CC BY
153
УДК 616.367-089-885
А.Б. Бекешкызы, М.М. Гладинец, А.О. Байтуякова, А.Э. Киримбаева, М.Е. Байсеитова, А.Е. Масалов
Государственный медицинский университет г. Семей, Кафедра факультативной хирургии и травматологии.
ХОЛЕДОХОТОМИЯ В ЭКСТРЕННОЙ НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Аннотация
Гнойный холангит как осложнение острого холецистита чаще возникает при наличии камней в желчных протоках, в результате перехода воспаления с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки. Это тяжелое осложнение нарушения проходимости желчных путей, которое рассматривают как заболевание, проявляющееся местными воспалительными изменениями желчных протоков, системной воспалительной реакцией. Чаще всего холангиты возникают у больных с холедохолитиазом и рубцовыми поражениями протоков. Наиболее часто причиной механической желтухи является холедохолитиаз. Острый холецистит относится к распространенным заболеваниям органов брюшной полости. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты желчнокаменной болезни «ЖКБ» и увеличением продолжительности жизни людей. Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет, пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%, соотношение мужчин и женщин среди пациентов 1:5. У 70 % пациентов обтурация камней приводит к застою желчи и желчной гипертензии, это позволяет считать ЖКБ основным фактором, предрасполагающим к развитию острого «обтурационного холецистита». Вмешательство на желчных протоках осуществляют после удаления желчного пузыря. Идеальная холедохотомия производится при отсутствии признаков холангита, проходимости общего желчного протока.
Ключевые слова: холедохотомия, калькулезный холецистит, билирубинемия, подпеченочный абсцесс, холеци-сто-панкреатит, механическая желтуха, холедохостомия, холангит, микродренаж.
Актуальность
Неотложные операции на внепеченочных желчных протоках имеют свои особенности, более сложны в тактическом плане, техническом выполнении, поскольку к ним прибегают главным образом у больных с осложненным острым холециститом. В этих условиях значительно повышается риск операции. Поэтому вопрос о холедохотомии в неотложной хирургии желчных путей заслуживает самого пристального внимания. Это дало повод хирургам поделиться опытом неотложных операций на общем желчном протоке.
Цели лечения: Неотложная декомпрессия и санация желчевыводящих путей, дезинтоксикация, устранение конкрементов с холедоха, дренирование по А.В. Вишневскому. Основу лечения холангита составляют также антибактериальные средства III- IV поколения.
Материалы и методы
В больнице скорой медицинской помощи г. Семей в хирургическом отделении хирургами выполнено 250 операций по поводу острого калькулезного холецистита, реже бескаменного, также желчнокаменной болезни. Больные, оперированные по экстренным и срочным показаниямв возрасте до 60 лет - 118, старше 65 лет-132, из них мужчин - 80, женщин- 170. Причем, у 26 пациентов, холедохотомия была выполнена повторная операция после перенесенной ранее холецистостомии, холецистэктомии, холедохостомии.
У 166 больных или 65% отмечена механическая желтуха с высокими цифрами билирубинемии. Во время операции у 67 пациентов выставлен диагноз острый холецисто-панкреатит. Более чем у половины больных диагностированы различные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а у 16 пациентов в прошлом перенесенный инфаркт миокарда.
По экстренным показаниям прооперировано 180 больных, а по срочным в первые сутки - у 70 пациентов. Экстренные операции производились у больных с признаками перитонита или гнойно-септической интоксикации, обусловленной воспалительно-деструктивным
процессом в желчном пузыре, гнойным холангитом или формирующимся подпеченочным абсцессом.
Срочные операции предпринимались у больных, которые были доставлены в хирургическое отделение с клиникой острого холецистито-панкреатита средней тяжести, у которых консервативное интенсивное лечение в ближайшие сутки не оказывало отчетливого положительного эффекта, а в ряде случаев состояние их даже ухудшалось. Эти больные подвергались операции после тщательного обследования и адекватной предоперационной подготовки и чаще всего в первые двое суток с момента госпитализации в хирургический стационар.
Следует отметить, что деление больных на нуждающихся в экстренной или срочной операции весьма условно, так как в распоряжении врача - хирурга еще нет точных критериев, которые позволяли бы определить сроки выполнения оперативного пособия.
В ряде случаев, где предпринималась срочная операция, патологические изменения в желчном пузыре были настолько выражены, что были обнаружены гангрена желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, что не оставляли сомнений в необходимости операции в более ранние сроки. Объяснение этому есть, это обычно наблюдалось у пожилых больных, так как у них морфологические изменения в желчном пузыре опережают клинические симптомокомплексы.
Из 250 оперированных флегмонозный холецистит обнаружен у 186 больных, гангренозная форма - у 37 пациентов, перфоративный - у 12, обострение хронического холецистита - у 6, а у 9 больных ранее была произведена холецистэктомия, у которых обнаружены «забытые» конкременты. Камни в желчном пузыре выявлены у 242 пациентов. Из них крупные одиночные камни у 66, множественные - у 163, а у 13 больных - бескаменные холециститы с признаками сосудистого фактора флегмонозно-гангренозная форма. В процессе ревизии желчных протоков конкременты в общем желчном протоке обнаружены у 32 больных. Механическая желтуха была у 132 пациентов с расширением внутри-
печеночных и внепеченочных желчных протоков - у 147. В тоже время в 41 наблюдении или в 23,7% обнаруженные камни в протоках не нарушали пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, а у 26 пациентов, что составляет 15% не вызвали расширения протоков. Внешних признаков наличия камней в протоках не было, по крайней мере, у 26 больных. Их них камни заподозрены пальпаторно у 10, у остальных 16 больных или 8,9%, были выявлены на операционном столе с помощью осуществления контрастной холангиографии.
Этому методу исследования придается большое значение, хотя он не считается абсолютно безупречным, так как камни в основном находились в общем желчном протоке, причем одинаково часто в супра- и ретродуоденальном отделе его, у 8 больных камни ущемились в большом дуоденальном сосочке, в 2-х больных конкременты способствовали перфорации супрадуоденального отдела холедоха по типу пролежня. Такое осложнение является весьма редким. Эти больные, в прошлом перенесли операции холецистэк-томию и холедохостомию.
У 173 больных с наличием конкрементов в желчных протоках развился острый холангит у 83 пациентов. Расширение холедоха отмечено - у 213 из 250 больных, у 142 обнаружены камни в протоках, которые можно считать причиной расширения холедоха. В 66 наблюдениях были выявлены причины дилатации протоков: стеноз большого дуоденального сосочка - у 16 пациентов, рубцовый стеноз холедоха - у 4, индуративный панкреатит - у 18 больных, обострение хронического панкреатита - у 14, перихоледохеальный лимфаденит -у 3 больных. У 10 больных или 4,7% достоверной при-
В основном у подавляющего большинства больных острым холециститом холедохотомия заканчивалась наружным дренированием по Вишневскому или Керу. Однако непосредственные и отдаленные результаты холедохостомии заставляли пересмотреть отношение к наружному дренированию желчного протока, и в настоящее время определены следующие показания к холе-дохостомии: тяжелый гнойный холангит, при котором удалось восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку; панкреонекроз поджелудочной железы; резкое ухудшение состояния больного во время холе-дохотомии. Если при гнойном холангите устранить препятствие оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку, холедохотомию завершаем билиодегистивным анастомозом.
Угроза несостоятельности швов анастомоза при хо-лангите не так велика, как полагали прежде. Декомпрессия холедоха через культю пузырного протока в
чины расширения холедоха установить не удалось, но были основания предполагать, что оно является следствием сдавления протока увеличенными лимфатическими узлами или крупным камнем шейки желчного пузыря.
Таким образом, показанием к холедохотомии послужили: механическая желтуха и холангит до операции. Расширение холедоха, прощупываемые в протоках камни, тени камней и обтурацияхоледоха или большого дуоденального сосочка на операционной холангио-грамме, наличие мелких камней в желчном пузыре при широком пузырном протоке. Холедох вскрывался косо-продольным разрезом вблизи двенадцатиперстной кишки.
При широком пузырном протоке нередко нет необходимости вскрывать холедох, так как извлечь небольшие камни и проверить проходимость желчных путей удается через культю пузырного протока. Для извлечения из протоков камней использовали специальные ложки и окончатые зажимы. У некоторых больных для удаления песка и замазки из дистального отдела холе-доха пользовались зондом Фогерти.
Из 250 больных у 16 холедохотомия оказалась диагностической. Поводом к ревизии протоков у них были: желтуха в анамнезе - у 8 пациентов, наличие мелких камней в желчном пузыре при широком пузырном протоке - у 5 и тени, подозрительные на конкременты, при холангиографии - у 3. У остальной категории больных желчные протоки были освобождены от конкрементов, песка, замазки или гноя.
Виды и исходы неотложных оперативных вмешательств представлены в табл.1.
известной степени предупреждает осложнение. В последнее время часто применяется холедоходуодено-стомия в сочетании с дренированием холедоха через культю пузырного протока у больных с гнойным холан-гитом с хорошим непосредственным исходом.
Холедоходуоденостомия при неотложной и срочной холедохотомии применялись по следующим показаниям: рубцовое сужение дистального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка; сдавление общего желчного протока, индуративно измененной головкой поджелудочной железы; резкое «более 2 см» расширение холедоха; неуверенность в полном удалении замазки, песка или камней из желчных протоков; неудавшаяся попытка удалить вклинившийся камень из холедоха. Холедоходуоденоанастомоз нередко сочетался с временной наружной декомпрессией желчных путей с помощью микродренажа, введенного в холедох через культю пузырного протока. Глухой шов применялся при
Таблица 1.
Виды и исходы неотложных оперативных вмешательств.___
Название операции операции итого
экстренные срочные оперировано умерло
Холецистостомия, холедохостомияпо А.В. Вишневскому 24 6 30 -
Холецистостомия, холедоходуоденостомия 10 3 13 -
Холецистодуоденостомия, холедохостомия по А.В. Вишневскому 9 1 10 -
Холецистэктомия, холедохостомияпо А.В. Вишневскому или Керу 81 32 113 4
Холецистодуоденостомия, холедохостомияпо А.В. Вишневскому, трандуоденальнаяпапиллотомия 10 2 12 1
Холедохостомияпо А.В. Вишневскому 14 3 17 -
Холецистэктом ия, холедоходуоденостом ия 22 10 32 2
Холецистодуоденостом ия 4 5 9 1
Холедохоеюностомия 2 - 2 -
Холецистэктомия, глухой шов холедоха 4 8 12 -
Всего 180 70 250 8
диагностической холедохотомии и после удаления камней из протоков, проходимость которых не была нарушена, а декомпрессия холедоха пузырного протока считалась непременным условием. Из 250 оперированных умерло 8 больных или 3,2%. Причинами летальных исходов послужили: разлитой гнойный перитонит, полиорганная недостаточность, тотальный панкреонекроз, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии у одного пациента.
Выводы. В неотложной холедохотомии при операциях по поводу осложненного острого холецистита нуждается не менее 20 % оперируемых больных, несколько худшие отдаленные результаты наблюдались после наружного дренирования общего желчного протока.
Значительно лучшие отдаленные результаты среди больных, которых холедохотомия была завершена глухим швом или холедоходуоденостомией. Опасность несостоятельности швов при этих операциях суще-
ственно уменьшается декомпрессией холедоха через культю пузырного протока с помощью микродренажа.
Литература:
1. Савельев В.С., Кириенко А.И., Клиническая хирургия: национальное руководство, том II, М.: -«Гэотар - Медиа», 2009г. - 864 с.
2. Королев Б.А., Пиковский Д.Л., Экстренная хирургия желчных путей, - М.: Медицина, 1996. - с 152.
3. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Желчнокаменная болезнь, М.: Видар - М. 2000.- 144с.
4. Гальперин Э.И., Ветшев П.С., Руководство по хирургии желчных путей. -М.: 2006. - 568 с.
5. Нурахманов Б.Д., Ибадальдин А.С., Намазбе-ков А.Б., Хирургия, - Алматы, 2009. - 132 с.
6. Шерлок Ш., Дули Д.Ж., Заболевание печени и желчных путей, - М.: Медицина, 1999. - 864 с.
Тужырым
еТТЩ БАУЫРДАН Т1С ЖОЛДАРЫНЫН ЖЕДЕЛ АБДОМИНАЛЬД1 ХИРУРГИЯДАГЫ ХОЛЕДОХОТОМИЯ А.Б. Бекешкызы, М.М. Гладинец, А.О. Байтуякова, А.Э. Киримбаева, М.Е. Байсеитова, А.Е. Масалов Семей каласыныц Мемлекетпк медицина университет^ Факультативт хирургия мен травматология кафедрасы
Аскынган жедел холецистит бар наукастардыщ 20% - да холедохотомиямен жедел жэрдем керсетуд кажет етедк Жалпы ет езепнщ сырткы дренажынан кейЫ кейбiр наукастардыщ жагдайлары нашарлаган. Холедохотомияныщ жабы к тИшен жасалган операциядан кейЫ немесе холедоходуоденостомиядан кейiн наукастардыщ жавдайы жаксарган. Бул отаулар кезiнде тИс отырау кауiптiлiгiнiи алдын алу максатында ет езегiнiк культясы аркылы холедох декомпрессиясын темендетуде микродренаж жасау ыкпал еттi.
Негiзгi сездер: холедохотомия, калькулезный холецистит, канныщ билирубин кетерiлуi, бауырдыщ абсцессы, холецисто-панкреатит, механикалык саргаю, холедохостомия, холангит, микродренаж.
Summary
CHOLEDOCHOTOMY IN URGENT SURGERY OF EXTRA HEPATIC BILE PASSAGES A.B. Bekeshkyzy, M.M. Gladinetc, A.O. Baituyakova, A.9. Kirimbaeva, M.E. Baiseitova, M.E. Masalov
Semey State Medical University, Department of faculty surgery and traumatology
Choledochotomy in urgent operations for acute cholecystitis has been carried out upon 250patients. Indications for the dissection of the common bile duct in acute cholecystitis are considered. Methods of completion of choledochotomy are discussed. According to the authors data in the patients the external drainage of the common bule duct was done. Immediate and late results of this operation happened to be worse than those following choledochal blind suture or biliodigestive anastomosis choledochotomy. On this basis it is recommtyded to restrict the use of the drainage.
Key words: choledochotomy, acute cholecystitis, the abscessis of the liver, cholecystopancreatitis, mechanical jaundice, choledochostomy, microdrainage.
УДК 616.24-002.951.21-053.2-08
М.С. Санбаев, М.Т. Аубакиров, А.Д. Жаркимбаева, К.Л. Искаков
Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра детской хирургии и неотложной помощи в педиатрии
СПОСОБ ГЕРМЕТИЗАЦИИ БРОНХИАЛЬНОГО СВИЩА ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
Аннотация
Проведен анализ результатов оперативного лечения 45 детей с эхинококкозом легких. В контрольной группе п=37 бронхиальный свищ ушивали кисетными двурядными швами, в основной группе п=8 бронхиальные свищи герметизированы тахокомбом. В послеоперационном периоде в контрольной группе отмечены осложнения у 14(35%), в основной - 1(12,5%).
Ключевые слова: эхинококкоз, осложнения, бронхиальные свищи, герметизация, детей.
