CC BY
78
УДК 616.728.3-007.234-08 С.В. РЯБИНИН, В.Г. САМОДАЙ
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10
Использование аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении гонартроза
Рябинин Станислав Викторович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-980-55-23-313, e-mail: stanislav.ryabinin@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7175-5687
Самодай Валерий Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. +7-919-18-78-950, e-mail: v_samoday@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-6886-7565
цель работы — сравнительная оценка клинической эффективности лечения гонартроза традиционными методами и при дополнительном включении в схему терапии аутогенных тромбоцитарных факторов роста (Ауто-БоТП).
Материал и методы. Под наблюдением находились 43 пациента с деформирующим остеоартрозом коленных суставов. Пациенты, при помощи метода адаптивной рандомизации были разделены на 2 группы. В первой группе лечение заключалось в применении стандартных схем согласно рекомендациям the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases. Пациентам второй группы, дополнительно к приведенным выше схемам пятикратно на протяжении курса осуществляли внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы в объеме 2-3 мл с периодичностью раз в неделю. Для оценки лечения гонартроза применяли не только субъективные методы (визуальная аналоговая шкала боли и индекс WOMAC), но и объективные, в частности показатели синовиальной жидкости. У пациентов обеих групп до и после проведенного лечения брали пунктаты синовиальной жидкости объемом 1 мл. Проводили исследование на вязкость и поверхностное натяжение.
Результаты. При оценке результатов лечения субъективными методами у обследованных больных отмечена положительная динамика в процессе лечения как традиционным методом, так и лечения АутоБоТП. На протяжении 6 недель лечения больные отмечали стабильное уменьшение боли в покое (в первой группе на 90.9%, а во второй на 94.6%) и при движении по ровной поверхности (на 75.0% и 76.4%), а также снижение индекса WOMAC (по «функциональной недостаточности» на 43.8% и 70.0%). Однако, начиная с 6 недели лечения у пациентов I группы, наблюдался рост боли в покое (на 33,3%) и при ходьбе по ровной поверхности (на 30.0%), тогда как во II группе рост этих параметров составил 8.9% и 18.1% соответственно. Уменьшение выраженности боли и увеличение функциональных возможностей пораженного сустава у пациентов второй группы обусловлено улучшением физических параметров синовиальной жидкости коленного сустава. У пациентов через 6 недель лечения АутоБоТП наблюдался рост объемной вязкости синовиальной жидкости в 1.6 раза и увеличение поверхностного натяжения в 1.25 раза.
Заключение. Использование в лечении АутоБоТП клинически превосходит по эффективности традиционный метод лечения.
Ключевые слова: аутогенные тромбоцитарные факторы роста, гонартроз, синовиальная жидкость. DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-190-194
(Для цитирования: Рябинин С.В., Самодай В.Г. Использование аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении гонартроза. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 190-194)
S.V. RYABININ, V.G. SAMODAY
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko of the MH of RF, 10 Studencheskaya St., Voronezh, Russian Federation, 394036
Using of autological platelet rich plasma for treatment of gonarthrosis
Ryabinin S.V. — postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopaedics, tel. +7-980-55-23-313, e-mail: stanislav.ryabinin@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7175-5687
Samoday V.G. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopaedics, tel. +7-919-18-78-950, e-mail: v_samoday@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-6886-7565
Aim of the study — comparative assessment of the clinical efficacy of gonarthrosis treatment with traditional methods and additional inclusion of autologous platelet-derived growth factors (AutoPDGF) in the therapy regimen.
Material and methods. 43 patients with deforming osteoarthrosis of knee joints were under observation. Patients, using the adaptive randomization method, were divided into two groups. In the first group, treatment consisted of the use of standard regimens according to the recommendations of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases. Patients of the second group, in addition to the above schemes, have been carried out the intra-articular injection of platelet-enriched plasma five times in a volume of 2-3 ml with a frequency of once a week. To assess the treatment of gonarthrosis, not only subjective methods (visual analog pain scale and WOMAC index) were used, but also objective, in particular, indicators of synovial fluid. In patients of both groups were taken punctate with 1 ml of synovial fluid before and after treatment. There was conducted a study on viscosity and surface tension.
Results. When making an assessment of the results of treatment with subjective methods, the examined patients showed positive dynamics in the treatment process by both the traditional method and treatment of AutoPDGF. During six weeks of treatment the patients noted the stable reduction of pain at rest (by 90.9% in the first group and 94.6% in the second group) and decrease of WOMAC index (due to «functional insufficiency» by 43.80% and 70.0%). However, starting from the 6th week of treatment, the patients of the 1st group had an increase of pain at rest (by 33.3%) and when walking on even surface (by 30.0%), whereas in the 2nd group the growth of these parameters was 8.9% and 18.1% respectively.
Reduction of pain severity and increased functional capabilities of the affected joint in patients of the second group is due to the improvement of the physical parameters of the synovial fluid of the knee joint. After six weeks of treatment of AutoPDGF the viscosity of synovial fluid increased by 1.6 times and surface tension by 1.25 times.
Conclusion. Inclusion of autologous platelet-derived growth factors in the therapy regimen is clinically more effective than traditional method of treatment.
Key words: autogenic thrombocyte growth factors, gonarthrosis, synovial fluid.
(For citation: Ryabinin S.V., Samoday V.G. Using of autological platelet rich plasma for treatment of gonarthrosis. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 190-194)
Актуальность
Остеоартроз — заболевание суставов, встречающееся у 11-14% населения Земли и являющееся наиболее частой причиной хронических болей и нарушения функции суставов [1]. Поражение коленного сустава — гонартроз, составляет третью часть от числа всех случаев остеоартроза. Проведение максимально эффективной и безопасной обезболивающей терапии при данном заболевании является весьма актуальной задачей [2]. Этиотропной терапии данного заболевания нет, поскольку до сегодняшнего дня механизм зарождения и развития остается неясным. Основная цель лечения — перевод патологического процесса в фазу клинической компенсации, стабилизация дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Медикаментозная терапия остеоартроза коленного сустава осуществляется посредством нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), хондропротекто-ров, аппликационной терапии, внутрисуставного введения гормональных препаратов, производных гиалуроновой кислоты с различной молекулярной массой, а также обогащенной тромбоцитами плазмы (АутоБоТП) [3-6]. Согласно литературным данным [7], тромбоцитарные аутогенные факторы роста (трансформирующий фактор роста бета (ТФР-р) и инсулиноподобный фактор роста-1) стимулируют работу синовиальных клеток. Однако подробных сведений о клинической эффективности терапии при помощи АутоБоТП на сегодняшний день нет.
Если рассматривать вопрос с точки зрения персонифицированной медицины, то приходится кон-
статировать, что клинические проявления эффективности лечения гонартроза носят весьма вариативный характер, четкие критерии, позволяющие признать схему лечения результативной отсутствуют. В последние время в научных публикациях акцентируется внимание на исследовании синовиальной жидкости (СЖ) при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов и использовании этого критерия в диагностическом процессе[8-10].
Цель работы — сравнительная оценка клинической эффективности лечения гонартроза традиционными методами и при дополнительном включении в схему терапии АутоБоТП.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе травматологического отделения БУЗ ВО ГКБСМП №1 и медицинского центра «ДОАО Газпроектинжиниринг». Под наблюдением находились 43 пациента с гонартро-зом. Диагноз остеоартроз подтвержден клинически на основании диагностических критериев предложенных на первом съезде ревматологов России [11]. К критериям включения в исследование относили диагностированный гонартроз II-III стадий по Келгрену — Лоуренсу с болевым синдромом при ходьбе не менее 30 мм по ВАШ и недостаточной эффективностью проведенного ранее лечения.
Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1, из которой следует, что большинство пациентов с гонартрозом — женщины. Средне-
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Таблица 1.
Клиническая характеристика больных гонар-
трозом
Table 1.
Clinical characteristics of patients with gonarthrosis
Показатели Значения
Число пациентов, абс./% 43/100
Женщин, абс./% 27/62.8
Мужчин, абс./% 16/37.2
Средний возраст 53.73±3.73
Длительность заболевания 5.3±0.69
Индекс массы тела 30.4±1.67
Рентгенологическая стадия, абс./%
II 34/79.0
III 9/21.0
Коморбидность, абс./%
Ожирение 20/46.5
Сахарный диабет II тип 6/13.9
Гипертоническая болезнь 18/41.9
статистический профиль пациентов, включенных в исследование, выглядел следующим образом: возраст 54 года, индекс массы тела — 30, длительность заболевания около 5 лет, имеющие одно и более ко-морбидных заболеваний. У 79% больных установлена II рентгенологическая стадия остеоартроза.
Пациенты, при помощи метода адаптивной рандомизации разделены на 2 группы. Статистически значимых различий по возрасту, полу, длительности заболевания, выраженности рентгенологических изменений и функциональных нарушений суставов, а также наличию сопутствующих заболеваний до начала лечения между группами не было (табл. 2). Это позволяет считать результаты полученные в процессе лечения при помощи стандартной терапии и при дополнительном включении Ау-тоБотП надежным свидетельством сравнительной оценки эффективности использованных схем терапии гонартроза.
Лечение, проводимое в первой группе, заключалось в применении стандартных схем согласно рекомендациям ESCEO (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases) [12]. Пациенты получали курсами НПВП, различные способы местного лечения, физиотерапевтическое лечение, препараты хондропротекторного ряда.
Пациентам второй группы, дополнительно к приведенным выше схемам пятикратно на протяжении курса осуществляли внутрисуставное введение Ау-тоБоТП в объеме 2-3 мл с периодичностью раз в неделю.
Таблица 2.
Структура клинического исследования Table 2.
Structure of clinical research
Показатели Группа исследования
Традиционный метод (I группа) (n=23) АутоБоТП (II группа) (n=20)
Средний возраст 54.42±4.32 55.65±3.12
Длительность заболевания (годы) 5.42±0.72 6.2±0.33
Индекс массы тела 31.53±1.5 29.45±1.2
Объем безболевых пассивных движений в коленном суставе (по данным гониометрии в градусах) 126.25±3.8 121.25±2.59
Рентгенологическая стадия II/III 19/4 15/5
Приготовление и введение АутоБоТП в коленный сустав пациента осуществляли в условиях отдельного процедурного кабинета, соответствующего по асептическим свойствам чистой перевязочной. У каждого пациента АутоБоТП получали из 9 мл цельной крови из локтевой вены. Кровь незамедлительно помещали в специальную вакуумную пробирку «Plasmolifting TM», содержащую антикоагулянт гепарин натрия высокой степени очистки и прозрачный гель-фильтр для отделения плазмы от компонентов крови и продуктов гемолиза. Центрифугирование проводили в течение 5 минут со скоростью 3500 об/мин на аппарате «Ева-20» (Германия). При помощи стерильного одноразового шприца брали среднюю фракцию плазмы, получая таким образом АутоБоТП. Аутоплазму вводили ин-траартикулярно в коленный сустав при соблюдении всех правил антисептики.
У пациентов обеих групп до и после проведенного лечения брали пунктаты синовиальной жидкости объемом 1 мл. Проводили исследование на вязкость и поверхностное натяжение. Измерение объемной вязкости СЖ проводили на ротационном вискозиметре «Low Shear-30» фирмы Contraves (Швейцария) со скоростью сдвига 100 с-1, в термостатированной рабочей ячейкой при температуре 370С, а поверхностного натяжения с использованием компьютерного тензиореометра «PAT-2» (SINTERFACE Technologies, Германия), работающего на методе осциллирующей капли.
Для оценки результатов лечения в группах пациентов использовали субъективные методы. В частности, регистрировали с помощью визуальной аналоговой шкала боли (ВАШ) в покое и при движении по ровной поверхности, индексу WOMAC (по показателям «болевой синдром», «функциональная недостаточность») в следующих временных интервалах: до лечения, далее с момента начала терапии — 3 недели, 6, 12 и 24 недели.
Результаты обрабатывали статистически. Количественные показатели: вязкость синовиальной
Рисунок 1.
Динамика выраженности боли в покое (1, 2) и при ходьбе по ровной поверхности (3, 4) по ВАШ в сравнении с уровнем до начала лечения и терапией АутоБоТП (2, 4) и традиционным методом лечения (1, 3) Figure 1.
Dynamics of the pain severity at rest (1, 2) and when walking on a flat surface (3, 4) according to the visual analogue scale in comparison with the pre-treatment level and therapy with AutoPDGF (2, 4) and traditional treatment (1, 3)
Рисунок 2.
Динамика индекса WOMAC по критериям «болевой синдром» (1, 3) и «функциональная недостаточность» (2, 4) (в процентах к исходному уровню) при проведении терапии АутоБоТП (1, 2) и традиционным методом лечения (3, 4) Figure 2.
Dynamics of the WOMAC index according to the criteria "pain syndrome" (1, 3) and "functional failure" (2, 4) (as a percentage of the baseline) in the therapy with AutoPDGF (1, 2) and traditional treatment (3, 4)
жидкости, величину ее поверхностного натяжения, объем безболевых пассивных движений в коленном суставе, баллы по шкалам ВАШ и WOMAC оценивали при помощи параметрической статистики. Предварительно выполняли проверку нормальности распределения, различия считали значимыми при величине ^критерий Стьюдента 0,1 и менее. Для подтверждения гипотезы значимости различий проводили дополнительное определение коэффициента Манна — Уитни для тех же пар выборок.
Результаты и обсуждение
При оценке показателей боли по ВАШ в процессе лечения традиционным методом и лечения АутоБоТП у обследованных больных отмечена положительная динамика. На протяжении 6 недель лечения больные отмечали стабильное уменьшение боли, снизившееся в покое в первой группе на 90.9% и во второй на 94.6%, а также при ходьбе по ровной поверхности на 75.0% и 76.4%, соответственно. Полученные данные свидетельствуют об эффективности проводимых курсов лечения (рис. 1), но достоверно более значимых изменений показателей в зависимости от проводимой терапии не наблюдалось.
За 24 недели наблюдения отмечено, что, начиная с 6 недели лечения у пациентов I группы, наблюдался рост боли в покое на 33.3% и при ходьбе по ровной поверхности на 30.0%, тогда как во II группе рост этих параметров составил 8.9% и 18.1% соответственно.
Оценка специфических симптомов и ограничений функции суставов по индексу WOMAC, по критериям «болевой синдром» и «функциональная недостаточность» (рис. 2) показала положительные результаты в обеих группах относительно начала лечения. Снижение индекса WOMAC наблюдается вплоть до 6 недели, однако уменьшение этих па-
раметров было более выражено во второй группе. Болевой синдром в первой группе уменьшился на 64.5%, во второй — на 75.5%, а по «функциональной недостаточности» — на 43.8% и 70.0% соответственно. Начиная с 12 недели значения индекса WOMAC по всем критериям плавно увеличивались во II группе, достигнув к 24 недели показателей 3 недели, в то время как в первой группе отмечается увеличение индексов на 29.5% по критерию «боль» и 30.2% по критерию «функциональная недостаточность», что практически приблизило их к исходному уровню.
Следует отметить, что применение АутоБоТП не оказывало заметного влияния на течение сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). Не было выявлено возникновения аллергических и воспалительных реакций.
Таким образом, согласно ВАШ и индекса WOMAC, терапия с использованием АутоБоТП является более эффективным метод лечения гонартроза по сравнению с традиционным методом лечения, так как отмечено более быстрое достижение положительного результата в виде снижения болевого синдрома и увеличения функциональных возможностей, а также сохранение его до 6 месяцев. Однако, по нашему мнению, для более эффективного поиска «правильного метода» лечения гонартроза для конкретного пациента необходимо применять не только субъективные критерии (опросники, анкеты, индексы, шкалы и т.д.), но объективные, в частности показатели синовиальной жидкости.
По мнению многих авторов [9, 10] анализ СЖ является своеобразным индикатором жизнедеятельности сустава, поскольку практически сразу же реагирует на структурные изменения тканей суставов, свойственные тем или иным заболеваниям опорно-двигательного аппарата и нет сомнения в
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Таблица 3.
Показатели синовиальной жидкости больных гонартрозом до и после лечения Table 3.
Indicators of synovial fluid in patients with gonarthrosis before and after treatment
Показатель Группы исследования
Традиционный метод (I группа) АутоБоТП (II группа)
Вязкость СЖ, мПа*с до лечения 13.18±0.68 13.5±0.62
через 6 недель 13.38±0.48 22.25±0.70
Поверхностное натяжение, мН/м до лечения 49.78±1.42 50.50±1.56
через 6 недель 51.68±1.27 63.50±1.65
значимости его анализа. К сожалению, изучение физико-химических параметров синовиальной жидкости в травматологической практике проводится относительно редко [8], а их трактовка при анализе эффективности лечения отсутствует вовсе.
Данные лабораторного исследования вязкости и поверхностного натяжения синовиальной жидкости у пациентов до и через 6 недель традиционного лечения и инъекции АутоБоТП (табл. 3.) указывают на объективные различия показателей под влиянием проводимых лечений.
Во второй группе отмечен рост объемной вязкости синовиальной жидкости в 1.6 раза и увеличение поверхностного натяжения в 1.25 раза. Тогда как в первой группе данные показатели практически не изменились. Следовательно, применение АутоБоТП увеличивает эласто-вискозные свойства синовиальной жидкости, что должно способствовать увеличению ее лубрикативной и протектив-ной функций и может свидетельствовать о воздействии аутогенных тромбоцитарных факторов роста на одно из патогенетических звеньев заболевания. Таким образом, уменьшение выраженности боли и увеличение функциональных возможностей пораженного сустава у пациентов второй группы обусловлено улучшением физических параметров синовиальной жидкости коленного сустава.
Заключение
Использование аутогенных тромбоцитарных факторов роста в лечении остеоартроза коленных суставов позволяет уменьшить болевой синдром и улучшить функцию коленного сустава с сохранением полученного результата до полугода. Локальная терапия с применением АутоБоТП в несколько большей степени способствует снижению боли, чем НПВП и значительно превосходит эти препараты в увеличении функции пораженного сустава за счет увеличения эласто-вискозных свойств синовиальной жидкости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Forman M.D., Malamed R., Kaplan D. A survey of osteoarthritis of the knee in the elderl // J. Rheumatol. — 1983. — №10. — Р. 282-287.
2. Матвеев Р.П., Брагина С.В. Актуальность проблемы остеоар-троза коленного сустава с позиции врача-ортопеда (обзор литературы) // Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина. — 2014. — №4. — С. 186-195
3. Маланин Д.А., Новочадов В.В., Демкин С.А., и др. Обогащенная тромбоцитами аутологичная плазма в лечении пациентов с гонартрозом III стадии // Травматология и ортопедия России. — 2014. — Т. 3, №73. — С. 57-65.
4. Емелин А.Л., Ахтямов И.Ф. Клиническая эффективность тромбоцитарной аутоплазмы при лечении остеоартрозов // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, №1. — С. 26-29.
5. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Аминова З.М., и др. Применение тромбоцитарной атоплазмы при лечении гонартроза и коксартроза // Практическая медицина. — 2013. — Т. 2, №1-2 (69). — С. 17-20.
6. Широкова Л.Ю., Носков С.М., Бахтиарова Т.И., и др. Локальная терапия гонартроза аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмой // Современные технологии в медицине. — 2012. — №1. — С. 97-100.
7. Braun H.J., Kim H.J., Chu C.R., Dragoo J.L. The effect of platelet-rich plasma formulations and blood products on human synoviocytes: implications for intraarticular injury and therapy // The American Journal of Sports Medicine. — 2014. — Vol. 42, №5. — Р. 1204-1210.
8. Синяченко О.В., Лукашенко Л.В., Головкина Е.С. Адсорбци-онно-реологические свойства синовиальной жидкости у больных гонартрозом // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2013. — №3. — С. 51-54.
9. Синяченко О.В. Современные аспекты анализа синовиальной жидкости // Украшський ревматолопчний журнал. — 2008. — Т. 2, №32. — С. 30-39.
10. Ходюкова А.Б., Батиревич Л.В. Лабораторное исследование синовиальной жидкости // Медицинские новости. — 2012. — №4. — С. 24-28.
11. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. Диагностические критерии остеоартроза. В кн.: Материалы I съезда ревматологов России «Современные проблемы ревматологии». — Оренбург, 1993. — С. 191-192.
12. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin. Arthritis Rheum. — 2014. — Vol. 44, №3. — Р. 253-263.
