CC BY
118
УДК 534-8:611.13;615.7:616-006.44
ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ИММУНОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕЛАНОМ
Новиков В.И., Власов А.А.
ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, Москва, Россия (113534, г. Москва, Каширское шоссе, 24), e-mail: novikov@atvd-team.ru
Использование различных способов иммунотерапии у больных с меланомами в послеоперационном периоде (даже в некоторых случаях после ухода от традиционной терапии с помощью химиопрепаратов или лучевой терапии, не приведших к положительным сдвигам в течение заболевания) приводит к позитивным результатам. Отмечалось удлинение срока ремиссии основного заболевания, практически не изменялся такой показатель как «качество жизни», более того - в некоторых случаях отмечалась регрессия роста метастатических очагов в различных органах (легкие, печень). Проведение мониторинга показателей иммунитета, в соответствии с которыми разрабатывались индивидуальные схемы коррекции выявленных нарушений, убедительно доказывает, что иммунная система играет немаловажную роль в патогенезе заболеваний данного типа и, что особенно важно, нормально функционирующая иммунная система способна обеспечить адекватную защиту против реэскалации опухолевого роста. Основной показатель - выживаемость больных в течение 5-летнего периода - по результатам наших наблюдений в течение 5 лет существенно превышает показатели, которые в настоящее время отражены в публикуемой научной прессе.
Однако, как показали наши наблюдения, в случае меланом рецидивы заболевания могут возникать и в более отдаленные сроки после первичного выявления опухоли - 7-17 лет. Причем гистологическая картина рецидивных клеток была той же, что и первичного очага. Тем не менее, мы считаем целесообразным применение индивидуальной патогенетической иммунотерапии в комплексном лечении меланом в более отдаленные сроки, не ограничиваясь «классическими» пятилетними наблюдениями.
Ключевые слова: меланома, иммунотерапия, иммунный статус, интерфероновый статус, качество жизни, выживаемость.
IMMUNOTHERAPY METHODS IN TREATING MELANOMAS
Novikov VI., Vlasov А.Л.
National Research Center «The Institute of Immunology», Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow, Russia (113534, Moscow, Kashirskoe Highway, 24), e-mail: novikov@atvd-team.ru
The use of various immunotherapy methods in treating patients with melanoma in the postoperative period (in some cases even avoiding the traditional treatment with chemotherapy or radiotherapy that have not produced any improvements in the condition) leads to positive results. Some lengthening of the remission period in the underlying disease was observed; such an indicator as «quality of life» didn't change. Moreover, in some cases regression in the growth of metastatic foci was revealed in various organs (lungs, liver). Monitoring immunity indicators in association with which specific schemes were developed to correct violations in each patient, convincingly demonstrated that the immune system played an important part in pathogenesis of such diseases. Besides, and this is the most essential conclusion, a properly functioning immune system is able to provide adequate protection against recurrent tumor growth.
The main index, survival rate of patients within 5 years as observation has shown for 5 years is substantially higher than those currently discussed in scientific publications.
However, our experience shows, melanoma recurrences may occur within more remote terms after the initial detection of the tumor - 7-17 years. As a matter of fact, the histologic background of the cells was the same as in the primary tumor. Nevertheless, we consider it appropriate to apply individual pathogenic immunotherapy in complex treatment for melanoma within longer terms, avoiding limitation to the «classical» five-year-long observations alone.
Key words: melanoma, immunotherapy, immune status, interferon status, quality of life, survival.
Введение
Меланома - злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов - пигментных клеток, продуцирующих меланины. Наряду с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи относится к злокачественным опухолям кожи. Преимущественно локализуется в коже, реже - сетчатке глаза, слизистых оболочках (полость рта, носа, влагалище, прямая кишка). Это одна из наиболее опасных злокачествен-
ных опухолей человека, часто рецидивирующая и ме-тастазирующая лимфогенным и гематогенным путем почти во все органы. Особенностью является слабая ответная реакция организма или её отсутствие, из-за чего меланома зачастую стремительно прогрессирует. Клетки опухоли, распространяясь по лимфатическим сосудам, образуют первые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гематогенным путем (по кровеносным сосудам) происходит метастазиро-вание в печень, легкие, кости, головной мозг.
Основной метод лечения начальной мелано-мы - хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне не измененной кожи - в зависимости от стадии на расстоянии от 1 см до 2-3 см. При поражении лимфоузлов проводится их резекция. Стандартными методами послеоперационного лечения метастазирующей меланомы считаются полихимиотерапия, иммунотерапия и лучевая терапия. Иммунотерапия является одним из основных способов лечения этих патологий. Применяются: интерферон-альфа (IFN-A, 2В), интер-лейкин-2 (IL-2) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF). Исследование, выполненное Восточной кооперативной онкологической группой (ECOG), показало, что применение интерферона-альфа-2Ь в максимально переносимых дозах обеспечивает значительное удлинение безрецидивного периода и общей выживаемости по сравнению с отсутствием адъювантной терапии. Применение таргетных иммунных препаратов - мо-ноклональных антител - одно из новых направлений иммунотерапии опухолей данного типа. Назначая пациентам с меланомой на III и IV стадиях препараты для иммунотерапии - ипилимумаб (ipilimumab) и ни-волумаб (nivolumab), удалось в 58% случаев достичь уменьшения опухоли более чем на треть, в остальных - на год остановить рост меланомы. Результаты исследования были представлены на ежегодном съезде Американского общества клинической онкологии в 2015 году. (Иммунотерапия - начало «новой эры» в лечении рака.) Кроме того, до сих пор применяются: 1) Лучевая терапия - суммарная очаговая доза -4000-4500 рад. Оптимальная суммарная доза - 10000 рад. (разные протоколы отличаются); 2) Регионарная и системная химиотерапия применяется при генерализации процесса: дакарбазин (DTIC), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU), цисплатин, тамокси-фен, циклофосфан и др. В стадии исследования находится генная терапия меланомы, направленная на внедрение супрессоров опухоли p53 гена, p16INK4a, инактивация сигнального онкогенного пути - ras, -c-myc и т.д. В доклинической стадии находятся исследования под руководством Михаила Никифорова из Онкологического института в Росвелл Парк (Roswell Park Cancer Institute), которые показывают, что фермент гуанозинмонофосфат-синтаза (GMPS) способен запускать рост меланомы и может стать мишенью для новых лекарственных препаратов против неё. («Scientists uncover new pharmaceutical strategy for treating melanoma». May 6, 2015). На данный момент изучена роль GMPS в развитии и метастазиро-вании меланомы. Этот фермент может быть заблокирован при помощи давно известного антибиотика ангустимицина A (angustmycin А), известного также под названием декоинин (decoyinine). Оказалось, что в образцах метастазов меланомы повышен уровень GMPS. Предполагается, что ангустимицин A имеет потенциал в качестве средства для таргетной терапии опухолей, при которых имеется мутация гена NRASQ61R или BRAFV600E. Очередные клинические исследования проходит новый препарат Кейтру-да, который в прошлом году был одобрен FDA для лечения метастатического рака легких. («Кейтруда» -теперь и для лечения рака легких.www.isramedportal. ru).
Известно, что отсутствие реакции на терапевтические воздействия в значительной степени обусловлены нарушением работы иммунологических механизмов организма. В настоящее время иммунный статус исследуется с помощью панели моноклональ-ных антител (МКА) к дифференцировочным антигенам иммунокомпетентных клеток и ряда тестов, определяющих их функциональную активность. Оцениваются нарушения в изменении количественного состава иммунорегуляторных клеток, нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов, изменения их активности и уменьшение количества и снижение функциональной активности естественных киллеров. Особый интерес в качестве показателей прогноза представляют антигены CD50 (ICAM-3) и CD95 (Fas/APO-1). Кроме того, наличие опухолевого роста значительно увеличивает число минорных супрессорных популяций и снижает потенциал цито-токсических лимфоцитов [3, 5, 7].
Задачами иммунотерапии в онкологии в отношении любого типа опухолей являются:
1. «Базисная» иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного противоопухолевого эффекта.
2. Снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии: лечение миелосу-прессии, иммуносупрессии, коррекция общетоксического действия, антиоксидантный эффект.
3. Профилактика рецидивов опухоли.
4. Профилактика и лечение сопутствующих инфекционных осложнений.
К современным методам биотерапии, используемым в онкологии в настоящее время, относятся [2, 3]:
1. Активная иммунотерапия с применением клеточных (аутологичных и аллогенных) и неклеточных (ганглиозиды, белки теплового шока, ДНК, рекомбинантные пептиды) вакцин.
2. Пассивная иммунотерапия: клеточная (LAK, TIL, терапия сенсибилизированными лимфоцитами, дендритными и стволовыми клетками, миело-минитрансплантация), цитокинотерапия (IL-2, 4, 10, 12; TNF).
3. Химиоиммунотерапия.
4. Генотерапия, то есть введение в клетку различных генов (апоптоза, интерлейкинов, костиму-лирующих молекул В7, молекул HLA) или применение антисенсорных олигонуклеотидов.
5. Блокада иммуносупрессивных факторов (блока-торы VEGF, антитела к IL6).
Необходимость применения в онкологии имму-номодуляторов (ИМ), которые в определенных дозах восстанавливают функции иммунной системы, т.е. приводят измененные показатели к норме, связана не только с патогенетическими особенностями заболеваний, но и с методами их лечения с помощью химио- и лучевой терапии [3, 5, 8, 9, 14, 15]. Также и любые оперативные вмешательства индуцируют или усугубляют вторичную иммунную недостаточность.
Иммунологические исследования показали, что в связи с особой сложностью функционирования иммунной системы при опухолевом росте большое значение имеют оценка исходного состояния иммунного статуса и его постоянный мониторинг в процессе лече-
ния, а также необходимость максимально полного учета иммунологических параметров [2, 3, 5, 11, 12, 16].
В настоящее время свыше четырех десятков препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами, разрешены к применению в России, это, в основном, цитокины, препараты тимуса и синтетические препараты, некоторые таргетные иммунотроп-ные препараты. Широко внедрены в клиническую практику а, Ь, и g-интерфероны - низкомолекулярные белки глобулиновой природы, обладающие противовирусным, антипролиферативным и иммуномодули-рующим (по типу цитокинов) действиями [1, 3, 4, 6, 13, 18]. Сведения об их положительном эффекте при использовании лечения меланом относятся к 1995 году [17, 18, 19, 20].
В представленной ниже работе отражены результаты наших многолетних наблюдений за больными с меланомами, которые после оперативного вмешательства были пролечены с помощью различных иммунотерапевтических подходов: а) иммунокор-рекция с применением иммунотропных препаратов, включая различные цитокины; б) использование ау-тологичного иммуномодулятора (АИМ), получение которого описано в нашем патенте («Способ лечения злокачественных новообразований челюстно-лице-вой области» № 1775909 от 25.03.1993); в) комплексная иммунотерапия, включающая использование им-мунокоррекции и таргетных препаратов.
Материал и методы
Оценку эффективности действия иммуномоду-ляторов определяли с помощью мониторинга иммунологических показателей (количественные показатели содержания в венозной крови различных субпопуляций лимфоцитов - CD3, CD4, CD8, ИРИ, CD16, CD56, CD25, HLA-DR, оценивали пролиферативную активность лимфоцитов, как спонтанную, так и индуцированную, фагоцитоз (фагоцитарный индекс), и функциональную активность клеток - способность к продукции альфа- и гамма-интерферонов (интерфе-роновый статус). (CD3-зрелые Т-лимфоциты, CD4 -субпопуляция Т- лимфоцитов, в том числе хелперов; CD8 - субпопуляция Т-лимфоцитов-супрессоров, субпопуляция МК-клеток; CD16, CD56 - субпопуляции МЫК-клеток; НЬА-Эг - активированные Т-лимфоциты, В-лимфоциты; CD25 - активированные Т-лимфоциты, регуляторные клетки).
Содержание субпопуляций лимфоцитов и относительное количество моноцитов определяли методом проточной цитофлюорометрии, используя соответствующие моноклональные антитела («Сорбент»). Мононуклеарные клетки выделяли и культивировали по стандартным условиям. Пролиферативную активность тестировали по включению Н-тимидина.
Параллельно эффект оценивается с помощью инструментальных методов - ультразвукового (УЗИ) и компьютерного (КТ) обследований. При этом используются общепринятые для соответствующих медицинских учреждений и подразделений оборудование и реактивы.
Предлагаемый метод иммунокоррекции (цито-кинотерапии), проявивший довольно высокую эффективность в терапии злокачественных новообразований, заключается в том, что курс иммунокоррекции проводят после оперативного вмешательства на фоне проведения множественных малоэффективных курсов химиотерапии, лучевой терапии или без таковых.
Введение ИЛ-2 (ронколейкин) проводилось различными способами: с помощью небулайзера -компрессионного ингаляционного прибора или подкожно. Для этого используется следующий режим введения. Курсовая доза иммуномодулятора составляет 10-20 мг (зависит от степени поражения клеточного звена иммунитета и сопутствующих заболеваний). ИЛ-2 вводится также в дозе 0,5-1 мг через день подкожно, дробно - в несколько точек. При этом эффективность действия оценивается: 1) с помощью мониторинга иммунологических показателей; 2) инструментальными методами исследования - УЗИ и КТ.
Ингарон - (гамма-интерферон) вводится п/к или в/м по 500 000 МЕ. Суммарная доза от 10 до 20 млн. МЕ
Реальдирон - (альфа-интерферон) по 3 млн. МЕ в/м. Суммарная доза до 60 млн. МЕ.
Виферон - свечи альфа-интерферона по 3 млн. МЕ (ректально), курс по показаниям в течение года с перерывами до месяца.
Миелопид - инъекционная форма (в/м) по 3 мкг до 10 инъекций на курс.
Имунофан - по 50 мкг / флакон до 10 инъекций в/м на курс.
Фитомикс-40 - курс 1-1,5 месяца по инструкции.
АИМ (АИМ) - аутологичный иммуномодуля-тор выделяли после кратковременной инкубации (18-20 ч) мононуклеарных клеток венозной крови с клетками (тканями) опухоли, выделенными при оперативном вмешательстве, в определенных пропорциях в соответствии с условиями, описанными в патенте РФ № 1775909. АИМ вводили пациентам на 10-14-й день после операции подкожно, дробно в 7-8 точек - ежедневно в разные конечности, чередуя их. Курс состоял из 8-10 процедур. Через 1-1,5 мес. курс повторяли. По сути дела, АИМ являлся аутовакцинным препаратом, так как в ранее проведенных работах было установлено, что активным началом препарата является трех-компонентный комплекс, в который входят и детерминанты опухолевых антигенов [9].
Показания к применению иммунокоррекции иммуномодуляторами.
На основании проведенных исследований определены следующие показания к цитокинотерапии:
1. Злокачественные меланомы различной этиологии и генеза, относящиеся по международной классификации к ТММ.
2. Формирование глубокой иммунодепрессии, выражающейся в снижении количественных показателей клеточного звена иммунитета:
- снижение общего числа лейкоцитов (лимфоцитов) - лейко- и лимфопения;
- уменьшение числа CD3, CD4, CD8 - субпопуляций;
- снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) менее 1,0;
- снижение показателей фагоцитоза и фагоцитарного индекса;
- снижение продукции альфа- и гамма-интерфе-ронов;
3. В случае бесперспективности и опасности использования традиционных способов лечения злокачественного процесса (радио-, химио- или антибио-тикотерапии).
Препаратами, обеспечивающими восстановле-
ние нарушенных показателей клеточного иммунитета (CD4, CD8, ИРИ, CD16, CD25, CD56), являлись рон-колейкин или имунофан, в зависимости от степени нарушения. Фагоцитоз восстанавливали с помощью имунофана, миелопида и ингарона. Интерфероновый статус при нарушении продукции альфа-интерферона восстанавливали применением в разных дозах реальдирона, виферона, фитомикса-40, также в зависимости от глубины повреждения, продукцию гамма-интерферона восстанавливали введением ингарона.
Противопоказания к применению иммунокоррекции.
1. Терминальное состояние больного с явлениями выраженной декомпенсации жизненно важных органов и систем (4 стадия полиорганной недостаточности по шкале SOFA).
2. Некупированный инфекционно-токсический
шок.
3. Аллергические реакции на компоненты препаратов (примеси дрожжевых антигенов).
4. Индивидуальная непереносимость препарата.
5. Отсутствие позитивной динамики после проведения первого курса иммунокорригирующей терапии.
Важно отметить, что позитивным эффектом можно считать факт отсутствия роста уже имеющихся опухолевых очагов, оцениваемых по КТ (стабилизация процесса). В данных случаях требовалось проведение повторных курсов иммунокоррекции им-муномодуляторами для эскалации положительного эффекта.
Методология клинических испытаний
Основной метод лечения начальной мелано-мы - хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи - в зависимости от стадии на расстоянии от 1 см до 2-3 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой. Удаление самой фасции - спорный момент и не признается некоторыми авторами. При поражении лимфоузлов проводится их резекция.
Клеточный состав меланомы не влияет на клиническое течение опухолевого процесса, однако такие признаки, как митотический индекс, уровень инвазии в дерму, изъязвление и некоторые другие, имеют прогностическое значение. Глубина инвазии меланомы остается лучшим прогностическим показателем. На этом основан расчет пятилетней выживаемости больных с этим новообразованием. Немаловажную роль играют также возраст и пол больного (женщины имеют лучший прогноз), локализация опухоли, поражение лимфатических узлов, а также наличие опухолевых генов супрессоров (CDKN2A, CDK4) и пролиферативных маркеров (PCNA, Кь67). При последующем терапевтическом лечении меланом традиционными способами (химиотерапия и/или облучение) и наблюдении за пациентами в течение 5 лет в Википедии представлены следующие показатели выживаемости (табл. 1)
Таблица 1
5-летняя выживаемост ь больных с меланомами в зависимости от стадии развития первоначальной опухоли
Стадии Clark Выживаемость Стадии AJCC (*) Стадии Breslow Выживаемо сть
Уровень I 100%-98% IA (локализованная) 0,00-0,75 mm 96%-98%
Уровень II 96%-72% IB (локализованная) 0,76-1,5 mm 87%
Уровень III 90%-46% IIA (локализованная) 1,5-2,49 mm 75%
Уровень IV 67%—31% IIB (локализованная) 2,5-3,99 mm 66%
Уровень V 48%-12% III (метастазы в регион. л.у) > 4,00 mm 66%
IV (отдаленные метастазы) 8-10%
(*) - AJCC - American Joint Committee on Cancer; 45%, если 1 лимфоузел, и 20%, если 2 лимфоузла поражены метастазом.
Понятно, что сравнительный анализ был бы нагляднее, если провести сравнение терапевтических методов лечения на более поздних стадиях первичной опухоли (III, IV и по Кларку уровень 4 и 5). В связи с этим мы провели выборку результатов наших наблюдений за пациентами, имеющими именно такие диагнозы первоначального заболевания, и представляем их в данной работе.
Статистическая обработка данных: количественные показатели представлены средней арифметической и стандартной ошибкой среднего (М±т). Сравнение выборочных количественных средних выполняли с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок. В качестве критического уровня статистической значимости различий изучаемых показателей (р) бралась величина уровня р<0,05.
Результаты исследования
Оценку эффективности действия различных методов иммунотерапии в комплексном лечении проводили в трех группах больных меланомами.
группа I: в группе 5-летнего наблюдения было 12 пациентов с диагнозом: меланома по Бреслоу III или IV, по Кларку уровень 4 или 5. Пациенты были прооперированы с последующим проведением курсов АИМ (аутологичного иммуномодулятора). Терапия проводилась в послеоперационном периоде путем ежедневного дробного введения препарата, начиная с 7-14-го дня после операции. Всего проводилось 5-7 инъекций с интервалом 1-1,5 мес. По результатам наших наблюдений за пациентами данной группы 5-летняя выживаемость составила 83%. Причем некоторые больные этой группы прожили без рецидивов уже 7, 12 и 17 лет.
Приведем один пример из историй болезни пациентов данной группы.
Б-ной Р. В Московском областном онкологическом диспансере (г. Балашиха) перед операцией был поставлен диагноз: меланома по Кларку уровень 4. Был прооперирован с удалением подозрительных лимфатических узлов, и из ткани опухоли и венозной крови пациента приготовлен препарат АИМ. Гистология, проведенная после операции, подтвердила
первоначальный диагноз. АИМ вводили в послеоперационном периоде, начиная с 10 дня после резекции, подкожно, дробно по 0,2-0,3 мл на точку в разные конечности. Инъекции препарата осуществляли ежедневно, в течение 8 дней чередуя конечности (руки - предплечье, ноги - бедренная поверхность). Через 1 мес. процедуру повторили. Послеоперационный период протекал без осложнений, в течение 17 лет рецидивов не наблюдалось. Именно в этот период больной подвергся сильнейшему психологическому и физическому стрессу. В результате произошло молниеносное распространение опухолевого рецидива в обоих легких, который по своим характеристикам (ширина распространения, пророст в бронхи и т.д.) являлся неоперабельным. Было принято решение на основании результатов иммунного и интерфероново-го статуса подключить все необходимые иммуномо-дуляторы (интерфероны, интерлейкины, индукторы интерферонов, вспомогательные средства) для восстановления нарушенных показателей. Несмотря на неблагоприятный прогноз, данный больному в хирургическом отделении больницы, он прожил еще в течение 1,5 лет в полном благополучии и погиб от остро развившегося крупозного воспаления легких. При этом КТ и УЗИ показывали практически полное отсутствие активности опухолевых очагов. Следует заметить, что гистологическая картина взятого на биопсию материала показала полную идентичность опухолевых клеток первоначальной опухоли.
Рецидивы опухолей у других больных через 7 и 12 лет, которые возникли в результате механической травмы, также полностью соответствовали по гистологии первоначальной опухоли, выявленной у этих пациентов.
Вторую группу пациентов, которых мы включили в данное обследование, составили больные в возрасте 27-68 лет, которые после оперативного вмешательства обратились за иммунологической поддержкой. Общее количество таких пациентов составило 26 человек. После оценки параметров иммунного и интерферонового статуса им были рекомендованы препараты, восстанавливающие нарушенные показатели иммунитета. В некоторых случаях в качестве дополнительного к иммунотропным препаратам использовали фитомикс-40 (у 6 пациентов). После курса проведенной иммунотерапии анализ иммунных показателей контролировался и при необходимости повторялся. Следует заметить, что назначения подбирались индивидуально с учетом тех изменений, которые выявлялись у каждого конкретного пациента (Новиков В.И., Власов А.А., 2016). Количество проведенных курсов иммунокоррекции было индивидуально и составило от 2-х до 6-ти. Выживаемость в данной группе после 5-летних наблюдений составила 88%. Все полученные результаты приведены в сводной таблице 2.
Третью группу пациентов составили 16 человек в возрасте от 17 до 67 лет с диагнозом: мелано-ма по Бреслоу III или IV, по Кларку уровень 4 или 5, которым после удаления первичной опухоли и выявленных пораженных метастазами лимфатических узлов проводили облучение или химиотерапию (или сочетанное использование названных способов лечения). Учитывая отрицательную динамику состояния опухолевого процесса - т.е. его активный рост и продолжение дальнейшего метастазирования, а также отказ от дальнейшего проведения радио- и химио-
терапии, больные обратились за иммунологической поддержкой. После оценки параметров иммунного и интерферонового статуса им были рекомендованы препараты, восстанавливающие нарушенные показатели иммунитета. В данной группе у 5 больных в качестве дополнительного средства использовался фитомикс-40. После курса проведенной иммунотерапии анализ иммунных показателей контролировался, и при необходимости курс лечения повторялся. Как и в предыдущем случае, количество проведенных курсов, а также схема лечения были индивидуальны и зависели от особенностей показателей активности иммунной системы пациента. Результаты проведенных наблюдений приведены в таблице 2. Следует отметить, что у больных всех групп лекарственные препараты, применяемые для иммунокоррекции, не вызывали особых побочных эффектов, за исключением небольшой кратковременной гипертермии, и никак не влияли на качество жизни пациентов. Средний показатель выживаемости в этой группе больных составил 70%. В отдельных случаях с помощью иммунокоррекции удавалось полностью затормозить распространение опухолевого процесса и даже остановить рост метастазов в отдаленных от первичного очага органах (например, в легких). В некоторых случаях эти попытки не увенчались успехом. Приведем пример из истории болезни пациентки данной группы.
Б-ная Б. 37 лет. После первичного удаления опухоли в области спины получила 2 курса химиотерапии дакарбазином и цисплатином. В течение 4-5 мес. после проведения курсов химиотерапии у этой пациентки появились 6 очагов метастатического поражения легких до 3 см в диаметре. После оценки параметров иммунного и интерферонового статуса ей были рекомендованы препараты, восстанавливающие нарушенные показатели иммунитета, в тех количествах и по той схеме, как того требовали измененные показатели. Это были ронколейкин, реальдирон (впоследствии перешли на виферон), миелопид, иму-нофан, ингарон, амиксин. После курса проведенной иммунотерапии анализ иммунных показателей контролировался, и при необходимости курс лечения повторялся. Препараты в каждом случае подбирались с учетом показателей анализов иммунного и интерфе-ронового статуса. Ронколейкин - препарат, имеющий тропность к легочной ткани, в схеме иммунокоррек-торов являлся ведущим препаратом. Через 5-6 мес. после начала лечения очаги метастазов стали уменьшаться. Это было подтверждено инструментальными методами - УЗИ и КТ. Через 2 года эти очаги полностью перестали включать меченый препарат, склеро-зировались. Каждую весну и осень больная (время депрессивных состояний иммунитета даже у здоровых людей) проверяет показатели иммунного и ин-терферонового статуса и при необходимости получает необходимые рекомендации по иммунокоррекции. После первичного удаления опухоли прошло 11 лет. Пока никаких рецидивов не наблюдалось.
Четвертую группу больных составили 4 пациента - 2 мужчины (17 и 28 лет) и 2 женщины (36 и 54 года), у которых ни один из приведенных выше методов (радио-, химиотерапия) и последующая иммунотерапия, выполненная на основании вышеизложенных принципов, не сформировали состояние стойкой ремиссии. Наблюдалось только временное, на 4-6 мес., улучшение состояния, ка-
легкие). Пациенты были информированы и включены в группу исследования и наблюдения. К настоящему моменту - срок наблюдения 5 лет, лишь 1 женщина в возрасте 41 год (в начале лечения - 36 лет) находится на постоянном применении кейтру-ды и иммунокорригирующих препаратов в состоянии нестабильной ремиссии. Следует отметить, что кейтруда, к сожалению, имеет свое отрицательное воздействие на показатели иммунитета. Остальные пациенты погибли. Таким образом, выживаемость в этой группе составила всего 25%. Ниже приведена сводная таблица 2, в которой отражены результаты наших наблюдений и сравнительный анализ с показателями, приведенными в Википедии 2016 г.
Таблица 2
Сравнительный анализ эффективности различных способов иммунотерапии при послеоперационном лечении меланом в стадии ТУ—У по Кларку и/или Ш-1У по Бреслоу
Способы лечения после оперативного вмешательства Число пролеченных пациентов 5-летняя выживаемость, в %
Радио- химиотерапия. Опухоли по Кларку ГУ-У стадии и/ или по Бреслоу ГГГ-ГУ стадии (по Википедии) 67-12 45-10
Аутологичный иммуномодулятор (АИМ) (1 группа) 12 83
Иммунокоррекция (2 группа) 26 88
Химиотерапия, облучение с последующей иммунокоррекцией (3 группа) 16 62,5
Химиотерапия, с последующей иммунокоррекцией + таргетные препараты (4 группа) 4 25
залось бы формирование ремиссии, после которого появлялись новые очаги активности опухолевого процесса. Эти пациенты, выделенные нами в особую группу, при гистохимическом исследовании полученных на операции опухолевых клеток имели мутацию BRAF и сравнительно высокий индекс пролиферации Ki-67 - более 67-80%. Причем проведенная химиотерапия у 2 больных еще более увеличила этот индекс, указывающий на агрессивность опухоли. В Российском онкологическом центре им. Н.Н. Блохина в это время формировались группы для клинических исследований таких препаратов, как зелбораф и кейтруда (таргетные препараты, специфичные при метастазах меланомы в
Обсуждение результатов
В настоящее время все известные иммунологические подходы лечения опухолей можно условно разделить на 3 основные группы: 1) применение вакцинных препаратов, в состав которых входят как бесклеточные, так и клеточные компоненты: активная иммунизация опухолевыми антигенами: а) пассивное введение различного типа антител (моноклональных, антиидиотипических); б) иммунотерапия с помощью введения больным собственных лимфоцитов или их продуктов, противоопухолевый потенциал которых усиливают с помощью различных воздействий in vitro.
К сожалению, клинические испытания этих подходов все еще носят эпизодический характер, и их реализация по-прежнему затруднена в связи с техническими проблемами, токсичностью используемых комплексов, их не всегда достаточной эффективностью и другими, пока еще не до конца решенными проблемами.
Все вышеизложенное не оставляет сомнений в том, что иммунная система находится в центре всех предпринимаемых в настоящее время попыток улучшить эффективность противоопухолевой терапии, а задача активировать противоопухолевый потенциал иммунной системы является наиболее важной в современной онкологии.
2) иммунокоррекция, целью которой является восстановление нарушенных показателей иммунитета. Иммунная система каждого человека по-своему реагирует на появление опухолевых очагов (возможно, снижение резистентности организма в определенные периоды и приводит к формированию очага опухоли). Имеющиеся в настоящее время методы диагностики позволяют определить нарушения не только в количественном составе клеток иммунитета
и его субпопуляций, но и оценить его качественную работу - по интерфероновому статусу. Известные и вновь появляющиеся лекарственные препараты направленного действия на определенные звенья иммунитета позволяют скорректировать эти показатели.
3) таргетная терапия - новое направление, которое в настоящее время активно развивается, появляется большое число новых лекарственных препаратов, представляющих собой моноклональные антитела как против антигенов известных типов опухолей, так и против отдельных белков и ферментов, секретируемых опухолевыми клетками. К этому разряду относятся кейтруда и зелбораф, проходящие клинические испытания в российских клиниках. Некоторые из препаратов уже давно и успешно используются в онкологической практике при различных типах опухолей - авастин, мабтера и т.д.
У большинства больных с меланомами как до, так и после оперативного вмешательства, вследствие последующей радио- и химиотерапии, отмечается существенное нарушение показателей клеточного иммунитета, проявляющееся в снижении общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, количества Т-клеток и иммунорегуляторного индекса, а также способности к продукции альфа- и гамма-интерферонов. Аналогичные результаты были получены при наблюдении за больными с опухолями молочной железы [10]. Практически все закономерности восстановления нарушенных показателей, арсенал использования лекарственных препаратов и алгоритмы их введения совпадали, в связи с чем конкретные результаты нами не приведены - отсылаем читателей к упомянутой работе.
В представленной работе изложены те основные иммунотерапевтические подходы, которые относятся к описанным группам. Понятно, что материал анализа был бы нагляднее, если провести сравнение эффек-
тивности иммунотерапевтических методов лечения на более поздних стадиях первичной опухоли (III, IV по Бреслоу и по Кларку уровень 4 и 5). В связи с этим мы провели выборку результатов наших наблюдений за пациентами (их историй болезни), имеющими именно такие диагнозы первоначального заболевания, и представили их в таблице 2. Как можно видеть из таблицы, 5-летняя выживаемость пациентов 1 и 2 групп была достаточно высокой (83 и 88% соответственно). Оказалось, что использование аутологичного препарата (АИМ), являющегося, по сути дела, аутологичным вакцинным препаратом [9, 10], и методов иммунокор-рекции с помощью интерлейкина-2, интерферонов, индукторов интерферона и дополнительных препаратов (фитомикс-40, миелопид и др.) практически равнозначно. У больных, которым после резекции опухоли проводили химиотерапию (как правило в состав комплекса препаратов, использующихся для химиотерапии входили дакарбазин, циклофосфан или его производные, в отдельных случаях фторурацил или его таблетированная форма - кселода), и обратившихся за иммунологической поддержкой вследствие усиления агрессивности опухолевого процесса (увеличение маркера Кг 67) и появления новых метастатических очагов эффект от проводимой иммунокоррекции не всегда был однозначен. Так, средняя 5-летняя выживаемость пациентов этой группы (группа 3) составила лишь 62,5%, причем у некоторых больных рецидивы заболевания возникали неоднократно. Можно предположить, что послеоперационная радио- или химиотерапия у больных с меланомами не всегда полезна и может даже в отдельных случаях приводить к увеличению агрессивности опухоли. Более того, 5-летнее безрецидивное течение заболевания при выявлении и удалении опухоли на 1 стадии (данные не представлены) наблюдалось более чем у 95% наших пациентов (более 100 чел.) в случае использования в послеоперационном периоде методов иммунокоррекции. Как показали наблюдения, рецидивы меланомы могут возникать и в более отдаленные сроки - после классических 5 лет.
Неэффективность всех перечисленных методов: иммунотерапии, химиотерапии и радиотерапии выявилась при наличии у больных меланомами мутации гена ВЯЛЕ Несмотря на неоднократные попытки восстановления показателей иммунного и интерферонового статуса, удавалось добиться непродолжительной относительной ремиссии состояния заболевания. Через достаточно короткое время (4-6 мес.) процесс вновь активизировался. Перевод больных помимо иммунокоррекции на таргетные препараты (зелбораф и кейтруда) также не приводили в основном к формированию длительной ремиссии. Из 4 больных лишь 1 женщина уже более 5 лет живет в состоянии постоянных всплесков активности заболевания с непродолжительным состоянием ремиссии, практически постоянно принимая курсы названных препаратов. Возможно, выявленная мутация данного гена в опухолевых клетках является фактором, определяющим неблагоприятный прогноз течения данного заболевания.
Полученные результаты свидетельствуют, что иммунотерапия у больных с меланомами, проводимая после резекции опухоли, оказывает положительный эффект на заболевание. Меланому можно рассматривать как обычное хроническое заболевание со своими обострениями и ремиссиями. Для того что-
бы предотвратить очередной рецидив заболевания, необходимо следить за показателями иммунитета и при необходимости корректировать их с помощью различных лекарственных препаратов направленного действия. Для этих целей подходят различные методы (вакцинопрофилактика, иммунокоррекция, таргетные препараты) иммунотерапии.
Выводы
1. Постоянная индивидуальная коррекция иммунитета с помощью иммунотропных препаратов (интерлейкина-2, интерферонов, индукторов интер-феронов и дополнительных лекарственных препаратов, таких как миелопид, имунофан, фитомикс-40), способствовала восстановлению нарушенных показателей иммунитета у больных с меланомами после операции, что коррелировало с удлинением ремиссии и улучшением качества жизни пациентов.
2. Индивидуальная коррекция иммунитета с помощью аутологичного иммуномодулятора (АИМ) (аутологичный вакцинный препарат) сопровождалась удлинением ремиссии и улучшением качества жизни пациентов.
3. Индивидуальная иммунокоррекция нарушенных показателей неоперабельных пациентов в случае полной неэффективности и отмены химиоте-рапевтических препаратов или радиотерапии способствовала восстановлению нарушенных показателей иммунитета, что также сопровождалось удлинением ремиссии и улучшению качества жизни больных ме-ланомами. Однако процент 5-летней выживаемости был существенно ниже, чем в группах пациентов с послеоперационной иммунотерапией различными способами (без химио- и радиотерапии).
4. Разработанные нами методы иммунотерапии в комплексном лечении опухолей меланом в послеоперационном периоде с помощью комбинированного использования лекарственных препаратов (направленной иммунокоррекции) способствуют не только восстановлению нарушенных показателей, но и коррелируют с улучшением качества жизни, увеличением безрецидивного периода основного заболевания и выживаемостью. Считаем целесообразным применение индивидуальной патогенетической иммунокоррекции в комплексном лечении меланом.
Список литературы
1. Артамонова Е.В., Короткова О.В., Заботи-на Т.Н. с соавт. / Результаты применения полиокси-дония у больных раком молочной железы. // Российский биотерапевтический журнал. 2005. Том 4, № 1. С. 96-97.
2. Барышников А.Ю. Биотерапия опухолей: неудачи и перспективы // Маммология. 2007; 1: 13-6.
3. Кадагидзе З.Г. Современные подходы к иммунотерапии опухолей // Новости прикладной иммунологии и аллергологии. 2001. № 5. С. 12-15.
4. Коробкова Л.И., Вельшер Л.З., Германов А.Б. с соавт. / Роль иммуномодулятора галавит в онкологической и хирургической практике // Российский биотерапевтический журнал. 2004. Том 3. № 3. С. 87-92.
5. Короткова О.В., Заботина Т.Н., Скотаренко Л.В., Воротников И.К., Кадагидзе З.Г. Субпопуляции лимфоцитов в периферической крови больных раком молочной железы // Российский биотерапевтический журнал. 2011, № 3, С. 95-98.
6. Лебедев В.В. Имунофан - синтетический пеп-
тидный препарат нового поколения: иммунологические и патогенетические аспекты клинического применения // Иммунология. 1999. № 1. С. 25-30.
7. Летягин В.П., Тупицын Н.Н., Артамонова Е.В. Варианты иммунофенотипа рака молочной железы и их значение для прогноза // Материалы VII Российского онкологического конгресса, 25-27 ноября 2003 г. С. 18-21.
8. Молчанов О.Е., Попова И.А., Козлов В.К., Карелин М.И. Современные тенденции иммунотерапии злокачественных новообразований. СПб, изд-во С.-Петерб. ун-та. 2001, 85 с.
9. Новиков В.И., Власов А.А., Карандашов В.И., Сидорович И.Г. Препараты, методы и схемы иммунотерапии опухолей. М.: «Медицина». 2006. 150 с.
10. Новиков В.И., Власов А.А. Применение им-мунокоррекции в лечении опухолей молочных желез // Вятский медицинский вестник. 2016. № 3(51). С. 8-14.
11. Петров Р.В. Иммунология. М: «Медицина». 1987. 186 с.
12. Пинегин Б.В., Хаитов Р.М. Иммуномодуля-торы и некоторые аспекты их клинического применения // Клиническая медицина. 1996. № 8. С. 7-12.
13. Применение иммуномодулятора полиокси-дония в онкологии: Сборник статей. М., 2005. 56 с.
14. Савкина О.И., Барышников А.Ю. Липосомы в направленной доставке противоопухолевых препаратов // Рос. биотерапевт. журнал. 2008; 7 (4): 80-5.
15. СемиглазовВ.Ф. Современные стандарты лечения рака молочной железы // По материалам Х конференции по раку молочной железы в Сан-Галлене, 2007. XI Росс. онколог. конгресс. 20-22 ноября 2007 г. г. Москва. С. 16-20.
16. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о механизме действия полиоксидо-ния // Иммунология. 2005. Т. 26, № 4. С. 197.
17. Хайленко В.А., Гарькавцева Р.Ф., Комов Д.В., Керимов Р.А. с соавт. Возможности снижения смертности от рака молочной железы. Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний. / Под ред. проф. В.В. Брюзгина. Москва, 2003 г. С. 158-159.
18. Шардаков В.И. Применение дерината в лечении онкологических больных // Российский биотерапевт. журнал. 2006. Том 5, № 1. С. 7.
19. Ярилин А.А. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2010. 296 с.
20. Rosenberg S.A. Principle and application of biological therapy in cancer: principle and practice of oncology, edit. VT. De Vitta et. al. 1993, ch. 17 p. 570-575.
References
1. Artamonova E.V., Korotkova O.V, Zabotina T.N. at al. Results of application of polyoxidonium in patients with breast cancer. Rossiyskiy bioterapevticheskiy zhurnal. 2005, vol. 4, no. 1, pp. 96-97.
2. Baryshnikov A.Yu. Biotherapy of tumors: failures and prospects. Mammologiya. 2007; 1: 13-6.
3. Kadagidze Z.G. Modern approaches to immunotherapy of tumors. Novosti prikladnoy immunologii i allergologii. 2001, no. 5, pp. 12-15.
4. Korobkova L.I., Vel'sher L.Z., Germanov A.B. at al. Role of immunomodulator Galavit in oncological and
surgical practice. Rossiyskiy bioterapevticheskiy zhurnal.
2004, vol. 3, no. 3, pp. 87-92.
5. Korotkova O.V., Zabotina T.N., Skotarenko L.V., Vorotnikov I.K., Kadagidze Z.G. Lymphocyte Subpopulations in peripheral blood of patients with breast cancer. Rossiyskiy bioterapevticheskiy zhurnal. 2011, no. 3, pp. 95-98.
6. Lebedev V.V. Imunofan in cancer - synthetic peptide drug of the new generation immunological and pathogenetic aspects of clinical use. Immunologiya. 1999, no. 1, pp. 25-30.
7. Letyagin VP., Tupitsyn N.N., Artamonova E.V Varianty immunofenotipa raka molochnoy zhelezy i ikh znachenie dlya prognoza. [Versions of the immunophenotype of breast cancer and their implications for forecasting]. Proc. of the VII Congress of the Russian cancer, 25-27 November 2003, pp. 18-21.
8. Molchanov O.E., Popova I.A., Kozlov V.K., Karelin M.I. Sovremennye tendentsii immunoterapii zlokachestvennykh novoobrazovaniy [Modern trends in immunotherapy of malignant tumors]. St-Petersburg: publishing house of St-Petersburg State University. 2001, 85 p.
9. Novikov V.I., Vlasov A.A., Karandashov VI., Sidorovich I.G. Preparaty, metody i skhemy immunoterapii opukholey [Drugs, methods and schemes of immunotherapy of tumors]. Moscow: Medicine, 2006, 150 p.
10. Novikov VI., Vlasov A.A. Use of immunomodulation in the treatment of breast tumors. Vyatskiy meditsinskiy vestnik. 2016, no. 3(51), pp. 8-14.
11. Petrov R.V. Immunologiya [Immunology]. Moscow: Medicine, 1987, 186 p.
12. Pinegin B.V, Khaitov R.M. Immune modulators, and some aspects of their clinical application. Klinicheskaya meditsina. 1996, no. 8, pp. 7-12.
13. Primenenie immunomodulyatora polioksidoniya v onkologii [The use of the immunomodulator polyoxidonium in Oncology]: collection of articles. Moscow, 2005, 56 p.
14. Savkina O.I., Baryshnikov A.Yu. Liposomes in the targeted delivery of anticancer drugs. Ros. bioterapevt. zhurnal. 2008; 7 (4): 80-5.
15. Semiglazov V.F. Sovremennye standarty lecheniya raka molochnoy zhelezy [Modern standards of treatment of breast cancer]. Proc. of X conference on breast cancer in St-Gallen, 2007. XI Ross. oncologist. congress. 20-22 November 2007. Moscow, pp. 16-20.
16. Khaitov R.M., Pinegin B.V. Modern views on the mechanism of action of polyoxidonium. Immunologiya.
2005, vol. 26, no. 4, pp. 197.
17. Khaylenko VA., Gar'kavtseva R.F., Komov D.V., Kerimov R.A. at al. Possibility of reducing mortality from breast cancer. Possibilities of modern oncology in the diagnosis and treatment of malignant diseases. V.V. Bryuzgin (ed). Moscow, 2003, pp.158-159.
18. Shardakov V.I. Primenenie derinata v lechenii onkologicheskikh bol'nykh // Rossiyskiy bioterapevt. zhurnal. 2006. Tom 5, № 1. S. 7.
19. Yarilin A.A. Immunologiya [Immunology]. Moscow: GEOTAR-Media, 2010, 296 p.
20. Rosenberg S.A. Principle and application of biological therapy in cancer : principle and practice of oncology, edit. VT. De Vitta et. al. 1993, ch. 17 p. 570-575.
