CC BY
251
130 |и ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'8 (109) сентябрь 2017 г.
УДК 616.728.3-003.8-08
О.В. ТЕПЛОВ1, Ю.С. ТЕПЛОВА1, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК1, Р.Ф. МАСГУТОВ12, Г.А. МАСГУТОВА2, Р.З. САЛИХОВ1, М.А. ЧЕКУНОВ1, Д.Х. ГАЛИМОВ2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
Применение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы в лечении пациентов старшей возрастной группы с остеоартрозом коленного сустава II-III ст.
Теплов Олег Вадимович — младший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед отделения ортопедии №1, тел. +7-905-038-30-30, e-mail: Leginaka911@gmail.com
Теплова Юлия Сергеевна — врач-рентгенолог отделения РКТ и МРТ, тел. +7-908-333-70-05, e-mail: Iuliia.anikina@gmail.com Плаксейчук Юрий Антонович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научного отдела, заведующий отделением ортопедии №1, тел. +7-917-269-60-01, e-mail: masgut@gmail.com
Масгутов Руслан Фаридович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-950-314-02-93, e-mail: masgut@gmail.com
Масгутова Галина Андреевна — кандидат биологических наук, старший научный сотрудник, тел. +7-904-762-92-01, e-mail: galina2526@gmail.com
Салихов Рамиль Заудатович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед отделения ортопедии №1, тел. +7-917-285-28-28, e-mail: ramils@list.ru
Чекунов Михаил Александрович — младший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед отделения ортопедии №1, тел. +7-927-435-77-02, e-mail: mischania2011@bk.ru
Галимов Дамир Халимович — младший научный сотрудник, тел. +7-937-779-15-56, e-mail: galim240816@mail.ru
В статье представлены результаты наблюдения пациентов старшой возрастной группы с остеоартрозом коленных суставов II-III ст. c использованием аутологичной PRP на протяжении 3 и 6 месяцев. Показано, что терапия PRP является эффективным средством для лечения пациентов старшей возрастной группы (от 60 до 80 лет) с выраженными проявления гонартроза II-III ст.
Ключевые слова: богатая тромбоцитами плазма, аутоплазматерапия, остеоартроз коленных суставов.
O.V. TEPLOV1, Yu.S. TEPLOVA1, Yu.A. PLAKSEYCHUK1, R.F. MASGUTOV12, G.A. MASGUTOVA2, R.Z. SALIKHOV1, M.A. CHEKUNOV1, D.Kh. GALIMOV1
1Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlyovskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008
The use of autologous PRP in the treatment of patients of the older age group with II-III stage osteoarthritis of the knee joint
Teplov O.V. — Junior Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Orthopaedics Department №1, tel. +7-905-038-30-30, e-mail: Leginaka911@gmail.com
Teplova Yu.S. — roentgenologist of the Department of Roentgen Diagnostics and Magnetic-Resonance Tomography, tel. +7-908-333-70-05, e-mail: Iuliia.anikina@gmail.com
Plakseychuk YuA — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Research Department, Head of the Orthopaedics Department №1, tel. +7-917-269-60-01, e-mail: masgut@gmail.com
Masgutov R.F. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist, tel. +7-950-314-02-93, e-mail: masgut@gmail.com
Masgutova G.A. — Cand. Biol. Sc., Senior Researcher, tel. +7-904-762-92-01, e-mail: galina2526@gmail.com
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 131
Salikhov R.Z. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Orthopaedics Department №1, tel. +7-917-285-28-28, e-mail: ramils@list.ru
Chekunov MA — Junior Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Orthopaedics Department №1, tel. +7-927-435-77-02, e-mail: mischania2011@bk.ru
Galimov D.Kh. — Junior Researcher, tel. +7-937-779-15-56, e-mail: galim240816@mail.ru
The article presents the results of monitoring elderly patients with osteoarthritis of knee joints II-III st. using autologous PRP for 3 and 6 months. It was shown that PRP therapy is an effective means for treating elderly patients (60 to 80 y.o.) with expressed manifestations of II-III st. gonarthrosis.
Key words: platelet-rich plasma, autoplasmatherapy, osteoarthritis of knee joints.
По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние десятилетия изменилась структура заболеваемости населения. Среди лиц трудоспособного возраста произошел сдвиг в сторону хронической патологии, увеличилась частота выявления дегенеративно-дистрофических заболеваний, одним из проявлений которых является остеоартроз (ОА) [1]. Наиболее часто ОА поражает коленный сустав и является основной причиной выхода пациентов на инвалидность [2].
Чаще ОА дебютирует у женщин старше 55 лет, у мужчин — до 45 лет. Как у мужчин, так и у женщин старше 70 лет ОА встречается практически у каждого [3]. ОА коленного сустава страдает около 10% населения старше 55 лет, у 25% развиваются выраженные нарушения функции коленного сустава [4].
Боль и функциональное ограничение являются первичными клиническими симптомами ОА коленного сустава, которые препятствуют участию пациентов в их обычной деятельности [5]. Боль носит «механический» характер, усиливаясь во время ходьбы, особенно при спуске по лестнице, при переносе веса тела на пораженную конечность. При пальпации в проекции суставной щели, на протяжении от медиального до латерального отделов, отмечается болезненность, от умеренной при 1-11 стадиях артроза, до выраженной и нестерпимой при III стадии.
Традиционная рентгенография является наиболее часто используемым методом для оценки структурных изменений ОА. Более новые методы, такие как МРТ, РКТ и ультразвуковое исследование, улучшили понимание процессов, протекающих внутри сустава и периартикулярных тканей при ОА. Однако роль данных методов исследования в клинической практике, в лечении и наблюдении за ОА четко не определена [6].
По данным зарубежных авторов существуют рекомендации для постановки диагноза ОА. У пациентов с типичными клиническими проявлениями ОА не требуется применения методов диагностики. В нетипичных случаях рекомендуется применять различные методы исследования, чтобы подтвердить диагноз ОА и/или поставить альтернативный или дополнительный диагноз. Рутинное визуализа-ционное наблюдение при ОА не требуется. Тем не менее, диагностика рекомендуется в тех случаях, когда есть неожиданное быстрое прогрессирование симптомов или изменение клинических проявлений, чтобы определить, относится ли это к тяжести ОА или является проявлением другого заболевания. Если требуется визуализация, в качестве основного метода исследования используется классическая рентгенография. Однако для более точной визуализации сустава, определения степени вовлечения
в патологическим процесс периартикулярных мягких тканей и капсульно-связочного аппарата используется УЗИ и МРТ. Для более точной детализации костных структур и выявления патологии, не видимой при классической рентгенографии, применяют РКТ [6].
Для облегчения болевого синдрома в последние годы используются внутрисуставные инъекции в коленный сустав. Применяются препараты гиалу-роновой кислоты (ГК), богатая тромбоцитами плазма (PRP) [3], нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС). ГК является структурной единицей тканей, находится в составе синовиальной жидкости и на какое-то время способна восполнить в суставе отсутствующую смазку. Однако данный метод является дорогостоящим и требует длительного курса инъекций. Лечение с использованием НПВП может потребовать продолжительный курс лечения, что связано с риском осложнений со стороны ЖКТ (язвенная болезнь, эрозивный гастрит), индивидуальной непереносимостью компонентов препарата. Применение при остеоартрозе ГКС внутрисуставно связано с большими рисками, в первую очередь с риском развития остеонекроза, эффект часто бывает краткосрочным, применение его не должно быть чаще 1 раза в 3 мес.
В качестве альтернативного метода применяют внутрисуставные инъекции аутологичной PRP. Она является биологическим стимулятором, действующим на всю цепочку регенерации благодаря наличию в тромбоцитах факторов роста. Также тром-боцитарная аутоплазма модулирует и регулирует функцию первичных факторов роста. В тромбоцитах содержатся следующие факторы роста: IGF (ин-сулиноподобный фактор роста), PDGF (тромбоци-тарный фактор роста), EGF (эпидермальный фактор роста), FGF (фибробластный фактор роста), TGF-b («семейство» трансформирующего фактора роста), PDEGF (тромбоцитарный фактор роста эндотели-альных клеток), VeGf или PDAF (ростовой фактор эндотелия сосудов), PLGF-1/-2 (плацентарные ростовые факторы). PDFG активирует пролиферацию и миграцию мезенхимальных (остеогенных) клеток и стимулирует ангиогенез. IGF стимулирует дифференцирование молодых клеток, усиливает образование костной ткани и синтез коллагена. TGF-b дифференцирует мезенхимальные клетки и выделяет трансформирующие факторы роста костных морфогенетических белков [7]. В среднем на курс лечения проводится 4 процедуры с интервалом 1-2 недели. Аутологичная PRP обладает пролонгированным действием и способна усиливать эффект от проведения стандартной терапии при ОА на 42,04% [7]. В сравнительных исследованиях в отношении купирования боли, устранения симптомов и вос-
132 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
становления функции сустава терапия инъекциями аутологичной PRP оказалась более эффективной, чем терапия инъекциями ГК. Наилучшие результаты были достигнуты у более молодых и активных пациентов с менее выраженной степенью дегенеративных изменений, в то время как наихудшие результаты были достигнуты у пациентов старшего возраста с более выраженными дегенеративными поражениями хрящевой ткани сустава [8]. Однако остается малоизученным вопрос применения PRP-терапии у пациентов старшей возрастной группы при остеоартрозе на поздних стадиях.
Цель исследования — оценить эффективность применения PRP-терапии у пациентов старшей возрастной группы для лечения остеоартроза коленного сустава 2-3 ст.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 28 пациентов в возрастной группе от 60 до 80 лет с диагнозом двухсторонний гонартроз II-III ст. с низкой ежедневной физической активностью, а также с ярко выраженной болевой симптоматикой. Все пациенты в течение последних лет неоднократно получали различные виды консервативной терапии (НПВП, физиолечение, обезболивающая терапия) практически без положительного эффекта, либо с кратковременным улучшением. 16 из 28 пациентам было показано оперативное лечение (эндопро-тезирование коленных суставов). Всем пациентам был проведен курс аутоплазмотерапии, состоящий из 4-х инъекций в коленные суставы, с периодичностью 1 раз в неделю. Процедура проводилась с использованием сертифицированных пробирок и центрифуг фирмы Plasmolifting TM. Для оценки специфических симптомов и ограничения функции коленного сустава нами использована измерительная шкала WOMAC-индекс (Western Ontarioand McMaster Universities Arthrose index), которая является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов гонартроза (функциональности) самим пациентом с помощью содержащихся в ней 24 вопросов, распределенных по трем разделам. Первая субшкала содержит 5 вопросов и позволяет оценить болевую симптоматику; вторая субшкала (2 вопроса) — выраженность ригидности суставов; третья субшкала (17 вопросов) касается проявлений физической активности и ограничения подвижности коленных суставов [9].
Результаты и их обсуждение
По данным оценки по шкале WOMAC среднее значение составило 74 балла до начала курса иньекций. При ответе на вопросы касательно болевой симптоматики и активности боли по шкале WOMAC в большинстве случаев пациенты отмечали вариант №3 «сильная активность боли», реже №2 «умеренная», №4 «очень сильно выраженная». После проведенного курса, в течение первой недели у 24 из 28 пациентов активность боли по шкале WOMAC составляла в среднем от 17 до 27 баллов,
у 4 из 28 пациентов — 37 и 43 балла соответственно. Через 3 месяца данные пациенты вновь дали оценку боли по шкале WOMAC и среднее значение составило 20 баллов, даже у тех пациентов, у которых в первую неделю после проведенного курса отмечалась лишь незначительное снижение болевого синдрома, что соответствует низкой, незначительной болевой активности. Через 6 месяцев с момента окончания курса иньекций данное значение составило 31 балл. Большинство пациентов испытывали болевые ощущения в суставах лишь при спуске по лестнице, после длительной ходьбы (более 2 ч.), а также после длительной, тяжелой работы по дому.
Выводы
Курсовое лечение пациентов в возрастной группе от 60 до 80 лет с диагнозом двухсторонний гонартроз II-III ст., с низкой ежедневной физической активностью, при помощи аутологичной PRP снижает болевую симптоматику на 73% в течение первых 3-х месяцев, и на 59% от первоначальной болевой интенсивности в течение 6 месяцев с момента проведения инъекций. Нами было отмечено, что у пациентов, у которых сразу после 4-й инъекции не было значительного улучшения, также к 3-м месяцам был достигнут максимальный эффект после проведенной PRP терапии. Таким образом, PRP терапия является эффективным средством для лечения пациентов старшей возрастной группы (от 60 до 80 лет) с выраженными проявления гонартроза II-III ст.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багирова Г.Г. Избранные лекции по ревматологии. — М.: Медицина, 2008. — 256 с.
2. David Bar-Or, Leonard T. Rael, Edward N. Brody. Use of saline is a placebo in intra-articular injections in osteoarthritis: potential contributions to nociceptive pain relief // The Open Rheumatology Journal. — 2017. — Vol. 11. — P. 16-22.
3. Матвеев Р.П. Остеоартроз коленного сустава: проблемы и социальная значимость / Р.П. Матвеев, С.В. Брагина // Экология человека. — 2012. — С. 53-54.
4. Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние травматолого-ортопедической помощи в России (2004 г.) / Т.М. Андреева, П.Е. Новиков, Е.В. Огрызко; под общ. ред. С.П. Миронова. — М.: Медицина, 2005. — 59 с.
5. Zhoy J.Y., Luo L., Jhu L.L., et al. Moxibustion versus diclofenac sodium gel for the treatment of knee osteoarthritis: a study protocol for a double-blinded, double-placebo, randomised controlled trial. — 2017.
6. Sakellariou G., Conaghan P.G., Zhang W., et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. — 2017.
7. Ахмеров Р.Р. Применение технологии Pasmolifting в травматологии и восстановительной медицине / Р.Р. Ахмеров, Р.Ф. За-рудий, Ф.Р. Хайруллин // Сборник методических рекомендаций по применению тромбоцитарной аутологичной плазмы. Технология Плазмолифтинг Plasmolifting TM. — Москва, 2016. — С. 24-33.
8. Кон Е. Сравнительный анализ вводимой в сустав богатой тромбоцитами плазмы и гиалуроновой кислоты, улучшающей вязко-упругие свойства синовиальной жидкости: лечение патологических состояний хрящевой ткани, от ранних стадий дегенерации до остеоартроза / Е. Кон, Б. Мандельбаум, Р. Буда, и др. // Травматология и ортопедия. Обзор научных публикаций о применении аутологичной плазмы. — С. 3-5.
9. Майко О.Ю. Показатели функциональных индексов в оценки эффективности лечения артроза крупных суставов препаратами Хондролон и Цель Т в условиях поликлиники / О.Ю. Майко, Г.Г. Багирова // Научно-практическая ревматология. — 2009. — №5.
