CC BY
349
Клиническое наблюдение
О.В. Щербакова
Республиканская детская клиническая больница, Москва
Применение комбинированной терапии с локальным введением инфликсимаба у ребенка с непрерывно рецидивирующей перианальной болезнью Крона
Контактная информация:
Щербакова Ольга Вячеславовна, детский хирург отделения хирургии № 1 (колопроктологии) Российской детской клинической больницы Адрес: 117513, Москва, Ленинский проспект, д. 117, тел.: (495) 936-93-19, e-mail: [email protected] Статья поступила: 22.04.2010 г., принята к печати: 26.07.2010 г.
Естественное течение болезни Крона носит прогрессирующий характер с переходом от преимущественно воспалительного заболевания в стенозирующие и пенетрирующие формы, приводящие к осложнениям — стриктурам и свищам.
Лечение детей с болезнью Крона, как впрочем и взрослых пациентов, очень сложное, индивидуальное. Особенности этой болезни накладывают свой отпечаток на течение послеоперационного периода и заставляют хирургов работать в тесном содружестве с гастроэнтерологами. Достичь успеха в хирургическом лечении болезни Крона путем однократного вмешательства удается крайне редко. Поэтому очень важным является не только оптимальный выбор метода и сроков хирургического вмешательства, но и назначение длительной противорецидивной терапии в послеоперационном периоде.
На клиническом примере резистентной пенетрирую-щей болезни Крона с перианальными поражениями представляем эффективность биологической терапии в комбинации с хирургическим лечением и локальным введением инфликсимаба.
Девочка, 14 лет, впервые госпитализирована в Российскую детскую клиническую больницу в мае 2007 года с жалобами на гнойные выделения из пара-
117
ректального свища, периодически — приступы болей в животе и повторную рвоту. На момент поступления получала сульфасалазин 1 г/сутки.
Из анамнеза известно, что с января 2006 г. у девочки наблюдается фебрильное повышение температуры тела при отсутствии катаральных явлений. Обследована по месту жительства, проведено лечение по поводу хронического тонзиллита, микоплазмен-ной инфекции (меглумина акридонацетатом). В апреле
2006 г. в области ануса появились кондиломатозные разрастания. В декабре 2006 г. установлен диагноз «острый гнойный парапроктит», в лечебном учреждении по месту жительства выполнена операция — вскрытие параректального абсцесса. В послеоперационном периоде сформировался параректальный свищ. С февраля по май 2007 г. отмечались три эпизода болей в животе, сопровождающихся многократной рвотой, жидким стулом до 5 раз в день без патологических примесей, однократным повышением температуры до фебрильных цифр. Пациентка получала симптоматическую терапию. По данным ирригогра-фии — толсто-тонкокишечный рефлюкс на протяжении 10 см. Был предположен диагноз: болезнь Крона, назначена противовоспалительная терапия — меса-лазин в дозе 2 г/сут.
O.V. Scherbakova
Republican Children's Clinical Hospital, Moscow
Use of combined therapy with localized administration of Infliximab in children with continuously recurrent perianal Crohn's disease
■■■
V
п
2
ю
га
х
0)
о
X
о
Щ
т
В отделении гастроэнтерологии РДКБ проведено обследование ребенка. На основании данных анамнеза, клинического осмотра и рентгено-эндоскопических исследований поставлен диагноз: «Болезнь Крона тонкой и толстой кишки, непрерывно рецидивирующее течение, медикаментозная ремиссия. Стриктуры подвздошной кишки. Параректальный свищ». Девочка была выписана с рекомендациями продолжения терапии месалазином, доза повышена до 3 г/сут, назначена ферментотерапия.
В межгоспитальный период сохранялось гнойное отделяемое из свища, изредка отмечались приступы болей в животе, сопровождающиеся многократной рвотой в ночное время («старой» пищей в первой порции).
Во время повторной госпитализации в РДКБ в октябре
2007 г. отмечалось скудное отхождение гнойного содержимого по свищу. Осмотрена детским хирургом отделения лазерной хирургии. В плановом порядке выполнена фотодеструкция параректального свища (фотовапоризация гелий-неоновым лазером). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке рекомендованы месалазин в дозе 3 г/сут, ферменты, прокинетики, препараты железа. Через месяц после операции параректальный свищ рецидивировал.
Третья госпитализация в отделение гастроэнтерологии РДКБ состоялась в феврале 2008 г. На фоне проводимого лечения сохранялись жалобы на скудное слизистое отделяемое из параректального свища, периодические боли в животе и вздутие живота. В весе прибавила 5 кг, выросла на 2 см. При обследовании было выявлено снижение уровня сывороточного железа до 5,9 мкмоль/л (норма — 9,0-22,0 мкмоль/л). Уровень иммуноглобулинов был в норме, СРБ — 2,57 мг/дл (норма 0-0,8 мг/дл). Выполнена фистулография: свищевой ход заканчивается слепо, протяженность в прямой проекции 8,6 см, максимальная ширина в дистальном отделе — 1,6 см; сообщения между свищом, прямой кишкой и мочевым пузырем не определяется (рис. 1). Девочка переведена в отделение колопроктологии РДКБ, где было произведено иссечение параректального свища с помощью монополярной электрокоагуляции. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, продолжена терапия месалазином, препаратом железа.
С августа 2008 г. у девочки отмечались значительное снижение аппетита, потеря в весе (-2 кг за месяц), слабость, бледность кожных покровов, акроцианоз, появилось слизисто-гнойное отделяемое из свища (второй рецидив). Четвертый раз пациентка была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии РДКБ в сентябре 2008 г. При
поступлении — жалобы на гнойное отделяемое из параректального свища, снижение аппетита и веса. При обследовании: в общем анализе крови отмечено уменьшение показателей МСУ МСН, МСНС; снижение уровня сывороточного железа до 4,1 мкмоль/л, повышение а1 и а2-фракций глобулинов, повышение 1§Д (^ — норма), повышение СРБ (3,83 мг/дл). Выполнена фистулография: рецидивировавший свищевой ход до 4 см длиной, сообщается с прямой кишкой (рис. 2). По данным УЗИ — увеличение печени за счет левой доли и I сегмента, в левом латеральном канале свободная жидкость 5 мм, мезентериальные лимфатические узлы в большом количестве, стенки нисходящего отдела толстой кишки утолщены до 5 мм. Проведена илеоколоноскопия: визуально органическая патология толстой кишки не выявлена, лимфофолликулярная гиперплазия слизистой оболочки подвздошной кишки. По данным гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишки имелись морфологические признаки хронического субатрофического энтерита с многочисленными лим-фоэктазами; признаки хронического распространенного субатрофического малоактивного колита. Продолжено лечение месалазином (3 г/сут).
Девочка была переведена в отделение гастроэнтерологии НЦЗД РАМН (октябрь, 2008 г.) с целью проведения видеокапсульной эндоскопии. По результатам исследования — слизистая оболочка пищевода гипереми-рована в нижней трети; слизистая оболочка желудка диффузно гиперемирована, с плоскими выбуханиями в антральных и фундальных отделах, перистальтическая активность удовлетворительная; в двенадцатиперстной кишке отмечалось сужение участка кишки за счет резкого отека и язвенного дефекта с геморрагическим компонентом, перистальтическая активность снижена; тощая кишка — сужение просвета за счет псевдополипов на гиперемированном фоне; подвздошная кишка с множественными участками с эрозивно-язвенными дефектами, обусловливающими сужение просвета, перистальтическая активность снижена. Заключение: выраженный эрозивно-язвенный процесс на всем протяжении тонкой кишки с потенциальной угрозой кровотечения. После окончания исследования капсула не элиминировалась.
Девочка была переведена в отделение гастроэнтерологии РДКБ. На серии обзорных рентгенограмм брюшной полости и по данным пневмоирригографии — видеокапсула определялась в проекции правого крыла подвздошной кости (рис. 3). На 25-е сутки «стояния» видеокапсулы была
Рис. 1. Фистулография. Первый рецидив свища
Рис. 2. Фистулография. Второй рецидив свища
Рис. 3. Пневмоирригография. Видеокапсула в проекции подвздошной кишки
118
Ремикейд®
ИНФЛИКСИМАБ
иЗМЕНЯЯ БУДУЩЕЕ
РЕМИКЕЙД* (инфликсимаб). Селективный иммунодепрессант: Регистрационный номер ЛС - П N012948/01-251209. Ремикейд* является химерным соединением на основе гибридных мышиных и человеческих 1дС1 моноклональных антител. Ремикейд* обладает высоким аффинитетом к фактору некроза опухоли альфа (ФНОа), который представляет собой цитокин с широким биологическим действием, является посредником воспалительного ответа и участвует в реакциях иммунной системы. Показания к применению. Ревматоидный артрит, болезнь Крона у взрослых, болезнь Крона у детей и подростков, язвенный колит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, псориаз. Противопоказания. Реакции повышенной чувствительности на инфликсимаб, другие экзогенные белки, а также на любой из неактивных компонентов препарата.Тяжёлый инфекционный процесс; например, сепсис, абсцесс;туберкулёз или иная оппортунистическая инфекция. Сердечная недостаточность -тяжелая или средней степени тяжести. Беременность и грудное вскармливание. Возрастменее 18 лет. Способ применения и дозы. Лечение ревматоидного артрита: первоначальная разовая доза Ремикейда составляетЗ мг/кг. Лечение тяжелой или средней степени тяжести активной болезни Крона у взрослых: Ремикейд* в водят однократно в дозе 5 мг/кг. Лечение тяжелой или средней степени тяжести активной болезни Крона у детей и подростков в возрасте отб до 17 лет включительно: первоначальная доза Ремикейда сосгавляет5 мг/кг. Лечение язвенного колита: первоначальная доза Ремикейда составляет5 мг/кг.У некоторых пациентов может потребоваться увеличение дозы до 10 мг/кг для достижения эффекта от лечения. Лечение анкилозирующего спондилоартрита: первоначальная доза Ремикейда составляет 5 мг/кг. Лечение псориаточеского артрита: первоначальная доза Ремикейда составляет 5 мг/кг. Лечение псориаза: первоначальная доза Ремикейда составляет 5 мг/кг. Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее 2-х часов, со скоростью не более 2 мл/мин, с использованием инфузионной системы с встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью (размер пор не более 12 мкм). Общая продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. До начала лечения Ремикейдом больного следует внимательно обследовать на предмет выявления как активного, таки латентного туберкулёзного процесса. Обследование должно включать в себя тщательный сбор анамнеза, в том числе необходимо выяснить, имелось ли заболевание туберкулёзом у больного в прошлом,были ли контакты с больными туберкулёзом. Кроме того, необходимо оценить целесообразность проведения скрининг-тестов (рентгенологическое исследование грудной клетки, туберкулиновая проба). При этом следует учитывать, что у тяжелых больных и больных с иммуносупрессией может быть получена ложно-отрицательная туберкулиновая проба. При подозрении на активный туберкулёзный процесс, лечение следует прекратить до установления диагноза и, при необходимости, проведения соответствующего лечения. При выявлении латентного туберкулёза следует принять меры, чтобы не допустить активизации процесса, а также следует оценить соотношение польза/риск перед принятием решения о назначении Ремикейда этому больному. Введение Ремикейда должно осуществляться под наблюдением врачей, имеющих опыт диагностики и лечения ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, псориаточеского артрита или воспалительных заболеваний кишечника. Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее 2-х часов, со скоростью не более 2 мл/мин, с использованием инфузионной системы с встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью (размер пор не более 12 мкм). Особые указания: Ремикейд* при введении может вызывать развитие острых аллергических реакций (немедленного типа) и аллергических реакций замедленного типа. Время развития этих реакций различно. Острые инфузионные реакции могут развиться немедленно или в течение нескольких часов после введения. Для раннего выявления возможной острой реакции на введение Ремикейда больного следует тщательно наблюдать во время и в течение как минимум 1-2 часов после инфузии препарата. При появлении острой инфузионной реакции введение препарата должно быть немедленно остановлено. Оборудование и медикаменты для экстренного лечения (адреналин, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды, аппаратура для искусственной вентиляции легких) должны быть подготовлены заранее для немедленного применения в случае необходимости. Побочные явления, частые (<1:10- >1:100): инфузионные реакции, боль в груди, повышенная утомляемость, лихорадка; крапивница, сыпь, зуд, повышенная потливость, сухость кожи; вирусная инфекция (грипп, герпес^; реакции по типу сывороточной болезни, головная боль, вертиго, головокружение; приливы, инфекции дыхательных путей, синусит, одышка; боль в животе, диарея, тошнота, диспепсия; повышение печеночных трансаминаз. Нечастые (>1:1000 - <1:100): абсцесс, целлюлит, грибковая инфекция, сепсис, бактериальная инфекция, туберкулёз, мейбомит (ячмень), синдром волчанки, аллергические реакции со стороны дыхательного тракта, анафилактические реакции, образование аутоантител, изменение фактора комплемента, анемия, лейкопения, лимфаденопатия, лимфоцитоз, лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения, депрессия, спутанность сознания, беспокойство, амнезия, апатия, нервозность, сонливость,бессонница, обострение демиелинизирующего заболевания (т.ч. рассеянного склероза), конъюнктивит,эндофгальмит, кератоконъюнкгивит, периорбитальный отек, экхимоз/гематома, гипертензия, гипотензия, обморок, петехии, тромбофлебит, брадикардия, сердцебиение, спазм сосудов, цианоз, нарушение периферического кровообращения, аритмия, нарастающая сердечная недостаточность, носовое кровотечение, бронхоспазм, плеврит, отек легких, запор, желудочно-пищеводный рефпюкс, хейлит, дивертикулит, нарушение функции печени, холецистит, грибковый дерматит/онихомикоз, экзема, себорея, буллезная сыпь, фурункулез, гиперкератоз, розовые угри, бородавки, нарушение пигментации кожи, алопеция, миалгия, артралгия, боль в спине, инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, вагинит, отек, боль, озноб, замедленное заживление ран, реакции в месте инъекции, анафилактические реакции. Редкие (>1:10000 - <1:1000): менингит, тахикардия, выпот, плевральный стеноз или перфорация кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, гепатит, образование гранулематозных очагов, оппортунистические инфекции (туберкулез, инфекция атипичной микобактерией, пневмоцистная пневмония, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, криптококкоз, аспергиллез, листериоз и кандидоз), анафилактический шок, сывороточная болезнь, васкулит, панцитопения, демиелинизирующее заболевание (рассеянный склероз, ретробульбарный неврит), синдром Гийена-Барре, нейропатии, чувство онемения или покалывания, эпилептические припадки, интерстициальный пневмонит/фиброз, панкреатит, васкулит (преимущественно кожный), гепатит. Хранение и транспортировка. В недоступном для детей месте, при температуре от 2 до 8°С, не замораживать. Транспортировать при такой же температуре. Допускается транспортирование при температуре до 25“С в течение не более 48 часов. Срок годности - 3 года. Не использовать по истечении срока годности! Условия отпуска из аптек - по рецепту. Производитель. Сентокор Б.В., Эйнштейнвег 101,2333 СВ, Лейден, Нидерланды. Примечание: По вопросам качества и побочного действия обращаться в ФГУН «ГИСК им. ЛАТарасевича Роспотребнадзора» по адресу: Москва 119002, пер. Сивцев-Вражек, д. 41, тел. (495) 241-39-22, факс (495) 241-92-38, или к представителю Производителя в России: ООО «Шеринг-Плау», часть МБО по адресу: Москва, 119049, ул. Шаболовка, 10 стр. 2, тел. (495) 916-71-00, факс (495) 916-70-94. Внимание! Полную информацию о препарате Ремикейд* смотрите в инструкции по применению, вложенной в упаковку.
За дополнительной информацией обращайтесь в ООО «МСД Фармасьютикалс»
Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10# стр. 2
Тел.: (495) 916-71-00
Факс:(495)916-70-94
БР-РР-КЕМЧ8-07-10
Л мэр
■■■ 1_С
V
п
2
ю
га
х
0)
о
X
о
Щ
т
выполнена лапароскопия с извлечением инородного тела тонкой кишки через минидоступ. Послеоперационный период прошел без осложнений. Выписана с назначением Пентасы в дозе 4 г/сут.
В межгоспитальный период состояние ребенка оставалось стабильным до января 2009 г., когда появились жалобы на повышение температуры до фебрильной на фоне отсутствия катаральных явлений (в течение 2 недель), отмечались повышение СОЭ до 25 мм/ч и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лихорадка купировалась на фоне приема ципрофлоксацина. В течение всего периода лихорадки отмечалось увеличение гнойного отделяемого из параректального свища, потеря в весе (-3 кг), появились жалобы на быструю утомляемость.
Девочка вновь была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии РДКБ в феврале 2009 г. Отмечались снижение гемоглобина до 83 г/л, эритроцитов — до 3,9х1012/л, повышение числа тромбоцитов до 752х109/л, увеличение СОЭ до 24 мм/ч, снижение МСЧ МСН, МСНС; гипопротеинемия (39 г/л) и гипоальбу-минемия (19 г/л). На фоне проводимого лечения уровень общего белка в крови увеличился до 47,4 г/л, альбумина — до 22,8 г/л, СРБ составил 56,3 мг/л (норма 0-5). По УЗИ — увеличена левая доля печени без изменения структуры, мезентериальные лимфатические узлы увеличены до 13х8 мм, свободная жидкость между петлями кишечника — 10 мм, в малом тазу — 16 мм, в латеральных каналах — 12 мм. Проведена коррекция консервативной терапии — месалазин был отменен, назначена иммуносупрессивная терапия (преднизолон — 30 мг/сут, азатиоприн — 75 мг/сут), антибактериальная терапия (ципрофлоксацин + трихопол), местная — свечи с меса-лазином и микроклизма с гидрокортизоном. Учитывая подтвержденную ранее вторичную экссудативную энтеропатию, стойкость ее клинико-лабораторных проявлений, отсутствие значительного положительного ответа на терапию преднизолоном, решено провести пробное лечение октреотидом. После внутривенного капельного введения октреотида появились боли в животе, частый жидкий стул. Начато подкожное введение октреотида в дозе 50 мкг 3 раза в день. Уровень белка и альбумина сохранялся стабильно низким, выраженных отеков не было, периодически отмечалась пастозность лица, стул 1-2 раза в день, отделяемое из свища носило слизисто-гнойный характер. Учитывая отсутствие клинического и лабораторного улучшения на фоне терапии
Рис. 4. Заживление свища на фоне индукции Ремикейда
Рис. 5. Лигатурное дренирование свища
преднизолоном в сочетании с азатиоприном в течение месяца, имела место гормонорезистентность заболевания. Решено начать программное лечение инфликсима-бом (Ремикейдом) в дозе 5 мг/кг. Первое и второе введение (в марте и апреле 2009 г.) пациентка перенесла удовлетворительно.
В межгоспитальный период состояние ребенка оставалось стабильным. Отмечались жалобы на отеки верхних век и голеней во вторую половину дня; редкие боли в животе, локализованные в околопупочной области, купирующиеся самостоятельно. Нарушений стула не было.
При госпитализации в мае 2009 года местно отмечалось полное заживление наружного отверстия свища (рис. 4). В общем анализе крови — признаки железодефицитной анемии II степени. В биохимическом анализе крови — стойкая гипопротеинемия (42 г/л), гипоальбуминемия; ^ снижен до 421 мг/дл (норма 700-1550), СРБ в норме. По данным УЗИ — несколько увеличена печень без изменения структуры, реактивные изменения поджелудочной железы, признаки дисметаболической нефропатии. Выполнена КТ органов брюшной полости: признаков наличия дополнительных образований, очаговых изменений в паренхиматозных органах не выявлено. Получала преднизолон 20 мг/сутки со снижением дозы, азатиоприн — 75 мг, инфликсимаб — 250 мг через 8 недель.
В межгоспитальный период параректальный свищ рецидивировал. Появились жалобы на метеоризм, «урчание в животе», скудное гнойное отделяемое из параректального свища. Сохранялись жалобы на умеренно выраженные отеки верхних век в течение дня. Выросла на 1 см, прибавила в весе 2 кг.
При очередной госпитализации в августе 2009 г. пациентке была проведена ректороманоскопия под наркозом. Эндоскоп был введен до средней трети сигмовидной кишки, слизистая оболочка осмотренных отделов — пестрая, отечная, тусклая, с единичными втяжениями; сосудистый рисунок смазан, неравномерный. Устье свища не визуализируется. После эндоскопического исследования под наркозом проведено ректальное исследование, осуществлен мануальный осмотр промежности и параректальной области, а затем — лигатурное дренирование свища (рис. 5). Продолжены внутривенные инфузии Ремикейда каждые 8 недель, в дозе 5 мг/кг. Отделяемого из свища не было в течение 4 месяцев, лигатурный дренаж фиксирован удовлетворительно.
В феврале 2010 г. пациентка поступила для продолжения программного лечения инфликсимабом. Жалобы на боли в перианальной области, гнойные выделения из свища. При осмотре — по левой полуокружности в области ануса имеется 2 свищевых отверстия диаметром около 1-2 мм, с лигатурным дренажом, без отделяемого и, дополнительно, на 1 см выше и кпереди определяется инфильтрат диаметром около 0,5 см. Выполнена МРТ малого таза и брюшной полости; заключение — пара-ректальные свищи, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, с МР признаками фиксации петель кишечника между собой и к передней брюшной стенке, застойным кишечным содержимым и признаками локальных инфильтративно-воспалительных изменений стенки кишки. Учитывая появление нового инфильтрата в перианальной области, терапия инфликсимабом была приостановлена.
Девочка была переведена в отделение колопроктологии РДКБ для оперативного лечения. 12 марта 2010 г. ей была сделана операция по наложению сигмостомы, иссечению и дренированию параректального свища (рис. 6).
120
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная терапия (Роцефин, Метрогил, Нетромицин). Продолжена иммуносупрессив-ная терапия — азатиоприн (100 мг/сут). Опорожнялась по сигмостоме. Гистологическое исследование свищевого хода: МАКРОПРЕПАРАТ — прислан фрагмент мягких тканей неправильной формы, размерами 4,5х3х1,5 см, серого цвета; на разрезах прослеживается точечный свищевой ход. МИКРОПРЕПАРАТ: в гистопрепаратах — фрагменты кожи с реактивными изменениями эпидермиса, выраженной смешанноклеточной воспалительной инфильтрацией в дерме и в подлежащих тканях. В мягких тканях определялись фрагменты свищевого хода без эпителиальной выстилки, в части препаратов в стенках свищевого хода — единичные эпителиоидно-клеточные гранулемы с наличием крупных многоядерных клеток. Через неделю после операции (19.03.2010) была выполнена перевязка под наркозом — произведена замена силиконового дренажа на меньший по диаметру; выполнена ректоскопия — достоверного сообщения раневого хода с прямой кишкой не получено. Во время второй перевязки под наркозом (23.03.2010) была выполнена ревизия раны с заменой дренажа на резиновый выпускник и локальная инъекция инфликсимаба (50 мг) в раневой ход, на всем протяжении (рис. 7). После перевязки проведена очередная внутривенная инфузия инфликсимаба (250 мг), без побочных эффектов.
При контрольном осмотре (14.04.2010) — рецидива свища нет, ректальный осмотр и ревизия промежности патологии не выявили (рис. 8).
В мае и июле 2010 г. девочка госпитализировалась в отделение колопроктологии РДКБ для программного лечения инфликсимабом. В настоящее время жалоб не предъявляет. Опорожняется по сигмостоме. Инфильтративных и свищевых образований в области промежности не выявлено. Отмечается клинико-лабораторная ремиссия. Параллельно с внутривенной инфузией инфликсима-ба дважды проводилось локальное введение препарата в область послеоперационного рубца в параректальной области (рис. 9). Продолжает принимать азатиоприн (100 мг/сутки).
Заключение
У ребенка с непрерывно рецидивирующим течением перианальной формы болезни Крона, с гормонозави-симостью и гормонорезистентностью многократные попытки хирургического лечения параректального свища, как впрочем и изолированного назначения инфу-зий инфликсимаба, не приносили желаемого результата. Лишь проведение комбинированной терапии с превентивно наложенной колостомой и первоочередной санацией промежности, с последующим продолжением анти-цитокиновой терапии, усиленной локальным введением Ремикейда, позволило добиться стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
Таким образом, у пациентов с болезнью Крона целесообразен комбинированный подход с соблюдением оптимальной пошаговой тактики — оперативное вмешательство с устранением воспалительного компонента и назначение биологической терапии в раннем послеоперационном периоде.
Г-
О
о
■н
о
О
§
<
о.
<
е
о;
о
ш
т
121
