. Поступила в 1 РКБ экстренно 23.01.2020 года с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, периодически тошноту. Рвоты не было. Стул, диурез в норме. Считает себя больной с 23.12.2019, когда появились боли в эпигастрии. С 6.01.2020 по 20.01.2020 находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении Малопургинской РБ с диагнозом: хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, была выписана с улучшением. Направлена на консультацию к хирургу 1 РКБ, госпитализирована в хирургическое отделение 1 РКБ по срочным показаниям.
Хронические заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 степени 3 стадии риск 4. ХСН - 1, сахарный диабет 2 типа
Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное
Кожа физиологической окраски, склеры субиктеричные. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс 70 в минуту.
Язык влажный. Живот поддут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом Мейо-Робсона слабо положительный. Инфильтративных образований пальпаторно не определяется. Симптомы Лепене, Ортнера отрицательные. Желчный пузырь пальпаторно не увеличен. Перистальтика активная. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон.
Status localis: ноющие боли в эпигастральной области, периодическая тошнота. Субиктеричность склер. Живот поддут, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Мейо-Робсона слабо положительный.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) от 24.01.2020.
Внутрипеченочные желчные протоки расширены, сегмент до 2 мм, долевые до 5 мм.
Желчный пузырь: форма неправильная, с перегибом в теле, размеры нормальные, поперечник 2.5 см. Состояние стенок утолщены, до 4 мм, не расслоены, уплотнены, контуры стенок ровные.
Дополнительные признаки множественные гиперструктуры от 4 до 12 мм, дающие общую тень до 5.0
Общий желчный проток до 10 мм, в панкреатической части визуализируеются гиперструктура до 13 мм, блокирующая, в средней трети холедоха несколько гиперструктур от 6 до 10 мм, по типу «замазки», расширен.
Поджелудочная железа: плотность паренхимы повышенная, слегка неоднородная
Заключение: УЗИ признаки: ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков с конкрементом в дистальной части холедоха по типу «замазки» и мелких конкрементов холедоха.
2. Магнитно-резонансная холангиопанкреа-тография от 31.01.2020.
Внутри- и внепеченочные желчные протоки расширены. Правый долевой проток шириной 7 мм, левый 6 мм, общепеченочный до 8,6 мм, холедох 15 мм в с/3. В дистальной трети визуализируется крупный дефект наполнения диаметром 18 мм. дисталь-нее над Фатеровым соском еще один дефект наполнения диаметром 8 мм. Вокруг печени жидкость толщиной слоя до 3 мм.
Желчный пузырь обычных размеров, с четкими ровными контурами, с перегибом в области тела. Стенки пузыря не утолщены. На фоне жид-
TECHNICAL SCIENCE / <<Ш^ШМиМ~^©иГМа1>#Щ&1)),2©2©
костного содержимого в нем визуализируются многочисленные дефекты наполнения диаметром 2-5 мм и крупный размером 18,7х12,2 мм.
В верхнем полюсе правой почки расположена жидкостная киста диаметром 13 мм с серозным содержимым. В базальных отделах обеих плевральных полостей - жидкость.
Заключение: МР-признаки холецистохоледо-холитиаза. Деформация желчного пузыря. Неосложненная киста правой почки. Асцит. Двусторонний экссудативный плеврит.
3. Общий анализ крови от 28.01.2020.
Заключение: Анемия за счет уменьшения
уровня эритроцитов в крови - 3,29х1012/л, гемоглобина - 103 г/л
4. Биохимический анализ крови от 31.01.2020
Заключение: Уменьшение уровня альбумина в
крови - 27 г/л. Увеличение уровня С-реактивного белка - 51 мг/л может указывать на воспалительный процесс. Увеличение уровня общего билирубина - 34,3 мкмоль/л, прямого билирубина - 15,3 мкмоль/л. АСТ - 22 ед/л, АЛТ - 34 ед/л.
5. Анализ крови от 28.01.2020.
Заключение: Уровень альфа-амилазы крови -
167 ед/л, при норме 25-94 ед/л
Клинический диагноз:
A) Основной (код МКБ 10): К80.8 -Другие формы холелитиаза.
Б) Осложнения: Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Хронический панкреатит, обострение.
B) Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 степени 3 стадии риск 4. ХСН -1, сахарный диабет 2 типа
Рекомендовано: оперативное лечение. Лапа-ротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия. Вскрытие, санация, дренирование ретродуоденаль-ного абсцесса. Трансдуоденальная ревизия па-пиллы, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости. Герниопластика грыжи белой линии живота.
Протокол операции: Под интубационным наркозом выполнена серединная лапаротомия, брюшина блестящая, желтоватый экссудат, объемом до 100 мл. Печень увеличена, серо-вишневого цвета. Желчный пузырь в грубом перипроцессе, размерами 10х4х4 см, не напряжен, стенки склеро-зированы. Поджелудочная железа пальпаторно несколько увеличена, в области головки плотные участки до 0,7 см, стеариновых бляшек нет. Желчный пузырь выделен, выполнена холецистэктомия, пузырный проток наружным диаметром - 0,5 см, стенки толщиной до 0.1 см, дренирован ПВХ-
катетером по Пиковскому. Выделен холедох, последний диаметром - 2 см, заполнен разноколибер-ными конкрементами. На этапе выделения холедоха вскрыт ретродуоденальный абсцесс, получено до 30 мл густого серого гноя, взят посев. Передней стенкой абсцесса является холедох, нижней границей полости абсцесса является проекция папиллы. Выполнена холедохотомия, стенки холедоха плотные до 0,1 см, под напором получена мутная желчь, взят посев. Из холедоха извлечено множество мягких конкрементов. Выполнена ревизия протоков (правого, левого внутрипеченочных) - дополнительно извлечено несколько конкрементов, металлический катетер диаметром 0,5 см проходит через папиллу в ДПК. Учитывая картину и клинику, показана ревизия папиллы. ДПК мобилизована по Кохеру, выполнена дуоденотомия, в рану ДПК выведена папилла, устье диаметром до 0,7 см, меди-альнее папиллы обнаружен парапапиллярный дивертикул диаметром 1,5 см. при тщательной ревизии дефектов задней стенки ДПК и холедоха не найдено. Рана ДПК ушита двухрядным швом атрав-матично. Холедохотомическая рана ушита, контроль герметичности - сухо, поступление контраста за пределы стенки холедоха и ДПК нет. Контроль гемо-, холестаза - сухо, учет салфеток верен, подпеченочное пространство дренировано ПХВ-трубкой. При ревизии брюшной полости обнаружена левосторонняя паховая грыжа, извлечен грыжевой мешок 8х6х5 см, грыжевые ворота 2х2 см. Выполнена трансабдоминальная пластика левосторонней паховой грыжи. Операционная рана ушита послойно, наглухо с пластикой грыжи белой линии живота. Асептическая повязка.
Описание макропрепарата: желчный пузырь -на гистологическое исследование - в просвете конкременты до 1,5 см в диаметре, шлам.
Заключение: Ранняя диагностика желчнокаменной болезни, особенно у пациентов в пожилом и старческом возрасте, экстренное оказание медицинской помощи, позволяет снизить риск осложнений данной патологии. Пациентке была вовремя оказана специализированная медицинская помощь. Оперативное вмешательство было выполнено в меньшем объеме в связи с наличием сопутствующей патологии, риском для жизни - 4. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Список литературы:
1. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с: ил. - ISBN 5-225-00920-4
2. Национальные клинические рекомендации РФ по желчнокаменной болезни за 2015 год
