CC BY
78
УДК 616.216.1-001-089.8-03:616-072.1
В.В. Павлов
ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава (Новокузнецк)
Проведено хирургическое лечение 208 больных с повреждением околоносовых пазух. У 84 больных применена эндоскопическая, техника во время, оперативного вмешательства. Эндоскопическое исследование пазух позволило обнаружить и. удалить мелкие костные отломки, у 10,7 % пострадавших, оценить состояние слизистой оболочки и. выявить у 17, 9 % больных хронические заболевания пазух предшествующие травме, обнаружить неудовлетворительное функционирование естественного выводного отверстия, у 14,3 %. Данные эндоскопические находки, позволили, определить оптимальный, способ хирургического лечения. При. сравнении исходов лечения, в двух группах с применением, и. без применения, эндоскопической техники. ч1 = 7,144 с 1 степенью свободы: p = 0,008, что подтверждает достоверность вывода об улучшении результатов лечения, с применением, эндоскопической техники. Ключевые слова: повреждения околоносовых пазух, хирургическое лечение, эндоскопическая техника
THE APPLICATION OF ENDOSCOPIC TECHNIQUE IN SURGERY TREATMENT OF PERINASAL SINUSES INJURING
V.V. Pavlov Novokuznetsk State Institute of Physicians’ Training, Novokuznetsk
The surgery treatment of 208 patients with perinasal sinuses injury has been carried out, endoscopes technique has been used, during operation of 84 patients from 208. The endoscopes investigation of nasal sinuses permitted, to find out and ablate small bone fragments with 10,7 % of patients, then to evaluate the mucous state and. thus to reveal the chronic diseases of sinuses before trauma (17,9 %), also to reveal unsatisfactory functioning of natural excretory (14,5 %). The endoscopes data gave the possibility to define the optimal way of surgery treating. Under comparison, of treating results in two groups with or without endoscopes use ч.1 = 7,144 with 1st freedom, degree: p = 0,008, that confirms the truth of the conclusion, about the improving the results while therapy with, the application of endoscopes technique.
Key words: perinasal sinuses injury, surgery treatment, endoscopes technique
Травматические повреждения костей верхней и средней зон лица занимают второе место среди переломов черепно-лицевой области, на их долю приходится от 18 до 43 %. Хирургическое лечение больных с повреждением стенок околоносовых пазух остается далеко не решенной проблемой. Предметом дискуссии являются вопросы о сроках оказания специализированной помощи, о сбережении слизистой оболочки пазух и естественных выводных отверстий, применении имплантацион-ного материала для замещения дефектов костных стенок околоносовых пазух. Недостаточно изученными остаются способы фиксации костных отломков. Несмотря на широкое внедрение эндоскопических технологий в хирургию заболеваний носа и околоносовых пазух, данные технологии практически не используются при лечении травматических повреждений околоносовых пазух.
Применение методов эндоскопической диагностики в хирургии носа и околоносовых пазух началось в 70-е годы двадцатого столетия после проведения немецкими и австрийскими учеными ряда исследований. Базируясь на появлении новых жестких оптических систем Хопкинса, Ш. МеББегкИпдег [7, 8] разработал теоретическое обоснование данного метода. В основном его работам мы обязаны становлением техники эндос-
копической диагностики и эндоскопической рино-синусохирургии в нынешнем виде. В литературе имеются лишь отдельные сообщения об использовании эндоскопических технологий с диагностической и лечебной целью у травмированных. Так, в 1981 г. В.В. Богатов и Д.И. Голиков [1] провели эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи у 17 больных со скуловерхнечелюстными переломами для уточнения характера костных повреждений и состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. У всех больных были обнаружены патологические изменения в пазухе, при повторном исследовании через 20 — 30 дней после травмы у 9 из них были выявлены изменения, характерные для хронического верхнечелюстного синусита. Д.В. Давыдов и соавт. [4] предлагают модифицированный способ эндоскопии верхнечелюстного синуса в иммерсионной среде гидрогеля, которая значительно улучшает качество изображения. При повреждении стенок лобных пазух Г.З. Пискунов и С.З. Пискунов [3] применяют методику хирургического вмешательства с использованием эндоскопов для осмотра стенок пазух и эндоскопического контроля лобного кармана во время формирования соустья с носом.
П.Г. Сысолятин, М.Н. Мельников и С.С. Сысо-лятин [5, 6] отмечают высокую эффективность
применения эндоскопического метода лечения повреждений костей средней зоны лица. Из 23 пациентов, оперированных с применением эндоскопической технологии, осложнения в виде пост-травматического неврита подглазничного нерва отмечены лишь у 2. Основными достоинствами метода является его малая травматичность и физиологичность. При эндоскопическом вмешательстве появляется возможность сохранить костные осколки, не потерявшие связь с надкостницей и слизистую оболочку передней стенки синуса (что невозможно при открытом вмешательстве), провести полноценную санацию верхнечелюстной пазухи с восстановлением ее функций. Все это в итоге создает оптимальные условия для течения репаративных процессов, и является профилактикой развития посттравматического верхнечелюстного синусита у пациентов этой группы. В двух случаях авторам удалось под контролем эндоскопа восстановить глазничную стенку верхнечелюстной пазухи сверхэластичной пластиной из пористого проницаемого никелида титана.
А.А. Никитин и соавт. [2] успешно применили эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи и области переломов стенок глазницы у 98 больных, что позволило значительно снизить травматичность оперативного вмешательства и, тем самым, количество осложнений.
Вместе с тем, никто из перечисленных авторов, использующих эндоскопические технологии в хирургическом лечении переломов стенок околоносовых пазух, не приводит данных о состоянии слизистой оболочки, естественных выводных отверстий и не обращают внимания на частоту выявления заболеваний околоносовых пазух, предшествующих травме.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Обоснование необходимости применения эндоскопической техники в реализации малоинвазивных методов хирургического лечения травм стенок околоносовых пазух.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилось 208 пациентов в возрасте от 14 до 45 лет, с повреждением стенок околоносовых пазух, лечившихся в отделениях челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка с 1996 по 2005 гг. Всем больным было проведено стандартное оториноларингологи-ческое и стоматологическое обследование, компьютерная томография носа и околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях. Пострадавшие с повреждениями стенок лобных пазух составили 24,5 % (51), верхнечелюстных — 75,5 % (157). Переломы стенок околоносовых пазух носили компрессионный характер и сопровождались смещением костных отломков в просвет пазухи. Преобладали лица мужского пола — 68,3 % (142).
Для решения поставленной цели все больные с повреждением околоносовых пазух и с сопут-
ствующей патологией полости носа были распределены на 2 группы. В группу № 1 были включены 124 больных, которым проведено хирургическое лечение без применения эндоскопической техники. В группу № 2 включены 84 пострадавших, которым во время хирургического лечения проведена эндоскопия травмированной пазухи эндоскопами фирмы «Karl Storz» с углами обзора 0 и 70°. Пациенты обеих групп не отличались по возрасту, полу, сроку обращения после травмы, операции им проведены одними и теми же хирургами высокой квалификации. При лечении переломов стенок околоносовых пазух применены современные способы закрепления отломков: остеосинтез конструкциями из никелида титана, остеосинтез мини и микро-пластинами, костный шов. Способы закрепления костных отломков были обусловлены индивидуальными особенностями конкретного больного и зависели от величины отломков, результатов репозиции и толщины костных стенок.
Эндоскопическое исследование лобных пазух было проведено у 18 больных. По линии перелома в пазуху вводили инструмент для репозиции костных отломков при помощи которого отломки поднимали и устанавливали в правильное положение. У 14 (77,8 %) отломки после репозиции становились «подвижными» и эндоскоп легко вводился в просвет пазухи по линии перелома в месте введения элеватора. У 4 больных — (22,2 %) отломок был большим и плотно встал после репозиции на свое место, не оставляя возможности введения эндоскопа. В этих случаях мы, используя фрезу, сформировали фрезевое отверстие диаметром 0,5 см в передней стенке лобной пазухи по линии перелома. В этом случае эндоскоп для осмотра вводился в сформированное фрезевое отверстие. Эндоскопами Хопкинса осматривали стенки пазухи. Электроотсосом и этмоидальными щипцами Блексли удаляли сгустки крови и свободно лежащие в просвете пазухи костные отломки. Производили тщательную ревизию задней стенки лобной пазухи, межпазушной перегородки, лобно-носового канала. Задняя стенка лобной пазухи была сохранена во всех случаях, что подтвердило данные компьютерной томографии. Дефект межпазушной перегородки выявлен у 2 (11,1 %) травмированных. Лобно-носовой канал был не изменен во всех наблюдениях, и после проверки его проходимости, сохранен.
Эндоскопическое исследование верхнечелюстных пазух было проведено у 66 больных во время хирургического лечения. Эндоскопическое вмешательство, вскрытие и санация верхнечелюстной пазухи производилась тремя путями. Чаще эндоскоп вводился в просвет пазухи по линии перелома в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Таким образом, нам удалось осмотреть пазуху у 32 (48,5 %) больных. При отсутствии костного дефекта в передней стенке верхнечелюстной пазухи, нами проведена методика щадящего вскрытии пазухи. Остроконечным скальпелем
производили вертикальный разрез слизистой оболочки, длиной 1,0 — 1,5 см, в преддверии полости рта, над корнями четвертого и пятого верхнего зуба. Мягкие ткани и надкостницу отсепа-ровывали распатором и обнажили таким образом кость передней стенки верхнечелюстной пазухи на площади примерно 1,5 см. Режущим бором с режущей рабочей частью диаметром 0,4 мм выпиливали фрагмент кости в стенке пазухи округлой формы. После удаления фрагмента передней костной стенки образовывалось отверстие достаточное для проведения эндоскопа. Для обзора всех отделов синуса осуществлялась ротация эндоскопа. В дальнейшем удаленный фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи либо ре-имплантировался на свое место с обязательной фиксацией его к неразрушенной кости через фрезевые отверстия титановой нитью, либо применялся для эндопротезирования орбиты. Данной методикой удалось осмотреть верхнечелюстную пазуху у 31 (47 %) травмированного. В 3 (4,5 %) случаях вскрытие и санация травмированной пазухи произведены через средний носовой ход путем удаления крючковидного отростка. Эндоскопами Хопкинса с углами зрения 0 и 70° осматривали стенки пазухи. При этом оценивали степень, размеры дефектов костных стенок, состояние слизистой оболочки пазухи, состояние естественного выводного отверстия, наличие и локализацию инородных тел. По нашему мнению, наиболее информативной является гаймороско-пия через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Эндоскопия через дефект стенки синуса отличается атравматичностью, так как проводится без наложения дополнительного отверстия. При эндоскопии через средний носовой ход отмечена недостаточная мобильность эндоскопа, что существенно затрудняло осмотр пазухи.
Эндоскопическое исследование травмированных околоносовых пазух позволило обнаружить и удалить мелкие костные отломки у 10,7 % пострадавших, оценить состояние слизистой оболочки и выявить у 17,9 % больных хронические заболевания пазух предшествующие травме, обнаружить неудовлетворительное функционирование естественного выводного отверстия у 14,3 %. Данные эндоскопические находки позволили определить оптимальный способ хирургического лечения. Применение эндоскопических технологий сделало хирургическое вмешательство на около-носовых пазухах минимально травматичным, позволило обнаружить и удалить мелкие костные отломки, оценить состояние слизистой оболочки, выявить и устранить патологические ее изменения, оценить состояние и проходимость естественных выводных отверстий. При эндоскопическом вмешательстве появилась возможность сохранения небольших костных отломков, не потерявших связь с надкостницей, сохранения слизистой оболочки передней стенки пазухи (что невозможно при открытом вмешательстве), полностью восстановить функцию пазухи.
При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакетов «8ТАТ18Т1СА 6.0», «8Р88 11.0», «1Ы8ТАТ 2.0».
Рассчитывался относительный уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (х2). Парное межгрупповое сравнение показателей производилось по и-критерию Манна-Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты хирургического лечения проведенного 208 больным были прослежены в сроки от 1 года до 10 лет. Оценивали результаты на основании клинических, рентгенологических, томографических, неврологических, офтальмологических и эндоскопических данных. В первой группе больных, состоящей из 124 (60 %) человек, лечение которых проводилось без применения эндоскопической техники, осложнения зарегистрированы у 17 (13,7 %). Среди них наиболее часто развивался посттравматический гнойный синусит (9,7 %), неврит подглазничного нерва (1,6%), заворот века (0,8 %), вторичная деформация лица (1,6 %). Эндоскопический метод лечения повреждений околоносовых пазух продемонстрировал высокую эффективность. Из 84 (40 %) пациентов, оперированных с применением эндоскопической технологии, осложнение в виде посттравматического неврита подглазничного нерва отмечено лишь у одного. Случаев гнойных осложнений и вторичных деформаций не было.
При сравнении исходов в двух группах X2 = 7,144 с 1 степенью свободы р = 0,008. Таким образом, применение эндоскопической техники в хирургическом лечении повреждений околоно-совых пазух достоверно улучшает результаты лечения.
При применении эндоскопической техники в хирургическом лечении больных с повреждениями околоносовых пазух средние сроки лечения в стационаре составили 11,8 ± 0,3 (M ± ш) дней. В контрольной группе 14,1 ± 0,4 (М ± ш) дней. При этом р = 0,003.
Таким образом, при сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения повреждений стенок околоно-совых пазух следует отметить существенные преимущества, которые дает применение эндоскопической техники. Данное направление щадящей хирургии является высокоэффективным. Эндоскопические технологии диагностики и хирургии околоносовых пазух делают хирургическое вмешательство минимально травматичным, позволяют исключить развитие посттравмати-ческого синусита и сокращают сроки лечения в стационаре на 30 %.
ВЫВОДЫ
1. Комплекс традиционных диагностических мероприятий, проводимых при травмах костных стенок околоносовых пазух, должен включать эндоскопию околоносовых пазух.
2. Эндоскопические технологии хирургии околоносовых пазух сделали хирургическое вмешательство минимально травматичным, позволили выявить и устранить предшествующие травме заболевания.
3. Щадящее отношение к естественным выводным отверстиям околоносовых пазух, при сохранении их целостности и проходимости, оправдано.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богатов В.В. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи при скуловерхнечелюстных переломах /
В.В. Богатов, Д.И. Голиков // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждением челюстно-лицевой области. — Смоленск, 1981. — Т. 64. - С. 142-143.
2. Малоинвазивные методы диагностики, лечения последствий и осложнений травмы и воспалительных процессов средней зоны лица с использованием компьютерных технологий / А.А. Ники-
тин и др. // Российская оториноларингология. — 2004. - №5. - С. 123-127.
3. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. — М.: Миклош, 2002. - 390 с.
4. Результаты эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи при травматических повреждениях нижней стенки орбиты и ее нижневнутреннего угла в иммерсионной среде / Д.В. Давыдов и др. // Российская ринология. - 2005. -№ 4. - С. 7-9.
5. Сысолятин П.Г. Повреждения верхнечелюстных пазух и их лечение / П.Г. Сысолятин,
С.П. Сысолятин // Российская ринология. - 2000. - № 4. - С. 37-42.
6. Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии / П.Г. Сысоля-тин, М.Н. Мельников, С.П. Сысолятин // Стоматология. - 2000. - № 1. - С. 46-50.
7. Messerklinger W. Diagnostic et chirurgie endoscopique du ner et ses asnexes / W. Messerklinger // Acta oto-rhino-laryng. Belg. -1980. - Bd. 34, N 2. - S. 170-176.
8. Messerklinger W. Die Endoskopie der Nase / W. Messerklinger // Machr. Ohrenheilk. - 1970. -Bd. 104, N 10. - S. 451-455.
