CC BY
16
УДК 617.55-089.84 DOI 10.178l6/pmj36236-43
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО СПОСОБА УШИВАНИЯ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
А.С. Инютин1*, А.В. Федосеев1, О.В. Крымов2, С.Ю. Муравьев1, В.И. оглыРустамов1
'Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, 2Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Рязань, Россия
APPLICATION OF COMBINED TECHNIQUE FOR LAPAROTOMY WOUND CLOSURE IN URGENT SURGERY
A.S. Inyutin1*, A.V. Fedoseev1, O.V. Krymov2, S.Yu. Muravyov1, V.I. ogly Rustamov1
'¡.P. Pavlov Ryazan State Medical University,
2City Clinical Emergency Hospital, Ryazan, Russian Federation
Цель. Улучшение результатов лечения больных после срединной лапаротомии путем снижения количества послеоперационных вентральных грыж и эвентраций.
Материалы и методы. Обследовано 111 больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ. Основную группу составили 48 человек, которым в завершении оперативного вмешательства белая линия ушивалась шахматно-укрепляющим швом (патент РФ № 2644846 от 14.02.2018). В контрольной группе срединный апоневроз ушивался отдельными узловыми швами. Результаты. В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе было 2 (3 %) эвентрации, в основной группе эвентраций не было. Через 1 год наблюдения в основной группе выявлено 3 (6 %) пациента с дефектами апоневроза, обнаруженными при ультразвуковом исследовании послеоперационного рубца, и 2 (4 %) с грыжами. В контрольной группе через 1 год после операции наблюдалось 6 (9,5 %) апоневрозов и 5 (8 %) послеоперационных грыж.
Выводы. Использование непрерывного шахматного шва в сочетании с укрепляющими швами является способом профилактики возникновения эвентраций и послеоперационных вентральных грыж в ургентной хирургии.
Ключевые слова. Лапаротомия, ушивание апоневроза, послеоперационная вентральная грыжа.
Aim. To improve the results of patients' treatment after midline laparotomy by reducing the number of the postoperative ventral hernias and eventrations.
Materials and methods.There were examined 111 urgent patients, operated through the median laparotomic approach. The main group included 48 persons, for whom,on completion of intervention,the white line was sutured with a chess-staggered suture(patent of RF № 2644846, 14.02.18). In the control group, for median aponeurosis interrupted sutures were used.
© Инютин А.С., Федосеев А.В., Крымов О.В., Муравьев С.Ю., Рустамов В.И. оглы, 2019
тел. +7 (4912) 76 52 35
e-mail: aleksandr4007@rambler.ru
[Инютин А.С. (*контактное лицо) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии; Федосеев А.В. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии; Крымов О.В. - врач-хирург, заведующий отделением; Муравьев С.Ю. - доктор медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии; Рустамов В.И. оглы - студент].
Results. In the early postoperative period, in the control group there were 2 (3 %) eventrations, in the main group - no eventrations. After one year of observations, in the main group - 3 (6 %) patients with aponeurosis defects by the postoperative scar USI and 2 (4 %) patients with hernias were found out. In the control, one year after the surgery, there were 6 (9.5 %) aponeurosis defects and 5 (8 %) postoperative hernias. Conclusions. Application of interrupted chess suture in combination with staggered sutures is the way to prevent eventrations and postoperative ventral hernias in urgent surgery. Key words. Laparotomy, aponeurosis closure, postoperative ventral hernia.
Введение
Проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) на сегодняшний день остается весьма актуальной [2, 6, 9], так как после операций, выполняемых через срединный лапаротомный доступ, они образуются в 7-24 % случаев [4, 8, 10].
Основным направлением профилактики развития ПОВГ служит использование максимально надежной техники ушивания тканей передней брюшной стенки [1, 7]. Особое внимание уделяют прочности соединения краев дефекта брюшной стенки с минимальным натяжением апоневроза без травматизации прямых мышц живота, сосудистых сплетений и окружающей их подкожной жировой клетчатки [3, 14]. При этом наличие интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде после экстренных операций зачастую требует того, чтобы швы могли длительно противостоять повышенному натяжению [7, 9, 12], которое, в свою очередь, ведет к нарушению микроциркуляции в зоне швов и соседних участках апоневроза, тем самым способствуя их прорезыванию и возникновению послеоперационного дефекта [12-14].
Учитывая то, что в каждом случае экстренной лапаротомии имеется наличие неблагоприятных условий для заживления послеоперационной раны с формированием полноценного рубца срединного апоневроза, очевидным становится целесообразность
разработки новых надежных способов лапа-рорафии.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных после срединной лапарото-мии путем снижения количества послеоперационных вентральных грыж и эвентраций.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе использованы результаты лечения 111 больных, оперированных по поводу экстренной абдоминальной патологии через срединный лапаротомный доступ.
Основную группу составили 48 человек, которым в завершении оперативного вмешательства на срединный апоневроз накладывался комбинированный шов (патент РФ № 2644846 от 14.02.2018).
Сущность способа заключается в наложении укрепляющих швов и непрерывного шва с расположением стежков в шахматном порядке (непрерывный шахматный шов) (рис. 1). В начале ушивается брюшина непрерывным швом с использованием биоде-градируемых материалов (Vicril, Maxon, PDS, полигликолид). Затем через 5 см по линии разреза апоневроза накладываются укрепляющие швы с использованием нерассасы-вающегося полифиламентного шовного материала толщиной не менее 0,3 мм (Mersilene, Premi Cron, полистер, лавсан) (рис. 2). После наложения укрепляющих швов выполняется наложение непрерывного шахматного шва (рис. 3), особенностью ко-
торого является чередование малых и больших стежков. Расстояние между стежками составляет 0,5 см, расстояние от края раны в случае малых стежков - 0,5 см, а в случае больших - 1 см. В качестве шовного мате-
риала используются монофиламентные не-рассасывающиеся шовные материалы толщиной не менее 0,35 мм на атравматической игле размером не менее 30 мм, радиусом (3/8; 1/2) (Рго1епе, 8ш$рго, полипропилен).
Рис. 1. Схема способа ушивания апоневроза после лапаротомии: а - укрепляющий шов; б - непрерывный шахматный шов
Рис. 2. Укрепляющие швы белой линии живота
Группу контроля составили 63 пациента, которым белая линия живота ушивалась отдельными узловыми швами с применением полифиламентного нерассасывающегося шовного материала.
Обе группы были идентичны по полу (¿ст = 0,147; р = 0,087), по виду и частоте сопутствующих заболеваний (¿ст = 0,584;
Рис. 3. Непрерывный шахматный шов белой линии живота
р = 0,092). Среди сопутствующей патологии у пациентов обеих групп в значительной степени преобладали заболевания сердечнососудистой системы, зарегистрированные у 50 % (24 чел.) лиц основной группы и у 47,6 % (30 чел.) пациентов в контрольной. Эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз) обнаружена у 13 (27,1 %) боль-
ных в основной группе и у 13 (20,6 %) -в контрольной. Патология дыхательной системы встречалась реже: в 12,5 и 17,5 % случаев соответственно. Несколько сопутствующих заболеваний диагностировано у 7 (14,6 %) пациентов основной группы и у 10 (15,9 %) - группы контроля.
Показания к экстренному оперативному вмешательству через срединный доступ также значимых отличий не имели (£ст = -1,804; р = 0,168). Острая кишечная непроходимость в основной группе была диагностирована у 19 (39,6 %) пациентов, в группе контроля - у 25 (39,7 %), перфорация полого органа - у 17 (35,4 %) и у 20 пациентов (31,7 %), воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости - у 8 (16,7 %) и 13 (20,6 %). Герниолапаротомия по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи с резекцией тонкой кишки в основной группе выполнена в одном (2 %) случае, в группе контроля - в двух (3,2 %). Гемо-перитонеум у пациентов в обеих группах
Абдоминальная патология, потребовав]
диагностирован с одинаковой частотой: в основной группе в трех (6,3 %) случаях и в группе контроля - также в трех (4,8 %) (табл. 1).
Для оценки интраперитонеальных изменений у больных использовали индекс брюшной полости (ИБП), разработанный на кафедре факультетской хирургии РГМУ под руководством академика РАМН В.С. Савельева [5] (табл. 2). ИБП менее 7 баллов, отражающий благоприятный прогноз послеоперационного течения, обнаружен у 32 (66,7 %) пациентов основной группы, в группе контроля - у 41 (65,1 %). Прогностический относительно неблагоприятный коэффициент (8-13 баллов) ИБП был выявлен у 14 (29,1 %) лиц из основной группы и у 19 (30,2 %) - из группы контроля. Интра-абдоминальная катастрофа при ИБП более 13 баллов, имеющая неблагоприятный прогноз, в исследовании зарегистрирована в двух (4,2 %) наблюдениях из основной группы и в трех (4,7 %) - из группы контроля.
Таблица 1 я выполнения срединной лапаротомии
Основная патология Основная группа (n = 48) Контрольная группа (n = 63)
абс. % абс. %
Острая кишечная непроходимость: - тонкокишечная - толстокишечная 19 39,6 25 39,7
6 12,5 7 11,1
13 27,1 18 28,6
Перфорация полого органа: - прободная язва желудка - дивертикулит толстой кишки с перфорацией - открытая травма живота с повреждением полого органа 17 35,4 20 31,7
10 20,8 13 20,6
2 4,2 3 4,8
5 10,4 4 6,3
Воспалительно-деструктивные заболевания: - деструктивный аппендицит с перитонитом - деструктивный холецистит с перитонитом - абсцесс брюшной полости 8 16,7 13 20,6
3 6,3 5 7,9
3 6,2 6 9,5
2 4,2 2 3,2
Ущемленная вентральная грыжа с резекцией кишечника 1 2 2 3,2
Гемоперитонеум 3 6,3 3 4,8
Таблица 2
Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните - индекс брюшной полости, баллы (В.С. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин, 1998 г.)
Признак Баллы
Распространенность перитонита Местный (абсцесс) 1
Распространенный 3
Серозный 1
Характер экссудата Гнойный 3
Геморрагический 4
Каловый 4
Наложения фибрина В виде панциря 1
В виде рыхлых масс 4
Инфильтрация стенки 3
Состояние кишечника Отсутствие спонтанной или стимулированной перистальтики 3
Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза 4
Нагноение или некроз раны 3
Эвентрация 3
Неудаленные девитализированные ткани 3
В послеоперационном периоде в обеих группах производили оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), состояние раны оценивали по шкале ASEPSIS, наличию или отсутствию эвентра-ций, формирование послеоперационных вентральных грыж определяли физикально или при ультразвуковом исследовании.
При сравнении исследуемых групп применяли критерий Стьюдента (ta). Для корреляционного анализа использовали линейную корреляцию Пирсона (r) и ранговую Спир-мена (гсп). С целью проверки вероятности события использовали U-критерий Манна -Уитни. Достоверность результатов считали положительной при получении p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде значимых различий в группах не имела (t = -1,582; p = 0,093). Средний балл по визуально-аналоговой шкале через сутки после хирургического вмешательства в основной
группе соответствовал 8,1 ± 1,973, в группе контроля - 8,3 ± 1,855, через трое суток -7,8 ± 2,047 и 7,5 ± 1,314, через пять суток -6,2 ± 2,106 и 5,9 ± 1,035, через семь 3,7 ± 1,283 и 4,2 ± 1,684, что свидетельствовало о боли средней интенсивности (табл. 3).
Через сутки после лапаротомии внешние признаки состояния послеоперационной раны соответствовали критерию удовлетворительного заживления по шкале ASEPSIS в обеих группах в 93,8 и 93,7 % случаев соответственно. У остальных пациентов раневой процесс имел признаки нарушенного заживления. При этом вероятность возникновения клинических различий оказалась независима от способа ушивания срединной лапаротом-ной раны (U = 0,139; p = 0,081).
На третьи и пятые сутки заживление послеоперационной раны у пациентов основной группы не отличалось от такового группы контроля (íet = -0,200; р = 0,115), (íet = -0,261; р = 0,128), вероятность развития различных вариантов течения также отсутствовала (U = 0,057; p = 0,084), (U = 4,747; p = 0,062).
Таблица 3
Интенсивность боли с учетом срока раннего послеоперационного периода
Срок наблюдения ВАШ боли, баллы Основная группа (п = 48) Контрольная группа (п = 63)
абс. % Среднее, балл абс. % Среднее, балл
1-й день 0-3 - - 8,1 ± 1,973 - - 8,3 ± 1,855
4-6 12 25 17 27
7-10 36 75 46 73
^ р -1,582; р = 0,067
3-й день 0-3 1 2 7,8 ± 2,047 2 3,2 7,5 ± 1,314
4-6 18 37,5 21 33,3
7-10 29 60,5 40 63,5
р 0,429; р = 0,054
5-й день 0-3 7 14,6 6,2 ± 2,106 12 19 5,9 ± 1,035
4-6 24 50 30 47,6
7-10 17 35,4 21 33,4
^ р 1,215; р = 0,091
7-й день 0-3 16 33,3 3,7 ± 1,283 22 34,9 4,2 ± 1,684
4-6 21 43,8 31 49,2
7-10 11 22,9 10 15,9
р 1,096; р = 0,072
ками минимального инфицирования -4 (6,3 %), умеренного инфицирования -2 (3,2 %), тяжелой раневой инфекции -2 (3,2 %). По результатам статистического анализа оказалось, что и через неделю после хирургического вмешательства течение раневого процесса значимых различий в группах не имело = -0,232; р = 0,251) и протекало независимо от способа ушивания срединного апоневроза (и = 3,227; p = 0,078).
Таким образом, у больных после экстренной лапаротомии в раннем послеоперационном периоде нет различия в течении раневого процесса при разном способе ушивания срединного апоневроза. При этом отсутствует зависимость удовлетворительного заживления лапаротомной раны от срока раннего послеоперационного периода как при наложении отдельных узловых швов (гСп = 0,345; р = 0,064), так и при комбинированном (укрепляющие + непрерывный шахматный) шве (гсп = 0,168; р = 0,053).
Рис. 4. Результаты лапарорафии в основной и контрольной группах
На седьмые сутки удовлетворительное заживление лапаротомной раны в основной группе отмечено у 43 (89,6 %) больных, нарушенное - у 2 (4,2 %), а с признаками минимального инфицирования - 3 (6,2 %). В группе контроля удовлетворительное заживление диагностировано у 52 (82,6 %) больных, нарушенное - у 3 (4,7 %), с призна-
В раннем послеоперационном периоде в группе контроля диагностировано две (3,2 %) эвентрации, в основной группе их не было.
Через год после хирургического вмешательства в основной группе у троих (6 %) пациентов при УЗИ передней брюшной стенки обнаружены дефекты послеоперационного рубца без грыжевого мешка и у двух (4 %) - с его наличием. В группе контроля дефекты в рубце обнаружены у 6 (9,5 %) пациентов, а послеоперационные грыжи -у 5 (8 %).
Выводы
1. В раннем послеоперационном периоде течение раневого процесса не зависит от способа ушивания срединного апоневроза.
2. Применение комбинированного шва срединной раны после экстренной лапаро-томии позволяет снизить частоту возникновения эвентраций с 3,2 до 0 %.
3. Использование непрерывного шахматного шва в сочетании с укрепляющими швами в экстренной абдоминальной хирургии снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж с 8 до 4 %, а возникновение дополнительных дефектов рубца - с 9,5 до 6 %.
Библиографический список
1. Измайлов С.Г., Бодров А.А. Способ ушивания срединных лапаротомных ран. Хирургия 2005; 7: 28-32.
2. Кузнецов Н.А., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н. Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пи-рогова 2011; 7: 62-67.
3. Лебедев С.Н., Федосеев А.В., Инютин А. С., Муравьев С.Ю. Превентивное эн-допротезирование при срединных лапаро-томиях. Наука молодых (Eruditio Juvenium) 2018; 6 (2): 211-217.
4. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин АД. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Хирургия 2007; 7: 34-37.
5. Савельев В. С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция. Национальные рекомендации [Текст]. М.: Боргес 2011; 25-26.
6. Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Буда-ревВ.Н., Инютин А.С., Зацаринный В.В. Некоторые особенности белой линии живота, как предвестники послеоперационной грыжи. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова 2016; 1: 109-115.
7. Amjad S., Zia A., Syed M. A., Salah G., Khalid A., Ahmed A., Rashad F., Abdulrahman A.-A. Incisional hernia post laparotomy-incidence and risk factors. Journal of Surgery 2018; 6 (1): 19-22.
8. Deerenberg E.B., Harlaar J.J., Steyerberg E.W., Lont H.E., van Doorn H.C., Heisterkamp J. et al. Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386 (10000): 1254-1260.
9. Den HartogD., Dur AH., Kamphuis AG. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias. Hernia 2009; 13 (1): 45-48.
10. Georgiev-Hristov T., Celd^n A. Comment to: A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia. Hernia 2015; 2: 89-101.
11. Hoer J., Stumpf M., Rosch R. et al. in elective surgery. Is there any consensus? BMC Prophylaxe der Narbenhernie. Der Chirurg Surg 2009; 15 (9): 8.
2002; 73: 881-887. 14. Van Rooijen M.M.J., Lange J.F.
12. Llaguna O.H., Avgerinos D.V., Lugo J.Z. Preventing incisional hernia: closing the midline Incidence and risk factors for the development laparotomy. Tech Coloproctol 2018; 22 (8): of incisional hernia following elective 623-625.
laparoscopic versus open colon resections. Am J Surg 2010; 199 (2): 263-265.
13. Rahbari N.N., Knebel P., Diener M.K.
et al. Current practice of abdominal wall closure Материал поступил в редакцию 18.02.2019
