CC BY
74
4. Volkov V.V Glaukoma otkrytougol'naya [Open-Angle Glaucoma]. Moscow: MIA, 2002, 140 p.
5. Golub L.A. Rol' narusheniy protsessov lipoperoksidatsii i tsitokinovogo statusa v patogeneze makulyarnoy degeneratsii i metody ikh korrektsii. Avtoreferat diss. kand.med.nauk [Role of disorders of lipid peroxidation and cytokine status in the pathogenesis of macular degeneration and methods of their correction. The author's abstract Dis. Cand.med.Sciences]. Moscow, 2004, 21 p.
6. Dzhengurova A.V. Infrakrasnaya spektrometriya sleznoy zhidkosti v diagnostike ostrykh narusheniy krovoobrashcheniya sosudov setchatki i zritel'nogo nerva. Avtoreferat diss.kand.med.nauk [Infrared spectrometry of lachrymal fluid in diagnosis of acute disorders of blood circulation vessels of the retina and optic nerve. Abstract of Diss. Cand.med.Sciences]. Moscow, 2007, 24 p.
7. Kudryavtseva Yu.V Kataraktogenez i starenie khrustalika: korrektsiya narusheniy. Avtoreferat diss. doktora med.nauk [Cataractogenesis and aging lens: correction of violations. Abstract of Diss.Dr. med. Sciences]. N. Novgorod, 2015, 40 p.
8. Kudryashova Yu.I. Eroshevskie chteniya : trudy Vserossiyskoy konferentsii, posvyashchennye 105-letiyu so dnya rozhdeniya Geroya Sotsialisticheskogo Truda, laureata Gosudarstvennoy premii SSSR, zasluzhennogo deyatelya nauki RSFSR, chlena-korrespondenta AMNSSSR, professora Tikhona Ivanovicha Eroshevskogo [Eroshevsky reading : proceedings of all-Russian conference dedicated to the 105th anniversary of the birth of the Hero of Socialist Labor, laureate of USSR State prize, honored scientist of the RSFSR, corresponding member of AMS of USSR, Professor Tikhon Ivanovich Eroshevsky]. Samara, 2007, pp. 619-622.
9. Kurysheva N.I. Meditsinskiy sovet, 2008, vol. 3, no. 4, pp. 76-77.
10. Mazina N.K., Abramova T.V., Vokhmyanina T.G. Aktual'nye voprosy sovremennoy biokhimii»: mater. Vserossiyskoy nauch.-prakt. konferentsii biokhimikov i spetsialistov po laboratornoy meditsine [Topical issues of modern biochemistry: proceedings of all-Russian scientific-practical conference of biochemistry specialists and laboratory medicine]. Kirov, 2007, pp. 122-124.
11. Maychuk N.V Razrabotka kliniko-biokhimicheskoy sistemy diagnostiki, prognozirovaniya i korrektsii porazheniy rogovitsy, indutsirovannykh keratorefraktsionnymi operatsiyami. Avtoreferat diss.kand. med.nauk [The development of clinical and biochemical diagnostics, prediction and correction of lesions of the cornea induced by keratorefractive operations. Abstract of Diss. Cand. of med.Sciences]. Moskow, 2008, 24 p.
12. Mal'tsev E.V., Pavlyuchenko K.P. Biologicheskie osobennosti i zabolevaniya khrustalika [Biological peculiarities and diseases of the lens]. Odessa: Astroprint, 2002, 448 p.
13. Matevosova E.A., Lutsevich E.E., Safonova T.N. Vestnik oftal'mologii, 2009, vol. 125, no. 3, pp. 55-59.
14. Muranov K.O., Ostrovskiy M.A.
Molekulyarnaya fiziologiya i patologiya khrustalika glaza [Molecular physiology and pathology of the lens of the eye]. Moscow: TORUS PRESS Publ., 2013, 304 p.
15. Rybal'chenko V.K., Kurskiy M.D.
Molekulyarnaya organizatsiya i fermentativnaya aktivnost' biologicheskikh membrane [Molecular
organization and enzymatic activity of biological membranes]. Kiev: Naukova Dumka Publ., 1977, 211 p.
16. Skulachev VP. Sorosovskiy obrazovatel'nyy zhurnal, 1996, no. 3, pp. 4-10.
17. Skulachev V.P. Kislorod i yavleniya zaprogrammirovannoy smerti [Oxygen and phenomena of programmed death]. Moscow, 2000, 48 p.
18. Tarasova L.N., Kiseleva T.N., Fokin A.A. Glaznoy ishemicheskiy sindrom [Ocular ischemic syndrome]. Moscow: Medicine, 2003, 176 p.
19. Frolov M. A. Oftal'mologiya, 2011, no. 4., pp. 122-124.
20. Kharlap S. I., Kozlova I.V., Vashkulatova I.V., Vestnik oftal'mologii, 2009, no. 6, pp. 59-64.
УДК 534-8:611.13; 615.7:616-006.44
ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Новиков В.И., Власов А.А.
ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, Москва, Россия (113534, г. Москва, Каширское шоссе, 24), e-mail: novikov@atvd-team.ru
Включение в комбинированную терапию больных с опухолями молочной железы в послеоперационном периоде патогенетической иммунокор-рекции (после ухода от традиционной терапии с помощью химиопрепаратов или лучевой терапии, не приведших к положительным сдвигам в течение заболевания) приводит к позитивным результатам. Отмечалось удлинение срока ремиссии основного заболевания, практически не изменялся такой показатель, как «качество жизни», более того - в некоторых случаях отмечалась регрессия роста метастатических очагов в различных органах (легкие, печень). Основной показатель - выживаемость больных в течение 5-летнего периода - по результатам наших наблюдений в течение 5 лет составил в среднем 6070%, что существенно превышает показатели, которые в настоящее время отражены в публикуемой научной прессе. Считаем целесообразным применение индивидуальной патогенетической иммунокоррекции в комплексном лечении опухолей молочных желез.
Проведение мониторинга показателей иммунитета, в соответствии с которыми разрабатывались конкретные схемы коррекции выявленных нарушений у каждой конкретной пациентки, убедительно показали, что иммунная система играет немаловажную роль в патогенезе заболеваний данного типа и, что особенно важно, - нормально функционирующая иммунная система способна обеспечить адекватную защиту против эскалации опухолевого роста.
Ключевые слова: опухоль молочной железы, иммунотерапия, иммунный статус, интерфероновый статус, качество жизни, выживаемость.
USE OF IMMUNOCORRECTION IN TREATMENT OF BREAST CANCER
Novikov VI., Vlasov А. A.
National Research Center «The Institute of Immunology», Moscow, Russia (113534, Moscow, Kashirskoe Highway, 24), e-mail: novikov@atvd-team.ru
Inclusion of postoperative pathogenic immune correction in the combination treatment of patients with breast cancer (after traditional treatment methods such as chemotherapy or radiation therapy have not shown positive results) leads to a positive outcome. The regression of the underlying disease appeared to last longer. «Quality of life» index has changed very little. More than that, in some cases there was regression of metastatic lesions in various organs (lungs, liver). The research shows that on the average 60-70 % of cancer patients survive and live for 5 years after the surgery. It is significantly more than the current scientific publications present. We consider individual pathogenetic immune correction as part of complex treatment of mammary tumors reasonable. Monitoring of immune parameters in patients with breast cancer convincingly demonstrated that the immune system plays an important role in cancer pathogenesis and if your immune system functions properly it is able to provide adequate protection against tumor growth.
Key words: breast tumor immunotherapy, immune status, interferon status, quality of life, survival.
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) - самое распространенное злокачественное новообразование у женщин как на европейском (включая Россию), так и американском континентах. РМЖ одно из наиболее социально значимых заболеваний из-за высокой частоты и серьезности поражения. Исследования по данной проблеме занимают одно из ведущих мест в онкологической науке [2, 4, 6, 14] . Несмотря на достижения в лечении РМЖ, рост заболеваемости и смертности пациенток остается на значительном уровне.
При лечении рака молочной железы применяются все современные методы онкологии: хирургический, лучевой, цитостатический, гормональный [7]. Общепринятые методы лечения злокачественных опухолей молочной железы эффективны далеко не во всех случаях, к тому же их применение часто сопровождается существенными отрицательными побочными эффектами. Проблема метастазирования и ре-цидивирования недостаточно эффективно решается традиционными методами [16].
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что опухоли молочной железы развиваются на основе выраженных нарушений иммунной системы [3, 4, 7, 19]. На определенном этапе эволюции многоклеточные организмы могли возникнуть и функционировать при условии наличия у них специальной системы распознавания и элиминации соматических мутаций. Исходя из этого постулата основной задачей иммунной системы является защита организма не только от инфекций и других внешних факторов, но и обеспечение многоклеточ-
ности и постоянства внутренней среды, контролируя элиминацию спонтанных мутаций [1]. Одним из важных факторов появления и дальнейшей прогрессии опухоли является ускользание опухолевых клеток от надзора иммунной системы. Из доказанных механизмов «ускользания» [18] известны следующие:
1. утрата опухолевыми клетками некоторых типов молекул главного комплекса гистосовместимости (НЬА) 1-го класса, необходимых для распознавания антигенных пептидов опухолевых клеток цитотокси-ческими Т-лимфоцитами;
2. отсутствие экспрессии на опухолевых клетках кофакторных молекул CD80 (В7-1) и CD86 (В7-2), которые распознаются корецептором CD28. Без сигнала, поступающего с корецептора, вместо активации развивается анергия Т-лимфоцитов;
3. индукция опухолевым антигеном образования антител, «защищающих» злокачественные клетки от действия цитотоксических Т-лимфоцитов;
4. выделение опухолевыми клетками растворимых форм мембранных антигенов или синтез секреторных вариантов антигенов, «перехватывающих» эффекторы иммунной системы;
5. отбор тех вариантов мутаций, на которые факторы специфической защиты не реагируют. В целом выделяют следующие отклонения в системе иммунологического надзора [2]: недостаточность распознавания ассоциированных с опухолью специфических антигенов:
1. иммунологическая толерантность;
2. ускользание опухоли от иммунного ответа;
3. иммунологический дефицит хозяина;
4. неправильное функционирование эффектор-ных механизмов иммунного ответа.
Важным моментом является определение выраженности элиминационного дефицита иммунной системы, который может быть относительным (количество мутированных клеток превышает элимина-ционные возможности иммунной системы) или абсолютным, когда нарушается функционирование самой иммунной системы. Уровень нарушений иммунитета определяется генерализацией опухолевого процесса, и в то же время может усугубляться в результате проведения лечебных мероприятий.
Проведенные при раке молочной железы им-муногистохимические исследования показали, что злокачественные клетки не менее чем в 50% случаев утрачивают молекулы главного комплекса ги-стосовместимости. Это, в свою очередь, приводит к нарушениям в процессах иммунного распознавания и элиминации опухолевых клеток и проявляется снижением инфильтрации опухоли субпопуляциями лимфоцитов, а для некоторых групп пациенток - и ухудшением выживаемости после радикального лечения.
Отсутствие реакции на терапевтические воздействия в значительной степени обусловлено нарушением работы иммунологических механизмов организма. В настоящее время иммунный статус исследуется с помощью панели моноклональных антител (МКА) к дифференцировочным антигенам иммунокомпетентных клеток и ряда тестов, определяющих их функциональную активность. Оцениваются нарушения в изменении количественного состава иммунорегуляторных клеток, нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов, изменения их активности и уменьшение количества и снижение
функциональной активности естественных киллеров. Особый интерес в качестве показателей прогноза представляют антигены CD50 (ICAM-3) и CD95 (Fas/APO-1). Кроме того, наличие опухолевого роста значительно увеличивает число минорных супрес-сорных популяций и снижает потенциал цитотокси-ческих лимфоцитов [6, 7].
Задачами иммунотерапии в онкологии являются:
1. «Базисная» иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного противоопухолевого эффекта.
2. Снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии: лечение миелосупрес-сии, иммуносупрессии, коррекция общетоксического действия, антиоксидантный эффект.
3. Профилактика рецидивов опухоли.
4. Профилактика и лечение сопутствующих инфекционных осложнений.
К современным методам биотерапии, используемым в онкологии, относятся [3, 4]:
1. Активная иммунотерапия с применением клеточных (аутологичных и аллогенных) и неклеточных (ганглиозиды, белки теплового шока, ДНК, ре-комбинантные пептиды) вакцин.
2. Пассивная иммунотерапия: клеточная (LAK, TIL, терапия сенсибилизированными лимфоцитами, дендритными и стволовыми клетками, миело-мини-трансплантация), цитокинотерапия (IL-2, 4, 10, 12; TNF).
3. Химиоиммунотерапия.
4. Генотерапия, то есть введение в клетку различных генов (апоптоза, интерлейкинов, костимули-рующих молекул В7, молекул HLA) или применение антисенсорных олигонуклеотидов.
5. Блокада иммуносупрессивных факторов (блокаторы VEGF, антитела к IL6).
По своей направленности Р.М. Хаитов и Б.В. Пинегин [8] различают следующие виды воздействия на иммунную систему иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС):
1. Иммуномодулирующее, при котором уровень нормально функционирующих звеньев иммунной системы не меняется или колеблется в нормальных пределах, а дефектно функционирующие звенья, как при различных иммунодефицитах вторичного характера, так и при гиперэргических иммунопатологических состояниях, возвращаются к нормальному уровню функционирования.
2. Иммунодепрессивное - угнетающее активность различных звеньев иммунной системы.
3. Иммуностимулирующее - повышающее активность как поврежденных (депрессивных), так и неповрежденных звеньев иммунной системы.
Необходимость применения в онкологии имму-номодуляторов (ИМ), которые в определенных дозах восстанавливают функции иммунной системы, т.е. приводят измененные показатели к норме, связана не только с патогенетическими особенностями заболеваний, но и с методами их лечения: химио- и лучевая терапия [2, 3, 7, 16, 17]. Также любые оперативные вмешательства индуцируют или усугубляют вторичную иммунную недостаточность.
Иммунологические исследования показали, что в связи с особой сложностью функционирования иммунной системы при опухолевом росте большое значение имеет оценка исходного состояния иммунного статуса и его постоянный мониторинг в процессе ле-
чения, а также необходимость максимально полного учета иммунологических параметров [3, 4, 7].
Наиболее целесообразно назначать ИМ при вторичных иммунодефицитах, проявляющихся в виде хронических, вялотекущих, рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов любой локализации. Наличие таких процессов говорит о существовании в иммунной системе того или иного дефекта и, следовательно, служит основанием для назначения ИМ, которые, как правило, назначаются в комплексной терапии одновременно с антибиотиками, противовирусными или противогрибковыми средствами. Оправданным является раннее применение ИМ, с первого дня назначения этиотропных хи-миотерапевтических средств.
В настоящее время свыше четырех десятков препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами, разрешены к применению в России; это, в основном, цитокины, препараты тимуса и синтетические препараты. Широко внедрены в клиническую практику а, Ь, и g-интерфероны - низкомолекулярные белки глобулиновой природы, обладающие противовирусным, антипролиферативным и иммуномодули-рующим (по типу цитокинов) действием [3, 10, 11, 12, 13].
Материал и методы
Описание метода иммунокоррекции
Оценку эффективности действия иммуномоду-ляторов определяли с помощью мониторинга иммунологических показателей (количественные показатели содержания в венозной крови различных субпопуляций лимфоцитов - CD3, CD4, CD8, ИРИ, CD16, CD56, CD25, HLA-DR, оценивали пролиферативную активность лимфоцитов, как спонтанную, так и индуцированную, фагоцитоза (фагоцитарного индекса) и функциональной активности клеток - способности к продукции альфа- и гамма- интерферонов (интерфе-роновый статус). (CD3-зрелые Т-лимфоциты, CD4-субпопуляция Т-лимфоцитов, в том числе хелперов; CD8-субпопуляция Т-лимфоцитов-супрессоров, субпопуляция МЫК-клеток; CD16, CD56-субпопуляции МК-клеток; НЬА-Эг-активированные Т-лимфоциты, В-лимфоциты; CD25-активированные Т-лимфоциты, регуляторные клетки).
Содержание субпопуляций лимфоцитов и относительное количество моноцитов определяли методом проточной цитофлюорометрии, используя соответствующие моноклональные антитела («Сорбент»). Мононуклеарные клетки выделяли и культивировали по стандартным условиям. Пролиферативную активность тестировали по включению Н-тимидина.
Параллельно эффект оценивается с помощью инструментальных методов - маммографии, ультразвукового (УЗИ) и компьютерного (КТ) обследований. При этом используются общепринятые для соответствующих медицинских учреждений и подразделений оборудование и реактивы.
Предлагаемый метод иммунокоррекции (ци-токинотерапии), проявивший довольно высокую эффективность в терапии злокачественных новообразований, заключается в том, что курс имму-нокоррекции проводят в отдаленный период после оперативного вмешательства на фоне проведения множественных малоэффективных курсов химиотерапии, лучевой терапии, в некоторых случаях гормонотерапии.
Введение ИЛ-2 (ронколейкин) проводилось различными способами: с помощью кожных аппликаций с 10% раствором димексида, и с помощью небулайзера - компрессионного ингаляционного прибора. Для этого используется следующий режим введения. Курсовая доза иммуномодулятора составляет 10-20 мг (зависит от степени поражения клеточного звена иммунитета и сопутствующих заболеваний). ИЛ-2 вводится также в дозе 0,5-1 мг через день подкожно, виде аппликации или ингаляционно. При этом эффективность действия оценивается: 1) иммунологическими показателями, 2) инструментальными методами исследования - УЗИ и КТ.
Ингарон - (гамма интерферон) вводится п/к или в/м по 500 000 МЕ. Суммарная доза от 10 до 20 млн. МЕ.
Реальдирон - (альфа-интерферон) по 3 млн.МЕ. Суммарная доза до 60 млн. МЕ.
Виферон - свечи альфа интерферона по 3 млн. МЕ, курс по показаниям в течение года, с перерывами до месяца.
Миелопид - инъекционная форма по 3 мкг до 10 инъекций на курс.
Имунофан - по 50 мкг / флакон до 10 инъекций на курс, также в виде свечей.
Полиоксидоний - инъекции, таблетированная форма, свечи № 10 по 6-12 мг.
Фитомикс-40 - курс 1-1,5 месяца по инструкции.
Показания к применению иммунокоррекции им-муномодуляторами
На основании проведенных исследований определены следующие показания к цитокинотерапии:
1. Злокачественные новообразования молочной железы различной этиологии и генеза, относящиеся по международной классификации к Т3-4 N0-2 M1-2.
2. Формирование глубокой иммунодепрессии, выражающейся в снижении количественных показателей клеточного звена иммунитета:
- снижение общего числа лейкоцитов (лимфоцитов) - лейко- и лимфопения;
- уменьшение числа CD3, CD4, CD8-субпопуляций;
- снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) менее 1,0;
- снижение показателей фагоцитоза и фагоцитарного индекса;
- снижение продукции альфа- и гамма-интерфе-ронов.
3. В случае бесперспективности и опасности использования традиционных способов лечения злокачественного процесса ( радио-, химио- или антибио-тикотерапии).
Препаратами, обеспечивающими восстановление нарушенных показателей клеточного иммунитета (CD 4, CD8, ИРИ, CD16, CD25, CD56) являлись ронколейкин или имунофан - в зависимости от степени нарушения. Фагоцитоз восстанавливали с помощью имунофана, миелопида, полиокси-дония и ингарона. Интерфероновый статус: при нарушении продукции альфа-интерферона применяли реальдирон, виферон, фитомикс-40, также в зависимости от глубины повреждения, продукцию гамма-интерферона восстанавливали введением ингарона.
Противопоказания к применению иммунокор-рекции
1. Терминальное состояние больного с явлениями выраженной декомпенсации жизненно важных органов и систем (4 стадия полиорганной недостаточности по шкале SOFA).
2. Некупированный инфекционно-токсический
шок.
3. Аллергические реакции на компоненты препарата (примеси дрожжевых антигенов).
4. Индивидуальная непереносимость препарата
5. Отсутствие позитивной динамики после проведения первого курса терапии иммунокоррекции.
Важно отметить, что позитивным эффектом можно считать факт отсутствия роста уже имеющихся опухолевых очагов, оцениваемых по КТ (стабилизация процесса). В данных случаях требуется проведение повторных курсов иммунокоррекции иммуномо-дуляторами для эскалации положительного эффекта.
Методология клинических испытаний
Оценку эффективности действия цитокинотера-пии в комплексном лечении проводили в трех группах больных РМЖ.
Группа I - пациентки были прооперированы с последующим проведением курсов радио- и/или полихимиотерапии различными препаратами (дакар-базин, паликсател, доксорубицин, винкристин, ци-клофосфамид, цисплатин и т.д.). Цитокинотерапия в данный период времени не проводилась. Всего в группе 5-летнего наблюдения было 48 пациенток. 5-летняя выживаемость составила 15-16%.
Группа II - пациентки оперированы, получали полихимиотерапию и/или лучевое воздействие. После признания неэффективности традиционных методов лечения (радио- и/или химиотерапии) проводилась цитокинотерапия индивидуальными курсами. Группа была представлена 43 пациентками. 5-летняя выживаемость составила 76-78%.
Группа III - неоперабельные пациентки, проведение которым дальнейшего традиционного лечения (радио- или химиотерапии) было признано нецелесообразным. Проводилась цитокинотерапия индивидуальными курсами. Всего в группе было 36 женщин. 5-летняя выживаемость составила 58-60%.
Основным критерием эффективности действия иммуномодуляторов являлось торможение (остановка, уменьшение размеров) роста очагов или диффузного распространения поражений, оцениваемое по маммографии, УЗИ и КТ. Дополнительными критериями эффективности служила коррекция иммунных дисфункций и восстановление нарушенных показателей клеточного иммунитета.
Курс лечения включал в себя ежедневное введение 0,5-1,0 мг ИЛ-2 (ронколейкина) в течение 20 дней. Подкожное введение в силу своей болезненности проводилось не менее чем в 4 точки в области плеча и бедер в соответствии с принятой инструкцией (приказ МЗ РФ № 249 от 31.08.1995).
Для ингаляционного введения иммуномодулятора использовали компрессионный прибор (небу-лайзер). Препарат в дозе 0,5-1,0 мг разводили стерильной дистиллированной водой до объема 7-8 мл и процедуру ингаляции проводили в течение 15-20 минут. Ингаляции или подкожное введение заменяли иногда ежедневной аппликацией ИЛ-2 в 10% димек-сиде в той же дозе. Следует отметить, что подкожное введение часто бывает для пациентов болезненным,
для этого производители и рекомендуют дробное введение - в несколько точек.
Параллельно этим больным проводили заместительную терапию одним из альфа-интерферонов (реальдироном) в курсовой дозе 60 млн. ед. (по 3 млн. ед. ежедневно, внутримышечно) (или вифероном в той же курсовой дозе) и миелопидом (в курсовой дозе 30 мг - по 3 мг через день, внутримышечно), в некоторых случаях применялся препарат реком-бинантного гамма-интерферона в курсовой дозе 7,5 млн. МЕ, по 500 000 ед. внутримышечно через день.
У одной из пациенток в курс иммунокоррекции вводили полиоксидоний в дозировке 12 мг на одно в/м введение ежедневно в течение 20 дней.
Кроме того в исследованиях использовали фитопрепарат фитомикс-40 (препарат из 40 растительных компонентов), обладающий антиоксидантным, противометастатическим, активирующим продукцию альфа-интерферонов действием.
Результаты исследований
Основным препаратом, который использовался нами в различных вариантах, был ронколейкин, который вводили пациенткам либо подкожно, либо аппликационным способом, либо с помощью небулайзера. Различные варианты введения у разных пациенток использовали в зависимости от расположения опухолевого очага. Суммарно, чередуя эти способы введения даже у одной пациентки, не выявили существенных различий в конечной эффективности, они в каждом конкретном случае были действенны в плане восстановления клеточных показателей иммунитета.
Таким образом, в зависимости от морфологического расположения опухоли рекомендуется применение того или иного способа: при подкожном расположении, например, целесообразен аппликационный путь введения, при метастатических поражениях легких - ингаляционный. В некоторых случаях даже необходимо было чередование нескольких способов введения препарата.
В процессе наблюдений за основными параметрами клеточного иммунитета, проведенных нами в течение 24 мес., нами были выявлены следующие закономерности - они отражены в расположенных ниже рисунках 1, 2, 3, 4, 5.
СО 4+ клетки
70
0
0 3 6 9 12 18 24
месяцы
По оси ординат - относительное количество CD4+ лимфоцитов. По оси абсцисс - время оценки параметра в месяцах после курсового применения иммуномодуляторов
Рис.1 Изменение динамики количества СD4+ лимфоцитов в периферической крови больных РМЖ в процессе проведения иммунотерапии
СД 16 клетки
О 3 6 9 12 18 24
кол.месяцев
По оси ординат - относительное количество CD 16+ лимфоцитов. По оси абсцисс - время оценки параметра в месяцах после курсового применения иммуномодуляторов
Рис. 2. Изменение динамики количества СD16+ лимфоцитов в периферической крови больных РМЖ в процессе проведения иммунотерапии
Иммунорегуляторный индекс
0 3 6 9 12 18 24
месяцы
По оси ординат - иммунорегуляторный индекс (отн.ед) - соотношение CD4:CD8. По оси абсцисс -время оценки параметра в месяцах после курсового применения иммуномодуляторов
Рис. 3. Изменения динамики иммунорегуляторного индекса в процессе проведения иммунотерапии
фагоцитоз
30 -
20 -
10 -
о
о 3 6 9 12 18 24
месяцы
По оси ординат - показатель фагоцитарной активности (в %). По оси абсцисс - время оценки параметра в месяцах после курсового применения иммуномодуляторов
Рис. 4. Изменение динамики показателей фагоцитарной активности в процессе иммунокоррекции
Продукция альфа ИФ
300 И-
50--
0--5--« -
О 3 6 9 12 18 24
месяцы
По оси ординат - продукция альфа-интерферонов (титры). По оси абсцисс - время оценки параметра в месяцах после курсового применения иммуномодуляторов
Рис. 5. Изменения продукции альфа-интерферонов в процессе иммунокоррекции
Как видно из рисунков 1-5, иммунокоррекция с помощью известных препаратов интерлейкина-2 альфа- и гамма-интерферонов, других иммуномодуляторов оказывала свое положительное действие на восстановление иммунных показателей. Так, количество клеток, несущих рецепторы CD4, CD16 у пациенток 2 и 3 групп (см. Материал и методы) восстанавливалось до контрольных величин и оставалось на этом уровне в течение 24 мес. наблюдений. ИРИ (имму-норегуляторный индекс), показатели фагоцитоза и продукция альфа-интерферонов (рис. 3, 4, 5) также восстанавливались в процессе иммунокоррекции практически до контрольных значений.
Однако для поддержания их на уровне контрольных показателей у разных больных требовалось проведение разного числа курсов - одним пациенткам было достаточно проведения 1-2 курсов иммунокоррекционных мероприятий, другим - 3-5 курсов. Необходимость проведения дополнительных курсов иммунокоррекции основывалась на показателях иммунитета, выявленных в каждом конкретном случае индивидуально.
После проведенных многолетних наблюдений, статистической обработки полученных экспериментальных данных и, учитывая индивидуальный подход в формировании схем иммунокоррекции, удалось выявить основную группу препаратов, которые можно рекомендовать как основные иммуномодуляторы, и ряд препаратов вспомогательного характера, назначаемых больным в случае наличия у них соответствующих нарушений.
Обсуждение результатов
Рекомендуемые схемы иммунокоррекции при комплексной терапии опухолей молочных желез
С учетом вышеперечисленных факторов нами были составлены и рекомендованы следующие схемы использования иммунотропных лекарственных средств для послеоперационной иммунокоррекции при опухолях молочных желез. Одним из основных, как уже говорилось ранее, препаратом иммунокор-рекции являлся ронколейкин при различных способах его применения.
Схема 1.
Ронколейкин - курсовая доза 5-10 мг. Вводится ежедневно подкожно дробно (в несколько точек) в дозе 0,5 мг в область предплечья. Курс 10-20 дней.
Реальдирон (альфарон, интераль, виферон -свечи рект.) - курсовая доза 60 млн. ед. Вводится ежедневно внутримышечно по 3 млн. ед. Курс - 20 дней.
Ингарон - курсовая доза 7,5-10 млн. ед. Вводится через день внутримышечно по 0,5 млн. ед. Курс 30-40 дней.
Вспомогательные препараты:
Миелопид - курсовая доза 30 мг. Вводится внутримышечно по 3 мг через день, курс 20 дней.
Имунофан - курсовая доза 10 ампул (50 мкг вещества/ампулу). Вводится внутримышечно по 1 ампуле через день. Курс 20 дней.
Схема 2. (Целесообразно использовать при наличии метастатических очагов в легких)
Ронколейкин - курсовая доза 7,5-10 мг. Вводится с помощью небулайзера (компрессионного ингалятора) по 0,5-1 мг/процедуру в течение 15-20 мин однократно в день, через день. Курс 30-40 дней.
Реальдирон (интераль, виферон - свечи рект.) -курсовая доза 60 млн. ед. Вводится внутримышечно по 3 млн. ед. ежедневно. Курс 20 дней.
Ингарон - курсовая доза 5-7,5 млн. ед. Вводится ежедневно внутримышечно в дозе 0,5 млн. ед в течение 5 дней, оставшаяся доза вводится через день в той же дозе. Курс 10-20 дней.
Вспомогательные препараты:
Миелопид - курсовая доза 30 мг. Вводится внутримышечно по 3 мг через день, курс 20 дней.
Иммунофан - курсовая доза 10 ампул (50 мкг вещества/ампулу). Вводится внутримышечно по 1 ампуле через день. Курс 20 дней.
Схема 3. (Целесообразно использовать при наличии поверхностного, подкожного расположения опухолевого очага).
Ронколейкин - курсовая доза 10-20 мг. Вводится с помощью аппликаций препарата в 10% димекси-де ежедневно в дозе 1-2 мг в область операционной раны или на месте подкожно расположенной опухоли, операция по удалению которой еще не произведена. Курс 10-20 дней.
Реальдирон (альфарон, интераль, виферон -свечи рект.) - курсовая доза 60 млн. ед. Вводится ежедневно внутримышечно по 3 млн. ед. Курс 20 дней.
Ингарон - курсовая доза 7,5-10 млн. ед. Вводится через день внутримышечно по 0,5 млн. ед. Курс 30-40 дней.
Вспомогательные препараты:
Миелопид - курсовая доза 30 мг. Вводится внутримышечно по 3 мг через день, курс 20 дней.
Имунофан - курсовая доза 10 ампул (50 мкг вещества/ампулу). Вводится внутримышечно по 1 ампуле через день. Курс 20дней.
Полиоксидоний - курсовая доза 54 мг. Вводится внутримышечно в виде 9 инъекций по 6 мг ежедневно.
Конечно, эти схемы можно считать весьма условными, так как в каждом индивидуальном случае для каждой пациентки подбирались препараты, соответствующие изменению именно ее показателей иммунитета в данный конкретный период. От этого же зависела и кратность курсов проводимой имму-нокоррекции.
Более того, применение ронколейкина даже у одной конкретной пациентки могло носить комбинированный характер - подкожное введение (оно болезненно, несмотря на дробность введения) чередовалось с ингаляционным введением препарата с помощью небулайзера. А у пациенток с подкожным расположением опухоли (4 человека) эффективным оказался аппликационный путь введения данного препарата в комбинации с ингаляционным методом.
Кроме того, выбор дозы и длительности введения альфа-интерферона для каждой пациентки зависел от результатов анализа чувствительности к препаратам этого ряда и глубины нарушения этого показателя.
Выводы
1. У больных с опухолями молочной железы, как до, так и после оперативного вмешательства, вследствие последующей радио- и химиотерапии отмечается существенное нарушение показателей клеточного иммунитета, проявляющееся в снижении общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, количества Т-клеток и иммунорегуляторного индекса, а также способности к продукции альфа- и гамма-интерферонов.
2. Индивидуальная коррекция иммунитета с помощью иммунотропных препаратов способствовала восстановлению нарушенных показателей иммунитета у больных с опухолями молочной железы после операции и проведения нескольких курсов радио-или химиотерапии, что способствовало удлинению ремиссии и улучшению качества жизни пациенток.
3. Индивидуальная иммунокоррекция нарушенных показателей неоперабельных пациенток в случае полной неэффективности и отмены химиотерапевти-ческих препаратов способствовала восстановлению нарушенных показателей иммунитета, что также сопровождалось удлинением ремиссии и улучшением качества жизни пациенток.
4. Разработанный нами подход в комплексном лечении опухолей молочной железы в послеоперационном периоде с помощью комбинированного использования лекарственных препаратов (направленной иммунокоррекции) способствует не только восстановлению нарушенных показателей, но и коррелирует с улучшением качества жизни, увеличением безрецидивного периода основного заболевания и выживаемостью. Считаем целесообразным применение индивидуальной патогенетической иммунокоррекции в комплексном лечении опухолей молочных желез.
Список литературы
1. Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина,
1987.
2. Савкина О.И., Барышников А.Ю. Липосомы в направленной доставке противоопухолевых препаратов // Российский биотерапевтический журнал. 2008; 7 (4): 80-5.
3. Кадагидзе З.Г. Современные подходы к иммунотерапии опухолей // Новости прикладной иммунологии и аллергологии. 2001. № 5. С. 12-15.
4. Барышников А.Ю. Биотерапия опухолей: неудачи и перспективы // Маммология. 2007; 1: 13-6.
5. Артамонова Е.В., Короткова О.В., Заботина Т.Н. с соавт. Результаты применения полиоксидония у больных раком молочной железы. // Российский биотерапевтический журнал. 2005. Т. 4, № 1. С. 96-97.
6. Летягин В.П., Тупицын Н.Н., Артамонова
Е.В. Варианты иммунофенотипа рака молочной железы и их значение для прогноза // VII Российский онкологический конгресс, 25-27 ноября 2003 г. Материалы конгресса. С. 18-21.
7. Короткова О.В., Заботина Т.Н., Скотаренко Л.В., Воротников И.К., Кадагидзе З.Г. Субпопуляции лимфоцитов в периферической крови больных раком молочной железы. // Российский биотерапевтический журнал. 2011-3, С. 95-98.
8. Пинегин Б.В., Хаитов Р.М. Иммуномодулято-ры и некоторые аспекты их клинического применения // Клиническая медицина. 1996. № 8. С. 7-12.
9. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о механизме действия полиоксидония // Иммунология. 2005. Т. 26, № 4. С. 197.
10. Применение иммуномодулятора полиоксидония в онкологии: Сборник статей. М., 2005. 56 с.
11. Лебедев В.В. Имунофан - синтетический пептидный препарат нового поколения: иммунологические и патогенетические аспекты клинического применения // Иммунология. 1999. № 1. С. 25-30.
12. Коробкова Л.И., Вельшер Л.З., Германов А.Б. с соавт. Роль иммуномодулятора галавит в онкологической и хирургической практике // Российский биотерапевтический журнал. 2004. Т. 3, № 3. С. 87-92.
13. Шардаков В.И. Применение дерината в лечении онкологических больных // Российский биотерапевтический журнал. 2006. Т. 5, № 1. С. 7.
14. Семиглазов В.Ф. Современные стандарты лечения рака молочной железы (по материалам Х конференции по раку молочной железы в Сан-Галлене, 2007,) XI Росс. онколог. конгресс. 20-22 нояб. 2007 г. Москва. С.16-20.
15. Хайленко В.А.,Гарькавцева Р.Ф.,Комов Д.В.,Керимов Р.А., Кирсанов В.Ю., Любченкр Л.Н., Легков А.А.,Пинхосевич Е.Г., Бурдина Л.М., Кныров Г.Г., Касаткина Л.И. Возможности снижения смертности от рака молочной железы», «Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний. Москва, 2003 / под ред. проф. В.В. Брюзгина, С. 158-159.
16. Новиков В.И., Власов А.А., Карандашов В.И., Сидорович И.Г. Препараты, методы и схемы иммунотерапии опухолей. М.: «Медицина», 2006. 150 с.
17. Молчанов О.Е., Попова И.А., Козлов В.К., Карелин М.И. Современные тенденции иммунотерапии злокачественных новообразований. СПб. Изд-во С-Петерб. ун-та, 2001. 85 с.
18. Ярилин А.А. Иммунология. М.:ГЭОТАР-МЕДИА, 2010.
19. Rosenberg SA. Principle and application of biological therapy in cancer : principle and practice of oncology. VT. De Vitta et. al. (eds). 1993, ch.17, pp.570-575.
References
1. Petrov R.V. Immunologiya [Immunology]. Moscow: Medicine, 1987.
2. Savkina O.I., Baryshnikov A.Yu. Liposomes in the targeted delivery of anticancer drugs. Russian Journal of biotherapeutic, 2008; 7 (4): 80-5.
3. Kadagidze Z.G. Current approaches to cancer immunotherapy. News of Applied Immunology and Allergology, 2001, no. 5, pp. 12-15.
4. Baryshnikov A.Yu. Biotherapy of tumors: failures and prospects. Mammology, 2007; 1: 13-6.
5. Artamonova E.V, Korotkov O.V Zabotina T.N.et al. Results polyoxidonium application in patients
with breast cancer. Russian Journal of biotherapeutic, 2005, vol. 4, no. 1, pp. 96-97.
6. Letyagin VP. Tupitcin N.N., Artamonov E.V Varianty immunofenotipa raka molochnoy zhelezy i ikh znachenie dlya prognoza // VII Rossiyskiy onkologicheskiy kongress, 25-27 noyabrya 2003 g. Materialy kongressa. S. 18-21 [Options immunophenotype breast cancer and their significance for the prediction. VII Russian Cancer Congress, 25-27 November 2003. Proc. of the Congress], pp. 18-21.
7. Korotkova OV, Zabotina T.N., Skotarenko L.V, Vorotnikov I.K., Kadagidze Z.G. Subpopulations in peripheral blood lymphocytes of patients with breast cancer. Russian Journal of biotherapeutic, 2011-3, pp. 95-98.
8. Pinegin B.V., Khaitov R.M. Immunomodulators and some aspects of their clinical application. Clinical medicine, 1996, no. 8,pp. 7-12.
9. Khaitov R.M., Pinegin B.V. Modern views on the mechanism of action polyoxidonium. Immunology, 2005, vol. 26, no. 4, p.197.
10. Primenenie immunomodulyatora polioksidoniya v onkologii: Sbornik statey [The use of immunomodulator polyoxidonium in oncology: Coll. articles]. Moscow, 2005, 56 p.
11. Lebedev V.V. Imunofan — a synthetic peptide preparation of new generation: immunological and pathogenetic aspects of clinical application. Immunology. 1999, no.1, pp. 25-30.
12. Korobkova L.I., Velsher L.Z., Germany A.B. et al. Role galavit immunomodulator in oncologic and surgical practice. Russian Journal of biotherapeutic, 2004, vol. 3, no. 3, pp. 87-92.
13. Shardakov V.I. Application derinata in the treatment of cancer patients. Russian Journal of biotherapeutic, 2006, vol. 5, no. 1, p.7.
14. Semiglazov V.F. Sovremennye standarty lecheniya raka molochnoy zhelezy, (po materialam Kh konferentsii po raku molochnoy zhelezy v San-Gallene, 2007) Kh1 Ross. Onkolog. Kongress. 20-22 noyab.2007.g. Moskva. S.16-20. [Modern treatment of breast cancer standards» (based on the X Conference on Breast Cancer in San Gallen, 2007) X1 Ross.Onkolog. Kongress. 20-22 noyab. 2007. g.Moscow, pp. 16-20].
15. Khailenko VA. Garkavtseva R.F., Komov D.V, Kerimov R.A., Kirsanov VY., Lyubchenko L.N., Legkov A.A., Pinhosevich E.G., Burdina L.M., Knyrov G.G., Kasatkina L.I. Vozmozhnosti snizheniya smertnosti ot raka molochnoy zhelezy, Vozmozhnosti sovremennoy onkologii v diagnostike i lechenii zlokachestvennykh zabolevaniy [Opportunities to reduce mortality from breast cancer, possibilities of modern oncology in the diagnosis and treatment of malignant diseases]. Ed. V.V. Bryuzgin. Moscow, 2003, pp.158-159.
16. Novikov V.I., Vlasov A.A., Karandashov V.I., Sidorovich I.G. Preparaty, metody i skhemy immunoterapii opukholey [Drugs, methods and schemes of cancer immunotherapy]. Moscow: Medicine, 2006, p. 150.
17. Molchanov O.E., Popova I.A., Kozlov V.K.,Karelin M.I. Sovremennye tendentsii immunoterapii zlokachestvennykh novoobrazovaniy [Modern trends in immunotherapy of cancer]. Saint Petersburg, edition of the Saint Petersburg University, 2001, 85 p.
18. Yarilin A.A. Immunologiya [Immunology]. Moscow: GEOTAR MEDIA, 2010.
19. Rosenberg S.A. Principle and application of biological therapy in cancer: principle and practice of oncology / V.T. De Vitta et. al.(eds), 1993, ch. 17, p. 570-575.
УДК 616.5-076
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ТИПУ SPLIT-FACE ПО СРАВНЕНИЮ ВОЛЮМАЙЗЕРА НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИАПАТИТА КАЛЬЦИЯ И ДЕРМАЛЬНОГО ФИЛЛЕРА НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
1Юцковская Я.А., 2Коган Е.А.
'ООО «Клиника профессора Юцковской», Москва, Россия (105118, г. Москва, пр-т Буденного, 26 к.'), ООО «Профессорская клиника Юцковских» (690001, г. Владивосток, ул. Металлистов, 3), e-mail: yutsk@ mail.ru
2ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия (119435, г. Москва, ул. Большая Пироговская, 2 ст.4)
Контурная пластика с применением филлеров является эстетической процедурой, направленной на восстановление возрастной потери объема тканей. Цель: Сравнить процессы неоколлагенеза и продукции эластина под воздействием препарата Радиесс® (гидроксиапатит кальция, CaHA, Мерц Фармасью-тикалз ГмбХ) и филлера на основе гиалуроновой кислоты (ГК; Ювидерм® ВОЛЮМА®)). В этом сравнительном исследовании по типу split-face приняли участие двадцать четыре женщины в возрасте от 34 до 45 лет. Прицельная биопсия с помощью биопсийных щипцов производилась через 4 и 9 месяцев после супрапериостального инъекционного введения каждого из филлеров в ипсилатеральную или контрлатеральную поста-урикулярную область. Производился анализ содержания коллагена I и III типов, эластина, белка Ki-67 и маркеров воспаления и ангиогенеза. Через 4 месяца содержание коллагена Ш типа у пациенток, получавших CaHA, было выше, чем при применении ГК (P = 0,0052). К девятому месяцу выраженность окрашивания коллагена I типа была выше при применении CaHA, чем при использовании ГК (P = 0,0135), тогда как выраженность окрашивания коллагена III типа при применении CaHA была ниже, чем при использовании ГК (P = 0,0019). Выраженность окрашивания эластина, Ki-67 и интенсивность ангиогенеза в обе временные точки являлись более значительными при применении CaHA. Уровень маркеров воспаления являлся более высоким на фоне проведения терапии ГК. По сравнению с терапией ГК терапия CaHA приводила к более активному физиологическому ре-моделированию внеклеточного матрикса путем стимуляции двухэтапного процесса, в ходе которого коллаген I типа постепенно замещал коллаген III типа. Повышение содержания эластина под воздействием CaHA также указывает на активное ремоделирование. Результаты исследования показывают, что CaHA обладает более необходимыми для дермального филлера характеристиками, чем ГК, в течение 9 месяцев после лечения преобразуя
