CC BY
7Применение двухэнергетической компьютерно-томографической ангиопульмонографии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией до и после тромбэндартерэктомии из легочной артерии
Мершина Е.А.1, 2, Синицын В.Е.1, 2, Плотникова М.Л.1, Фролова Ю.В.3, Мершин К.В.4
1ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва; 2 ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва; 3 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского» РАМН, г. Москва; 4 ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва
Use of dual-energy computed tomographic angiopulmonography in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension before and after pulmonary artery thromboendarterectomy Mershina E.A.1,2, Sinitsyn V.E.1,2, Plotnikova M.L.1,
Frolova Yu.V.3, Mershin K.V.4
1Therapeutic Rehabilitation Center, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow; 2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow;
3 B.V. Petrovsky Russian Research Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 4Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Ministry of Health
of the Russian Federation, Moscow
Цель. Определение вклада двухэнергетической компьютерно-томографической ангиопульмонографии в диагностический алгоритм у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) и ее роли в оценке послеоперационной динамики.
Материал и методы. КТ-ангиопульмонография проводилась на 64-спиральном томографе Discovery HD 750 (GE Healthcare), с применением режима двухэнергетического сканирования (140 и 80 кВ). Представлены результаты обследования 12 пациентов с ХТЭЛГ.
Результаты. У всех пациентов были выявлены типичные КТ-признаки ХТЭЛГ: дефекты контрастирования легочных артерий, расширение и извитость легочных артерий,
Objective. To estimate the contribution of dual-energy computed tomographic (CT) angiopulmonography to a diagnostic algorithm in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) and its role in the evaluation of postoperative changes.
Material and methods. CT angiopulmonography was performed on the 64-slice Discovery HD 750 system (GE Healthcare) using the dual-energy scanning mode (140 and 80 kV). The examination results in patients with CTEPH were analyzed.
Results. All the patients were found to have typical CT signs of CTEPH: abnormal contrast enhancement of the pulmonary arteries, their dilatation and tortuosity; signs of right cardiac overload: right ventricular dilatation and/or hypertrophy, bronchial artery dilatation, decreased peripheral vascular pattern, mosaic pulmonary
признаки перегрузки правых отделов сердца: дилатация и/или гипертрофия правого желудочка, расширение бронхиальных артерий, обеднение периферического сосудистого рисунка, мозаичная перфузия легких, клиновидные дефекты перфузии на йодных картах. Зоны мозаичной перфузии легких также выявлялись у всех пациентов. При использовании двухэнергетической КТ с построением йодных перфу-зионных карт дефекты перфузии визуализировались более четко. При анализе перфузионных карт у 6 прооперированных пациентов отмечалось уменьшение дефицита перфузии на 20-50%.
Заключение. В рамках одного исследования у пациентов с ХТЭЛГ может быть получена информация о сосудистом русле и о перфузии легких, что важно для планирования оперативного лечения. Построение йодных карт перфузии легких позволяет оценить восстановление перфузии после операции тромбэндартерэктомии.
perfusion, and wedge-shaped perfusion defects on the iodine maps. Mosaic pulmonary perfusion areas were also found in all the patients. Perfusion defects were more clearly visualized when dual-energy CT by constructing iodine perfusion maps was used. Analyzing the perfusion maps in 6 patients operated on revealed a 20-50% reduction in perfusion deficit.
Conclusion. Information on the vascular bed and pulmonary perfusion may be obtained in patients with CTEPH within one investigation, which is important to plan surgical treatment. Construction of iodine pulmonary perfusion maps allows evaluation of perfusion recovery after artery throm-boendarterectomy.
Ключевые слова: двухэнергетическая мультиспиральная компьютерная томография, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, тромбэндартерэктомия из легочной артерии Index terms: dual-energy multislice spiral computed tomography, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, pulmonary artery thromboendarterectomy
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) вызывается хронической обструкцией ветвей ЛА после однократной или повторной эмболии тромбами с последующей их организацией [1]. Ранее ХТЭЛГ считалась редкой патологией (0,1-0,5%), но в настоящее время благодаря развитию современных методов визуализации её диагностируют все чаще -в 0,5-8,8% случаев после эпизода острой тромбоэмболии легочной артерии [2-4].
Тромбэндартерэктомия из легочной артерии - эффективный метод хирургического лечения пациентов с ХТЭЛГ, устойчивой к медикаментозной терапии [5], в настоящее время считается методом выбора в лечении этого заболевания [6]. Если лечение пациентов с ХТЭЛГ не проведено своевременно, то развивается правожелудочковая недостаточность и наступает преждевременная смерть, хотя в целом это происходит медленнее, чем при первичной легочной гипертензии [6]. Однако требуется тщательный отбор пациентов, для которых данное вмешательство будет наиболее эффективным и безопасным [7]. Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) позволяет оценить возможность радикального оперативного вмешательства и во многих случаях способна заменить традиционную инвазивную ангиопульмо-
Материал и методы
В 2010-2011 гг. в Центре лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России были обследованы 12 пациентов (8 мужчин, 4 женщины, возраст 23-68 лет, в среднем 44±11 лет) с установленным диагнозом ХТЭЛГ. У 7 пациентов источником эмболии был тромбоз вен нижних конечностей; в исследование включены 2 пациента с тромбофиличес-кими состояниями, 1 - с антифо-сфолипидным синдромом, 1 -с распространенным посттравматическим тромбозом в системе нижней полой вены, 1 - с тромбозом in situ легочных артерий вследствие васкулита.
Компьютерно-томографическая ангиопульмонография проводилась на 64-спиральном томографе Discovery HD 750 (GE Healthcare), с применением режима двухэнергетического сканирования (140 и 80 кВ).
Для анализа состояния сосудистого русла и перфузии легких использовалась 10-сегментная модель строения легких. С помощью технологии GSI (Gemstone Spectral Imaging) были получены цветные перфузионные йодные карты, по которым проводилась оценка перфузии каждого сегмента легких. Перфузия легких оценивалась качественно: 0 баллов -отсутствие дефектов перфузии, 1 балл - снижение перфузии, 2 балла - отсутствие перфузии [11].
нографию. С помощью этого метода можно получить качественные изображения артериального русла легких вплоть до субсегментарных артерий, визуализировать стенку сосудов и тромбо-тические массы, оценить изменения в паренхиме легких, размеры камер сердца и толщину миокарда. Воспроизводимость данных КТА оказалась выше, чем ангио-пульмонографии и вентиляцион-но-перфузионной сцинтиграфии [8]. Более того, в многоцентровых исследованиях было показано, что информативность КТА в диагностике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) выше, чем у сцинтиграфии легких. При использовании двухэнерге-тической компьютерной томографии кроме оценки состояния сосудистого русла легких возможно также оценить перфузию легких, что может быть показательно и при постоперационном контрольном исследовании [9]. У пациентов с ХТЭЛГ возможности двухэнергетической муль-тиспиральной КТ в диагностике, определении показаний к хирургическому лечению и оценке результатов оперативного вмешательства требуют уточнения и дальнейших исследований [10].
Целью данной работы было определение вклада двухэнергетиче-ской КТ-ангиопульмонографии в диагностический алгоритм у пациентов с ХТЭЛГ и ее роли в оценке послеоперационной динамики.
Рис. 1. Пристеночный тромб в левой легочной артерии, распространяющийся на верхнедолевую артерию; артерия 1 сегмента окклюзирована (стрелки). Справа - реканализиро-ванные тромбы («паутина») в нижнедолевой артерии.
Рис. 2. Трёхмерная (VRT) реконструкция легочных артерий (а, б) пациента с ХТЭЛГ (СДЛА - 115 мм рт. ст.). Периферические артерии редуцированы, долевые и сегментарные - расширены, извиты.
Также определялось наличие тромбов в просвете легочных артерий (вплоть до субсегментарных) с использованием М1Р-реконструкций (по методу проекций максимальной интенсивности). Проводилась качественная оценка степени окклюзии просвета артерий с последующим расчетом индекса ОапаШ [12].
Результаты КТ-ангиопульмо-нографии сравнивались с данными прямой ангиопульмоногра-фии (у 5 пациентов), однофотон-ной эмиссионной КТ (у 5 пациентов) и с интраоперационными данными (у 6 пациентов). Контрольная КТ-ангиопульмоногра-фия была проведена 4 пациентам через 1-3 мес после операции.
Результаты
У всех пациентов были выявлены типичные КТ-признаки ХТЭЛГ:
У 5 больных тромбы локализовались только в сегментарных и субсегментарных артериях (периферическая форма ХТЭЛГ), у 6 пациентов - в центральных и периферических артериях (смешанная форма). У 1 пациента выявлено поражение только главных и долевых легочных артерий (центральная форма ХТЭЛГ).
Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по данным ЭхоКГ составляло 50-120 мм рт. ст. (в среднем 79,1 ±25,3 мм рт. ст.). У всех пациентов были выявлены КТ-признаки перегрузки правых отделов сердца (рис. 2). Расширение правого желудочка наблюдалось у 11 (91,7%) из 12 пациентов. Соотношение поперечных размеров правого и левого желудочков составляло от 0,95 до 2,7 (в среднем 1,36±0,46). Межжелудочковая перегородка
1) дефекты контрастирования легочных артерий;
2) расширение и извитость легочных артерий;
3) признаки перегрузки правых отделов сердца: дилатация и/или гипертрофия правого желудочка;
4) расширение бронхиальных артерий;
5) обеднение периферического сосудистого рисунка;
6) мозаичная перфузия легких, клиновидные дефекты перфузии на йодных картах.
Тромбы при выполнении КТ-ангиопульмонографии выглядели как пристеночные дефекты контрастирования (с гладкими контурами), внутрипросветные дефекты наполнения по типу «паутины» (реканализирован-ные тромбы) либо вызывали полную окклюзию артерий (рис. 1).
У' -Ц - »¿Л-
- ^ \
' 0 * 1
' 1 Ш г т 1 ъ •
ч* 0
' п»
* / ь V. *
1 1 1
Рис. 3. Дефекты перфузии легких у пациента с ХТЭЛГ: а - МСКТ, реконструкция в сагиттальной проекции; б - йодная перфузионная карта показывает дефекты более наглядно.
№
и о
О.-* О
1 I
як*
а
Рис. 4. Уменьшение дефицита перфузии на йодных картах через 3 мес после тромбэндартерэктомии из легочной артерии. Стрелками указаны дефекты перфузии. В участках, где перфузия практически не определялась (2 балла), отмечается сниженный кровоток (1 балл): а - до операции; б - после операции.
была смещена в сторону левого желудочка у 6 (50%) пациентов. Легочный ствол был расширен до 37±7 мм (от 32 до 46 мм). Соотношение размеров легочной артерии и аорты составило 1,29±0,19. Обеднение периферического легочного сосудистого рисунка отмечалось у 9 (75%) пациентов, извитость легочных артерий - у 5 (42%). У 9 пациентов наблюдалось расширение бронхиальных артерий.
У 2 пациентов было выявлено увеличение размеров внутригруд-ных узлов (лимфаденопатия).
Зоны мозаичной перфузии легких определялись у всех пациентов. При использовании двух-
энергетической КТ с построением йодных перфузионных карт дефекты перфузии визуализировались более четко (рис. 3), за исключением 2 случаев с низким качеством контрастирования за счет венозной контаминации.
Хирургическое лечение (тромб-эндартерэктомия) было проведено 6 пациентам (в 4 случаях - успешно, в 2 - с летальным исходом). У 4 выживших пациентов СДЛА снизилось на 45-60 мм рт. ст. При контрольной КТ-ангиопуль-монографии отмечалось уменьшение диаметра легочной артерии, размеров правого желудочка у всех 4 больных. При анализе перфузионных карт выявлено
уменьшение дефицита перфузии на 20-50% (рис. 4). Контрольное исследование позволило детально оценить объем проведенной операции у всех пациентов, в 2 случаях - четко визуализировать остаточные тромбы.
Обсуждение
Операция тромбэндартерэк-томии из легочной артерии существенно уменьшает легочное сосудистое сопротивление и характеризуется высокими значениями долгосрочной выживаемости (84%) [7, 13, 14]. Несмотря на то что эта операция является методом выбора лечения пациентов с ХТЭЛГ, в 10-50% случаев её
выполнение оказывается технически невозможным [15]. Хирургическое лечение эффективно, когда тромбоэмболическое поражение имеет более проксимальный характер, поражено около 60% легочного русла, при этом субсегментарные и более мелкие ветви остаются интактными; длительность заболевания не превышает 3 лет от момента массивной ТЭЛА, а дефекты перфузии соответствуют бассейну пораженной артерии [13, 16].
У пациентов с множественными дефектами перфузии легких вне бассейнов окклюзированных артерий оперативное лечение скорее всего будет малоэффективным вследствие необратимых изменений периферического артериального сосудистого русла [11]. Определение критериев операбельности требует от современных методов лучевой диагностики высокой точности и информативности [15].
Проведение двухэнергетичес-кой КТ-ангиопульмонографии позволяет определить точную локализацию окклюзионно-сте-нотических поражений легочного русла, степень сужений ЛА и оценить распределение контрастного препарата в паренхиме легких при помощи построения йодных карт.
Заключение
Двухэнергетическая КТ-ан-гиопульмонография позволяет хирургу получить подробную и разностороннюю информацию о пациенте в рамках одного исследования, помогает выявить причину легочной гипертензии и диагностировать ХТЭЛГ. С помощью этого исследования возможно определить точную локализацию окклюзионно-стено-тических поражений легочного русла, степень сужений ЛА и оценить распределение контрастного препарата в паренхиме легких при помощи построения йодных карт. Использование йодных перфузионных карт может быть полезным для плани-
рования оперативного лечения и послеоперационного контроля, позволяет наглядно оценить состояние легочной перфузии на каждом этапе лечения.
Литература
1. State-of-the-art chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis and management / D. Jenkins, E. Mayer, N. Screaton, M. Madani // Eur. Respir. Rev. - 2012. - Vol. 21, № 123. - P. 32-39.
2. Prospective cardiopulmonary screening program to detect chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism / F.A.Klok, K.W. van Kralingen, A.P. van Dijk et al. //Haematologi-ca. -2010. - Vol. 95. -P. 970-975.
3. Active search for chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension does not appear indicated after acute pulmonary embolism / S. Surie, N.S. Gibson, V.E. Ger-des et al. // Thromb. Res. -2010. - Vol. 125. - P. 202-205.
4. Incidence of chronic pulmonary hypertension in patients with previous pulmonary embolism / F. Dentali, M. Donadini, M. Gianni et al. // Thromb. Res. - 2009. -Vol.124, № 3. - P. 256-258.
5. Mayer E. Surgical and postoperative treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur. Respir. Rev. -2010. - Vol. 115. - P. 64-67.
6. Predictors of Outcome in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / D. Bonderman, N. Skoro-Sajer, J. Jakowitsch et al. // Circulation. - 2007. -Vol. 115. - P. 2153-2158.
7. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry / J. Pepke-Zaba, M. Delcroix, I. Lang et al. // Circulation. - 2011. - Vol. 24, № 18. - P.1973-1981.
8. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with 64-detector row CT versus digital subtraction angiography / A. Reichelt, M.M. Hoeper, M. Galanski et al. // Eur. J. Radiol. -2009. - Vol. 71. - P. 49-54.
9. Thieme S. F., Johnson Th. et al. Dual-Energy CT for the assessment of contrast material distribution in the pulmonary parenchyma // Am. J. Roentgenol. -2009. - Vol. 193. - P. 144-149.
10. Current role of imaging in the diagnosis and management of pulmonary hypertension /EJ. Barbosa, Jr, N. K. Gupta, D. A. Tori-gian, W. B. Gefter // Am. J. Roentgenol. - 2012. - Vol. 198, № 6. - P. 1320-1331.
11. Chae E. J, Seo J. B., Jang Y. M. etal. Dual-energy CT for assessment of the severity of acute pulmonary embolism: pulmonary perfusion defect score compared with CT angiographic obstruction score and RV/LV diameter ratio // Am. J. Ro-entgenol. - 2010. - Vol. 194. -P 604-610.
12. New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism: comparison with angio-graphic index and echocardiog-raphy / S.D. Qanadli, M. El Haj-jam, A. Vieillard-Baron et al. // Am. J. Roentgenol. - 2001. -Vol. 176. - P. 1415-1420.
13. Kim N. H. Assessment of oper-ability in chronic thromboembol-ic pulmonary hypertension // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2006. -Vol. 3. - P. 584 - 588.
14. American College of Chest Physicians: surgical treatments/ interventions for pulmonary arterial hypertension—ACCP evidence-based clinical practice guidelines / R. L. Doyle, D. McCrory, R. N. Channick et al. / Chest. -2004. - Vol. 126. - P. 63-71.
15. Peacock A., Simonneau G., Rubin L. Controversies, uncertainties and future research on the treatment of chronic thromboem-bolic pulmonary hypertension // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2006. -Vol. 3. - P. 608-614.
16. Dual-energy CT angiography for assessment of regional pulmonary perfusion in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: initial experience / E. T. Hoey, S. Mir-sadraee, J. Pepke-Zaba et al. // Am. J. Roentgenol. - 2011. -Vol. 196, № 3. - P. 524-532.
Поступила 25.02.2013
