CC BY
18Научные статьи
УДК 616.22-009.12:616.233-073.173:615.217.34 doi: 10.18692/1810-4800-2017-6-123-127
применение ботулотоксина типа а в целях улучшения функциональных показателей бронхиального дерева у пациентов с двусторонним параличом гортани
Станишевский Р. О.1, Киселев А. Б.2
1 ЗАО «Медицинский центр „Авиценна"» группы компаний «Мать и Дитя», 630099, г. Новосибирск, Россия
(Руководитель клиники оториноларингологии - Р. О. Станишевский)
2 ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 630091, г. Новосибирск
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. А. Б. Киселев)
the use of Botulinum toxin a for improvement of bronchial tree functions in the patients
with bilateral laryngeal paralysis
Stanishevskii R. O.1, Kiselev A. B.2
1 CJSC Medical Center AVICENNA of the group of companies Mother and Child, Novosibirsk, Russia
2 State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation,Novosibirsk, Russia
В статье приведена оценка использования ботулотоксина типа А в терапии больных двусторонним параличом гортани (ДПГ), основанная на исследовании изменения показателей спирометрии FVC, FEV1, FEV/FVC, PEF, MEF75, MEF50, MEF25 и измерения расстояния между голосовыми складками до и после лечения. Проведено клиническое обследование 19 больных ДПГ, которые в зависимости от метода лечения были разделены на две группы: 1-я группа - 7 больных ДПГ, проводились фонопедические упражнения и дыхательная гимнастика; 2-я группа - 12 больных ДПГ, проводилась инъекция ботулотоксина типа А в мышцы гортани. В динамике лечения у пациентов 1-й группы на фоне фонопедических упражнений и дыхательной гимнастики существенных изменений по спирометрии и эндоскопическом контроле ширины голосовой щели не выявлено, у пациентов 2-ой группы показателей спирометрии до и после лечения составили: FVC - до 3,30 после 3,55; FEV1 - до 1,72 после 2,80; FEV/FVC - до 52 после 78; PEF - до 1,97 после 3,36; MEF75 - до 1,73 после 3,03; MEF50 - до 1,41 после 2,76; MEF25 - до 1,25 после 1,63, расстояния между голосовыми складками составило до введения препарата в среднем 2 мм, через 14 дней после проведенного лечения ботулотоксином ширина голосовой щели составила в среднем 5 мм.
В результате проведенного исследования выявлено улучшение показателей спирометрии: FVC -41%; FEV1 - 42%; FEV/FVC - 34%; PEF - 35%; MEF75 - 35%; MEF50 - 47%; MEF25 - 46%. Увеличение расстояния между голосовыми складками в среднем составило 50%, о чем свидетельствует эндоскопический контроль. Таким образом, установлено, что применение ботулотоксина типа А улучшает проходимость бронхиального дерева, показатели спирометрии, а также дыхание у пациентов с двусторонним параличом гортани.
Ключевые слова: двусторонний паралич гортани, ботулотоксин типа А, объем форсированного выдоха, спирография, эндоскопия.
Библиография: 16 источников.
The article provides the assessment of the use of Botulinum toxin A in the treatment of patients with bilateral laryngeal paralysis (BLP), based on the study of changes of spirometry parameters FVC, FEV1, FEV / FVC, PEF, MEF75, MEF50, MEF25 and the measurement of distance between the vocal folds before and after the treatment. A clinical examination covered 19 patients with BLP, which, depending on the treatment method, were divided into 2 groups: the 1st group included 7 BLP patients, who did phonopedic exercises and respiratory gymnastics. The second group included 12 BLP patients with Botulinum toxin A injections into the larynx muscles. In the 1st group patients treatment dynamics, no significant changes have been revealed in spirometry and endoscopic control of the width of the fissure of glottis associated with phonopedic exercises and respiratory gymnastics, in the second group patients of spirometry parameters before and after the treatment were as follows: FVC - up to
Российская оториноларингология № 6 (91) 2017
^^ =
3.30 after 3.55; FEV1 - up to 1.72 after 2.80; FEV / FVC - up to 52 after 78; PEF- up to 1.97 after 3.36; MEF75 -up to 1.73 after 3.03; MEF50 - up to 1.41 after 2.76; MEF25 - up to 1.25 after 1.63, the distance between the vocal folds before the preparation injection was on the average 2 mm, in 14 days after the Botulinum toxin treatment the width of the fissure of glottis averaged 5 mm.
The results of the study revealed the improvement in spirometry parameters: FVC - 41%; FEV1 - 42%; FEV/ FVC - 34%, PEF - 35%; MEF75 - 35%; MEF50 - 47%; MEF25 - 46%, the increase in the distance between the vocal folds averaged 50% according to endoscopic control. Therefore, it has been established that the use of Botulinum toxin A improves the bronchial tree patency, spirometry parameters and respiration in patients with bilateral laryngeal paralysis.
Key words: bilateral laryngeal paralysis, Botulinum toxin A, forced expiratory volume, spirography, endoscopy.
Bibliography: 16 sources.
Двусторонний паралич гортани является одной из серьезных проблем в медицине [1, 2]. В основе заболевания лежит хирургическая травма и повреждение возвратных нервов при операциях на щитовидной железе. По данным разных авторов, после резекции щитовидной железы двусторонний паралич гортани (ДПГ) возникает у 5-15% пациентов [3, 4]. Лечение ДПГ - сложный и длительный процесс, включающий комплекс консервативной терапии [5-8], а при выраженном нарушении дыхательной и разделительной функций гортани нередко требуется и хирургическое вмешательство [9, 10]. Несмотря на многообразие методов лечения, описанных в литературе, и постоянное их совершенствование, остаются нерешенными вопросы, связанные с хирургическим методом лечения ДПГ, при которых не всегда удается добиться положительного результата и стойкого улучшения дыхания [11]. Кроме того, современные методы консервативного лечения дают хороший результат на ранних сроках возникновения ДПГ и не играют существенной роли при длительном параличе гортани [12, 13]. Со временем у этих больных могут развиваться анкилоз перстнечерпаловидных суставов и дистрофия мышц гортани.
На протяжении многих лет предпринимаются попытки найти альтернативный консервативный метод лечения, который мог бы помочь пациентам с ДПГ в отдаленных периодах и в чем-то заменить хирургическое лечение. В связи с широким применением ботулотоксина типа А в неврологии (при парезах, параличах различной этиологии), косметологии (устраняет мимические морщины), проктологии (лечение анальной трещины) и гастроэнтерологии (рассматривается как перспективный прокинетик, а также как средство для лечения ахалазии кардии и кардиоспазма), урологии (нейрогенная дисфункция мочеиспускания, синдром хронической тазовой боли, доброкачественная гиперплазия простаты и т. д.), офтальмологии (косоглазие, блефо-распазм) было принято решение использовать данный препарат для лечения ДПГ. Нами был использован препарат ксеамин, который является
чистым нейротоксином, не содержит белковых включений, соответственно не нагружает иммунную систему, обладает высоким эффектом [14]. Ботулотоксин типа А вызывает блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP-25, который необходим для выделения ацетилхолина в синаптическое пространство, в результате чего развивается дозированный парез в мышце, в которую был введен препарат [15]. Таким образом, создается индуцированный паралич в мышцах, гортани, которые влияют на напряжение голосовых складок, в результате связки расслабляются и расстояние между голосовыми складками увеличивается, дыхание улучшается.
Цель исследования. Анализ изменений спирометрии, эндоскопии гортани, выявление особенностей течения паралича мышц гортани, напрягающих голосовые складки, после введения ботулотоксина типа А и обоснование эффективности данной терапии.
Пациенты и методы исследования. В данное перспективное когортное пилотное клиническое исследование включено 19 пациентов с двусторонним параличом гортани (ДПГ), которые были разделены на две группы:
- 1-я группа - 7 больных ДПГ, которым проводились фонопедические упражнения и дыхательная гимнастика продолжительностью 1 месяц;
- 2-я группа - 12 больных ДПГ, которым проводились инъекции ботулотоксина типа А в мышцы гортани.
Затем исследовали показатели спирометрии БУС, FEV1, FEV/FVC, РЕБ, МЕБ75, МЕБ50, МЕБ25 и эндоскопический контроль расстояния между голосовыми складками до и после лечения через 21 день. Возраст обследованных людей варьировал от 23 до 62 лет. Средний возраст составил 50 лет. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 5 лет. Развитию стеноза гортани предшествовали оперативные вмешательства на щитовидной железе.
Для оценки результатов лечения использовали показатели спирометрии GECardюSoftV6.73 путем количественной и качественной оценки функционального состояния системы внешнего
дыхания до введения препарата в мышцы и через 21 день. Основными показателями являлись: FVC, FEV1, индекс Генслера (отношение FEV1 к FVC), PEF, MEF 75-50-25.
У всех обследованных пациентов было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях. Все исследования проведены согласно требованиям Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и поправок Приказа Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266 «Правила клинической практики в Российской Федерации».
Данные представлены как медиана (25-75 про-центили). Сравнение между независимыми выборками выполнено с использованием теста Манна-Уитни. P < 0,05 - достоверные различия между группами. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Excel, пакета программ для биомедицинской статистики MedCalc (Бельгия).
Результаты исследования. Применение бо-тулотоксина типа А в настоящей работе продиктовано тем, что он играет ключевую роль в развитии дозированного пареза в мышце, в которую был введен препарат, и самое важное, этим процессом можно локально управлять, подбирая оптимальную дозировку для каждого больного [16].
В результате проведенного исследования выявлено, что у пациентов обеих групп данные спирометрии FVC, FEV1, FEV/FVC, PEF, MEF75, MEF50, MEF25 и эндоскопический контроль расстояния между голосовыми складками соответствовали значительному нарушению проходимости бронхиального дерева на уровне бронхов всех калибров, жизненная емкость легких была значительно снижена.
Как видно из таблицы, полученные результаты свидетельствуют об обструкции как на вдохе,
Научные статьи
так и на выдохе, что соответствует диагнозу - двусторонний паралич гортани. Для восстановления нарушенного дыхания необходимо латерализо-вать голосовые складки, тем самым восстановить дыхательный поток воздуха в трахеобронхиаль-ное дерево.
В динамике лечения у пациентов 1-й группы на фоне фонопедических упражнений и дыхательной гимнастики существенных изменений по спирометрии и при эндоскопическом контроле ширины голосовой щели не выявлено. Полученные результаты соответствуют литературным данным, согласно которым фонопедические упражнения и дыхательная гимнастика оказывают положительное действие при реабилитации больных с ДПГ в пределах 16-18%, у пациентов 2-й группы показателей спирометрии составили: БУС - до 3,30 после 3,55; БЕУ1 - до 1,72 после 2,80; БЕУ/БУС - до 52 после 78; РЕБ - до 1,97 после 3,36; МЕБ75 - до 1,73 после 3,03; МЕБ50 - до 1,41 после 2,76; МЕБ25 -до 1,25 после 1,63. Расстояние между голосовыми складками увеличилось с 2 до 5 мм. Выявлены достоверные межгрупповые различия по следующим параметрам: БУС (2,44 и 3,55; р = 0,0005), БЕУ1 (1,97 и 2,87; р = 0,0005), БЕУ/БУС (64 и 81%; р = 0,0005), РЕБ (2,18 и 3,21; р = 0,0005), МЕБ75 (1,63 и 3,07; р = 0,0005); МЕБ50 (1,22 и 2,8; р = 0,0005); МЕБ25 (1,53 и 1,7; р = 0,0005) в 1-й и во 2-й группах соответственно.
В результате проведенного исследования выявлены улучшение проходимости по бронхам мелкого и среднего калибра, увеличение объема форсированной жизненной емкости, индекса Генслера, максимальной скорости выдоха, объема форсированного выдоха, увеличение расстояния между голосовыми складками, о чем свидетельствует улучшение показателей спирометрии: БУС - 41%; БЕУ1 - 42%; БЕУ/БУС - 34%, РЕБ - 35%; МЕБ75 - 35%; МЕБ50 - 47%; МЕБ25 - 46% - и эндоскопический контроль над расстоянием между
Т а б л и ц а 1
Показатели спирометрии до введения ботулотоксина, сравнение исходных данных между группами
Параметр Контрольная Группа ботулотоксина P
N 7 12
FVC 2,08 (2,03-2,12) 2,1 (2,03-2,14) 0,65
FEV1 1,61 (1,59-1,62) 1,65 (1,6-1,7) 0,17
FEV1_FVC_% 55 (52,25-58,25) 60 (55,7-66,5) 0,06
PEF_1_s 2,04 (1,99-2,07) 2,11 (2,10-2,12) 0,007
MEF75_1_s 2 (1,96-2,06) 2 (1,98-2,05) 0,93
MEF50_1_s 1,53 (1,50-1,55) 1,5 (1,43-1,52) 0,09
MEF25_1_s 0,8 (0,70-0,84) 0,92 (0,83-1,03) 0,014
MMEF_1_s 1,46 (1,44-1,49) 1,45 (1,43-1,48) 0,39
FIVC_1 2,65 (2,62-2,70) 2,65 (2,62-2,70) 0,96
Примечание: N - показатели; контрольная группа - 7 пациентов; группа ботулотоксин - 12 пациентов.
Российская оториноларингология № 6 (91) 2017
Т а б л и ц а 2
Группа пациентов после лечения на 21-е сутки
Параметр Контрольная Группа ботулотоксина Р
N 7 12
БУС 2,44 (2,42-2,47) 3,55 (3,53-3,56) 0,0005
БЕУ1 1,97 (1,78-2,00) 2,83 (2,80-2,87) 0,0005
БЕУ1_БУС__% 64 (60,7-65,0) 81 (80,0-83,7) 0,0005
2,18 (2,14-2,18) 3,21 (3,20-3,23) 0,0005
МЕБ75__^ 1,63 (1,60-1,65) 3,07 (3,06-3,11) 0,0005
МЕБ50__^ 1,22 (1,20-1,24) 2,8 (2,78-2,83) 0,0005
МЕБ25__^ 1,53 (1,50-1,54) 1,7 (1,68-1,73) 0,0005
1,56 (1,54-1,59) 2,75 (2,74-2,78) 0,0005
Б1УС__1 2,84 (2,81-2,89) 3,28 (3,26-3,29) 0,0005
Примечание: N - показатели; контрольная группа - обычное лечение; группа пациентов, которым вводился ботулотоксин.
голосовыми складками до и после лечения, увеличении просвета голосовой щели с 2 до 5 мм, что на 50% больше начальных показателей.
Терапевтический эффект ботулинического токсина является временным, в связи с чем мышечное сокращение постепенно восстанавливается. Восстановление происходит за счет роста новых нервных окончаний и создания новых нервно-мышечных соединений. Этим обстоятельством и объясняется временный эффект терапевтических доз, который длится от 4 до 6 месяцев, далее инъекцию при нарастании затруднения дыхания необходимо повторить. Возможно, при проведении фонопедических упражнений и элек-
тростимуляции мышц гортани после инъекции ботулотоксина будут формироваться нервно-мышечные соединения по абдукционному типу, и тогда подвижность голосовых складок частично восстановится. Для этого требуется вводить данный препарат как можно раньше, в течение одного месяца после подтверждения диагноза двусторонний паралич гортани.
Заключение. В результате проведенного исследования установлено, что применение боту-лотоксина типа А улучшает показатели спирометрии и дыхание у пациентов с двусторонним параличом гортани при сохранении голосообра-зующей функции гортани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Энергоиздат, 2002. 481 с.
2. Дайхес Н. А., Назарочкин Ю. А., Трофимов Е. И., Харитонов Д. А., Фуки Е. М. Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы: учеб.-метод. пособие. М., 2006. 45 с.
3. Бондаренко В. О. Методика хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. 2001. № 6. С. 4-7.
4. Ветшев П. С., Карпова О. Ю., Салиба М. Б. «Ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 2007. Т. 53, № 2. С. 3-8.
5. Кирасирова Е. А., Тарасенкова Н. Н., Лафуткина М. В. Реабилитация больных с двусторонним параличом гортани во временном аспекте // Вестн. оториноларингологии. 2007. № 3. С. 44-47.
6. Махоткина Н. Н. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция у пациентов с патологией голосового аппарата: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. 18 с.
7. Филатова Е. А., Шиленкова В. В., Коротченко В. В. Восстановление звучности голоса у больных парезами и параличами гортани методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции // Рос. оториноларингология. 2008. № 1 (32). С. 155-159.
8. Филатова Е. А., Шиленкова В. В. Опыт применения метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции при нарушениях голоса // Рос. оториноларингология. 2009. № 2 (32). Приложение. С. 384-390.
9. Князева Л. С., Богомолова Е. Г. Комплексное восстановительное лечение парезов и параличей гортани после операций на щитовидной железе: материалы XVII съезда отоларингологов России (Н. Новгород, 7-9 июня 2006 г.). Н. Новгород, 2006. С. 190-191.
10. Ягудин Р. К., Деменков В. Р., Ягудин К. Ф. К вопросу о состоянии гортани после повреждения возвратных гортанных нервов // Вестн. оториноларингологии. 2008. № 6. С. 59-63.
11. Саркисян С. А. Хирургическое лечение двухстороннего нейрогенного стеноза гортани паралитической этиологии экстраларингеальным способом // Рос. оториноларингология. 2012. № 1 (56). С. 148-152.
12. Ветшев П. С., Карпова О. Ю., Чилингариди К. Е., Салиба М. Б. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе // Хирургия. 2005. № 10. С. 28-34.
Научные статьи
13. Chandrasekhar S. S., Randolph G. W., Seidman M. D., Rosenfeld R. M., Angelos P., Barkmeier-Kraemer J., Benninger M. S., Blumin J. H., Dennis G., Hanks J., Haymart M. R., Kloos R. T., Seals B., Schreibstein J. M., Thomas M. A., Waddington C., Warren B., Robertson P. J. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery / Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013. Vol. 148 (6 Suppl). S. 1-37.
14. Крылов В. С., Хантемиров Р. Г. Объективная регистрация состояния гортани и площади голосовой щели в диагностике и лечении хронических ларингостенозов // Вестн. оториноларингологии. 1978. № 2. С. 64-68.
15. Тимербаева С. Л. Ботулинический токсин типа А (Диспорт) - новое слово в клинической нейрофармаколо-гии // Фарматека для практикующих врачей. 2005. № 17.
16. Carruthers J. D. Treatment of glabellar frown lines with C. botulinum-A exotoxin // Dermatol. Surg. Oncol. 1992. Vol. 18 (1). P. 17-21.
Станишевский Руслан Олегович - руководитель клиники оториноларингологии Медицинского центра
«Авиценна». Россия, 630099, г. Новосибирск, Красный пр., д. 35, тел. (383) 363-30-03, e-mail: ruslan.stanishevskiy@
gmail.com
Киселев Алексей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии
Новосибирского ГМУ. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52, тел. +7-913-949-63-22.
REFERENCES
1. Vasilenko Yu. S. Golos. Foniatricheskie aspekty [Voice. Phoniatrical aspects]. M.: Energoizdat, 2002. 481 (in Russian).
2. Daikhes N. A., Nazarochkin Yu. A., Trofimov E. I., Kharitonov D. A., Fuki E. M. Profilaktika narushenii innervatsii gortani pri lechenii bol'nykh uzlovymi zabolevaniyami shchitovidnoi zhelezy: Uchebno-metodicheskoe posobie [The prevention of larynx innervation disorders in the treatment of the patients with thyroid nodular diseases: Manual]. M., 2006. 45 (in Russian).
3. Bondarenko V. O. Metodika khirurgicheskogo lecheniya diffuznogo toksicheskogo zoba [The method of surgical treatment of diffusal toxic goiter]. Khirurgiya. 2001;6:4-7 (in Russian).
4. Vetshev P. S., Karpova O. Yu., Saliba M. B. «Akhillesova pyata» v khirurgii shchitovidnoi zhelezy ["Achilles' heel" in thyroid surgery]. Problemy endokrinologii. 2007;53;2:3-8 (in Russian).
5. Kirasirova E. A., Tarasenkova N. N., Lafutkina M. V. Reabilitatsiya bol'nykh s dvustoronnim paralichom gortani vo vremennom aspekte [Rehabilitation of the patients with bilateral laryngeal paralysis in time aspect]. Vestnik otorinolaringologii. 2007;3:44-47 (in Russian).
6. Makhotkina N. N. Neiromyshechnaya elektrofonopedicheskaya stimulyatsiya u patsientov s patologiei golosovogo apparata: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Neuromuscular electrophonopedic stimulation in the patients with the voice apparatus pathology: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. SPb., 2009. 18 (in Russian).
7. Filatova E. A., Shilenkova V. V., Korotchenko V. V. Vosstanovlenie zvuchnosti golosa u bol'nykh parezami i paralichami gortani metodom neiromyshechnoi elektrofonopedicheskoi stimulyatsii [Restoration of voice sonority in the patients with larynx pareses and paralyses by means of neuromuscular electrophonopedic stimulation]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2008;1(32);155-159 (in Russian).
8. Filatova E. A., Shilenkova V. V. Opyt primeneniya metoda neiromyshechnoi elektrofonopedicheskoi stimulyatsii pri narusheniyakh golosa [The experience of neuromuscular electrophonopedic stimulation in voice disorders]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2009;2(32). Prilozhenie:384-390 (in Russian).
9. Knyazeva L. S., Bogomolova E. G. Kompleksnoe vosstanovitel'noe lechenie parezov i paralichei gortani posle operatsii na shchitovidnoi zheleze: materialy XVII s''ezda otolaringologov Rossii (N. Novgorod, 7-9 iyunya 2006) [Complex restoration treatment of larynx pareses and paralyses after thyroid surgery: the materials of the 17th Congress of Otorhinolaryngologists of Russia (N. Novgorod, June 7-9, 2006)]. N. Novgorod, 2006:190-191 (in Russian).
10. Yagudin R. K., Demenkov V. R., Yagudin K. F. K voprosu o sostoyanii gortani posle povrezhdeniya vozvratnykh gortannykh nervov [To the problem of larynx condition after the recurrent laryngeal nerves damage]. Vestnik otorinolaringologii. 2008;6:59-63 (in Russian).
11. Sarkisyan S. A. Khirurgicheskoe lechenie dvukhstoronnego neirogennogo stenoza gortani paraliticheskoi etiologii ekstralaringeal'nym sposobom [Surgical treatment of bilateral neurogenous larynx stenosis of paralytic etiology by extralaryngeal method]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012;1(56):148-152 (in Russian).
12. Vetshev P. S., Karpova O. Yu., Chilingaridi K. E., Saliba M. B. Profilaktika i lechenie narushenii podvizhnosti golosovykh skladok pri operatsiyakh na shchitovidnoi zheleze [Prevention and treatment of the vocal folds displaceability disorders after thyroid surgery]. Khirurgiya. 2005;10:28-34 (in Russian).
13. Chandrasekhar S. S., Randolph G. W., Seidman M. D., Rosenfeld R. M., Angelos P., Barkmeier-Kraemer J., Benninger M. S., Blumin J. H., Dennis G., Hanks J., Haymart M. R., Kloos R. T., Seals B., Schreibstein J. M., Thomas M. A., Waddington C., Warren B., Robertson P. J. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013; 148(6 Suppl):1-37.
14. Krylov V. S., Khantemirov R. G. Ob»ektivnaya registratsiya sostoyaniya gortani i ploshchadi golosovoi shcheli v diagnostike i lechenii khronicheskikh laringostenozov [Objective registration of larynx condition and the area of the fissure of glottis in diagnostics and treatment of chronic laryngostenosises]. Vestnik otorinolaringologii. 1978;2:64-68 (in Russian).
15. Timerbaeva S. L. Botulinicheskii toksin tipa A (Disport) - novoe slovo v klinicheskoi neirofarmakologii [Botulinotoxine A, (Dysport) -the advance in clinical neuropharmacology]. Farmateka dlyapraktikuyushchikh vrachei. 2005;17 (in Russian).
16. Carruthers J. D. Treatment of glabellar frown lines with C. botulinum-A exotoxin. Dermatol. Surg. Oncol. 1992;18(1):17-21.
Ruslan Olegovich Stanishevskii - Head of the Clinic of Otorhinolaryngology of the Medical Center AVICENNA. Russia, 630099,
Novosibirsk, 35, Krasnyi ave., tel.: (383) 363-30-03, e-mail: [email protected].
Aleksei Borisovich Kiselev - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University.
Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave., tel.: 8-383-226-63-52; +7-913-949-63-22, e-mail: [email protected]
