CC BY
311
Основные этапы преодоления бесплодия с использованием программы вспомогательных репродуктивных технологий и ее модификаций
Петрова Е.В., Михалевич С.И.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Petrova Е.У, Mikhalevich S.I.
Belarusian Medical Academy of Post-graduate Education, Minsk
Main stages of infertility treatment using assisted reproductive technologies
Резюме. Объективная оценка репродуктивной функции супружеской пары, рациональная тактика ведение и реализация наступления беременности с наибольшей вероятностью в максимально короткие сроки с использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является основным принципом в оказании лечебной помощи в преодолении бесплодия. Внедрение в клиническую практику различных методов ВРТ позволило осуществить реализацию детородной функции при ранее неизлечимых формах бесплодия у супружеских пар. Пациентки с беременностью, наступившей после применения программы ВРТ, относятся к группе высокого риска по невынашиванию.
Ключевые слова: бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии, экстракорпоральное оплодотворение, репродуктивное здоровье. Summary. The objective estimation of reproductive function of a married couple, its rational management and realization of pregnancy with the greatest probability as much as possible short terms used of assisted reproductive technologies (ART) is main principle in rendering of the medical help in infertility. Introduction in clinical practice of various methods of ART has allowed to realize genital function at incurable forms of infertility. Patien wtth the pregnancy after ART are included in group of high risk on miscarriage.
Keywords: infertility assisted reproductive technologies, in vttro fertilization, reproductive health.
Проблема бесплодия остается значимой в связи с распространенностью данной патологии до 12-18% среди женского и мужского населения с тенденцией к увеличению доли мужского фактора в структуре бесплодного брака до 40% [2, 8].
В большинстве случаев снижение фертильности обусловлено воздействием комплекса неблагоприятных факторов, таких как образ жизни, наличие вредных привычек, профессиональные и экологические факторы, а также высокий индекс распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза и патологии репродуктивного тракта.
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению популяции женщин позднего репродуктивного периода, обращающихся за медицинской помощью по поводу бесплодия, что обуславливает накопление гинекологической патологии у пациенток программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Объективная оценка репродуктивной функции супружеской пары и установление причины бесплодия в срок от 2 до 3 мес., определение рациональных подходов к ведению и реализацию их в течение не более двух лет, включая использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), способствует наступлению беременности с на-
ибольшей вероятностью в максимально короткие сроки [5, 7].
Необходимое условие успешной реализации детородной функции супружеской пары - соблюдение преемственности между выполнением отдельных этапов обследования и лечения бесплодия, осуществление диагностических и лечебных мероприятий, включая ВРТ, в едином специализированном лечебно-диагностическом центре.
ВРТ - метод оказания медицинской помощи, при котором отдельные или все этапы зачатия и/или раннего развития эмбриона (эмбрионов) до переноса его (их) в полость матки, осуществляются в лабораторных условиях.
К вспомогательным репродуктивным технологиям относятся: ЭКО и перенос эмбриона (ПЭ) в полость матки, инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), криоконсервация спермы, ооци-тов, эмбрионов, ткани яичника, донорство спермы, ооцитов и эмбрионов, суррогатное материнство, предимплантационная диагностика, получение сперматозоидов для ИКСИ, искусственная инсеминация обогащенной спермой мужа/донора (ИОСМ/ИОСД) [6].
Внедрение в клиническую практику различных методов ВРТ позволило осуществить реализацию детородной функции при ранее неизлечимых формах бесплодия у супружеских пар.
Для выявления степени нарушения фертильности у бесплодной пары и определения показаний к применению методов ВРТ необходимо проведение предварительного клинико-лабораторно-го обследования.
Обоснование необходимости полноценного предварительного обследования и подготовки к программе ВРТ заключается в том, что среди супружеских пар, обращающихся в медицинские центры для лечения бесплодия, преобладают пациенты с отклонениями как в репродуктивном здоровье, так и в соматическом статусе. Выявление заболеваний у пациентов, включая субклинические формы, требует тщательного клинического и лабораторного обследования, по результатам которого необходимо провести коррекцию выявленных отклонений до начала реализации программы ЭКО и тем самым снизить связанный с ними риск для матери и будущего ребенка [3, 8].
Показанием для проведения программы ЭКО является бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами [3,6]:
- абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствием обеих маточных труб;
- стойкое трубное и трубно-перитоне-альное бесплодие, обусловленное необ-
ратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы) и/или спаечным процессом в малом тазу, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия;
- эндокринное бесплодие при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6-12 мес.;
- бесплодие, обусловленное эндо-метриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 1-1,5 лет;
- бесплодие, обусловленное мужским фактором;
- бесплодие неясного генеза продолжительностью более двух лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию;
- отсутствие яичников или невозможность получения из них полноценного ооцита (метод донации ооцитов);
- сочетание указанных форм бесплодия.
Противопоказания для проведения ЭКО:
- соматические и психические заболевания, при которых существуют противопоказания для вынашивания беременности;
- врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности (возможно использование программы «суррогатное материнство»);
- опухоли яичников;
- доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
- острые воспалительные заболевания любой локализации;
- злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.
При наличии других медицинских противопоказаний вопрос о возможности применения ВРТ решается индивидуально в каждом отдельном случае. Следует отметить, что проведение ВРТ как медицинских услуг возможно только по медицинским показаниям, при отсутствии противопоказаний и при наличии письменного информированного согласия пациентов. Обследование пациентов с целью определения показаний, противопоказаний и выявления состояний, снижающих эффективность лечения, является обязательным предварительным этапом перед использованием программы ВРТ [6, 10].
Объем обследования супружеской пары перед проведением программы ЭКО и ПЭ:
1. Для женщин:
- общее физикальное обследование;
- специальное гинекологическое обследование;
- ультразвуковое исследование органов малого таза;
- гормональное обследование на 2-5-й день менструального цикла (фол-ликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстради-ол, пролактин, тестостерон, кортизол, 17-оксипрогестерон (17-ОП), дигидроэпиан-дростерона-сульфат (ДГЭА), свободный тироксин, тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тиропероксидазе (Ат к ТПО);
- определение группы крови и резус-фактора;
- клинический анализ крови, включая время свертываемости;
- анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С;
- исследование крови на ТОЯСН-ин-фекцию (1дМ и ^ к токсоплазме, краснухе, цитомегаловирусу, герпесвирусу);
- бактериоскопическое исследование материала на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
- обследование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) (хла-мидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихо-монады, гарднереллы);
- цитологическое исследование мазков шейки матки;
- кольпоскопическое исследование шейки матки;
- осмотр врачом-терапевтом с определением возможности вынашивания беременности.
По показаниям для женщин: исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография, соногистеро-сальпингоскопия или лапароскопия); биопсия эндометрия; гистероскопия; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, молочных желез, щитовидной железы; кариотип супругов; обследование на наличие антиспермальных, анти-фосфолипидных антител, антиовариаль-ных антител; ^Д-типирование супругов; заключение других врачей-специалистов по медицинским показаниям.
2. Для мужчин:
- исследование крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С;
- спермограмма.
По показаниям для мужчин: определение группы крови и резус-фактора; медико-генетическое консультирование;
определение эндокринного статуса (ФСГ ЛГ эстрадиол, ТТГ тестостерон); обследование на ИППП (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гарднереллы).
Для супружеской пары старше 35 лет или при наличии врожденной патологии у супругов необходимо медико-генетическое консультирование.
Основной принцип преодоления бесплодия у супружеских пар - раннее выявление причины и последовательное проведение лечебных мероприятий. При отсутствии положительного эффекта от проводимого лечения с использованием современных методов диагностики и терапии в течение двух лет у супружеской пары младше 35 лет и 1-го года у супружеской пары старше 35 лет целесообразно рекомендовать программу ВРТ [7, 11].
Супругам позднего репродуктивного возраста (старше 40 лет) при сочетании нескольких факторов бесплодия нецелесообразно проводить весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий по преодолению бесплодия без использования методов ВРТ, так как проведение лечебных манипуляций затягивает время, что значительно снижает впоследствии эффективность проведения программы ЭКО. В то же время нельзя начинать лечение бесплодия с применения методов ВРТ у молодых супружеских пар с недлительным бесплодием и неустановленной причиной нарушения репродуктивной функции [5, 9].
В лечении мужского бесплодия, когда консервативные и хирургические методы безуспешны, применяют программу ЭКО, а также следующие модификации ВРТ ИОСМ, ИОМД, ЭКО + ИКСИ.
Технология ИКСИ обеспечивает оплодотворение 1п уИто при тяжелых формах олигоастенотератозооспермии. При азооспермии, обусловленной обструкцией семявыводящих путей, необходимые для инъекции в яйцеклетку сперматозоиды могут быть получены с помощью пункции яичка или придатка яичка [6].
Этапы программы ЭКО [5, 6, 7, 10]:
1. Отбор и обследование пациентов.
2. Контролируемая индукция суперовуляции (КИСО).
3. Пункция фолликулов (хирургический забор яйцеклеток).
4. Инсеминация ооцитов или проведение ИКСИ и культивирование эмбрионов, при наличии показаний выполнение пре-димплантационой диагностики.
5. ПЭ в полость матки.
6. Поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки.
7. Диагностика беременности ранних сроков.
Проведение ЭКО возможно с использованием индукции суперовуляции или в естественном менструальном цикле.
Для индукции суперовуляции могут применяться только препараты, разрешенные для использования на территории Республики Беларусь. Выбор протокола индукции суперовуляции осуществляется лечащим врачом индивидуально. Коррекция доз вводимых препаратов и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляется на основании данных ультразвукового мониторинга за ростом фолликулов и эндометрия. Для индукции суперовуляции используются гонадотропины (человеческий мено-паузальный гонадотропин - менопур, хумог рекомбинантный ФСГ - гонал-Ф, пурегон, рекомбинантный ЛГ - люверис, хорионический гонадотропин - ХГ (пре-гнил, овитрель); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона - а-ГнРГ (диферелин, бусерелин, декапептил), антагонисты го-надотропин-рилизинг-гормона - ант-ГнРГ (цетротид, оргалутран).
Индукция суперовуляции требует тщательного ультразвукового мониторинга за процессами, происходящими в яичниках и матке. Мониторинг позволяет определить момент начала гонадотроп-ной стимуляции, оценить ответ яичников и состояние эндометрия, контролировать эффективность стимуляции яичников и корректировать режим и дозы применяемых препаратов, прогнозировать возможность развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), диагностировать преждевременную овуляцию. Важнейшей задачей мониторинга является определение момента для назначения ХГ т.е. завершения гонадотропной стимуляции.
Ультразвуковой мониторинг начинается со 2-го дня менструального цикла. Следующее УЗИ проводится на 5-й день, а с 7-го дня исследования выполняются через день. При достижении фолликулами диаметра 15 мм УЗИ проводится ежедневно вплоть до назначения овуля-торной дозы ХГ.
Критериями завершения КИСО и назначения ХГ являются толщина эндометрия (8 мм и более) и многослойная его структура, адекватный кровоток в сосудах матки, а также наличие в когорте не менее 50% крупных фолликулов (диаметром 18 мм и более) [10, 14].
Для завершения созревания ооцитов вводится ХГ (рекомендуемая доза 500010 000 МЕ однократно).
Пункция фолликулов и аспирация ооцитов производится через 34-36 ч от момента введения ХГ. Процедура вы-
полняется амбулаторно, в асептических условиях, под внутривенной анестезией. Пункция фолликулов обычно осуществляется трансвагинально под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл. После оперативного вмешательства пациентка должна находиться под наблюдением врача не менее 2 ч [3, 6, 10].
Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции фолликулов, помещают в чашку Петри. Аспират исследуют под стереомикроскопом с 10-50-кратным увеличением. При этом проводится оценка качества полученных ооцитов, после чего их переносят в среду для культивирования. Чашку с ооцитами помещают в инкубатор с температурой 37 °С и 5%-ной концентрацией СО2 в газовой среде. Обычно ооциты оставляют в инкубаторе на 4-6 ч до инсеминации.
Как нативная, так и криоконсервиро-ванная сперма перед использованием должна быть обработана для того, чтобы отмыть сперматозоиды от плазмы и выделить фракцию морфологически нормальных и высокоподвижных сперматозоидов методом центрифугирования - флотации и градиентного центрифугирования [5, 7].
При тяжелых формах олигоастеноте-ратозооспермии проводят манипуляцию ИКСИ, которая включает в себя обездвиживание сперматозоида, нарушение целостности мембраны ооцита, введение сперматозоида в цитоплазму ооцита.
Контроль оплодотворения обычно проводится через 12-18 ч, когда пронук-леусы четко визуализируются. Зиготы переносят в свежую культуральную среду, где происходит начальное развитие эмбрионов. Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен на разных стадиях, начиная со стадии зиготы и заканчивая стадией бластоцисты (на 2-5-е сутки развития).
В полость матки переносят не более 2-3 эмбрионов. Перенос рекомендуется проводить после предварительного ультразвукового исследования, во время которого измеряется длина цервикального канала и полости матки, толщина эндометрия и оценивается состояние яичников. Для ПЭ используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал [3, 5-7, 10].
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно начинается со дня пункции фолликулов и проводится прогестероном (внутримышечно, 25 мг в день), утрожестаном (300600 мг интравагинально), дюфастоном (30-40 мг/сут), крайноном (1 аппликатор
в день) до дня обследования на р-ХГ в крови у женщины [11, 12, 15].
При отсутствии риска СГЯ и у женщин старше 39 лет поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов ХГ в дозах 500-3000 ЕД, которые назначаются в день переноса эмбрионов, а затем дважды с интервалом в 2-3 дня.
Диагностика беременности по содержанию р-ХГ в крови через 12-14 дней от момента ПЭ. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться с 21 дня после ПЭ. Диагноз беременности оправдан только при визуализации плодного яйца во время эхографического исследования.
Возможные осложнения при использовании программы ЭКО и пЭ: СГЯ; аллергические реакции на препараты для КИСО и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла; наружное и внутреннее кровотечение; острое или обострение хронического воспаления органов малого таза; неразвивающаяся беременность; многоплодная маточная беременность; гетеротопиче-ская беременность.
При наличии у пациентки противопоказаний к вынашиванию беременности одним из путей преодоления бесплодия является использование программы «Суррогатное материнство» [6, 7, 10]. Суррогатное материнство - вид ВРТ заключающийся в вынашивании и рождении суррогатной матерью ребенка, зачатого из яйцеклетки, изъятой из организма другой женщины (генетической матери или донора яйцеклетки). Суррогатная мать -женщина, которая по договору суррогатного материнства вынашивает и рождает ребенка, не являющегося носителем ее генотипа. Супружеская пара, которым принадлежит эмбрион, и «суррогатная» мать дают информированное согласие па участие в программе и заключают договор с медицинским центром ВРТ о проведении медицинской услуги.
Суррогатными матерями могут быть родственницы и знакомые супружеской пары, состоящие в браке, в возрасте от 20 до 35 лет, не имеющие медицинских противопоказаний к реализации программы ВРТ имеющие не менее одного ребенка.
Медицинское обследование суррогатной матери, генетической матери и их супругов проводится врачами-терапевтами в организациях здравоохранения только при наличии нотариально удостоверенного договора суррогатного материнства.
Услугой суррогатной матери может воспользоваться только та женщина, для которой вынашивание и рождение ребенка по медицинским показаниям физиологически невозможны либо связаны с риском для ее жизни и/или жизни ее ребенка.
Медицинские показания для генетической матери к суррогатному материнству:
- отсутствие матки (врожденное или приобретенное);
- деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;
- синехии полости матки, неподдающиеся терапии;
- соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;
- неудачные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.
Медицинскими противопоказаниями для генетической матери, супруга генетической матери и супруга суррогатной матери к проведению ЭКО в программе суррогатного материнства являются психические и поведенческие расстройства.
Медицинские противопоказания для суррогатной матери:
- врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
- опухоли яичников;
- доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
- острые воспалительные заболевания любой локализации;
- соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;
- психические и поведенческие расстройства;
- злокачественные новообразования любой локализации.
Программа «Суррогатное материнство» выполняется в несколько этапов:
- выбор суррогатной матери;
- синхронизация менструальных циклов;
- КИСО у генетической матери и подготовка эндометрия к ПЭ у суррогатной матери;
- хирургический забор ооцитов у генетической матери (трансвагинальная пункция фолликулов);
- инсеминация ооцитов спермой мужа генетической матери и культивирование эмбрионов;
- ПЭ в матку суррогатной матери;
- поддержка лютеиновой фазы после ПЭ в полость матки у суррогатной матери;
- диагностика беременности ранних сроков у суррогатной матери.
При выявлении у мужа субфертильных показателей спермы или экскреторной формы бесплодия, а также цервикально-го фактора бесплодия у женщин возможно применение ИОСМ у пациенток до 35 лет не более 3-4 циклов, от 35 до 38 лет - не более 2-3 циклов. В супружеских парах старше 38-40 лет проведение ИОСМ не используется в связи с малой эффективностью данного метода ВРТ в преодолении бесплодия с рекомендацией программы ЭКО. Противопоказания для проведения ИОСМ со стороны жены: соматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность, опухолевые и гиперпластические процессы матки и придатков; злокачественные новообразования любой локализации, острые воспалительные заболевания любой локализации [4, 8].
Условием для проведения ИОСМ является наличие хотя бы одной свободно проходимой функционально полноценной маточной трубы у пациентки [3, 6].
Для ИОСМ может использоваться предварительно подготовленная или крио-консервированная сперма мужа.
Для индукции овуляции могут применяться только препараты, разрешенные для использования на территории Республики Беларусь. Выбор протокола индукции овуляции осуществляется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Коррекция доз вводимых препаратов при индукции овуляции осуществляется на основании данных ультразвукового мониторинга за ростом фолликулов и эндометрия. Для индукции овуляции в программе ИОСМ используются селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов - кло-мифена цитрат и/или гонадотропины.
Прием препаратов кломифена цитрата начинается со второго или третьего дня менструального цикла по 100 мг в день в течение пяти дней. В случае недостаточного ответа яичников дополнительно проводится введение гонадотропинов.
Ультразвуковой мониторинг начинается со 2-го дня менструального цикла. Следующее УЗИ проводится на 5-й день, а с 7-го дня выполняется через день. При достижении фолликулами диаметра 15 мм УЗИ проводится ежедневно вплоть до назначения овуляторной дозы ХГ.
Показателями завершенности индукции овуляции является достижение диаметра лидирующего фолликула 18 мм
и более и толщина эндометрия 8 мм и более. При данных условиях вводятся препараты ХГ в дозе 5000-10 000 М Е однократно. Внутриматочная инсеминация должна проводиться 2-3 раза в перио-вуляторный период через 16-20, 36-40 и 60-64 ч после введения ХГ.
ИОСМ проводится женщине в процедурной комнате на гинекологическом кресле. Шейка матки обнажается в зеркалах, с помощью специального катетера вводится внутриматочно 0,3 мл подготовленной спермы. После указанной процедуры женщина остается в гинекологическом кресле в течение 10-15 мин. Нативная сперма мужа перед использованием должна быть обработана с целью выделения фракции морфологически нормальных и высокоподвижных сперматозоидов методом центрифугирования -флотации и градиентного центрифугирования [2, 4, 7].
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла начинается со дня УЗ-регистрации овуляции и проводится препаратами прогестерона: масляный раствор прогестерона (25 мг/ день внутримышечно), дюфастон (20-30 мг/день перорально), утрожестан (300600 мг/день вагинально) или крайнон (вагинально по 1 аппликатору в сутки) [11, 12, 15].
Диагностика беременности по содержанию р-ХГ в крови осуществляется через 12-14 дней от момента последней инсеминации. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться через 3 недели от момента последней инсеминации. Диагноз беременности устанавливается только при визуализации плодного яйца во время УЗИ.
Возможные осложнения при проведении ИОСМ: СГЯ; аллергические реакции; внематочная беременность; многоплодная беременность; анафилактическая реакция при введении спермы в полость матки; обострение хронического воспаления органов малого таза.
В программах ВРТ вероятность наступления беременности двойней или тройней выше, чем при спонтанно наступившей беременности и рассматривается как осложнение.
В целях улучшения исходов при беременности большим количеством плодов рекомендуется операция редукции числа плодов при многоплодной беременности. Оптимальным сроком беременности для выполнения этой операции считается 9-11 недель. До этого срока имеется вероятность самопроизвольной редукции одного или большего количества плодов.
Основными критериями отбора плодов перед выполнением операции редукции их числа в первом триместре многоплодной беременности являются значение толщины воротникового пространства плода, тип плацентации и морфофункциональные различия развития плодов [2, 6].
Всем женщинам непосредственно перед проведением инвазивного вмешательства выполняется УЗИ, при котором определяется количество плодов, тип пла-центации многоплодной беременности, величина копчико-теменного размера плодов. Кроме того, у всех плодов определяют толщину воротникового пространства. Внутриматочное вмешательство осуществляется трансабдоминально с применением ультразвукового датчика, оснащенного пункционным адаптером, и введением 1-2 мл 4%-ного раствора калия хлорида в область сердца [6] или трансвагинально под контролем УЗИ путем механического разрушения грудной клетки и аспирации сердечной ткани плода до остановки сердечной деятельности плода, что четко регистрируется при помощи цветного до-плеровского картирования.
Эктопические беременности также являются осложнениями, их особенностью являются такие редкие формы, как гетеротопическая беременность при сочетании двух и более разных локализаций плодных яиц и беременности в культях маточных труб.
Пациентки с беременностью, наступившей после применения программы ВРТ относятся к группе высокого риска по невынашиванию, развитию гестоза и фе-топлацентарной недостаточности.
Невынашивание представляет серьезную проблему беременностей наступивших в результате использования методов ВРТ и составляет в среднем 25-30%. Наибольшие репродуктивные потери наблюдаются в первом триместре. Неблагоприятное течение первого триместра обуславливает возникновения осложнений во II, III триместрах и в родах. Неблагоприятному исходу беременности, наступившей после проведения программы ЭКО и ПЭ, способствуют отягощающие факторы, такие как высокая частота многоплодия, поздний репродуктивный возраст женщин, длительное бесплодие, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез, сопутствующие экстрагенитальные заболевания и аутоиммунная патология, гормональное воздействие на организм женщины при проведении КИСО.
Доза и продолжительность поддерживающей гормонотерапии, которая начинается после аспирации ооцитов, ва-
рьируется в зависимости от формы бесплодия, характера сопутствующей гинекологической и эндокринной патологии, возраста беременной. Для гормональной поддержки беременности по показаниям используются препараты эстрогенов и прогестерона. Терапия препаратами прогестерона продолжается как минимум до 12-16 недель беременности, коррекция дозы осуществляется под контролем уровня прогестерона в крови [7, 11, 12].
Повышенный тонус матки, наличие частичной отслойки хориона при угрозе выкидыша предрасполагают к формированию плацентарной недостаточности с ранних сроков гестации. При наличии кровянистых выделений из половых путей и УЗ-признаков частичной отслойки хориона назначаются препараты эстрадиола (прогинова) до прекращения кровянистых выделений с постепенным снижением дозы препарата и его отменой к концу I триместра.
При наличии угрозы прерывания беременности и отсутствии признаков СГЯ может использоваться ведение препаратов ХГ в дозе 500-1500 еД два раза в неделю до 12-16 недель беременности.
При выявлении истмико-цервикальной недостаточности, многоплодной беременности рекомендуется проведение коррекции шейки матки путем наложения под-слизистого кругового шва на шейку матки и/или установка акушерского пессария.
Дисбаланс между высокими концентрациями стероидных гормонов в крови женщины влияет на ослаблении функций трофобласта и развитие фетоплацентар-ной недостаточности. Также изменения гемостаза, которые могут наблюдаться у пациенток после проведения стимуляции суперовуляции, способствуют нарушению слияния синцития, снижению глубины инвазии трофобласта в спиральные артерии, что в последующем способствует сужению их просвета и развитию ишемии в плаценте.
С целью профилактики плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности с целью улучшения метаболических процессов назначается актовегин по 200 мг 2 раза в день в течение 3 недель курсами в сроки 8-12, 16-19, 24-27, 32-35 недель [1]. При наличии клинических признаков плацентарной недостаточности актовегин 5,0 мл назначается внутривенно капельно на 250 мл 5%-ной глюкозы курсами по 5 дней чередуя с введением инстенона по 2,0 мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 5 дней через день с последующим переходом на пероральный прием таблетированной формы актовегина по 200 мг 2 раза в
день и инстенона по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2-3 недель. Применение актовегина в I триместре у беременных с ретрохориальной гематомой оказывает явный положительный эффект и определяет благоприятный отдаленный прогноз и исход беременности.
Показания для госпитализации пациенток после использования программы ВРТ угрожающий выкидыш, СГЯ средней и тяжелой степени тяжести, многоплодная беременность тремя и более плодами, ранний токсикоз, обострение бактериально-вирусной инфекции, неразвивающаяся беременность, подозрение на эктопическую беременность.
Следует отметить, что основным принципом преодоление бесплодия супружеской пары является как можно более раннее выявление его причины и максимально быстрая реализация фертильности путем выбора адекватного метода с учетом репродуктивного потенциала обоих супругов, выполнение мероприятий, направленных на вынашивание долгожданной беременности, а также рождение здорового ребенка.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Абрамченко В.В., Громыко Г.Л., Бойко И.Н. Метаболическая терапия при беременности и в родах: Руководство для врачей. - СПб.; М., 2009. - 1б0 с.
2. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / Под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. - 2-е изд., испр. и доп. - М., 2010. - 784 с.
3. Гинекология. Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. - М., 2011. - 1088 с.
4. Корсак В.С., Вахарловский В.Г., Исакова Э.В. и др. Внутриматочная искусственная инсеминация. Донорство спермы: Метод. рекоменд. / Под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб., 2002. - 32 с.
5. Кузьмичев Л.Н., Кулаков В.И, Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение: отбор, подготовка и тактика ведения больных. - М., 2001. - 165 с.
6. Кулаков В.И, Здановский В.М. и др. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): рекомендации для врачей. - Спб., 2007. - 60 с.
7. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. - М., 2005. - 592 с.
8. Михалевич С.И. Преодоление бесплодия. Диагностика, клиника, лечение: Учеб. пособие. - Минск, 2002. - 191 с.
9. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы. - М., 2010. - 208 с.
10. Подготовка пациентов и порядок проведения экстракорпорального оплодотворения. Ведение ранних сроков беременности после ЭКО: Метод. рекоменд. / Под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб., 2001. - 23 с.
11. Chuang C.C., Chen C.D, Chao K.H. et al. // Fértil. Steril. - 2003. - Vol. 79. - P. 63-68.
12. Cicinelli E, de Ziegler D. // Hum. Reprod. Update.-1999. - Vol. 5. - P. 365-372.
13. Creus M., Penariubia J., Fabregues F. et al. // Hum. Reprod. - 2000. - Vol. 15. - P. 2341-2346.
14. Kovacs P., Matyas S., Boda K., Kaali S.G. // Hum. Reprod. - 2003. - Vol. 18. - P. 2337-2341.
15. Tabanelli C, FerrarettiA.P., FelicianiE. et al. // Hum. Reprod. - 2010. - Vol. 25 (suppl. 1). - P. i288
Поступила 03.01.2012 г.
