CC BY
50
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ. СТОМАТОЛОГИЯ
УДК 616.07; 616.31
И. В. Гайворонский1,2, М. Г. Гайворонская1, О. В. Комарницкий2, А. А. Пономарев3
ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ КРАНИОМЕТРИЧЕСКИХ И КОМПЬЮТЕРНОТОМОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ СТРОЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ
1 ФГВОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», Медицинский факультет;
2 ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург;
3 ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет», Медицинский факультет
В последние годы операция установки дентальных имплантатов получает все более широкое распространение. Для оценки состояния кости в области имплантации используются клинические, рентгенологические и функциональные методы исследования [1-3]. Однако поскольку с помощью ортопантомограммы невозможно получить реальные данные о ширине альвеолярной части нижней челюсти, что имеет решающее значение для выбора формы и диаметра имплантата [4], для диагностики перед проведением операции зубной имплантации большинство специалистов предпочитают рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), которая дает точные изображения в трех измерениях [5, 6].
Анализируя доступные литературные источники, посвященные рентгенологическим методам исследования в стоматологии, можно прийти к выводу, что томография нижней челюсти имеет следующие важные преимущества перед традиционными методами исследования: 1) может производиться в любых проекциях, при которых обычные рентгенограммы из-за суммационного наложения изображений анатомических структур являются недостаточно информативными; 2) позволяет регистрировать объемные и морфометрические данные о кости; 3) дает точные представления о ходе нижнечелюстного канала и его взаимоотношениях с верхушками корней зубов.
Материал и методы. Для оценки возможностей метода компьютерной томографии в изучении особенностей строения нижней челюсти нами был выполнен ряд компьютерных томограмм черепов во фронтальной проекции. На серии срезов мы определяли значение ряда параметров, необходимых для установки дентальных имплантатов на нижней челюсти. Предварительно эти же размеры мы изучали методом краниометрии на черепах с полным набором зубов на нижней челюсти. Выбор указанных черепов для проведения данного исследования был обусловлен возможностью точной идентификации срезов на серии компьютерных томограмм. Используя
© И. В. Гайворонский, М. Г. Гайворонская, О. В. Комарницкий, А. А. Пономарев, 2011
в качестве ориентира зубы, на уровне которых предварительно производились измерения на черепе, мы находили нужный срез.
В данном исследовании на черепах и компьютерных томограммах были изучены следующие параметры: высота тела нижней челюсти на уровне первых нижних пре-моляров (Н1), толщина верхнего края тела нижней челюсти на уровне первых нижних премоляров (С1), максимальная толщина тела нижней челюсти на уровне первых нижних премоляров (С1тах), высота тела нижней челюсти на уровне первых нижних моляров (Н2), толщина верхнего края тела нижней челюсти на уровне первых нижних моляров (С2), максимальная толщина тела нижней челюсти на уровне первых нижних моляров (С2тах).
Следует отметить, что, по общепринятой методике, на компьютерных томограммах ширина (толщина) тела нижней челюсти на выбранном уровне (на уровне пре-моляров и моляров) измеряется только в одной области [7]. Однако мы посчитали целесообразным для комплексного изучения толщины тела нижней челюсти на данных уровнях использовать два размера — толщина верхнего края тела нижней челюсти и максимальная его ширина, поскольку первый размер дает нам необходимую информацию для выбора типа и размера имплантата, а второй — о том, достаточный ли объем костной ткани будет располагаться в области верхушечной части имплантата для оптимальной его стабилизации (рис. 1).
Рис. 1. Исследуемые морфометрические параметры тела нижней челюсти: а — компьютерная томограмма в натуральную величину. Фронтальный срез на уровне моляров нижней челюсти; б — измерение высоты (Н2) и толщины (С2 и С2тах) тела нижней челюсти.
Результаты и их обсуждение. Сравнительная оценка возможностей изучения морфометрических параметров тела нижней челюсти при использовании краниометрического метода и метода компьютерной томографии приведена в табл. 1.
При анализе данной таблицы очевидным становится тот факт, что существуют некоторые различия в значении изученных параметров, полученных с помощью выше-
указанных методов. Однако установлено также, что эти различия не превышают 2 мм и статистически не значимы.
Следует отметить, что выполнить подобного рода измерения таким образом, чтобы точки расчета параметров костной ткани на компьютерной томограмме в точности совпадали с точками расчета на черепе, не представляется возможным. Вероятно, это и послужило основной причиной возникновения некоторых несоответствий между значениями, полученными с использованием методов краниометрии и компьютерной томографии.
Таблица1. Сравнительная оценка значений морфометрических показателей тела нижней челюсти, полученных методом краниометрии и с помощью компьютерной томографии для черепа № 15
Исследуемый параметр Статистические показатели при различных методах исследования, мм
метод краниометрии метод компьютерной томографии
H1 29,5 27,7
C1 7,3 6,9
C1 v-'-Lmax 12,1 11,4
H2 25,0 24,8
C2 10,0 9,3
C2 max 13,9 12,6
Примечание: все представленные параметры изучались нами с левой стороны.
Из вышесказанного следует, что точность передачи данных при использовании метода компьютерной томографии составляет 1:1, но лишь при условии, что выбранные для измерения на компьютерной томограмме параметры полностью соответствуют изучаемым параметрам на черепе.
Следующей задачей нашего исследования стало изучение возможностей компьютерной томографии в измерении угла наклона альвеолярной части тела нижней челюсти.
Для измерения данного параметра нами была использована методика, предложенная в диссертационном исследовании А. А. Нестерова [8]. Согласно ей, для вычисления угла наклона альвеолярной части нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости необходимо определить значение двух размеров — высоты и угловой высоты тела нижней челюсти на данном уровне. При этом под угловой высотой понимается наибольшее расстояние от вершины альвеолярной части до плоскости основания нижнего края челюсти — продольная ось челюсти (рис. 2).
Отношение высоты челюсти (А) к угловой высоте челюсти (В) дает значение cos а. Далее определяется значение угла а — угла наклона альвеолярной части нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости.
Для оценки возможностей компьютерной томографии в изучении данного параметра мы взяли ряд черепов, распиленных во фронтальной плоскости на уровне нижних премоляров и моляров, и произвели их рентгенологическое исследование с помощью метода компьютерной томографии. Затем уже по описанной ранее методике получали значение данного угла как на черепе, так и на компьютерной томограмме.
Рис. 2. Измерение угла наклона альвеолярной части тела нижней челюсти:
а — фронтальный распил черепа на уровне первых нижних моляров.
Фото с макропрепарата (вид сзади); б — компьютерная томограмма.
Фронтальный срез на уровне первых нижних моляров. Отпечаток с КТ в натуральную величину.
А — высота тела нижней челюсти; В — угловая высота тела нижней челюсти; а — угол наклона альвеолярной части нижней челюсти.
Следует отметить, что значение угла наклона альвеолярной части тела нижней челюсти необходимо челюстно-лицевым хирургам для правильного расположения имплантата в кости. При установке дентальных имплантатов без учета естественного наклона альвеолярной части тела нижней челюсти значительно облегчается дальнейшее протезирование, однако возникает риск того, что количество костной ткани, окружающей корневую часть имплантата будет недостаточным, и следовательно, распределение нагрузки на нее — неравномерным.
Сравнительная оценка возможностей изучения угла наклона альвеолярной части тела нижней челюсти, а также параметров, необходимых для его вычисления, при использовании краниометрического метода и метода компьютерной томографии приведена в табл. 2.
Различия в значениях изучаемых параметров при использовании методов краниометрии и компьютерной томографии минимальны, так как здесь нами использовались фронтальные распилы черепов, а значит, измерения параметров на компьютерных срезах проводились на одном и том же уровне, что и на черепах. Это еще раз подтверждает наше заключение о том, что точность передачи данных при использовании метода компьютерной томографии составляет 1:1, но лишь при условии, что выбранные для измерения на компьютерной томограмме параметры полностью соответствуют изучаемым параметрам на черепе.
На полученных нами компьютерных томограммах также отчетливо прослеживается ход нижнечелюстного канала (рис. 3).
Таблица 2. Сравнительная оценка значений угла наклона альвеолярной части тела нижней челюсти, а также параметров, необходимых для его вычисления, полученных методом краниометрии и с помощью компьютерной томографии для черепа
Исследуемый параметр Статистические показатели при различных методах исследования, мм
метод краниометрии метод компьютерной томографии
премоляры моляры премоляры моляры
Высота тела (А) 30,1 28,2 30,0 28,3
28,2 26,5 28,1 26,4
Угловая высота тела (В) 30,9 29,7 30,8 29,8
28,8 28,2 28,8 28,1
Значение угла а 13,0° 18,1° 12,9° 18,2°
12,1° 20,3° 12,4° 20,1°
Примечания: *для данных параметров измерения проводились с двух сторон. В верхней части строки приведены результаты измерений с правой стороны, в нижней — с левой.
Рис. 3. Взаимоотношение нижнечелюстного канала с корнями нижних премоляров.
Компьютерная томограмма. Фронтальный срез на уровне второго нижнего премоляра. Отпечаток с КТ в натуральную величину.
Вероятно, при дополнительном введении в этот канал рентгеноконтрастного материала, его ход прослеживался бы более отчетливо, что могло бы дать нам истинную информацию о взаимоотношении верхушек корней боковых зубов с верхней стенкой нижнечелюстного канала. Однако поскольку это не являлось целью нашего исследования, при определении возможностей установки дентальных имплантатов на том или ином участке нижней челюсти мы считаем целесообразным апеллировать к данным авторов, в чьих работах вопрос взаимоотношения верхушек корней боковых зубов с нижнечелюстным каналом разработан достаточно полно [9].
Следующим этапом в оценке компьютерных томограмм стала оценка вариабельности структуры костной ткани тела нижней челюсти (рис. 4). Как известно, рентгеновские снимки способны оценить качество костной ткани лишь ориентировочно, поскольку различная способность рентгеновских лучей фиксировать костные структуры и плотность кортикального вещества не могут дать реального представления о кости. Поэтому огромное значение на этапе планирования операции дентальной имплантации должно отводиться оценке состояния костной ткани тела нижней челюсти по компьютерным томограммам.
Рис. 4. Мелкоячеистое строение губчатого вещества и толстый слой кортикальной пластинки тела нижней челюсти.
Компьютерная томограмма. Фронтальный срез на уровне первых нижних моляров. Отпечаток с КТ в натуральную величину.
Таким образом, исходя из вышесказанного, следует, что благодаря методу компьютерной томографии возможно детально изучить особенности структуры костной ткани тела нижней челюсти, анатомо-топографические взаимоотношения верхушек корней зубов с нижнечелюстным каналом, а также получить истинные сведения о высоте, толщине тела нижней челюсти и угле наклона его альвеолярной части на интересующем участке, что является определяющим при планировании проведения операции установки искусственных опор зубных протезов на нижней челюсти.
Литература
1. Олесова В. Н. Комплексные методы формирования протезного ложа с использованием имплантатов в клинике ортопедической стоматологии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Омск, 1993. 45 с.
2. Суров О. Н. Актуалии стоматологической имплантации // Новое в стоматологии. 1998. № 3 (63). С. 15-20.
3. Misch C. Е. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing and progressive bone loading // Int. J. Oral Maxillofac. Impl. 1990. Vol. 6, № 2. P. 23-31.
4. Робустова Т. Г Имплантация зубов. Хирургические аспекты. М., 2003. 557 с.
5. Иванов С. Ю., Ломакин М. В. Разработка и опыт применения отечественных остеоинте-грируемых стоматологических имплантатов системы «ЛИКо» // Современные проблемы имплантологии. Саратов, 1998. C. 23-24.
6. Темерханов Ф. Т., Герафутдинов Д.М., Архаров С.Л. Компьютерно-томографическое и клиническое обоснование применения эндоссальных никелид-титановых дентальных имлантатов // Стоматология. 1997. Т. 76, № 1. С. 21-23.
7. Рабухина Н. А., Голубева Г. И., Перфильев С. А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 128 с.
8. Нестеров А. А. Дентальная имплантация в свете анатомических исследований нижней челюсти: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Астрахань, 2004. 15 с.
9. Иванов А. С., Иорданишвили А. К. Анатомические и топографо-анатомические особенности строения альвеолярных отростков и челюстей и их значение для лечебной практики : метод. рекомендации для врачей стоматол. отд-й, каб., для стоматологов-интернов и субординаторов / Ленингр. сан.-гигиен. мед. ин-т. Л.: ЛСГМИ, 1988. 18 с.
Статья поступила в редакцию 1 июня 2011 г.
