CC BY
32
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ I
ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С ПОМОЩЬЮ ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Е.А. Мершина1' 2, В.Е. Синицын1' 2, Ю.В. Фролова3, О.В. Благова4, С.Л. Дземешкевич3, М.А. Глазкова2
1 ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
3 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, Москва
4 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Минздрава России
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Мершина Елена Александровна -кандидат медицинских наук, заведующая отделением томографии Центра лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России E-mail: elena_mershina@mail.ru
Мультиспиральная компьютерно-томографическая (МСКТ) ангиопульмонография является высокоинформативным методом диагностики хронической тромбоэмболической легочной гипертен-зии. Данный метод играет огромную роль в первичной и дифференциальной диагностике заболевания, а также он позволяет выбрать тактику лечения пациентов. Появление двухэнергетической МСКТ ангиографии позволило с высокой степенью достоверности определять показания к оперативному лечению таких пациентов.
Представлено описание клинического случая успешной диагностики и лечения хронической двусторонней тромбоэмболии легочной артерии на фоне массивного тромбоза нижней полой вены у пациента с генетически обусловленной тромбофилией. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 2. - С. 67-70.
Ключевые слова:
двухэнергетическая мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиопульмонография, хроническая тромбоэмболи-ческая легочная гипер-тензия, тромбэндартер-эктомия легочной артерии
Dual-energy MDCT for diagnostics and follow-up of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (clinical case)
E.A. Mershina1' 2, V.E. Sinitsyn1' 2, Yu.V. Frolova3, O.V. Blagova4, S.L. Dzemeshkevich3, M.A. Glazkova2
1 Treatment and Rehabilitation Center of Ministry of Health of Russia, Moscow
2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
3 Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow
4 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Multidetector computed tomography (MDCT) angiography is a highly informative method of diagnosis of the chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Method plays an important role in diagnosis and allows to determine the further patient management. The dual-energy MDCT an-
giography allows to determine the indications for surgical treatment with high accuracy. We present a clinical case of successful diagnosis and treatment of chronic pulmonary tromboembolism and massive thrombosis of the inferior vena cava in a patient with a genetic thrombophilia.
CORRESPONDENCE
Mershina Elena A. - MD, Head of Radiology Imaging Center of Medical Rehabilitation Centre Russian Ministry of Health E-mail: elena_mershina@mail.ru
Key words:
dual-energy MDCT angiography, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, pulmonary thrombendarter-ectomy
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N 2. - Р. 67-70. ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №2 ■ 2013
Рис. 1. Двухэнергетическая МСКТ-ангиопульмонография: а), б) мультипланарные реконструкции в корональной проекциив; перфузионная (йодная) карта в корональной проекции
Пристеночные реканализованные тромбы в правой (а) легочной артерии с распространением на верхнедолевую ветвь (стрелка) и в левой (б) легочной артерии с распространением на нижнедолевую ветвь (стрелка). Перфузионная карта легких демонстрирует дефекты (в) перфузии (темно-синие и черные участки, отмеченные стрелками), локализованные в бассейнах кровоснабжения стенозированных легочных артерий.
Хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию (ХТЭЛГ) вызывает хроническая обструкция ветвей легочной артерии (ЛА) после однократной или повторной эмболии тромбами с последующей их организацией [1]. Раньше ХТЭЛГ считали редкой патологией (0,1-0,5%), но в настоящее время, благодаря развитию современных методов визуализации, ее диагностируют все чаще - в 0,5-8,8% случаев после эпизода острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [2-4]. В настоящее время в лечении ХТЭЛГ методом выбора считается эндартерэктомия из ЛА [5]. Если лечение пациентов с ХТЭЛГ не проведено своевременно, развивается правожелудочковая недостаточность и наступает преждевременная смерть, хотя в целом это происходит медленнее, чем при первичной легочной гипертензии [5].
Долгие годы селективная ангиопульмоно-графия была основным методом визуализации артериального русла легких, а для оценки перфузии легких использовали вентиляционно-пер-фузионную сцинтиграфию легких. В последние годы все большую роль в обследовании пациентов с ХТЭЛГ играет неинвазивный метод - МСКТ ангиопульмонография [б], с помощью которой можно получить качественные изображения артериального русла легких вплоть до субсегментарных артерий, визуализировать стенку сосудов и тромботические массы, оценить изменения в паренхиме легких, размеры камер сердца и толщину миокарда. Воспроизводимость данных компьютерно-томографической ангиографии (КТА) оказалась выше, чем для ангиопульмонографии и вен-тиляционно-перфузионной сцинтиграфии [б]. Более того, в многоцентровых исследованиях было показано, что информативность КТА в диагностике ТЭЛА выше, чем у сцинтиграфии легких. На сегодняшний день катетеризация правых отделов сердца в первую очередь используется для определения давления в ЛА и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС)[7-8].
В последние годы благодаря развитию современной методики двухэнергетической МСКТ ангиографии появилась возможность одновременно оценивать изменения сосудистого русла легких и легочную перфузию. У пациентов с ХТЭЛГ возможности двухэнергетической МСКТ ангиографии в диагностике, определении показаний к хирурги-
ческому лечению и оценке результатов оперативного вмешательства требуют уточнения и дальнейших исследований [9].
Представляем клинический случай, на примере которого подчеркиваются необходимость применения и высокая информативность двухэнергетической МСКТ ангиографии в диагностике и динамическом наблюдении пациента с ХТЭЛГ.
Мужчина, 23 года, предъявлял жалобы на одышку при небольших физических нагрузках (ходьба на 100 м, подъем на один лестничный пролет), постепенно проходящую в покое; периодический сухой кашель; отеки нижних конечностей.
Из анамнеза известно, что 1,5 года назад получил множественные удары, в том числе в область поясницы. В течение месяца боли в пояснице сохранялись, появились отеки, одышка, боль в области сердца. Был поставлен диагноз «пневмония», назначена антибактериальная терапия. Через б мес у пациента были выявлены изменения в анализах мочи (протеинурия, лейкоцитурия) и крови (гипо-протеинемия), состояние было расценено как гло-мерулонефрит. При обследовании выявлены тромбоз нижней полой вены (НПВ) и признаки ТЭЛА, назначены антибактериальная и антикоагулянтная терапия. Несмотря на адекватные дозировки антикоагулянтов, в течение 1,5 лет было отмечено прогрессирующее ухудшение состояния: распространение тромбоза на подвздошную и бедренную вены справа, почечные вены слева, верхушка тромба стала определяться в полости правого предсердия. За время наблюдения (1,5 года) у пациента возникали повторные эпизоды ТЭЛА; при проведении ЭхоКГ систолическое давление в ЛА составляло 120 мм рт.ст.; отмечались нарастание протеинурии и ги-поальбуминемии, отечный синдром вплоть до ана-сарки. При генетическом обследовании была выявлена мультигенная тромбофилия (1 гомозиготная и 5 гетерозиготных мутаций).
Из-за флотирующего тромба в правом предсердии было решено отказаться от проведения рентгеноконтрастной ангиографии. Для определения дальнейшей тактики лечения и показаний к оперативному вмешательству пациенту была выполнена МСКТ ангиопульмонография в режиме двухэнергетического сканирования (Discovery CT750 HD, General Electric). Этот режим обеспечивает одновременный сбор данных при напряжениях тока на трубке 80 и 140 кВ. Дифференцировку молекул йода контрастного вещества используют для создания йодной карты перфузии легочной паренхимы в дополнение к стандартным серошкальным изображениям [10].
По результатам МСКТ выявлены пристеночные тромботические массы в правой ЛА, стенозирую-щие просвет артерии более чем на 60%, с распространением на верхнедолевые артерии (рис. 1а),
Мершина Е.А., Синицын В.Е., Фролова Ю.В. и др. ■ ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С ПОМОЩЬЮ ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ _КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
а в левой ЛА с распространением на нижнедолевую артерию и с окклюзией язычковых сегментрарных ветвей (рис. 1б). При получении перфузионных карт были выявлены дефекты перфузии, которые соответствовали участкам обструкции ЛА (рис. 1в). Среди КТ признаков легочной гипертензии были отмечены расширение легочного ствола, правой и левой ЛА, увеличение правых отделов сердца (рис. 2а, б). Также были выявлены дефект меж-предсердной перегородки (ДМПП), гидроторакс и гидроперикард, участки инфарктной пневмонии, лимфаденопатия.
Таким образом, МСКТ-картина соответствовала массивной двусторонней хронической ТЭЛА. На основании результатов полученного исследования было решено провести хирургическое лечение пациента - тромбоэндартерэктомию (ТЭЭ) из ЛА.
Эта операция существенно уменьшает ЛСС и имеет высокие значения долгосрочной выживаемости (84%) [11-13]. Несмотря на то что ТЭЭ из ЛА является методом выбора лечения пациентов с ХТЭЛГ, в 10-50% случаев ее выполнить технически невозможно [14]. Хирургическое лечение эффективно, когда тромбоэмболическое поражение имеет более проксимальный характер, поражено около 60% легочного русла, при этом субсегментарные и более мелкие ветви остаются интактны-ми, длительность заболевания не превышает 3-х лет от момента массивной ТЭЛА, а дефекты перфузии соответствуют бассейну пораженной артерии [11, 15]. У пациентов с множественными дефектами перфузии легких вне бассейнов окклюзированных артерий оперативное лечение, скорее всего, будет малоэффективно вследствие необратимых изменений периферического артериального сосудистого русла [16].
Определение критериев операбельности требуют от современных методов лучевой диагностики высокой точности и информативности [14]. Проведение двухэнергетической КТ ангиопуль-монографии в представленном случае позволило определить точную локализацию окклюзионно-стенотических поражений легочного русла, степень сужений ЛА и оценить распределение контрастного препарата в паренхиме легких при помощи построения йодных карт. Проксимальный характер поражения сосудистого русла легких и соответствие дефектов перфузии стенозированным и окклюзированным сегментам ЛА позволили надеяться на благоприятный исход оперативного лечения.
Пациенту были успешно выполнены одномоментная ТЭЭ из ЛА, тромбэктомия из НПВ, правой подвздошной и левой почечной вен, ушивание ДМПП, установка кава-фильтра.
После хирургического лечения систолическое давление ЛА снизилось до 40-45 мм рт.ст., объемы
Рис. 2. МСКТ-ангиопульмонография до (а, б) и через 2 года после (в, г) хирургического лечения пациента, аксиальные изображения
На изображениях до операции (а, б) определялись пристеночные тромботические массы в левой ЛА (стрелка), признаки легочной гипертензии: расширение легочной артерии и увеличение правых отделов сердца. Соотношение размера ствола ЛА к размеру восходящей аорты составляло 1,6. Через 2 года после проведения ТЭЭ (в, г) тромботические массы в левой ЛА не определялись, отмечалась значительная положительная динамика в виде уменьшения размеров легочного ствола и правых отделов сердца. Соотношение размера ствола ЛА к размеру восходящей аорты составило 1,2.
Рис. 3. Двухэнергетическая МСКТ-ангиопульмонография, перфузионные карты, корональная проекция, до (а) и через 2 года после (б) операции
Клиновидные дефекты перфузии (стрелки), выявляемые до операции (а), через 2 года после операции не определяются (б).
правых камер сердца быстро нормализовались. В результате иммуносупрессивной терапии предни-золоном и циклоспорином была достигнута ремиссия нефропатии.
Контрольные двухэнергетические МСКТ ангио-пульмонографии через 1,5 мес и 2 года после операции продемонстрировали значительную положительную динамику в виде уменьшения размеров правых отделов сердца, легочного ствола, правой и левой ЛА (рис. 2в), тромботические массы, определяемые до операции,практически не визуализировались; значительно улучшилась перфузия обоих легких (рис. 3).
Таким образом, МСКТ ангиопульномография играет важную роль в диагностике, определении дальнейшей тактики ведения пациентов и оценке результатов хирургического лечения. Наибольший интерес вызывает определение соответствия дефектов перфузии локализации окклюзионно-сте-нотических поражений ЛА. Приведенное клиниче-
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №2 ■ 2013
69
ское наблюдение пациента с ХТЭЛГ демонстрирует возможности двухэнергетической МСКТ ангиографии при определении показаний и прогнозирова-
нии результатов хирургического лечения, а также при оценке результатов проведенного оперативного вмешательства.
Литература
1. Jenkins D., Mayer E., Screaton N., Madani M. State-of-the-art chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis and management // Eur. Respir. Rev. - 2012. -Vol. 21 (123). - P. 32-39.
2. Klok F.A., van Kralingen K.W., van Dijk A.P. et ai. Prospective cardiopulmonary screening program to detect chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism // Haematologica. -2010. - Vol. 95. - P. 970-975.
3. Surie S., Gibson N. S., Gerdes V. E. et al. Active search for chronic thromboembolic pulmonary hypertension does not appear indicated after acute pulmonary embolism // Thromb. Res. - 2010. - Vol. 125. - P. 202-205.
4. Dentali F., Donadini M., Gianni M. et al. Incidence of chronic pulmonary hypertension in patients with previous pulmonary embolism // Thromb. Res. - 2009. -Vol. 124 (3). - P. 256-258.
5. Bonderman D., Skoro-Sajer N., Jakowitsch J. et al. Predictors of Outcome in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // Circulation. - 2007. - Vol. 115. -P. 2153-2158.
6. Reichelt A., Hoeper M. M., Galanski M. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with 64-detector row CT versus digital subtraction angiography // Eur. J. Radiol. - 2009. - Vol. 71. - P. 49-54.
7. Castaner E., Gallardo X., Ballesterors E. et al. CT diagnosis of chronic pulmonary thromboembolism // Radiographics. - 2009. - Vol. 29. - P. 31-53.
8. Ley S., Kauczor H. U., Heussel C. P. et al. Value of contrastenhanced MR angiography and helical CT angiography in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur. Radiol. - 2003. - Vol. 13. - P. 2365-2371.
9. Barbosa E.J. Jr., Gupta N.K., Torigian D.A., Gefter W.B. Current role of imaging in the diagnosis and manage-
ment of pulmonary hypertension // Am. J. Roentgenol. -2012. - Vol. 198 (6). - P. 1320-1331.
10. Hoey E.T., Agrawal S.K., Ganesh V. et al. Dual energy CT pulmonary angiography: findings in a patient with chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thorax. -2009. - Vol. 64 (11). - P. 1012.
11. Kim N.H. Assessment of operability in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc Am. Tho-rac. Soc. - 2006. - Vol. 3. - P. 584-588.
12. Doyle R. L., McCrory D., Channick R.N. et al. American College of Chest Physicians: surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension-ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. - 2004. -Vol. 126. - P. 63-71.
13. Pepke-Zaba J., Delcroix M., Lang I. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry // Circulation. -2011. - Vol. 24 (18). - P. 1973-1981.
14. Peacock A., Simonneau G., Rubin L. Controversies, uncertainties andïfuture research on the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2006. - Vol. 3. -P. 608-614.
15. Hoey E.T., Mirsadraee S., Pepke-Zaba J. et al. Dual-energy CT angiography for assessment of regional pulmonary perfusion in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: initial experience // Am. J. Roentgenol. - 2011. - Vol. 196(3). -P. 524-532.
16. Chae E.J., Seo J.B., Jang Y.M. et al. Dual-energy CT for assessment of the severity of acute pulmonary embolism: pulmonary perfusion defect score compared with CT angiographic obstruction score and RV/LV diameter ratio // AJR. - 2010. - Vol. 194. - P. 604-610.
