Приказ Минздравсоцразвития РФ «Обутверждении порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (проект, 28. 12. 2011) Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

ПРИКАЗ

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ПРОЕКТ 28.12.2011

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ И ОГРАНИЧЕНИЯХ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ

В соответствии со статьей 55 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724)

п р и к а з ы в а ю :

1. Утвердить Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» (зарегистрирован Минюстом России 24 апреля 2003 г., регистрационный № 4452).

Министр

Т.А. Голикова

Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению

Настоящий Порядок регулирует вопросы организации оказания медицинской помощи с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий на территории Российской Федерации.

Действие настоящего Порядка распространяется на организации, оказывающие медицинскую помощь (далее -медицинские организации) с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

Вопросы организации деятельности Центра (отделения, лаборатории) вспомогательных репродуктивных технологий, штатные нормативы персонала Центра (отделения, лаборатории) вспомогательных репродуктивных технологий, стандарт оснащения Центра (отделения, лаборатории) вспомогательных репродуктивных технологий регулируются приложениями № 1, № 2 и № 3 к настоящему Порядку.

Этапы оказания медицинской помощи

Порядок отбора пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Медицинская помощь пациентам с бесплодием оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинских организациях, а также в иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология», «использование вспомогательных репродуктивных технологий».

При обращении за медицинской помощью женщин детородного возраста с жалобами на отсутствие беременности в течение 12 месяцев при условии неиспользования методов контрацепции выставляется диагноз бесплодия. Если при сборе анамнеза выясняется, что беременность не наступала никогда - бесплодие первичное, если наступала, независимо от исхода (роды, аборт, внематочная беременность и др.) - бесплодие вторичное.

II - - - 03 сч

На этапе оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология» в амбулаторных условиях, для решения вопроса о проведении терапии бесплодия, женщинам, имеющим жалобы на состояние здоровья со стороны других органов и систем, а также нуждающимся в проведении инвазивных манипуляций назначается консультация терапевта. * § о

Всем пациенткам выполняется общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови биохимический общетера- 5 «в 2 певтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), реакция Вассермана, определе- * Цт ние антител класса М, 0 к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, вирусу краснухи, возбудителю | ^ £ токсоплазмоза, микроскопическое исследование влагалищных мазков, цитологическое исследование тканей матки (цервикса), ультразвуковое исследование матки и придатков, флюорография легких (для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев), регистрация электрокардиограммы (для женщин, нуждающихся в проведении инвазивных манипуляций). Рекомендуется измерение базальной температуры.

После получения результатов исследования и подтверждения возможности вынашивания беременности, для | о дальнейшего обследования, пациенты направляются в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, областных, краевых, республиканских больниц), имеющие лицензии на оказание специализиро- 5 -<о

о;

ванной медицинской помощи по специальностям «акушерство и гинекология», «урология и андрология» или ё^о ^ «использование вспомогательных репродуктивных технологий».

Мужьям (партнерам) женщин, обратившихся за медицинской помощью по поводу бесплодия, выполняется т £ ЦТ

I ° £

9 5

С целью подтверждения овуляции всем женщинам выполняется ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное с 5-го по 14-й день менструального цикла (5 исследований через день с биометрией доминирующего фолликула).

о со .0 с

микроскопическое исследование эякулята с целью определения оплодотворяющей способности спермы.

Женщинам старше тридцати пяти лет и имеющим в анамнезе (в т.ч. у родственников) случаи врожденных пороков Ц ™ ш

развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консульта- £

ция) врача генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотип). ^ ¡? °

Женщинам, имеющим в анамнезе случаи воспалительных заболеваний органов малого таза, выполняются исследования на определение инфекций: микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на ¿g га аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на кандида, на атрофозоиты трихомонад, микробиологи- £ ческое исследование отделяемого женских половых органов на хламидии, уреаплазму, молекулярно-биологическое | +. § исследование отделяемого из цервикального канала на вирус простого герпеса 1, 2, на цитомегаловирус. При выяв- ¿ ¡5 8 лении указанных возбудителей проводится фармакотерапия лекарственными средствами, используемыми для этих ¿ ¿ целей (тетрациклины, пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины третьего поколе- £ Jz ния, триазола производные, прочие антибактериальные препараты для местного применения) в соответствии с £ | = инструкцией по применению.

С целью определения проходимости маточных труб выполняется гистеросальпингография.

£

£ § Е .оно ю О .ъ

5 ъ

п -о И ш

При нарушениях овуляции и менструального ритма, подготовке к стимуляции овуляции пациенткам назначается £ §

о

ГС

исследование гормонального статуса: исследование уровня пролактина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, общего тестостерона, свободного тироксина (Т-4), тиреотропина, прогестерона, о ^ 17-гидроксипрогестерона, общего эстрадиола в крови. Для женщин с метаболическими нарушениями проводится £ | биохимическая оценка нарушений липидного обмена.

При выявлении отклонений эндокринного статуса назначается осмотр (консультация) врача эндокринолога. При ш | признаках нарушения тиреоидной функции выполняется ультразвуковое исследование щитовидной железы и пара- I и щитовидных желез и ультразвуковое исследование почек и надпочечников.

Ультразвуковое исследование молочных желез выполняется всем женщинам до тридцати пяти лет. При выявлении изменений в структуре молочной железы при ультразвуковом исследовании, а также женщинам старше тридцати пяти лет проводится маммография.

При нормальных показателях эякулята и проходимых маточных трубах назначается пробная стимуляция овуляции с использованием синтетических стимуляторов овуляции в соответствии с инструкцией по применению.

Все женщины с нарушениями проходимости маточных труб, при отсутствии видимых причин бесплодия и при неэффективности пробной стимуляции овуляции для оказания специализированной медицинской помощи направляются на госпитализацию в медицинские организации, имеющие лицензии и специалистов соответствующего профиля для уточнения диагноза с использованием эндоскопических методов обследования.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара всем пациенткам выполняется диагностическая лапароскопия с хромогидротубацией для определения причины бесплодия и диагностическая гистероскопия с внутриматочной биопсией и морфологическим исследованием препарата тканей матки (эндометрия).

При обнаружении во время лапароскопии спаечного процесса в малом тазу, обструктивных нарушений проходимости маточных труб, очагов эндометриоза выполняются операции по поводу бесплодия, направленные на восстановление анатомических взаимоотношений (адгезиолизис, сальпингоовариолизис), восстановление проходимости маточных труб (сальпингонеостомия, сальпингостоматопластика) и удаление видимых очагов эндометриоза.

При подготовке к программе вспомогательных репродуктивных технологий в случае наличия гидросальпинкса выполняется тубэктомия. При визуальной патологии яичников проводится биопсия яичника с последующим морфологическим исследованием препарата тканей яичника.

Визуально неизмененные яичники не должны подвергаться какой-либо травматизации, включая воздействие моно-и биполярной коагуляции.

Субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы удаляются путем миомэктомии. При обнаружении во время гистероскопии субмукозных миоматозных узлов, полипов эндометрия выполняется гистерорезектоскопия. В послеоперационном периоде при эндометриозе и миоме матки назначаются аналоги гонадотропин-рилизинг гормона в соответствии с инструкцией по применению.

При невозможности восстановления проходимости маточных труб, мужском факторе бесплодия, при неэффективности проведенного лечения, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию (отсутствие беременности в течение 6-9 месяцев после хирургического вмешательства с использованием стимуляции овуляции), пациенты направляются на лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Этапность отбора и подготовки пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий осуществляется согласно приложению № 13 к настоящему Порядку.

Медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий пациентам с бесплодием оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинских организациях, а также иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по «использованию вспомогательных репродуктивных технологий».

Этапность оказания медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий осуществляется согласно приложению № 14 к настоящему Порядку.

Оказание медицинской помощи при лечении пациентов с бесплодием с использованием вспомогательных репродуктивных технологий осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Базовая программа экстракорпорального оплодотворения Показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) являются: бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции обоих партнеров в течение 6-9 месяцев с момента установления диагноза;

состояния, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО. Противопоказаниями к применению ЭКО являются:

- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;

- врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

- опухоли яичников;

- доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

- острые воспалительные заболевания любой локализации;

- злокачественные новообразования любой локализации;

- острые гепатиты В, С, й, & у любого из партнеров или хронические гепатиты в фазе обострения (желтуха, высокие уровни индикаторных ферментов).

Ограничениями к применению базовой программы ЭКО являются:

- снижение овариального резерва и состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства;

- наследственные заболевания, сцепленные с полом у женщин (гемофилия (й 66), мышечная дистрофия Дюшенна (& 12), ихтиоз, связанный с Х-хромосомой (0 80.1), амиотрофия невральная Шарко-Мари (& 54.1) и др.) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с собственными ооцитами при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики).

Обследование пациентов при подготовке к проведению программы ЭКО осуществляется в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи.

Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:

1. стимуляция суперовуляции с использованием препаратов групп антигонадотропин-рилизинг гормонов, гона-дотропинов, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации в соответствии с инструкцией по применению, при этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов ультразвукового мониторинга фолликулогенеза и роста эндометрия (при необходимости, дополнительно к ультразвуковому мониторингу может проводиться гормональный мониторинг);

2. пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом), метод обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом с учетом информированного добровольного согласия;

3. инсеминация ооцитов (собственно ЭКО) специально подготовленной спермой мужа (партнера);

4. культивирование и внутриматочное введение (перенос) эмбриона (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3-х эмбрионов принимается лечащим врачом индивидуально в каждом лечебном цикле на основе информированного добровольного согласия женщины) в соответствии с приложением № 20 к настоящему Порядку.

Решение о дальнейшей тактике (донация, криоконсервация, утилизация) в отношении половых клеток/эмбрионов принимает лицо, которому принадлежат данные половые клетки/эмбрионы на основе информированного добровольного согласия (приложения № 15, 16 к настоящему Порядку).

После переноса эмбриона проводится исследование уровня хорионического гонадотропина в крови (бета-ХГ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование для подтверждения факта наступления беременности.

Диагностика беременности по содержанию бета-ХГ в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности проводится с 21 дня после переноса эмбрионов.

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла проводится препаратами групп производных прегнена и прегнадиена в соответствии с инструкцией по применению.

В случае диагностики многоплодной беременности, с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодием, при наличии информированного добровольного согласия беременной может быть проведена операция по уменьшению числа развивающихся эмбрионов/плодов (редукция эмбрионов/плодов) согласно приложению № 18 к настоящему Порядку.

Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется женщиной с учетом рекомендации врача. £ ^г

(О

ЭКО путем инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)

ГС 3

О о

н X

2 ГС X га с

га

. <л

X о 25 з

га 0.

т

га со

. с т

ш Ё

о т гм

О о сч

ш ©

0. З1

^

о т I- .

X к ц 0 ^ о .0 ц ш н га о О з

X ч

го <л

^ X

о

ш гм

т

а. о

ш 5 5 см © ,о с

о ^ с о

т к ^ ^ о. « ш

X га о О ЕГ

т

о п ТЗ

го л с с ш (Л

о <л ш (Я

о

^ га

к @

с ,о о.

ч с .й

о "с

X га I-

ш .

т Т ш

га о

X с ш

го -С

га ц

X о

ч ш

ш ю тз

. с 9 о

ш X ю о н

О) си

(О (Л

с га

^ СО

га ^ о

3 3 + ей Е

Е

с о о

ш

н ,с5

Выбор оставляемых и подлежащих редукции эмбрионов/плодов должен проводиться с учетом данных ультразву- £ ч $

кового исследования, характеризующих их состояние в сроке до 10 недель беременности.

га

Доступ к эмбрионам (трансвагинальный, трансцервикальный, трансабдоминальный) и метод прекращения разви тия плода выбирается в каждом конкретном случае лечащим врачом.

Противопоказанием для проведения операции по уменьшению числа развивающихся эмбрионов/плодов является угроза прерывания беременности.

с о Е _о >= о ю о >Ь

^ 5 тз

-О И ш НОТ! га 5 га

Б х £

гс ¡5 >

Является разновидностью базовой программы ЭКО, при которой собственно ЭКО производится путем инъекции о | о

сперматозоида в цитоплазму ооцита. т |= % Показаниями для проведения инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) являются:

- абсолютные - патоспермия;

- относительные - неудовлетворительное ЭКО ооцитов в предыдущей попытке базовой программы ЭКО или его I | отсутствие; возраст женщины старше тридцатисеми лет и неудовлетворительное качество ооцитов, определя- | о и емое эмбриологом. гаИН!

Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются:

- азооспермия;

- эякуляторная дисфункция, в том числе ретроградная эякуляция.

Противопоказанием для хирургического получения сперматозоидов являются острые инфекционные заболевания любой локализации.

Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-андрологом после дополнительного обследования.

Перед переносом эмбрионов в полость матки по показаниям может производиться рассечение блестящей оболочки.

Женщинам, имеющим высокий риск рождения детей с наследственной патологией, рекомендуется проведение преимплантационной диагностики.

ЭКО с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов

Донорами половых клеток имеют право быть граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование.

Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Криоконсервация проводится на основе информированного добровольного согласия.

Выбор оптимального метода замораживания и размораживания спермы и ооцитов зависит от применяемых крио-протекторов, с учетом имеющегося оборудования и определяется индивидуально.

Хранение замороженных эмбрионов осуществляется в специальных маркированных контейнерах, помещенных в жидкий азот.

При криоконсервации тканей яичка или придатка яичка замораживание производится при наличии в них сперматозоидов для последующего их использования в программе ЭКО.

Экстракорпоральное оплодотворение с использованием донорских ооцитов

Показаниями для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов являются:

- отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, синдромом резистентных яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, а также аномалиями развития (дисгенезия гонадная ^ 96.9), синдром Тернера ^ 96) и др.);

- функциональная неполноценность ооцитов у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом (гемофилия (й 66), мышечная дистрофия Дюшенна (0 12), ихтиоз, связанный с Х-хромосомой ^ 80.1), амиотрофия невральная Шарко - Мари (0 54.1) и др.);

- неудачные повторные попытки проведения базовой программы ЭКО при недостаточном ответе яичников на стимуляцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности, снижение овариального резерва, в результате чего применение базовой программы ЭКО является неэффективным.

Этапы проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов отличаются от базовой программы ЭКО тем, что стимуляция суперовуляции и пункция фолликулов яичника для получения яйцеклеток проводится у женщины-донора. Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов аналогичны противопоказаниям для проведения базовой программы ЭКО.

Донорами ооцитов могут быть как неанонимные родственницы или знакомые женщины, так и анонимные доноры. Донация ооцитов осуществляется при наличии информированного добровольного согласия донора (приложение № 15 к настоящему Порядку) на проведение стимуляции суперовуляции, пункции яичников и использование ооцитов в программах ЭКО других пациентов.

Медицинский осмотр донора проводит врач акушер-гинеколог перед каждой попыткой ЭКО, осуществляет контроль за своевременностью проведения и результатами лабораторных исследований в соответствии с планом обследования.

Обследование доноров ооцитов осуществляется в соответствии со стандартом медицинской помощи.

Разрешается применение только замороженных/размороженных донорских ооцитов, после получения повторных (через 6 месяцев после криоконсервации) отрицательных результатов исследования на реакцию Вассермана, антител класса М, 0 к ВИЧ 1, ВИЧ 2, антител к вирусам гепатитов В и С.

Экстракорпоральное оплодотворение с использованием донорской спермы Показаниями для проведения ЭКО с использованием донорской спермы являются:

- неэффективность программы ЭКО с использованием спермы мужа;

- отсутствие полового партнера у пациентки;

- азооспермия у мужа;

- наследственные заболевания у мужа;

- психические заболевания у мужа;

- невозможность получения сперматозоидов мужа неинфицированных ВИЧ.

Донорами спермы могут быть мужчины от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование, с нормальными показателями спермограммы, обратившиеся в Центры (отделения, лаборатории) вспомогательных репродуктивных технологий.

На основании информированного добровольного согласия на донорство гамет (приложение № 15 к настоящему Порядку), после прохождения клинического, лабораторного, медико-генетического обследования и оценки оплодотворяющей способности спермы заводится и заполняется врачом урологом-андрологом индивидуальная карта донора спермы согласно приложению № 5 к настоящему Порядку. Персональные данные донора спермы не подлежат разглашению, в том числе пациентам, которым сперма донора используется для оплодотворения (реципиентам).

Для облегчения процедуры выбора донора формируется список доноров спермы с указанием информации о внешних данных, а также результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, его расы и национальности.

В журнал учета, хранения и использования спермы доноров спермы согласно приложению № 7 к настоящему Порядку вносится информация о регистрации поступления донорской спермы и её расходе.

Разрешается применение только замороженной/размороженной донорской спермы, после получения повторных (через шесть месяцев после криоконсервации) отрицательных результатов исследования на реакцию Вассермана, антител класса М, & к ВИЧ 1, ВИЧ 2, антител к вирусам гепатитов В и С.

Экстракорпоральное оплодотворение с использованием донорских эмбрионов

С целью имплантации донорских эмбрионов могут быть использованы эмбрионы, полученные от граждан в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровых, прошедших медико-генетическое обследование.

Донорами эмбрионов могут стать пациенты программ ЭКО, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются на хранении неиспользованные криоконсервированные эмбрионы.

Эмбрионы для донации могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора.

Принятие решения о возможности использования эмбрионов для донации, криоконсервации или утилизации осуществляют лица, которым данные эмбрионы принадлежат путем оформления информированного добровольного согласия (приложения № 15, 16 к настоящему Порядку).

Отказ от дальнейшего хранения криоконсервированных эмбрионов оформляется в письменном виде лицами, которым данные эмбрионы принадлежат.

Разрешается применение только замороженных/размороженных донорских эмбрионов после получения повторных (через шесть месяцев после криоконсервации) отрицательных результатов исследования на реакцию Вассермана, антител класса М, & к ВИЧ 1, ВИЧ 2, к вирусам гепатитов В и С.

При использовании донорских эмбрионов реципиентам должна быть представлена информация о внешних данных, а также результатах медицинского, медико-генетического обследования доноров, их расе и национальности.

Показаниями для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов являются:

- отсутствие ооцитов;

- неблагоприятный медико-генетический прогноз; £ ^ г

(О

ГС 3

О о

н X

2 ГС X га с

га

. <л

X о 25 з

га 0.

т

га со

. с т

ш Ё

о т см

О о см

ш ©

0. З1

^

о т I- .

X ГС ц 0 ^ о .0 ц ш н га о О з

X ч

го <л

^ X

о

ш см

т (Я!

а. о

ш 5 5 см © ,о С

о ^ С О

т ГС ^ ^ о. « ш

X га о О си

т

о п ТЗ

го л с с ш (Л

о <л ш (Я

о

^ га

ГС @

с ,о о.

ч с

о "с

X га I-

ш .

т Т ш

га о

X с ш

го -С

га ц

X со

ч ш

ш ю тз

. с 9 (5

ш X ю о Н

О) си

СО сл

с го

^ СО

га ^ о

3 3 + ей Е

Е

с о о

ш

н ,о

неоднократное получение эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводил к наступлению беремен- £ | % ности; ? ^ Е

- невозможность получения или использования спермы мужа в сочетании с вышеперечисленными факторами (и др. факторами).

Реципиентам проводится обследование, как и при проведении процедуры ЭКО, а также обследование для исключения уже развивающейся спонтанной беременности.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что результативность программы с использованием оставшихся криоконсервированных эмбрионов пациентов программы ЭКО ниже, чем при использовании эмбрионов, полученных от донорских гамет.

_о >= о

ю О "Ъ

^ 5 тз

-О И ш НОТ!

га 5 га

Б х £

гс ¡5 £

й с с "Р ш <и

Суррогатное материнство й о

Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка, включая случаи преждевремен- ш § £ ных родов, по договору между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского I | % эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одино- | о и кой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с информированного добровольного согласия супруга. Суррогатная мать не может одновременно быть донором яйцеклетки.

Показаниями к суррогатному материнству являются:

- отсутствие матки (врожденное или приобретенное);

- деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;

- синехии полости матки, не поддающиеся терапии;

- соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;

- неудачные повторные попытки ЭКО (3 и более) при неоднократном получении эмбрионов хорошего качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности;

- привычное невынашивание беременности (3 и более самопроизвольных выкидыша в анамнезе).

Противопоказания для проведения ЭКО и ПЭ суррогатной матери аналогичны противопоказаниям при выполнении базовой программы ЭКО.

При реализации программы суррогатного материнства проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:

1. синхронизация менструальных циклов генетической и суррогатной матери с использованием эстроген-геста-генных препаратов;

2. стимуляция суперовуляции генетической матери с использованием препаратов групп антигонадотропин-рили-зинг гормонов, гонадотропинов, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации в соответствии с инструкцией по применению, при этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов ультразвуковой биометрии фолликулов и роста эндометрия (при необходимости, дополнительно к ультразвуковому мониторингу может проводиться гормональный мониторинг);

3. пункция фолликулов яичника генетической матери трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом);

4. инсеминация ооцитов генетической матери (собственно ЭКО) специально подготовленной спермой мужа (партнера) или донора;

5. культивирование и введение (перенос) эмбриона в полость матки суррогатной матери (следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3-х эмбрионов принимается лечащим врачом индивидуально в каждом лечебном цикле на основе информированного добровольного согласия женщины, вынашивающей беременность).

Искусственная инсеминация спермой мужа (донора)

1. Показаниями для проведения искусственной инсеминации (далее - ИИ) спермой донора являются: со стороны мужа:

- бесплодие;

- эякуляторно-сексуальные расстройства;

- неблагоприятный медико-генетический прогноз;

- невозможность получения сперматозоидов мужа неинфицированных ВИЧ. со стороны женщины:

- отсутствие полового партнера.

2. При ИИ донорской спермой допускается применение только криоконсервированной спермы.

3. Показаниями для проведения ИИ спермой мужа являются: со стороны мужа:

- субфертильная сперма;

- эякуляторно-сексуальные расстройства; со стороны женщины:

- цервикальный фактор бесплодия;

- вагинизм.

4. При ИИ спермой мужа допускается использование нативной, предварительно подготовленной или криоконсер-вированной спермы.

5. Противопоказаниями для проведения ИИ являются: со стороны женщины:

- неудачные повторные попытки ИИ (3 и более);

- соматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность;

- пороки развития и патология матки, при которых невозможно вынашивание беременности;

- опухоли и опухолевидные образования яичников;

- злокачественные новообразования любой локализации;

- острые воспалительные заболевания любой локализации;

- непроходимость обеих маточных труб.

6. Решение о применении спермы мужа или донора принимается пациентами, на основании предоставленной врачом полной информации (о количественных и качественных характеристиках эякулята, преимуществах и недостатках того или иного выбора).

7. ИИ может применяться как в естественном цикле, так и с использованием стимуляции овуляции и суперовуляции с использованием препаратов групп антигонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, аналогов гонадо-тропин-рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации в соответствии с инструкцией по применению.

03 СЧ

О 8

Применение методов ВРТу ВИЧ-инфицированных пациентов

Наличие ВИЧ-инфекции у одного или обоих партнеров не является ограничением для применения методов ВРТ.

Применение методов ВРТ у ВИЧ - инфицированных женщин не имеет специфических особенностей, связанных с ВИЧ-инфекцией. К инкубаторам, оснащению рабочего места эмбриолога, врача-андролога необходимо предъявлять * 2 <3 стандартные требования безопасности. Эмбрионы ВИЧ-инфицированных родителей могут культивироваться в 5 £ Р обычных условиях общего инкубатора.

Применению методов ВРТ в дискордантной паре должно предшествовать консультирование, в ходе которого предоставляется подробная информация о методе, о том, что риск инфицирования женщины при ЭКО, ИИ специально подготовленными сперматозоидами минимален, однако не сведен к нулю, обсуждаются психологические проблемы пары. Важно информировать пару о необходимости использования презерватива при каждом половом контакте в период проведения процедуры и во время беременности. Консультант должен убедиться, что партнеры поняли предоставленную информацию и все решения принимают самостоятельно, без принуждения. | о

Обследование пациентов в период подготовки к применению методов ВРТ осуществляется в соответствии со стандартом медицинской помощи.

При наличии ВИЧ-инфекции у мужа (партнера), в случае невозможности использования донорской спермы (кате-

Приложение № 1 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

э- ^ .

х ч т

5 " <л

о .а

ш гч.ь

о п .о с

■= га

горического отказа пары), применяется сперма мужа (партнера), специально подготовленная сочетанием методов центрифугирования и флотации. Подвижные сперматозоиды выделяют из эякулята стандартными методами. Далее ° г | проводят центрифугирование эякулята в градиенте плотности для определения подвижных сперматозоидов. Затем | £ ЦТ взвесь сперматозоидов промывают в свежей питательной средой и дважды центрифугируют, после чего снова | с | помещают в свежую питательную среду и инкубируют в течение 20-60 минут.

Для контроля качества подготовленной спермы перед ЭКО или ИИ проводят проверку супернатанта на наличие I ВИЧ методом ПЦР. При отрицательном результате полученный супернатант используется для ЭКО или ИИ. При опре- £ ° делении ВИЧ в полученном супернатанте он не используется для ЭКО или ИИ, рекомендуется использование донор- 13 ской спермы.

Женщинам из дискордантных пар, у которых наступила беременность, проводят подробное консультирование по ™ ^ ^ вопросам профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

о. Ф

с °

Ь о

тг

ч ^

ш (Я

£ - -

£ § Е

_0 с о

ю О "Ъ

* 5 тз

-О И ш НОТ!

га 5 га

Б х 2

а. 5 тз с' <=

Положение об организации деятельности Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных т ■= § технологий.

о ^

1. Настоящее Положение регулирует вопросы организации деятельности Центра (лаборатории, отделения) вспо- ш 1 £ могательных репродуктивных технологий.

2. Центр (лаборатория, отделение) вспомогательных репродуктивных технологий создается в виде самостоятель- | о и ной медицинской организации или структурного подразделения в составе организаций, оказывающих медицинскую

помощь с целью оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия.

3. Деятельность Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий осуществляется в соответствии с законодательными актами Российской Федерации, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, нормативными правовыми актами Минздравсоцразви-тия России, настоящим Положением и учредительными документами.

4. Руководство Центром (лабораторией, отделение) вспомогательных репродуктивных технологий осуществляет главный врач (руководитель лаборатории, заведующий отделением), который назначается на должность в соответствии с трудовым законодательством.

5. Структура и штатная численность медицинского и иного персонала Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий устанавливается руководителем медицинской организации в зависимости от объема проводимой работы.

6. Центр (лаборатория, отделение) вспомогательных репродуктивных технологий может использоваться в качестве клинической базы научных, высших и средних медицинских образовательных учреждений и учреждений дополнительного медицинского образования.

7. Основные задачи деятельности Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий:

- обследование и лечение больных с использованием современных вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе в условиях дневного стационара;

- консультативная помощь специалистам медицинских организаций по вопросам практического применения вспомогательных репродуктивных технологий;

- проведение занятий и практических конференций с медицинским персоналом по основам вспомогательных репродуктивных технологий;

- обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении больных между женскими консультациями и другими медицинскими организациями, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации;

- проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи и эффективности лечебных и диагностических мероприятий;

- проведение экспертизы временной нетрудоспособности в связи с гинекологическими заболеваниями, выдача листков нетрудоспособности женщинам в связи с гинекологическими заболеваниями в установленном порядке;

- оказание психологической помощи женщинам, страдающим бесплодием и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности;

- повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;

- внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных;

- выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности пациентов и персонала, предотвращения распространения инфекций;

- проведение мероприятий в части информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам охраны репродуктивного здоровья женщин, профилактики абортов, а также инфекций, передаваемых половым путем;

- ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о деятельности;

- проведение анализа показателей работы, эффективности и качества медицинской помощи, разработка предложений по улучшению качества медицинской помощи.

8. Центр (лаборатория, отделение) вспомогательных репродуктивных технологий осуществляет следующие функции:

- обследование и коррекция выявленных нарушений у пациенток перед проведением программы ЭКО, подготовка к программе ЭКО;

- проведение стимуляции суперовуляции в программе ЭКО;

- ультразвуковой и гормональный мониторинг фолликулогенеза в программе ЭКО;

- трансвагинальная пункция яичников с целью получения зрелых ооцитов;

- культивирование и оплодотворение яйцеклеток in vitro;

- интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит, хетчинг;

- перенос эмбрионов в полость матки;

- криоконсервация сперматозоидов, ооцитов и эмбрионов;

- биопсия яичек, придатков, семявыводящих протоков в случае отсутствия сперматозоидов в эякуляте (сперме);

- создание криобанка спермы после лечения в случаях выраженных изменений качества спермы (патозоос-пермии), а и после биопсии яичек при азооспермии, криобанка ооцитов, эмбрионов и яичниковой ткани;

- выполнение теста на криотолерантность спермы;

- хранение замороженных эмбрионов, гамет и биологических тканей;

- преимплантационная генетическая диагностика эмбрионов;

- реализация программ донации гамет и «суррогатного» материнства;

- проведение искусственной инсеминации спермой мужа/донора.

9. Рекомендуемая структура Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий:

а) регистратура;

б) кабинеты врачей акушеров-гинекологов;

в) кабинет врача уролога-андролога;

г) малая операционная (манипуляционная);

е) процедурный кабинет;

ж) эмбриологическая комната;

з) помещение сдачи спермы;

и) клинико-диагностическая лаборатория*;

к) дневной стационар (стационар дневного пребывания)*; л) стерилизационная; м) криохранилище.

10. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации Центра (лаборатория, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий устанавливаются в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 года № 58, утвердившего новые санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

з от

Н £ ^ о О ГС ¡5 о

2

3 га ^ х ч т <л

* - вопрос о включении в структуру решается руководителем Центра (отделения, лаборатории) вспомогательных репродуктивных технологий

X О га О т о п .0 с

Приложение № 2 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

Штатные нормативы медицинского и иного персонала Центра (лаборатории, отделения) ВРТ

Врачебный персонал

Заведующий отделением - врач акушер-гинеколог 1 должность

Врач акушер-гинеколог (для проведения ЭКО) Не менее 2 должностей

Врач анестезиолог-реаниматолог 1 должность

Врач ультразвуковой диагностики Из расчета норм времени на ультразвуковые исследования

Врач-лаборант (эмбриолог) 1 должность на 2 штатные должности врача-репродуктолога

Врач-андролог (уролог) 1 должность

Средний медицинский персонал

Старшая медицинская сестра 1 должность

Медицинская сестра Из расчета 1 должность на каждую должность врача-специалиста; на 10 коек дневного стационара

Медицинская сестра процедурной 1 должность на 7 врачей специалистов

Медицинская сестра операционная (для проведения ЭКО) 1 должность

Медицинская сестра-анестезист 1 должность на 1 врача анестезиолога-реаниматолога

Медицинский регистратор Не менее 1 должности

Лаборант 1 должность на 10 врачей специалистов

■= га гс

со ^

Ч с и

О " с

щ ¡5 к

т т ш

га о

£ с <»

2 ■ -с

га ц ~

Ч Ч) £

(5 °

■ 3 Щ

I ^ I ^

2 ^ о

О ш (Я га^ с х га т га

га

^ о.

о га Е .о

ю ^

л н га н

о

ГС ^

о

о. ф

т

I 2

¡^ ^ -с 1 <■>

5 § 9

£ ^ го0 га

И ш

О ТЗ

5 га

Младший медицинский персонал

Санитарка Из расчета 1 должность: на 3 должности врачей-специалистов, ведущих консультативный прием

Сестра-хозяйка 1 должность в отделении

Приложение № 3 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

Стандарт оснащения Центра (лаборатории, отделения) ВРТ

Кабинет врача акушера-гинеколога

№ п/п Наименование*

1. Гинекологическое кресло

2. Набор гинекологических инструментов

3. Ультразвуковой аппарат с полостным и абдоминальным датчиками

4. Емкость для хранения стекол с мазками и их обработки

5. Аппарат для измерения артериального давления

6. Ширмы

7. Контейнеры для хранения стерильных инструментов и материала (биксы)

8. Пенал для переноса материала в лабораторию

9. Манипуляционный стол для хранения стерильных инструментов

10. Персональный компьютер с принтером

11. Облучатель бактерицидный (лампа)

Кабинет врача уролога-андролога

№ п/п Наименование*

1. Кушетка

2. Аппарат для измерения артериального давления

3. Наборы стекол и пробирок для взятия материала на исследования

4. Контейнеры для хранения стекол

5. Пенал для переноса материала в лабораторию

6. Персональный компьютер с принтером

7. Ультразвуковой аппарат с ректальным датчиком

Процедурный кабинет

№ п/п Наименование*

1. Облучатель бактерицидный (лампа)

2. Контейнеры для хранения стерильного материала (биксы)

3. Комплект для оказания помощи при анафилактическом шоке

4 Измеритель артериального давления

5. Инструментарий

6 Коробки стерилизационные

7. Штативы для внутривенного капельного вливания

8. Подставка для биксов

9. Медицинский шкаф для стерильный растворов и медикаментов

10. Инструментальный столик

11. Тумбочка

12. Холодильник

13. Кушетка медицинская

14. Стол процедурный

15. Шкаф навесной для медикаментов экстренной помощи

Малая операционная (манипуляционная)

№ п/п Наименование*

1. Кресло гинекологическое операционное (с гидравлическим подъемником)

2. Светильник бестеневой медицинский

3. Отсос для аспирации фолликулов

4. Вакуум-аспиратор мануальный

5. Насос инфузионный

6. Ларингоскоп с набором клинков

7. Аппарат для ингаляционного наркоза переносной

8. Инструментарий для гинекологического осмотра

9. Источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода)

10. Облучатель бактерицидный (лампа)

11. Контейнеры для использованных материалов (медицинских отходов)

12. Столик анестезиологический

13. Ультразвуковой аппарат с полостным и абдоминальным датчиками, оснащенными пункционными насадками

14. Аппарат для мониторирования (пульс, оксигенация, АД)

15 Противошоковая укладка

Эмбриологическая комната

№ п/п Наименование

1. Бинокулярная лупа

2. Термостат

3. Световой микроскоп

4. Инвертированный микроскоп

5. Микроманипулятор

6. Центрифуга

7. Холодильник медицинский

8. Рабочая станция

9. СО-2 инкубатор

Криохранилище

№ п/п Наименование*

1. Стеллажи

2. Пластиковые криобоксы

3. Транспортировочные тележки

4. Система сигнализации уровня жидкого азота

Стерилизационная

№ п/п Наименование*

1. Паровой стерилизатор

2. Сухожаровой шкаф

3. Облучатель бактерицидный (лампа)

4. Аквадистиллятор

5. Ванна моечная для дезинфекции и предстерилизационной обработки инструментов

Помещение для сдачи спермы

* Количество единиц - не менее 1.

§ Е

с о

о 'Ь

X тз

И а>

о тз

5 га

■Л '

с с а> <и о. ш

. 2 га ^ -с

Приложение № 4 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

Индивидуальная карта пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий №___________дата открытия карты___________

I. Паспортные данные

Ф.И.О.пациентки_

/

Год рожд./возраст_

Место постоянной регистрации: индекс

Город(село):: _

ул._

Национ._

_ Страна/обл.: .

дом

корп.

кв.

Дом. тел.:_

Место фактического проживания: индекс

Город (село):_

ул._

Контактный тел.:

Страна/обл.:

Дом. тел.:_

Место работы Профессия: __

_дом .

Контактный тел.:

корп.

кв.

Тел.:

Должность:

Ф.И.О. мужа_

Год рожд./возраст ,

Место работы ____

Профессия: ______

Национ.

Тел.:

Должность:

Аллергия Нет/Да .

Группа крови Rh

Жены

Мужа

Вирусный гепатит: Нет/Да год .

Наследственные заболевания в семье жены/мужа Нет/Да Диспансерный учет Нет/Да

(фтизиатр, онколог, психиатр) _______________________

Терапевт: Противопоказаний к беременности нет (дата . Диагноз:_______

/

Бесплодие 1 2 Отсутствие полового партнера

трубно-перитонеальное иммунологическое

обусловленное эндометриозом мужской фактор

эндокринное идиопатическое

Гинекологические заболевания:

Экстрагенитальные заболевания: Заключение_

II. Менструальная функция

Возраст менархе (лет)

т

га со &Б5

ш Ё

& п

О 8

ш © О- Г

Менструации через по дней, с задержками до дней

установились сразу (6 мес.) установились в (лет) не установились

регулярные нерегулярные с лет

умеренные обильные скудные

болезненные безболезнен.

Аменорея I

II с .

(год)

Менопауза с

(год)

о

Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) . Год_

овуляторный ановуляторный

недостаточность лютеиновой фазы нет данных

с. ч1

III. Репродуктивная функция

Половая жизнь с

. лет. Брак ,

(регистрирован/нерегистрирован/одинокая) Контрацепция

Физиологическая Презерватив Внутриматочная спираль Гормональная

с по гг. с по гг. с по гг. с по гг.

Беременности

Роды Нормальные Патологические

Год Диагноз Акушерские операции

§ Е

с о о

X тз

И а>

о тз

5 га

Дети живых умерло больных

Диагнозы/причина смерти: .

Аборты искусственные спонтанные Замершая бер-ть

Год Срок Осложнения

■Л '

с с

а> <и а. ш

. 2 га

Эктопические беременности

Год Диагноз Операции

IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые половым путем

Год Диагноз Лечение (методы, продолжительность)

V. История бесплодия

Продолжительность бесплодия

лет

Дети у прежнего мужа да\нет Дети у настоящего мужа да\нет

Лечение бесплодия

консервативное год хирургическое год

гидротубации пластика труб

Физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лизис спаек

гормональное:

Вспомогательные репродуктивные технологии

ЭКО + (Е - ест. цикл; ИО - индукция овуляции; ДС - донорская сперма; ДО - донорские ооциты; ДЭ - донорские эмбрионы); ИКСИ; ИИ + (Е; ИО; ДС)

Дата мес./год Где Метод Кол-во кл./эмбр. Бер-ть (+/-) Исход беременности/ Осложнения процедуры/Другое

VI. Эндокринологический статус

Рост Вес

Молочные железы N Фиброаденоматоз др.

Заключение маммолога/онколога Дата:

Противопоказаний к применению стероидных пр-ов и гонадотропинов нет есть

Галакторея 0 1 ст 2 ст 3 ст

Гирсутизм 0 слабый умеренный выраженный

Ожирение 0 1 ст 2 ст 3 ст 4 ст

Я-графия черепа (дата) N Патология нет данных

Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло закрытого типа, признаки опухоли гипофиза

Дата: Дата:

Гормоны Физиологические показатели (в соответствии с нормами лаборатории)

I фаза II фаза I фаза II фаза I фаза II фаза

Е2 (пмоль/л)

Пр (нмоль/л)

ФСГ (МЕ/л)

ЛГ (МЕ/л)

ПРЛ (мМЕ/л)

Тест (нмоль/л)

ТТГ (мМЕ/л)

Т3 (нмоль/л)

Т4 (нмоль/л)

Заключение эндокринолога Дата:

диффузный нетоксический зоб гиперфункция коры надпочечн.

гиперпролактинемия сахарный диабет

Терапия эндокринной патологии не проводилась проводилась

Год Доза Продолжительность

кортикостероиды

бромокриптин

тиреоидные пр-ты

VII. Состояние органов малого таза

1. Гистеросальпингография

Дата:

Полость матки нормальной формы дефект заполнения

законтурные тени порок развития

Маточная труба Правая Левая

свободно проходима

затрудненно проходима

непроходима в истмическом отд.

в ампулярном отд.

в интерстициальном отд.

мешотчатое образование

перитубарные спайки

2.

Лапароскопия

Дата:

Матка нормальной формы деформирована порок развития

аденомиоз миоматозные узлы

Маточные трубы правый левый Яичники правый левый

свободно проходима размеры: х х х х

затрудненно проходима поликистоз

непр. в истмическом отд. киста

в ампулярном отд. эндометриоидная

в интерстиц. отд. желтого тела

мешотчатое образование фолликулярная

перитубарные спайки параовариальная

отсутствует др.

отсутствует

Брюшная полость Спайки I II III ст. Эндометриоз I II III IV ст.

3. Биопсия эндометрия Дата: День цикла:

норма признаки эндометрита др.

полип желез. гиперплазия

Лечение

4. Биопсия эндометрия Дата: День цикла:

норма признаки эндометрита др.

полип желез. гиперплазия

Лечение

Мазок с шейки матки на атипичные клетки Дата: Без атипичных клеток

Особенности:

Дата День м/ц:

Данные объективного обследования

Состояние_

Пульс_уд./мин. А/Д_

Дыхание_

Живот_

.. Кожные покровы и видимые слизистые_

_/_мм рт.ст. Т ,

С.

Тоны сердца.

. Печень и селезенка

Физиологические отправления, Гинекологический осмотр

Наружные половые органы без особенностей Особенности:

В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических изменений

изменена:

Выделения:

Влагалищное исследование:

Влагалище узкое свободное Особенности:

Шейка матки цилиндрической/конической формы Особенности:

Тело матки

АР/ ЯР/ по средней линии отклонена вправо отклонена влево

Размеры: нормальные уменьшены увеличены до нед.

Консистенция плотная/мягкая Подвижность нормальная/ограничена

Болезненность при пальпации да нет

Придатки матки

правые без особенностей Особенности

левые без особенностей Особенности

Своды свободные. Инфильтратов в параметрии нет.

Особенности:

УЗИ

Матка: длина: мм пер.-задний: мм ширина мм

АРУ ЯРУ по средней линии отклонена вправо отклонена влево

Миометрий: однородный неоднородный др.:

Миома множественная (размер наибольшего узла) мм

субсерозный мм субмукозный мм

интрамуральный мм шеечный мм

Особенности:

Эндометрий мм Соот. фазе: пролифер предовуляторной секреции

полип гиперплазия др:

Длина полости матки мм Длина цервикального канала мм

СО

ГО ел

с ш

Ш Ё

& ™

о 8

ш ©

О- Г

Яичники Правый Левый

не определяется

Размеры хх хх

фолликулярный аппарат выражен/не выражен выражен/не выражен

поликистозно изменен

киста х х

VIII. Заключение

(План дообследования; предварительное лечение; предполагаемый метод лечения)

о

с. ч1

Дата:

Врач:

Повторная консультация (с результатами обследования, лечения)

Дата:

Врач:

Вспомогательные репродуктивные технологии

ИИ ЭКО ИКСИ

га о о га х га т

га ^

о га Е .о

ю ^

л н га н

о

ГС ^

о а. ш т

^ 2 га

Ч ^

ш (Я

^ £=

т ^

„ га

с использованием:

в естественном цикле

с индукцией овуляции

спермы мужа

спермы донора

донорских ооцитов

Дата:

Врач:

Индукция суперовуляции

§ Е

с о

о 'Ь

X ТЗ

И а>

о тз

5 га

с с

Ф.И.О. № карты № попытки

а> <и н о.®

¥ О

I 2 8

¡^ ^ -с

х <■>

5 § 9

£ ^ га 0 га

Дата

День цикла 21

аГнРГ

Дата

День цикла 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

аГнРГ

антГнРГ

Гонадотропин (количество ампул)

Бета-ХГ (тыс. ЕД)

Эстрогены (таблеток)

Преднизолон

Аспирин

Дата Время День цикла

Жалобы . Состояние . Кожные покровы и види-

мые слизистые Пульс уд./мин. А/Д / мм рт.ст. Т С.

Пункция фолликулов

Пунктировано Особенности операции:

Промыто

Ооцитов

Врач:

Анестезиологическое пособие АД / мм рт.ст. Пульс уд./мин.

Врач:

Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия

Ф.И.О. № карты № попытки

В зеркалах: Дата исследования День м/цикла

Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических изменений

изменена

Матка х х мм Пр. яичник х х мм

Эндометрий мм Л. яичник х х мм

Особенности:

Дата День цикла Энд-й Правый яичник Левый яичник Е2 Врач

Перенос эмбрионов

Дата День цикла Перенесено эмбрионов 1 2 3 4

Отменен по причине:

Катетер Особенности переноса

ТС Пулевые щипцы Др.:

W Смена катетера

Р Повторный перенос

Врач:

СГЯ нет да 1 ст. 2 ст. 3 ст.

Лечение амб. стац.

Поддержка лютеиновой фазы цикла

Дата переноса

День цикла

Бета-ХГ (тыс. ЕД)

Прогестерон/

Эстрогены

Преднизолон

т

га со &Б5

ш Ё

& п о 8

ш ©

о- г

Диагностика беременности

Дата День после ЕТ ХГ УЗИ

Исход лечения

Беременность да нет нет данных

Заключение по законченному циклу лечения:

о

с. ч1

Дата

Врач .

Лист обследования мужа

Наличие детей да нет

Продолжительность бесплодия

Перенесенные заболевания/наличие хронической соматической патологии .

Вредные привычки курение злоупотребление алкоголем

Проф. вредности (какие)

Данные спермограммы Дата и результат исследования

N г. г г г г

Объем (мл) >= 1

Концентрация (млн./мл) >= 20

Прогресс.-подвижных (%) >= 40

Аномальных (%) <= 40

№ форм (стр. морф. в %) >= 14

йЯ (1 2 3 4)

Кругл. клетки (млн./мл) <= 2

Агглютинация (+/-) -

§ Е

с о о

X тз

И а>

о тз

5 га

■Л '

с с

а> <и а. ш

. 2 га

Диагноз андролога нет есть дата

инфекционно - воспалительные заболевания

уретрит простатит эпидидимит

расширение вен семенного канатика

идиопатическая

астенозоо- олиго- тератозоо- азоо- а- некро- спермия

первичный идиопатический гипогонадизм

вторичный идиопатический гипогонадизм

обтурация семевыносящих путей

др.

Лечение да/нет

Дата

противовоспалительное

гормональное

хирургическое

План ведения

повторить спермограмму морфологию посевы

консультация андролога/уролога

ИИ ЭКО ИКСИ Д

Культивирование ооцитов и эмбрионов

№ амб. карты

№ протокола

Ф.И.О._

Донор ооцитов Дата пункции _

_ Возраст __ _ № попытки , Время _____

Кол-во фолликулов/пунктировано , Условия культивирования_

ПЕЗА

№ Оценка ооцита Оплодотворение Дробление Эмбрио-перенос Прим.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

ИНСЕМИНАЦИЯ

Инсеминация спермой (мужа/донора: свежая/замороженная) Донор

СПЕРМОГРАММА

ГС

о .

X ■

га ■ а.

х о ■

5 I

Время получения эякулята .

Время разжижения эякулята ,

Утеря части эякулята? да/нет

Объем_мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная

Нативная_Эмбриолог_

Концентрация_млн./мл Прогрессивно подвижные_%

Морфологически аномальные:_%

Метод приготовления . Число сперм/ооцит_

Врем. интервал до инсеминации

Инсеминационный объем, _ч. Время инсеминации _

мин.

ЭМБРИОПЕРЕНОС

Суррогатная мать_

Дата_Время культивирования .

Врач_Эмбриолог_

Время переноса, _ Катетер _

Трудности введения катетера, повторный перенос, замена катетера, кровотечение Бета-ХГ УЗД

Приложение № 5 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ

Анкета донора спермы

Ф.И.О.

Код

Дата рождения_

Расовая принадлежность_

Место постоянной регистрации

Контактный телефон_

Образование_

Национальность.

Профессиональные вредности (есть/нет) Какие: , Семейное положение (холост/женат/разведен) Наличие детей (есть/нет) Наследственные заболевания в семье (есть/нет)

Профессия

^ ■■= га *

со Ч с и

О " С

Ш ¡5

т т ш

га о £ с 2 ■ -с

га ц ~ Ч Ч)

£ ит"2

(5

I + !=

га о о га х га т

га ^

о га Е .о

ю ^

л н га н

о

ГС ^

о

.

ш т

^ 2 га

Ч ^

ш (Я

^ £=

со ^

- то

§ Е

с о о

х ТЗ

И ш

О ТЗ

5 га

с с

а> <и н о.®

¥ О

I 2 8

Р I -с

х и ш

5 § 9

£ ^ га 0 га

Вредные привычки: Курение (да/нет).

Употребление алкоголя (с частотой.

_)/не употребляю)

_)/регулярно)

Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не употреблял/ с частотой_

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)

Имели ли Вы сексуальные контакты с лицами нетрадиционной сексуальной ориентации (да/нет) Состоите/состояли ли Вы на диспансерном учете в КВД/ПНД_

У какого специалиста_

Фенотипические признаки

Рост_Вес_

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ,

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Наличие стигм ______________________________

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) .

Чем болел за последние 2 месяца ,

Карта обследования донора спермы

Код

Ф.И.О. _________________

Группа крови и ЯИ-фактор .

. (_) ^ (_)

Вид обследования Дата Заключение специалиста

Цитогенетический скрининг Противопоказаний к донорству спермы нет

Заключение психиатра На учете в психоневрологическом диспансере не состоит

Осмотр терапевта Противопоказаний к донорству спермы нет

Осмотр уролога Противопоказаний к донорству спермы нет

Обследование на сифилис

Обследование на ВИЧ

Обследование на антиген вируса гепатита В

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, гениталь-ный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)

Спермограмма

Морфологический анализ спермы

Заключение врача:

Подпись врача: Дата: ________

Календарь медицинского обследования донора спермы

Код

20_год 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Осмотр терапевта дата дата

Осмотр уролога дата

Обследование на сифилис дата дата дата дата

Обследование на ВИЧ дата дата дата дата

Обследование на антиген вируса гепатита В дата дата дата дата

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С дата дата дата дата

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, гени-тальный герпес, уреаплаз-моз, микоплазмоз, цитоме-галию) дата дата

20_год 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Осмотр терапевта дата дата

Осмотр уролога дата

Обследование на сифилис дата дата дата дата

Обследование на ВИЧ дата дата дата дата

Обследование на антиген вируса гепатита В дата дата дата дата

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С дата дата дата дата

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, гени-тальный герпес, уреаплаз-моз, микоплазмоз, цитоме-галию) дата дата

20_год 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Осмотр терапевта дата дата

Осмотр уролога дата

Обследование на сифилис дата дата дата дата

Обследование на ВИЧ дата дата дата дата

Обследование на антиген вируса гепатита В дата дата дата дата

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С дата дата дата дата

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, гени-тальный герпес, уреаплаз-моз, микоплазмоз, цитоме-галию) дата дата

Лист опроса донора спермы (заполняется перед каждой сдачей спермы)

Код

Ф.И.О.. Дата __

. Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)

Жалобы (есть/нет). Какие_

Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? Какие? , Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого?_

Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев?

£ с с "Р <й И о.» ¥ о 2 £

Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев?_

Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем инъекций?

Чем болел за последний месяц_ Подпись_

Приложение № 6 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от _______________ № ______

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ Анкета донора ооцитов

Код

Код донора № Ф.И.О. _______

. Дата заполнения «_»

20 г.

Дата рождения _________

Расовая принадлежность Паспортные данные _____

Национальность

Домашний адрес, телефон Образование ____________

Профессия

Профессиональные вредности (есть/нет) Какие: _____________________________

Семейное положение (не замужем/замужем/разведена) Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка __ Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие _ Вредные привычки: Курение (да/нет).

Употребление алкоголя (с частотой__________________

лет

_/не употребляю)

Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не употреблял/ с частотой

____________________________/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)

Имели ли Вы сексуальные контакты с лицами нетрадиционной сексуальной ориентации (да/нет) Состоите/состояли ли Вы на диспансерном учете в КВД/ПНД?_

Фенотипические признаки

Рост ________________Вес ________________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос_

Глаза (большие/средние/маленькие)

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Нос (большой/средний/маленький)

Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Наличие стигм_

Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник) Размер одежды_обуви_бюстгальтера .

Карта обследования донора ооцитов

Код

Ф.И.О. _________________

Группа крови и ЯИ-фактор:

. (_) М (_)

Вид обследования Дата Результат Дата Результат

Цитогенетический скрининг

Заключение психиатра

Осмотр терапевта

Обследование на сифилис

Обследование на ВИЧ

Обследование на гепатиты В и С

Обследование на цитомегалию

Биохимия крови

Клинический анализ крови

Коагулограмма

Общий анализ мочи

ЭКГ

ФЛГ

Осмотр гинеколога

Обследование на генитальный герпес

Мазок на флору

Мазок на хламидии

Мазок на микоплазму

Мазок на уреаплазму

Мазок на цитологию с шейки матки

СО

го со с ш ш Ё £ с

©

х ч т

^ " <л

0 .а

ш гч.ь @

а) гч,о

1 © .Е

-■-Л "

га и ш

т ■

8 Е Ц

£ ^ £

£ ■£<"

о -Р (Я

Чем болел за последние 2 месяца

с , :

Заключение врача:

Подпись врача: Дата: ________

Ч (О V Ю"2

(5 °

■ 3 а) =5 5<? <л X ^

га

1 ^ I

г- О

а. 5 °

га о о га х га т

га ^

о га Е .о ю

^ 2 га

Ч ^

ш (Я

^ £=

со ^

- то

§ Е

с о о

х ТЗ

И а>

о тз

5 га

с с

а> <и н о.®

¥ О

I 2 8

Р I -с

х и ш

5 § 9

£ ^ га 0 га

Приложение № 7 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

ЖУРНАЛ

УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ПАЦИЕНТОВ

№ n/n ФИО пациента Поступление спермы Вид кри-оконсер-вации Место хранения в крио-банке Количество порций Подпись эмбриолога Дата размораживания Расход спермы Подпись эмбриолога

Дата сдачи спермы Спермо-грамма Количество израсходованных порций Результат исследования размороженной спермы Количество оставшихся порций криокон-сервированной спермы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Приложение № 8 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

ЖУРНАЛ

УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ДОНОРОВ

Донор

№ п/п Поступление спермы Вид крио-консервации, место хранения в крио-банке Количество порций Подпись эмбриолога Дата размораживания Расход спермы № амбулаторной карты реципиента Подпись эмбриолога

Дата сдачи спермы Спермо-грамма Количество израсходованных порций Результат исследования размороженной спермы Количество оставшихся порций крио-консервированной спермы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

■Ч (О

I 5JSC . 9 • ZIOZ

00 о

АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ

2012 • Том 6 • № 1

Приложение № 9 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

ЖУРНАЛ

УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ООЦИТОВ ПАЦИЕНТОК

№ n/n ФИО пациентки № карты Дата криоконсер-вации Количество ООЦИТОВ Вид крио-консер-вации Место хране-ния Подпись эмбриолога Дата Количество размороженных ООЦИТОВ Количество оставшихся ООЦИТОВ Количество размноженных/ количество оплодотворенных ООЦИТОВ Подпись эмбриолога

Приложение № 10 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

ЖУРНАЛ

УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ООЦИТОВ ДОНОРОВ

Донор

Поступление ооцитов Расход ооцитов

№ п/п Дата забора ООЦИТОВ Количество ООЦИТОВ Вид криокон-сервации Место хранения Подпись эмбриолога Дата Количество размороженных ООЦИТОВ Качество размороженных ООЦИТОВ № амбулаторной карты реципиента Подпись эмбриолога

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Приложение № 11 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

ЖУРНАЛ

УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ЭМБРИОНОВ

№ n/n ФИО пациентки № карты Дата криокон-сер-вации Количество эмбрионов Стадия развития эмбрионов Качество/ оценка эмбрионов Вид криокон-сервации Место хранения Подпись эмбриолога Дата Количество разморожен ных эмбрионов Качество эмбрионов после размораживания Перенесенных эмбрионов Количество оставшихся эмбрионов Подпись эмбриолога

Приложение № 12 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

ЖУРНАЛ

ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННЫХ ИНСЕМИНАЦИЙ

Дата ФИО № карты Донорская/ гомологичная Замороженная/свежая Спермограмма Подпись эмбриолога

I 5JSC . 9 • Z10Z

Приложение № 13 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

Этапность отбора и подготовки пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

I этап. Установление причины бесплодия (в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи)

- Оценка проходимости маточных труб (гистеросальпингография)

- Оценка овуляторного статуса (исследование пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковая биометрия фолликула, базальная термометрия)

- Оценка оплодотворяющей способности спермы (исследование эякулята, смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов) Оценка состояния эндометрия (пайпель)

1 1

II этап. Лечебные мероприятия (в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи)

1 f t

S го

F £

^ о О £ £ О

2

3 га ^ х ч т s m <л о .а ш гч.ь

Нарушения овуляции и менструального цикла

Коррекция гиперпролактинемии (бромокриптин), регуляция цикла (природные и полусинтетические эстрогены, производные прегнена и прегнадиена, комбинированные

оральные контрацептивы), стимуляция овуляции (кломифен, менотропины, фоллитропин менструального альфа, фоллитропин бета), искусственная инсеминация спермой мужа (донора)

Непроходимость маточных труб, внутриматочная патология, гидросальпинск, отсутствие видимых причин бесплодия

Показана госпитализация для проведения эндоскопических методов обследования и хирургической коррекции

Нарушение оплодотворяющей способности спермы

Стимуляция сперматогенеза (в рамках оказания уро-андрологической помощи), искусственная инсеминация спермой мужа (донора)

III этап. Лечебные мероприятия в рамках специализированной медицинской помощи

Диагностическая лапароскопия (адгезиолизис, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, сальпингостоматопластика, удаление видимых очагов эндометриоза, тубэктомия при наличии гидросальпинкса, биопсия яичника при визуальной патологии яичника, миомэктомия (субсерозных и интерстициальных миоматозных узлов), гистероскопия (биопсия эндометрия, удаление полипов эндометрия) и гистерорезектоскопия (субмукозные миоматозные узлы)

I

IV этап. Использование вспомогательных репродуктивных технологий

(при отсутствии беременности в течение 6-9 месяцев после хирургических методов лечения)

Приложение № 14 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

Этапность оказания медицинской помощи при бесплодиис использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Ia этап

Комплекс диагностических мероприятий при обследовании партнера-женщины (суррогатной матери, донора ооцитов)

Общее и специальное гинекологическое исследование

Анализ крови: общий (клинический), биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий Определение группы крови и резус-фактора

Микроскопическое исследование влагалищных мазков, микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на хламидии, уреаплазму, на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус простого герпеса 1,2, влагалищного отделяемого на цитомегаловирус, паразитологическое исследование влагалищного отделяемого на атрофозоиты трихомонад, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на кандида.

Цитологическое исследование тканей матки (цервикса) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Реакция Вассермана, определение антител класса М, й к ВИЧ 1, ВИЧ 2 Ультразвуковое исследование матки и придатков Регистрация электрокардиограммы

Исследование уровня в крови: пролактина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, общего тестостерона, свободного тироксина, тиреотропина, прогестерона, 17-гидроксипрогесте-рона, общего эстрадиола, антимюллерова гормона.

Оценка нарушений липидного обмена биохимическая_

1Ь этап Комплекс диагностических мероприятий при обследовании партнера-мужчины (донора спермы) Микроскопическое исследование эякулята, смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов Реакция Вассермана, определение антител класса М, й к ВИЧ 1, ВИЧ 2 Определение группы крови и резус-фактора Заключение врача-андролога Микробиологическое исследование отделяемого мужских половых органов на хламидии, уреаплазму, молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на вирус простого герпеса 1,2, цитоме-галовирус

II этап Комплекс лечебных мероприятий Стимуляция суперовуляции (ганиреликс, цетрореликс, трипторелин, фоллитропин альфа, фоллитропин бета, менотропины, лутропин альфа, гонадотропин хориогонический, хориогонадотропин альфа), пункция фолликулов, забор яйцеклеток, экстракорпоральное оплодотворение, введение сперматозоида в ооцит, культивирование и внутриматочное введение (перенос) эмбриона

III этап Показания для госпитализации Осложнения стимуляции суперовуляции (гиперстимуляция средней и тяжелой степени).

Объем лечебных мероприятий в стационаре При гиперстимуляции яичников - восстановление нормоволемии и реологических свойств крови

IV этап Группа диспансерного наблюдения и реабилитационные мероприятия При наступлении беременности - наблюдение по беременности. При неэффективной попытке - 5 диспансерная группа наблюдения. Повторная попытка экстракорпорального оплодотворения не ранее, чем через 6 месяцев

Приложение № 15 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

Информированное добровольное согласие на донорство гамет

Я,

проживающий(ая) по адресу_

паспорт серия:_№ .

(Ф.И.О., год рождения)

, выдан (кем, когда)

заявляю, что добровольно согласен(на) быть донором половых клеток для использования их в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Обязуюсь при проведении медицинского обследования и консультация врача не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности и ответить на все вопросы, поставленные врачебной комиссией.

Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом и сообщать обо всех изменениях в состоянии моего здоровья в период моего донорства половых клеток.

Я предупрежден(а), что не буду допущен к донорству половых клеток, если будут выявлены признаки какого-либо заболевания.

Обязуюсь не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате использования моих половых клеток при проведении методов вспомогательной репродукции (для анонимных доноров гамет).

Полученные у меня половые клетки прошу использовать для преодоления бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения у_

(Ф.И.О., год рождения)

(для неанонимных доноров гамет).

Я предупрежден(а) об уголовной ответственности за опасность заведомого заражения реципиентки инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ, в результате использования моих половых клеток при проведении методов вспомогательной репродукции.

Я подтверждаю, что внимательно прочел(ла) и понял(а) всю информацию, предоставленную врачом, и имел(а) возможность обсудить интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы я

получил(а) удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение процедуры.

Подпись донора_

Дата:_20_г. Врач

Приложение № 16 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

(Ф.И.О., год рождения) _г. рождения, паспорт: серия_№_выдан (кем, когда) .

3 го н £

О .9

Информированное добровольное согласие на криоконсервацию гамет/эмбрионов* * 3 о

£ ^ ш ^

<л

о ^ 25 ш гч.ь

">->

(Ф.И.О., год рождения)

прошу произвести криоконсервацию (замораживание и хранение): моей спермы/ моих ооцитов/ моих эмбрионов на срок до «_»_20_г.

Прошу использовать мою сперму/ооциты/эмбрионы (нужное подчеркнуть) в течение указанного срока хранения для использования в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для меня, для реципиента

т ^

-> ш

_по письменному заявлению.

С о а-ч с <л

Я информирован(а) о том, что в результате замораживания качественные характеристики спермы/ооцитов могут ° ~ | измениться, в связи с этим я должен(на) ознакомиться с результатами контрольного размораживания и заключением эмбриолога.

Я знаю, что эмбрионы после криоконсервации могут стать непригодными для переноса, что наступление бере- 5 ™ <ц менности не может быть гарантировано, что до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают °> <5 достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения о возможности или отсутствии каких-либо £ "? ° вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка.

Я предупрежден(а), что хранение замороженной спермы, замороженных ооцитов, замороженных эмбрионов осуществляется в стандартных, выпускаемых промышленностью резервуарах под наблюдением специалистов.

з

ш

Однако существует потенциальный риск нарушения условий хранения в случае обстоятельств непреодолимой силы | +. е (стихийного бедствия, аварии, криминального нападения и др.). Я подтверждаю, что в этих случаях медицинская ^ организация не несет ответственность за гибель замороженных половых клеток/эмбрионов. Я информирован(а) о том, что хранение и использование замороженной спермы, замороженных ооцитов, замо-

тг

га

роженных эмбрионов может быть прекращено раньше указанного срока только по моему письменному заявлению. £ ч =

га с=

? -о г?

га £ а.

Я информирован(а), что для продления срока хранения замороженной спермы, замороженных ооцитов, заморо женных эмбрионов мне необходимо заключить новый договор с указанием измененного срока хранения. По истече нию указанного в договоре срока хранения замороженные половые клетки/эмбрионы будут утилизированы вне зависимости от обстоятельств, помешавших мне продлить договор.

Я обязуюсь письменно заявить об изменении сроков хранения и использования замороженной спермы, заморо женных ооцитов, замороженных эмбрионов в случае изменения моих семейных обстоятельств.

к

*В случае криоконсервирования эмбрионов неанонимной пары информированное добровольное согласие запол-

с о Е

_о >= о

ю о >Ь

^ 5 тз

-О И ш

о тз

■

няется обоими партнерами

В случае моей смерти или утраты дееспособности я определяю мою волю подписью в соответствующей строке: 2 - судьба хранящихся половых клеток/эмбрионов определяется женой/мужем_

£ о £ 2

I

га -

£ ^

_ 9 о га

Ф.И.О. ¡§£ !

43 1-

- судьба хранящихся половых клеток/эмбрионов определяется (название медицинской организации)

- хранящийся материал должен быть уничтожен

Услуги по криоконсервации обязуюсь оплачивать в соответствии с тарифами (название медицинской организации) _по наличному или безналичному расчету.

В случае рождения ребенка после использования хранящихся половых клеток/эмбрионов, я обязуюсь взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье.

Я подтверждаю, что внимательно прочел(ла) и понял(а) всю информацию о процедуре криоконсервации и имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

Результат контрольного размораживания спермы

Дата:_

концентрация

. млн/мл

прогрессивно-подвижных.

%

Заключение эмбриолога: сперма может быть использована для: экстракорпорального оплодотворения / искусственной инсеминации ИКСИ

не подлежит хранению

Результат контрольного размораживания ооцитов

Дата:_

Заключение эмбриолога: ооциты могут быть использованы для: экстракорпорального оплодотворения / искусственной инсеминации ИКСИ

не подлежит хранению

Результат контрольного размораживания эмбрионов

Дата:_

Заключение эмбриолога: эмбрионы могут быть использованы для: экстракорпорального оплодотворения / искусственной инсеминации не подлежит хранению

Эмбриолог:_

Врач:_

Подпись пациента:

Прошу продлить хранение на срок до «_

Дата_________________

Подпись пациента:_

. 20_г.

Эмбриолог_

Прошу продлить хранение на срок до «_

Дата_________________

Подпись пациента:_

20

Эмбриолог_

Прошу продлить хранение на срок до «_

Дата_________________

Подпись пациента:_

20

Эмбриолог_

Прошу продлить хранение на срок до «_

Дата_________________

Подпись пациента:_

Эмбриолог_

Приложение № 17 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

Информированное добровольное согласие на размораживание гамет/эмбрионов

Я,_, прошу:

Ф.И.О. й,

т

- разморозить мою сперму;

- разморозить и произвести оплодотворение моих_яйцеклеток, спермой:

ш ™

количество

- моего мужа_,

Ф.И.О. £

- донора №_,

- разморозить и произвести мне перенос моих_эмбрионов. х § о

количество 5 5 з

Приложение № 18 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения

от_№

Информированное добровольное согласие на проведение операции редукции плода

Я предупрежден(а), что

- сперма/яйцеклетки/эмбрионы после криоконсервации могут стать непригодны для оплодотворения/для переноса;

- наступление беременности при использовании размороженных половых клеток/эмбрионов не может быть гарантировано;

- до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка;

- преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода.

- Я понимаю, что оплодотворение может быть проведено только с помощью инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ).

- Я понимаю, что в случае наступления беременности мне необходимо пройти пренатальную диагностику наследственных и врожденных болезней плода.

ТОО

В случае рождения ребенка после использования хранящихся половых клеток/эмбрионов, я обязуюсь взять на себя 5 11 <й права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье.

В случае рождения ребенка после использования размораживаемых половых клеток/эмбрионов я обязуюсь взять на I себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье. ¡? °

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне врачом,

2 (0 <л

о

ш гм

т (И

а. о

ш 5 5 см © ,о С

о ^ го С О

т ГС ^ ^ о. « ш и

X га о О ЕГ

т

о и ТЗ

го .0 с с ш (Л

о <л ш (Я

о

^ га

ГС @ ш

с ,о о.

ч с .й

о "с

X га н

ш .

и имела возможность обсудить все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

Ф.И.О. полностью_ Дата_

I + !=

с °

Ь о

.о

га

тг

Подпись__Подпись врача_

и социального развития Российской Федерации

о а> <л га с

х т ^ ?

2 5 ¡1 £ ^ ^

£ § Е _0 с о ю О "Ъ

* 5 "а

-О И ш НОТ!

¡55га Б х 2

ГС

ш т н а>

X

а. 2

о

X

ГС

га -

Я, ____________________________________________________________________________________________ ,

£ о ^

Ф.И.О., год рождения

в связи с высоким риском перинатальных потерь при многоплодной беременности прошу провести мне редукцию _плодов.

Мне разъяснен порядок проведения операции редукции плодов.

Я информирована, что операция редукции плодов имеет определенный риск прерывания беременности, частота которого в течение 4-х недель после операции при исходном количестве 2-4 плодов колеблется от 3% до 6% и возрастает до 15-25% при наличие 5 и более плодов.

Я понимаю, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внут-риматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений, как:

- кровотечение

- инфекционно-септические заболевания

- аллергические реакции на вводимые препараты

- тромбоэмболические осложнения,

которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и придатков матки).

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваний в моей семье.

Я понимаю, что медицина не является точной наукой, поэтому невозможно что-либо гарантировать в отношении результатов лечения.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне, и имела возможность обсудить с врачом интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение редукции_плодов.

Ф.И.О. беременной_

Подпись_

Ф.И.О.

Дата ,

Врач_

Приложение № 19 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_№_

Информированное добровольное согласие на преимплантационный генетический анализ

Я,

Ф.И.О.

прошу провести преимплантационный генетический анализ.

Я понимаю, что ни наступление беременности, ни предотвращение генетического нарушения или хромосомной аномалии у эмбриона (плода) не может быть гарантировано в результате этого исследования. Я не получил(а) никаких гарантий относительно результата этих процедур.

Заявляю, что изложил(а) врачу все известные данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.

В случае рождения ребенка я обязуюсь взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье.

Я подтверждаю, что внимательно прочел(ла) и понял(а) всю информацию о преимплантационном генетическом анализе и имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

Ф.И.О. полностью_ Подпись_

Дата_

Подпись врача_

Приложение № 20 к Порядку использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от _______________ № ______

Информированное добровольное согласие на экстракорпоральное оплодотворение (искусственную инсеминацию)

Я, ____________________________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О., год рождения) прошу провести мне лечение бесплодия методом: экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки путем инъекции сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ) искусственной инсеминации (ИИ) с использованием:

(криоконсервированной) спермы моего мужа (с его согласия и по его заявлению)_

(Ф.И.О., год рождения)

спермы донора №_.

Я предупреждена о том, что лечение методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ может иметь осложнения, вызванные выполнением процедуры (кровотечение, воспаление, ранение соседних органов) и применением препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников, формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарств, предусмотренные их производителем). Мне известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также закончиться самопроизвольным выкидышем.

Мне разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ и известно, что:

■ для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

■ в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется

лечение может оказаться безрезультатным;

^ га

с к

изменить план или способ лечения; 5.,о ^

Ч с и

I " —

■ преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий само по себе не повышает, | т ш

но и не снижает риск врожденных заболеваний плода. Я понимаю, что в случае наступления беременности необходимо пройти пренатальную диагностику наследствен- 5 ™ ш ных и врожденных болезней плода. Мои гаметы/эмбрионы, оставшиеся после ЭКО (ИИ) прошу: криоконсервировать, утилизировать.

Я обязуюсь взять на себя права и обязанности в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию, ™~ <б определенные законодательством России о браке и семье.

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии моего здоровья, наследственных, венери- ^ ческих, психических и других заболеваниях в моей семье.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне врачом, £ |^ и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

о га

О ф <Я

га с

х т ^

га „ та

Подпись.

Дата__Подпись врача_

£ ^ * 5 § Е

_0 с о

ю О "Ъ

* 5 тз

-О И ш НОТ! га 5 га

Б х £

о: га £

° 1 -5

^ о 73

¥ с <= "Р <й <и а« ¥ о

I 2 ¡8

¡^ ^ -с

5 § 1

£ ^ га 0 га